Тазовая боль

Острая боль

Является физиологической, возникает в ответ на острое состояние, имеет четкую локализацию. Считается защитной – сообщает головному мозгу о наличии очага патологического процесса.

Хроническая боль

Считается патологической, длительно персистирующей.

• Собственно, тазовая боль.

Локализация, как правило, внизу живота и подвздошной области. Сложность диагностики заключается в иррадиации боли в область подреберья, по внутренней стороне бедра. Помимо этого, для хронической тазовой боли характерны зоны реперкуссии, когда боли в низу живота сопровождаются болью в эпигастральной области, под лопаткой, головной болью, френикус симптомом и т.д. Пациентка не указывает четкой локализации боли.

• Дисменорея – боль при менструации.
• Диспареуния – боль во время полового акта или при глубокой перкуссии тазовых органов

Хроническая тазовая боль существует свыше 6 месяцев. Как правило, формируется у «болевых личностей» (ипохондрики, педанты, депрессивные личности). Дебют симптоматики связан с конкретной стрессовой ситуацией и в 90% наблюдений этиологию тазовой боли можно нозологизировать.

Формирование хронической тазовой боли

В норме при развитии острого процесса, периферические ноцицепторы под влиянием простагландинов, интерлейкинов и фактора некроза опухоли через межпозвоночные ганглии, передают в головной мозг информацию о наличии очага и его локализации. В головном мозге подкорковые структуры создают тягостное неприятное чувство, связанное с этим импульсом (боль), а антиноцицептивная система (эндорфины, серотонин) старается приглушить эту боль.

В случае несвоевременной диагностики иили неадекватной терапии в структурах ноцицептивной системы образуются участки повышенной возбудимости, способные функционировать в автономном режиме без дополнительной активации эндо-экзогенными стимулами. Поэтому боль может оставаться и после ликвидации очага (по аналогии с «фантомной болью»).

Основные причины тазовой боли

Гинекологические заболевания

• Наружный генитальный эндометриоз. Около 25%. Подтверждение диагноза обязательно лапароскопически.
• Хронический сальпингит. 9% случаев.
• Опухоли яичников. Чаще протекают бессимптомно, встречаются редко при тазовой боли.
• «Срединные» боли. Распространены. Являются циклическими при овуляторном менструальном цикле.
• Синдром Аллена-Мастерса. Гипермобильность матки и выраженная болезненность при гинекологическом осмотре.
• Аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови. Наблюдается клиническая картина дисменореи.
• Серозоцеле и спаечный процесс после гинекологических операций.
• Внутриматочный контрацептив. Даже при правильной установке дает тазовую боль в некоторых случаях.
• Синдром «остаточных яичников». У женщин репродуктивного возраста после операций по поводу эндометриоза или воспалительных заболеваний, когда яичник или его неудаленная часть были подвергнуты перитонизации.

Экстрагенитальные патологии

• Заболевания опорно-двигательного аппарата – 9% среди всех причин тазовой боли, поэтому требуют особого внимания.

• Остеохондроз позвоночника.
• Грыжа Шморля.
• Кокцигодиния, артроз крестцово-копчикового сочленения.
• Первичные опухоли и метастазы в кости таза. При метастазах в кости, стоит проверить наличие первичной опухоли в молочных железах.
• Туберкулез костно-мышечной системы.
• Симфиолизис, симфизиопатии.
• Остеопороз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

• Забрюшинные новообразования.
• Заболевания периферической нервной системы (плекситы, особенно солярит и соляропатия).
• Заболевания ЖКТ.

• Аппендикулярно-генитальный синдром. Чаще встречается у девочек и подростков.
• Хронический колит, синдром раздраженного толстого кишечника, неспецифический язвенный колит. Встречается у женщин более старшего возраста. Следует учитывать при назначении КОК.
• Проктит.
• Спаечная болезнь.

• Заболевания органов системы мочевыделения.

• Хронический цистит.
• Цисталгии – очень часто возникают при дефиците эстрогенов (постменопауза, истощение яичников или их удаление).
• Мочекаменная болезнь (особенно локализация камней в нижней трети мочеточника).
• Тазовая дистопия почки, нефроптоз.

• Заболевания сосудов.

• Варикозное расширение вен малого таза.

• Психические заболевания

• Депрессивный синдром, в том числе при шизофрении.

• Неорганические боли, не связанные с психическими заболеваниями

• Психогенная боль.
• Боль без видимой причины.

Данные анамнеза, указывающие на возможную гинекологическую природу тазовой боли

• Преимущественно сидячий образ жизни. Нарушается кровоток в органах малого таза.
• Перенесенная герпетическая инфекция. Вирус оседает в ганглиях, что может давать болевой синдром.
• Операции на органах малого таза и брюшной полости.
• Травмы костей большого таза.
• Аноргазмия и прерванный половой акт – играют одну из важных ролей в нарушении кровоснабжения органов малого таза и развития хронической боли.
• Частые аборты и бесплодие. Больше указывают на наличие воспалительного процесса.
• Роды крупным плодом, кесарево сечение (особенно при полном раскрытии маточного зева).
• Патологические выделения из половых путей.
• Дисменорея, мено- и метроррагии.

Генетическая предрасположенность к развитию хронической и невропатической боли

В зависимости от гаплотипа гена, кодирующего синтез фермента катехол-0-метилтрансфераза (СОМТ), у человека выделяют низкую, среднюю или высокую чувствительность к боли. Так две пациентки с одинаковой нозологией и симптоматикой могу по-разному ощущать боль. Наличие гаплотипа, ассоциированного с низкой болевой чувствительностью в 2,5 раза уменьшает риск возникновения хронических болевых синдромов.

Локализация боли и сопряженные с ней заболевания

• Средняя линия живота над лоном

Хр. воспалительные заболевания и опухоли матки, мочевого пузыря, прямой кишки. Внутренний эндометриоз 2-3 степени.

• Правая и левая подвздошная области.

Хронический сальпингоофорит, наружный генитальный эндометриоз, травматическое повреждение широких связок матки (с. Аллена-Мастерса), опухоли внутренних половых органов.

• Пояснично-крестцовая область.

Чаще заболевания скелета травматического, воспалительного дегенеративного или опухолевого генеза. Генитальный эндометриоз. Застойная гиперемия тазовых органов, заболевания почек.

• Область копчика.

Травматическое поражение копчика. Реже задний параметрит, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз крестцово-маточных связок, рак шейки матки и прямой кишки.

Факторы, провоцирующие или усугубляющие тазовую боль

• Переохлаждение, психоэмоциональная перегрузка.
• Болезненность при половом акте – диспареуния. Свидетельствует о генитальном эндометриозе, ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе.
• Фолликулярная фаза менструального цикла – обострение хронического сальпингоофорита.
• 13-15 день менструального цикла – синдром срединных болей. Характерен для женщин репродуктивного возраста с овуляторным циклом.
• Конец лютеиновой фазы, начало менструации – дисменорея на фоне аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномального положения и развития матки, хронического эндометрита.

Эффективность терапии

Ослабление болевых ощущений на фоне:

• Эстроген-гестагенных препаратов свидетельствует о наличии таких заболеваний как генитальный эндометриоз, предменструальный синдром, первичная альгодисменорея, синдром срединных болей.
• Ограничения физической нагрузки свидетельствует о возможном варикозном расширении вен малого таза, с-ме Аллена-Мастерса, несостоятельности мышц тазового дна.
• Курсовой физиотерапии – о хр. воспалительных заболеваниях, спаечном процессе, гемодинамических нарушениях в сосудах малого таза.

Усиление болевых ощущений на фоне:

• Эстроген-гестагенных препаратов может говорить о варикозном расширении вен малого таза.
• Курсовой физиотерапии, свидетельствует о хронической тазовой боли.

Обязательные диагностические мероприятия при хронической тазовой боли

• Лабораторное тестирование на герпетическую инфекцию.
• УЗИ органов малого таза и допплерография (исключение органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы, варикозное расширение вен малого таза).
• Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза в двух проекциях. При подозрительных результатах – следующий этап – МРТ.
• Рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследования ЖКТ.
• Лапароскопия.

Дисменорея

Болезненность и нарушения менструации.

Первичная

• Возникает, как правило, в юности, в период становления овуляторных циклов (13-17 лет). Чаще всего у девочек ипохондриков, педантичных, которые привыкли идеально следовать обычному распорядку, и появление менструации для них стресс, поскольку меняет привычный уклад жизни.
• Как правило, отсутствуют органические причины.

Вторичная

• Обычно возраст старше 30 лет.
• Основная причина – эндометриоз, реже – воспалительные заболевания гениталий.

Патогенез первичной дисменореи

Наблюдается относительная гиперэстрогения, но локальная, не стоит ее искать системно. Это стимулирует синтез ферментов ЦОГ, что влечет за собой повышение уровня F2a и Е2 в менструальном эндометрии (из фосфолипидов мембран десквамированного эндометрия). Усиливается сократительная активность матки, возникает дискоординация, это приводит к спазму сосудов, ишемии эндо- и миометрия. Ионы К и Са накапливаются в межклеточных пространствах, нервные окончания раздражаются, возникает боль.

Принципы лечения дисменореи

Первичная дисменорея

Фармакотерапия

• НПВП. Рекомендуется проведение теста – дать диклофенак и оценить боль через 2 часа. Если она пропала или значительно уменьшилась – это дисменорея. Если боль утихла незначительно, следует искать органические поражения. Если интенсивность боли не изменилась совсем, скорее всего – это психогенная боль или результат психического заболевания.
• КОК (стандартный и пролонгированный режимы).
• Гестагены.
• Вспомогательные средства (акупунктура, физиотерапия и т.д.).

Вторичная дисменорея

Консервативное или хирургическое лечение основного заболевания.

Медикаментозное лечение дисменореи

• Ингибиторы ПГ-синтетазы (нестероидные анальгетики)

Диклофенак, Целебрекс. Но это могут быть любые НПВП. Наблюдается отрицательное влияние на ЖКТ, поэтому нужны дополнительные методы защиты или использование свечевых форм.

• Оральные контрацептивы

Является патогенетической терапией. Любые монофазные КОК. Например, Бонаде (ЕЕ 30 мкг + Диеногест 2 мг). Есть данные об эффективности данного препарата – 6 месяцев приема приводят к полному исчезновению боли.

• Спазмолитики, антагонисты Са, антиоксиданты

Но-шпа, нифидипин, Витамин Е. Обладают слабым временным эффектом.

• Агонисты ГнРГ

Бусерелин, Люкрин-депо. Крайняя мера. Назначается женщинам с генитальным эндометриозом. Необходима «add-beck» - терапия для компенсации эстрогендефицита на фоне этих препаратов.

• Гестагены

Дюфастон, Утрожестан. Являются патогенетической терапией, нормализуют уровень прогестерона в крови.

Хроническая тазовая боль при эндометриозе

• Характерна генерализованная гиперчувствительность к боли, которая возможно, связана с периферическим воспалением.
• Наблюдается выраженное расширение рецептивных областей восприятия боли – она распространяется далеко за пределы эндометриоидных очагов.
• Интенсивность боли не коррелирует с тяжестью состояния – наиболее выраженная симптоматика может наблюдаться у женщин с малыми формами эндометриоза.
• Персистенция боли после ликвидации эндометриоидного очага.

Локальные механизмы боли при эндометриозе

• Повышение числа ноцицепторов иили их чувствительности к провоспалительным веществам в перитонеальных очагах.
• Хроническое воспаление брюшины малого таза сопровождается патологическим прорастанием брюшины нервными волокнами (спрутинг).
• Глубокие эндометриоидные импланты могут оказывать давление или разрушать, располагающиеся под брюшиной нервные окончания.

Влияние хронической тазовой боли на морфологию головного мозга

• У женщин хронической тазовой болью (ХТБ) на фоне эндометриоза обнаружено снижение серого вещества во всех отделах головного мозга, участвующих в перцепции боли.
• У женщин с ХТБ, но без эндометриоза отмечено снижение серого вещества только в таламусе.
• У женщин с эндометриозом, но без ХТБ, изменений не выявлено.

Поэтому женщины с изменениями в головном мозге могут не отвечать адекватно на хирургическое лечение.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), КОК и КОК с диеногестом являются препаратами первой линии, а аГнРГ даназол – препаратами второй линии при медикаментозном лечении ХТБ и подозрении на эндометриоз.

Медицинские аспекты применения КОК при эндометриозе

• Снижение концентрации эндогенного эстрадиола.
• Снижение концентрации ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях.
• Происходит меньшая стимуляция эндометриоидных гетеротопий этинилэстрадиолом по сравнению с эндогенными гормонами.
• Уменьшение стимуляции гетеротопий.
• Уменьшение клинических проявлений как результат.

Почему оправдано применение КОК (преимущественно содержащих диеногест 2 мг) при эндометриозе?

• Уменьшают производство простагландинов, участвующих в генезисе боли, уменьшают воспалительный статус.
• Подавляют пролиферацию клеток и увеличивают апоптоз в ткани эндометрия.
• Уменьшение боли за счет уменьшения менструальных циклических выделений в очагах эндометриоза.

Они эффективны при дисменорее, но недостаточны при диспареунии, поскольку механизм ее формирования более сложный и в этом случае происходят изменения на уровне рецепторов, нервных волокон и психосоматического состояния женщины.

КОК с диеногестом после оперативного лечения эндометриоза

• Снижают частоту рецидивов дисменореи.
• Снижают частоту рецидивов эндометриоидных кист.

Диеногест и невропатическая боль

Локальные эстрогены усиливают формирование «шипиков» (spines) на отростках нервных волокон, с помощью которых воспринимаются болевые сигналы от других нейронов, рецепторных клеток или других раздражителей.

В отличие от прогестерона и медроксипрогестерона ацетата, диеногест обладает способностью снижать или полностью подавлять усиление формирования дендритных шипиков под влиянием воспалительного стимула, что потенциально снижает восприимчивость к боли. То есть, диеногест обладает выраженным противовоспалительным эффектом.

Во избежание эстрогенного влияния, можно назначить только диеногест, а не КОК с диеногестом, но в этом случае не будет контроля цикла.

Варикозное расширение вен малого таза

Наблюдается ретроградный кровоток по левой яичниковой вене, увеличивается внутрисосудистое давление изменяется сосудистая стенка. И на этом этапе развиваются флебостаз и флебэктазии, затем новые артериовенозные анастомозы, снижается перфузия, нарушается трофика. Все это приводит к возникновению боли, нарушению психосоматического статуса, развитию бесплодия. В этой ситуации назначение КОК только усугубит состояние пациентки.

Клинические особенности

• Жалобы на длительно существующие боли (тупые, жгучие, распирающие) в нижних отделах живота, не поддающиеся противовоспалительной иили гормональной терапии.
• Усиление боли на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов.
• Усиление боли в вечерние и ночные часы.
• Частое указание на то, что заболевание наступило после беременности. Увеличенная матка требует более интенсивного кровоснабжения и, если повреждена сосудистая стенка, это состояние самостоятельно не купируется.
• Частое сочетание тазовой боли с нарушением менструальной функции, бесплодием.
• Расстройство психоэмоциональной сферы (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна).
• Незначительная болезненность и пастозность в области придатков матки иили латеральнее ребер матки при двуручном влагалищном исследовании.

Диагностика

• УЗИ (видны варикозно расширенные вены)
• Цветовое допплеровское картирование.
• Лапароскопия. Положение Фовлера повышает информативность исследования, поскольку в положение Тренделленбурга улучшается отток по венам.
• Рентгенологические методы исследования – наиболее информативные. Хорошо видно расширенную левую яичниковую вену на всем протяжении.

Лечение

Проводится эндоваскулярная окклюзия гонадной вены.

Критерии оценки эффективности

• Устранение клинической симптоматики (ХТБ).
• Отсутствие признаков ретроградного кровотока в венозных сосудах малого таза по данным допплерографии.

Критерии позитивной диагностики психогенной боли

• Дебют заболевания или его обострение в связи с конкретной стрессовой ситуацией (грубый гинекологический осмотр, изнасилование и т.д.).
• Наличие в окружении пациентки «модели симптома». Впечатлительные женщины могут полностью переносить на себя симптоматику человека из их окружения.
• Необычность болевых проявлений, явное отличие их от типичных симптомов известных соматических и гинекологических заболеваний.
• «Рентная установка» - стремление получить вторичные привилегии от боли (заботу родных, например).
• «Болевая» личность – наличие болевых ощущений в других областях тела.
• Диссоциация между интенсивностью описываемой боли и поведением женщины (чем богаче лексика боли, тем менее вероятен ее органический генез).
• Наличие выраженного психовегетативного синдрома.
• Склонность к пароксизмальному течению заболевания.
• Достижение временного положительного эффекта от назначенных психотропных препаратов, проведения поведенческой психотерапии, а также имитации эндоскопического и хирургического вмешательства.

Воздействие на центральные механизмы ноцицепции

• Трехцикличные антидепрессанты, амитриптилин, Феворин.
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина.
• Антиконвульсанты.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

При постоянной тазовой боли, базисное лечение – это антидепрессанты. При циклической нужно искать органический генез.

Важно помочь пациентке изменить свое отношение к боли, в этом помогают сеансы психотерапии.

Основные принципы при лечении синдрома ХТБ

• Помочь больной понять причину боли и по возможности конкретизировать факторы, приводящие к ее обострению.
• Свести к рациональному минимуму прием фармсредств, исключив лишние и неэффективные.
• Как можно раньше и шире использовать методы восстановительной терапии с целью коррекции личностных факторов, мешающих устранению боли.
• Увеличение функциональных возможностей женского организма, повышение качества жизни.

Важно помнить, что ХТБ индивидуальна у каждой пациентки и нет единого метода лечения.