Эндометриоз следует рассматривать как рецидивирующее заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств.

11% женщин с эндометриозом не предъявляют никаких жалоб.

Выбор тактики лечения должен быть основан на понимании необходимости лечения гетеротопий или проблем пациентки (тазовая боль, бесплодие).

Отсроченная диагностика эндометриоза

В среднем, проходит 7-8 лет с момента появления первых симптомов до диагностики эндометриоза, что усугубляет течение болезни, и приводит к развитию более тяжелых форм, требующих обязательного хирургического лечения. В свою очередь, у пациенток, прооперированных дважды или по поводу двухсторонних эндометриоидных кист, менопауза наступает в 42-43 года. Таким образом, хирургическое лечение крадет 8-10 лет репродуктивной жизни женщины, снижает овариальный резерв и ухудшает ответ яичников на стимуляцию в циклах ЭКО.

Частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения

• 15-21% через 1-2 года. Это результат неадекватного хирургического пособия, когда операция не была выполнена в полном объеме.
• 36-47% - через 5 лет. Это, как правило, женщины, не получившие послеоперационной супрессивной терапии по тем или иным причинам.
• 50-55% - через 5-7 лет.

Группы риска по рецидиву эндометриоза

• Наличие двухсторонних эндометриоидных кист.
• Выявление эндометриоза в молодом возрасте.
• Наличие инфильтративных форм 3-4 стадии.

Этим пациенткам назначение послеоперационной супрессивной терапии обязательно!

Дифференцированный подход к лечению

• Эмпирическое лечение.

Назначается молодым женщинам с косвенными признаками эндометриоза при неподтвержденном диагнозе.

• Супрессивная терапия.

Назначается после хирургического подтверждениялечения эндометриоза с целью профилактики рецидивов.

Консервативные методы лечения

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иммуномодуляторы, физиотерапия и т.д. применяются в качестве симптоматического лечения. Единственные препараты с подтвержденным действием из этой группы обладают НПВП. Из них наиболее эффективными в лечении эндометриоза считаются напроксен, мефенамовая кислота, ибупрофен.
• Гестагены, комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), аналоги гонадотропин релизинг гормона (аГнРг). Используются в качестве патогенетического лечения.

Рекомендации к лечению

• 1 линия терапии. Уровень доказательности А

Комбинированные контрацептивы (оптимально в непрерывном режиме).

Гестагены (перорально, внутримышечно или подкожно).

• 2 линия терапии. Уровень доказательности А

аГнРг с или без терапии прикрытия в зависимости от продолжительности лечения.

Левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы (ЛНГ-ВМС). Могут выступать в качестве первой линии терапии у пациенток с аденомиозом и инфильтративными формами эндометриоза с прорастанием в стенки прямой кишки, влагалища.

КГК, гестагены и эндометриоз

• Доступная курсовая стоимость терапии, позволяющая сохранить комплаенс на длительное время.
• Не имеют ограничений по продолжительности приема, и пациентка при необходимости может их использовать вплоть до менопаузы.
• Антигонадотропное действие.
• Подавление пролиферации, децидуализация очагов эндометриоза.
• Предотвращение имплантации клеток эндометрия, за счет угнетения ангионеогенеза и экспрессии металлопротеиназ.
• Снижение выработки простагландинов. При своевременном назначении лечения, это свойство помогает предотвратить развитие синдрома хронической тазовой боли.
• Неконтрацептивные эффекты.
• Онкопротективный эффект. У женщин с эндометриозом онкологический риск составляет 1,2-1,3. На фоне приема КОК он снижается до 0,64 и остается таковым даже после отмены препаратов.

Выбор гормональной контрацепции

• Медицинские критерии приемлемости контрацепции РФ.

Руководствуясь общедоступными таблицами, в зависимости от соматического заболевания определяется критерий приемлемости КГК у конкретной пациентки. Если он составляет 1-2, то назначение возможно. При критериях приемлемости 3-4, комбинированная терапия противопоказана и рекомендуется рассмотреть возможность назначения гестагенных препаратов.

• Режим приема.

При стандартных схемах приема 21+7 или 24+4, во время приема «пустышек» возрастает уровень эндогенного эстрадиола, что может послужить причиной стимуляции пролиферации в гетеротопиях. Пациентки в этих случаях могут жаловаться на боли в эти дни. Для них оптимальный прием – в непрерывном режиме (3 блистера подряд, 7-дневный перерыв).

• Выбор препарата.

Выбор препарата должен быть основан на выборе дозы прогестагена в составе препарата, которая способна вызвать секреторную трансформацию. Самая оптимальная доза содержится в диеногесте. Назначая 2 мгсутки диеногеста мы гарантированно подавляем овуляцию и обеспечиваем секреторную трансформацию для подавления эндометриоидной гетеротопии.

Фармакологические особенности диеногеста

• Сильное прогестационное воздействие на эндометрий.
• Высокая биодоступность при пероральном применении.
• Короткий период полувыведения из крови. Поэтому прием должен быть строгим в определенные часы. Пропуск таблетки подразумевает снижение эффективности терапии боли и необходимость дополнительной контрацепции в ближайшую неделю.
• Отсутствие антиэстрогеной активности за пределами эндометрия, что снижает риск развития остеопороза.
• Антиандрогенная активность.
• Отсутствие взаимодействия со специфическими транспортными белками.

Оценка эффективности КОК с диеногестом

• Исходно 28% женщин предъявляют жалобы на дисменорею.
• Спустя 1 цикл приема уже всего 15% женщин отмечают болезненность.
• Спустя 6 циклов приема дисменорея исчезает полностью.
• Если в течение первых 3 месяцев женщина не отмечает положительной динамики на фоне лечения, нецелесообразно продолжать его до 6 месяцев. Рекомендуется пересмотреть тактику.

Алгоритм ведения пациенток с эндометриозом, где доминирующей жалобой выступает боль

Чаще всего это пациентки, которым назначается эмпирическое лечение. Не всегда возможно подтвердить диагноз эндометриоза хирургически, особенно у молодых девушек, поэтому допускается назначение КОК при подозрении на наличие гетеротопий.

• Если пациентке нужна контрацепция и надежный контроль цикла, при этом нет противопоказаний к комбинированной контрацепции, ей назначаются любые КОК в пролонгированном или циклическом режиме на 3 месяца. Если терапия оказывается эффективной, женщина продолжает лечение. Если терапия неэффективна, пациентка переводится на пролонгированный режим, если использовался циклический. Или рассматривается вопрос о хирургическом лечении или о назначении аГнРг.
• Если пациентка не нуждается в контрацепции или есть противопоказания к назначению КОК, ей рекомендуется прием гестагенов с дальнейшей оценкой эффективности и пересмотра терапии через 3 месяца.

Алгоритм ведения пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием

• 3-4 стадия заболевания

Пациентки старше 35 лет

Нуждаются в незамедлительной консультации репродуктологов до хирургического вмешательства для оценки овариального резерва. Как правило, таким пациенткам рекомендуются длинные или ультра длинные протоколы с агонистами. Полученные яйцеклетки или эмбрионы витрифицируются и подсаживаются уже после оперативного лечения эндометриоза.

Пациентки младше 35 лет

Также рекомендуется консультация репродуктолога, поскольку вероятность наступления спонтанной беременности не более 10%. Если женщина отказывается от ЭКО, рекомендуется хирургическое лечение с полным удалением всех очагов, с дальнейшим планированием спонтанной беременности в течение 3-4 месяцев. Если в течение этого времени беременность не наступает, рекомендуется ЭКО. Если ЭКО по какой-либо причине откладывается, на этот период рекомендуется назначение аГнРг.

• 1-2 стадия заболевания

Рекомендуется хирургическое лечение с полным удалением всех очагов, с дальнейшим планированием спонтанной беременности у женщин старше 35 лет в течение 4-6 месяцев и у женщин моложе 35 лет в течение 6-8 месяцев. Если беременность не наступает, рекомендуется консультация репродуктологов и ЭКО.

Важно, что хирургия в лечении бесплодия при эндометриозе направлена на улучшение исходов ЭКО, и не должна ухудшить ситуацию.