Место гормональной контрацепции в терапии бесплодия
Терапия женского бесплодия
- Коррекция гормональных и/или метаболических нарушений.
- Контролируемая индукция овуляции (КИО).
- Хирургическое лечение.
- ВРТ.
Механизм действия комбинированной гормональной контрацепции (КГК)
- Подавление синтеза гонадотропинов (эстрогены снижают выработку ФСГ, гестагены снижают выработку ЛГ).
- Блокада овуляции.
- Подавление выработки эндогенного эстрадиола.
- Повышение вязкости цервикальной слизи.
- Уменьшение толщины эндометрия.
Все эти свойства КГК обуславливают их как контрацептивный, так и лечебный эффекты.
Коррекция гормональных нарушений и КИО
90% пациенток с ановуляторным бесплодием – это женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Если женщина с СПКЯ планирует беременность, у нее ановуляция, при этом уровень андрогенов в норме, можно сразу приступать к контролируемой индукции овуляции (КИО) (при проходимых маточных трубах и нормальных показателях спермограммы).
Если уровень андрогенов повышен и цикл ановуляторный, то перед стимуляцией на 2-3 месяца назначаются КОК с антиандрогенным эффектом. После их отмены может возникнуть ребаунд-эффект и наступить беременность. Но происходит это нечасто, и в таких случаях приходится переходить к КИО.
Если пациентка не планирует беременность, то ей назначают КОК с антиандрогенным эффектом на продолжительное время, поскольку естественное течение СПКЯ без коррекции гиперандрогении может сопровождаться усугублением состояния.
По данным исследования, у женщин с СПКЯ, принимавших КОК с ципротерона цетатом, через 6 месяцев терапии объем яичников уменьшился более, чем в 2 раза, а количество атретичных фолликулов уменьшилось в 10 раз. После отмены КОК через некоторое время яичники возвращаются к исходному размеру, количество антральных фолликулов также увеличивается.
У всех женщин, принивших участие в этом исследовании, наблюдалась ановуляция, при этом у 20% из них менструальный цикл был регулярный, что свидетельствует о необходимости обязательной оценки овуляторности цикла даже при отсутствии нарушений менструального цикла. После отмены КОК у 45% участниц исследования восстановилась овуляция.
Хирургическое лечение
При СПКЯ
При неэффективности коррекции гормональных нарушений и КИО решается вопрос о хирургическом лечении или ЭКО. Если пациентка молода, а у партнера хорошие показатели спермограммы, то чаще всего она направляется на хирургическое лечение.
В программе ЭКО у пациенток с СПКЯ очень часто приходится сталкиваться с синдромом гиперстимуляции яичников. Проведение лапароскопии позволяет снизить риск гиперстимуляции, позволяет оценить проходимость маточных труб, убрать спайки, очаги эндометриоза, если они есть. После дриллинга яичников цикл может стать овуляторным, в результате чего может наступить спонтанная беременность. Но стоит помнить, что иногда избыточная электротравма яичника может проявляться впоследствии синдромом пустых фолликулов в программе ЭКО. Поэтому не рекомендуется более 4-10 отверстий, к тому же это снижает площадь раневой поверхности и снижает риск спаечного процесс после операции. После дриллинга яичников в течение ближайших 6 месяцев активно планируется спонтанная беременности, при необходимости проводится КИО.
При эндометриозе
Основной метод лечения эндометриоза - хирургический. В отличие от СПКЯ мы не можем рассчитывать на положительный лечебный эффект КОК в отношении наступления беременности при эндометриозе.
1-2 степень тяжести
При фертильной спермограмме партнера, при возрасте пациентки младше 35 лет, нормальных показателях овариального резерва и отсутствии длительного анамнеза бесплодия показана выжидательная тактика с оценкой овуляции и программируемым зачатием. При необходимости проводят КИО и внутриматочную инсеминацию. дукцией овуляции, если беременность не наступает – ЭКО.
Если женщина старше 35 лет, снижен овариальный резерв, есть выраженные нарушения спермограммы у партнера и присутствует длительный анамнез преодоления бесплодия – ЭКО.
3-4 степень тяжести
После лапароскопии рекомендовано лечение методом ЭКО с предварительным назначением на 2-3 мес препаратов, подавляющих функцию яичников. В выжидательной тактике нет смысла.
И в первом и во втором случае важно не затягивать планирование беременности после лапароскопии, поскольку первые 6 месяцев после операции – «золотые» и шансов на наступление беременности (и спонтанной, и после ЭКО) гораздо больше.
Эффективность ЭКО при эндометриозе ниже, чем у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Предварительное назначение гормональной терапия на 2-3 мес перед ЭКО может повысить эффективность лечения. В качестве гормональной терапии после лапароскопии могут назначаться не только аГнРГ, но и КГК или гестагены (рекомендации ESHRE). Было проведено исследование, которое показало, что у пациенток с эндометриозом после оперативного лечения и курса гормональной терапии (КОК в течение 6-8 нед) частота наступления беременности после ЭКО была такой же, что и в контрольной группе женщин без эндометриоза. В группе женщин с эндометриозом после лапароскопии, но без предшествующей гормональной терапии, частота наступления беременности была в 2,5 раза ниже.
При миоме матки
Удаляются миоматозные узлы размером более 4 см, а также субмукозные узлы, деформирующие полость матки. Считается, что интрамуральные и миоматозные узлы диаметром менее 4 см не снижают частоту наступления беременности после ЭКО.
После лапароскопической или лапаротомической миомэктомии беременность планируется через 6-12 месяцев во избежание разрыва матки по рубцу. На этот период назначаются КГК или агонисты ГнРГ при сопутсвующем эндометриозе.
КГК и программы ВРТ
Длинный протокол
В длинном протоколе стимуляции КГК перед ЭКО назначаются в следующих случаях:
- При наружном генитальном эндометриозе, миоме матки, гиперпластических процессах эндометрия.
- С целью снижения риска кистообразования.
Протокол с антагонистами ГнРГ
В протоколе с антГнРГ КГК перед циклом стимуляции назначаются:
- При склонности к образованию функциональных кист.
- Для синхронизации когорты фолликулов.
- Для программирования начала протокола (чтобы избежать пункции фолликулов в выходные дни).
Программирование ЭКО
С агонистами ГнРГ
КОК с 1-5-го дня менструального цикла в течение 14-17 дней, затем без перерыва аГнРГ. Негативное влияние не доказано.
С антагонистами ГнРГ
КОК с 1-5 дня м.ц. в течение 14-17 дней, стимуляция на 2-3-й день менструальноподобной реакции. Влияние неизвестно. В 2010 г. Griesinger провел мета-анализ, который показал, что назначение КОК перед протоколом с антГнРГ приводит к увеличению дозы гонадотропинов, удлинению стимуляции и снижает эффективность программ ВРТ. Однако, в 2015 году был опубликован новый обзор, который показал отсутствие негативного влияния КОК на частоту родов живым плодом. Но при важном условии: прием КОК в течение 12-16 дней (не более) и начало стимуляции через 5-6 дней после отмены КОК. Возможно, для стимуляции лучше использовать ФСГ+ЛГ.
N.B. Нельзя оценивать овариальный резерв на фоне приема КОК, поскольку на фоне КОК уровень АМГ будет ниже, а число антральных фолликулов и объем яичников меньше.
КОК и рецептивность эндометрия
Анализ 238 генов рецептивности эндометрия, полученного через 7 дней после введения триггера овуляции (ХГЧ), показал отсутствие негативного влияния КОК при приеме в течение 12-16 дней до начала стимуляции и при начале стимуляции через 5 дней.
Применение эстрадиола валерата
Эстрадиола валерат также может использоваться перед протоколом стимуляции для синхронизации когорты фолликулов и программирования начала стимуляции. Был проведен сравнительный анализ, который показал одинаковую продолжительность стимуляции, количество ооцитов, частоту имплантации, частоту клинической беременности и частоту родов живым плодом одинаковы при приеме КОК и приеме эстрадиола валерата.
Синхронизация циклов
КОК применяются для синхронизации циклов донора и реципиента. Препараты отменяют одновременно, затем донора стимулируют гонадотропинами, а реципиенту назначают препараты эстрогена для роста эндометрия, а после переноса эмбрионов подключают препараты прогестерона для лютеиновой поддержки.