Мастер-класс: «Индивидуальный выбор контрацепции»

Подзолкова Н.М.

Индивидуальный выбор контрацепции должен быть основан на предпочтениях каждой отдельной пациентки и согласно критериев приемлемости гормональной контрацепции.

1 категория – гормональная контрацепция возможна без ограничений.

2 категория – гормональная контрацепция возможна после дополнительных обследований.

3 категория – ГК не рекомендуется за исключением тех случаев, когда нет другой альтернативы. Необходимо тщательное обследование, контроль за состоянием и подготовленный персонал.

4 категория – использование ГК абсолютно противопоказано.

Клинические случаи

1 случай

• Женщина 34 года.
• Беременность не планирует.
• Выкуривает 3-4 пачки сигарет в неделю.
• 2 детей, в разводе.
• Партнер женат, имеет 2 маленьких детей в браке.
• Страдает псориазом.
• Манифестный гипотериоз.
• ИМТ=30.
• Рак яичников у матери, бабушки и тети (носитель мутации BRCA2).
• Склонность к депрессивному настроению.
• Частые мигрени без ауры.

Рекомендуемый метод контрацепции – ВМС.

Так как пациентке нужна длительная контрацепция, ПОК не подходят ввиду плохой регуляции цикла

Женщина страдает мигренями и является активным курильщиком, что повышает риск ишемического инсульта на фоне КОК, независимо от путей введения, поэтому они противопоказаны.

Пластырь не может быть использован из-за риска появления новых псориатических бляшек, барьерный и календарный методы имеют низкую надежность.

2 случай

• Женщина 28 лет.
• Беременностей не было.
• Не замужем, есть постоянный партнер (носитель HCV).
• Беременность планирует через 1-2 года.
• Считает себя не очень обязательной.
• Пролапс митрального клапана без регургитации.
• Перенесла маммопластику 6 месяцев назад.
• При осмотре выявлена эктопия циллиндрического эпителия матки.
• Носитель HCV (биохимические показатели функции печени в норме).
• Атопический нейродермит.
• Важна надежная контрацепция и наличие регулярной менструации, возможность планирования времени менструации.

Рекомендуемый метод контрацепции – вагинальное кольцо.

У данной пациентки по всем видам контрацепции 1 категория приемлемости, однако учитывая ее необязательность, возникнут проблемы с приемом КОК. Пластырь может спровоцировать нейродермит, ПОК не даст надежного контроля цикла, ВМС и ЛНГ-ВМС не рекомендуются нерожавшим, отсутствует контроль цикла. Имплантаты также не дают надежного контроля цикла, их эффект сохраняется до 3-х лет, а пациентка планирует беременность через 1-2 года. Барьерный метод не так надежен.

3 случай

• Женщина 39 лет, беременность не планирует.
• 1 ребенок (беременность протекала с повышением АД).
• Замужем.
• Очень обязательна, занимается бизнесом, часто совершает перелеты.
• Мастопатия.
• Выраженный ПМС.
• Болезненные и обильные менструации.
• Экспульсия ВМС в анамнезе (дважды).
• Неспецифический язвенный колит с частыми обострениями.
• Тромбоз глубоких вен у матери. Инфаркт у отца в возрасте 45 лет.
• Допускает возможность пропуска или отсутствия менструаций.

Рекомендуемый метод контрацепции – имплантаты.

Колит, болезнь Крона и артериальная гипертензия – это 3-3 категория приемлемости для КОК, кольца и пластыря. ПОК с учетом репродуктивных планов не рекомендуется длительно. Исходя из 2-х экспульсий ВМС в анамнезе, ВМС и ЛНГ-ВМС также не рекомендуются.

Показано обследование на наследственные дефекты гемостаза в связи с отягощенным семейным анамнезом.

4 случай

• Женщина 48 лет, беременности и последствий боится с учетом возраста.
• 3 детей, 2 внуков.
• Замужем.
• Ранее принимала КОК.
• После отмены КОК в 45 лет стала отмечать нерегулярность менструального цикла.
• У матери менопауза наступила в 50 лет.
• Кардиологические риски отсутствуют.
• Миома матки с центрипитальным ростом без кровотечений.
• Частые кольпиты.
• Считает необходимым наличие ежемесячной менструации и надежный контроль цикла. Не приемлет использования тампонов, спермицидов и вагинального кольца.

Рекомендуемый метод контрацепции – КОК.

КОК пациентка успешно принимала ранее. КОК с Е2 еще недостаточно хорошо изучены относительно их влияния на миому матки. Нежелание использовать кольцо – индивидуальное решение. Миома деформирующая полость – это 4-ая категория приемлемости для ВМС и ЛНГ-ВМС. 1 категория приемлемости по ПОК и имплантатам, но при их приеме отсутствует контроль цикла.

5 случай

• Молодая мама 27 лет.
• 2 детей, младшему 4 месяца, кормит грудью.
• Планирует рождение еще одного ребенка через год.
• Обнаружена мутация фактора Лейдена.
• Гестационный сахарный диабет во время второй беременности.

Рекомендуемый метод контрацепции – ПОК.

Мутация Лейдена и гестационный сахарный диабет – это 4 категория приемлемости для этинилэстрадиолсодержащих препаратов. ВМС не подходят с учетом планирования беременности в ближайшем будущем. Барьерный метод по индексу Перля менее надежен нежели ПОК.

6 случай

• Девушка 24 года.
• Беременностей не было.
• Партнер постоянный, планирует свадьбу и беременность через год.
• Не курит.
• ИМТ=33.
• АД в норме.
• Семейный анамнез не отягощен.
• Инсулинорезистентность.
• Мультифолликулярные яичники.
• Акне.
• Для пациентки крайне важна нормализация состояния кожи.

Рекомендуемый метод контрацепции – КОК.

Единственный метод контрацепции с 1 категорией приемлемости – это ПОК, но они не решат проблему с кожей. ВМС и ВМС-ЛНГ не рекомендуются нерожавшим женщинам. Календарный и барьерный методы ненадежны.

7 случай

• Студентка, 19 лет.
• Беременностей не было и не планирует в ближайшие 4-5 лет.
• Очень боится нежелательной беременности.
• Постоянный партнер,19 лет.
• Выраженный ПМС, мастодиния.
• Частое формирование функциональных кист.
• Дисменорея.
• Головная боль на смену погоды.
• Для пациентки важны: регулярные менструации, возможность ежедневного посещения бассейна, минимальное влияние на сексуальную функцию, не приемлет влагалищного пути введения препаратов.

Рекомендуемый КОК – этинилэстрадиол 20 мкг + гестоден 75 мг.

Это оптимальная доза ЭЭ для старта ГК. Высокоселективный гестаген, обладающий незначительно андрогенной и антиминералкортикоидной активностью. Снижает риски мастодинии и головной боли на фоне КОК, обеспечивает регулярный менструальный цикл, не имеет негативного влияния на массу тела. Такой КОК высоконадежен.

Зарегистрированным в РФ КОК, в состав которого входит гестоден, является Гестарелла®.

8 случай

• 30 лет.
• Беременностей не было и течение ближайших 3-5 лет не планирует.
• Не замужем, есть постоянный половой партнер.
• Проблемы с кожей (угревая сыпь, увеличение количества высыпаний перед менструацией и во время нее).
• ИМТ=27.
• Менструальный цикл нерегулярный (задержки на 10-20 дней).
• Повышена концентрация андростендиона на 3-ий день м.ц. ТТГ 12,3 мЕдл, Т4 свободный 8,2 пмольл.
• Усиление выпадения волос в течение последнего полугода.
• У матери – рак эндометрия.
• Для пациентки крайне важно состояние волос, кожи лица и надежность метода контрацепции.

Рекомендуемый КОК – это 35 мкг ЭЭ + 2 мг ципротерона ацетат (Диане-35®).

Ципротерона ацетат – это гестаген с максимальной антиандрогенной активностью. Эффективно лечит акне и алопецию, регулирует менструальный цикл и снижает риск рака эндометрия. Обеспечивает надежную контрацепцию.

Диане-35® имеет некоторые сложности в связи с тромботическими осложнениями, но это препарат выбора при выраженных акне и алопеции.

Зарегистрированный в РФ КОК с ципротерон ацетатом – Хлое®.

9 случай

• 28 лет.
• Разведена, полового партнера пока нет.
• Жирная себорея.
• Болезненные обильные менструации в анамнезе.
• 6 месяцев назад – лапароскопия по поводу наружного генитального эндометриоза (инфильтративный, ретроцервикальный).
• В течение 4 циклов после операции получала агонисты ГнРг.
• Аутоимунный тиреоидит.
• У матери – остеопороз.
• Для пациентки крайне важна реализация репродуктивной функции в будущем.

Рекомендуемый КОК – это 30 мкг ЭЖЭ + 2 мг диеногеста

Он обеспечивает отличный контроль цикла. Гестаген с выраженной прогестагенной и антиандрогенной активностью. Профилактирует и лечит эндометриоз, лечит жирную себорею. Как и все КОК не влияет на минеральную плотность костной ткани.

Зарегистрированный в РФ КОК с диеногестом – Бонадэ®.