Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – состояние, сопровождающееся избыточной пролиферацией клеток эндометрия – желез эндометрия и стромы. Может носить очаговый или генерализованный характер. В некоторых случаях способна к спонтанному регрессу.

Патогенез ГЭ

ГЭ развивается на фоне длительной эстрогенной стимуляции клеток эндометрия, при условии отсутствия протективного влияния прогестерона.

Под действием эстрогена в клетках увеличивается количество митозов, происходит усиление процессов пролиферации. При длительном эстрогенном влиянии, в одной из клеток происходит мутация, за счет чего может развиться эндометриальная интраэпителиальная неоплазия , способная в последующем к малигнизации

Факторы риска ГЭ

Эстрогенная заместительная терапия при отсутствии назначения прогестинов.

Прием тамоксифена (проэстрогенное влияние на эндометрий и костную ткань) особенно в постменопаузу или у пациенток, проходящих лечение по поводу рака молочной железы.

Эстрогенпродуцирующие опухоли (опухоли клеток гранулезы).

СПКЯ (ановуляция и отсутствие защищающего влияния прогестерона, увеличение продукции предшественника эстрогенов андростендиона).

Период менопаузального перехода.

Раннее менархе, отсутствие родов, ановуляция.

Нарушение жирового обмена.

Сахарный диабет.

Наследственный не полипозный колоректальный рак (синдром Линча).

N.B.: По последним данным прием комбинированной гормональной контрацепции не увеличивает риск развития рака эндометрия, а наоборот, уменьшает его. По данным исследований, риск снижается в 2 раза и остается таковым еще около 10 лет после отмены препарата.

Признаки ГЭ

Аномальные маточные кровотечения в большинстве случаев. Но иногда кровотечения отсутствуют, и только на УЗИ можно наблюдать гиперплазированный эндометрий.

Бели.

Изменения желез (пролиферативные) при цитологическом исследовании мазков с шейки матки.

Часто ГЭ сопутствует полипам эндометрия. Поэтому точечное удаление полипов проводится только в тех ситуациях, когда женщина планирует беременность и рекомендуется максимально бережное отношение к эндометрию. Во всех остальных случаях должно быть проведено раздельное диагностическое выскабливание для исключения изменений в окружающем эндометрии.

Классификация (ВОЗ 1994 г.)

ГЭ без атипии – пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии.

Простая ГЭ. Наблюдается пролиферация желез и стромы. Железы разного размера, некоторые кистозно изменены. Эпителиальные клетки активны с митозами и стратификацией.

Комплексная или сложная ГЭ (аденоматоз). Отличается от простой ГЭ структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия. Происходит комплексное изменение желез с инвагинацией или выпячиванием стенок. Плотная их группировка и уменьшение количества стромы.

Атипическая ГЭ – пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии.

Простая ГЭ.

Комплексная или сложная атипическая ГЭ. Имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с организацией эпителия эндометриальных желез. Происходит увеличение количества желез. Ядерная атипия – гиперхроматизм, увеличенные эпителиальные клетки, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса. Отмечается сходство с эпителиальной аденокарциномой.

Риск трансформации ГЭ в рак составляет от 1% (простая ГЭ без атипии) до 27% (сложная атипическая ГЭ). Но при этом вероятность регресса достигает 80% при просто ГЭ без атипии и 57% при сложной атипической ГЭ.

Предрак эндометрия

Аденоматоз и аденоматозные полипы эндометрия в любом возрасте.

Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим синдромом в любом возрасте.

Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы.

Эти состояния требуют более активного лечения, чем другие формы ГЭ.

Диагностика ГЭ

ТВ-УЗИ. Информативный и доступный метод, однако не дает информации о наличии или отсутствии атипии. Можно увидеть изменение структуры эндометрия и увеличения его толщины, несоответствие фазе цикла. У пациенток с ГЭ нарушен процесс отторжения, поэтому после менструации будет наблюдаться утолщение эндометрия.

Биопсия эндометрия.

Раздельное диагностическое выскабливание. Рекомендуется только вместе с гистероскопией, которая является золотым стандартом в диагностике внутриматочной патологии.

Определение онкомаркеров. Пока не существует онкомаркеров, которые бы смогли указать на ниличие или отсутствие рака эндометрия с большой долей вероятности. Лишь онкомаркер СА 125 может быть повышен в 11-43% случаев, поэтому его можно использовать как дополнительный уточняющий метод диагностики.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия

Остается большое количество дискутабельных вопросов относительно методов лечения, продолжительности, комбинации тех или иных методов.

Критерии выбора гормональной терапии

Морфологическая характеристика процесса.

Возраст пациентки.

Репродуктивные задачи.

Сопутствующая патология.

Дополнительные цели.

Метаболический статус.

Противопоказания.

Прогестиновые препараты

Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты с целью прикрытия избыточных эстрогенных влияний, либо с целью достижения антигонадотропных эффектов в ряде случаев.

Важен сам препарат, который будет выбран, поскольку некоторые гестагены обладают выраженным антипролиферативным влиянием, в 10 раз превышающим стандартные эффекты прогестерона.

Однако, гистологическая регрессия ГЭ по завершению курса терапии не гарантирует стабильного положительного эффекта. Вероятность рецидива после терапии прогестинами составляет 30%. Но увеличение дозы и продолжительности приема, вплоть до непрерывного режима, приводит к децидуализации стромы и атрофии железистого эпителия эндометрия. Также при терапии левоноргестрелсодержащими ВМС, вероятность рецидива снижается до 14%.

ЛНГ-ВМС при атипической ГЭ

ЛНГ-ВМС уменьшает частоту гистерэктомий по поводу атипической ГЭ.

Однако, согласно обзору Кохрейн (2013), данные о безопасности такой терапии в долгосрочной перспективе требуют уточнения.

КОК могут применяться для лечения и профилактики гиперплазии эндометрия

При отсутствии клеточной атипии.

У женщин репродуктивного возраста и в периоде менопаузы.

У женщин, не планирующих беременность.

У женщин, заинтересованных в дополнительных неконтрацептивных преимуществах КОК.

При отсутствии противопоказаний.

Какие КОК выбрать

Эффективность низко- и микродозированных препаратов была доказана. Поэтому нет необходимости в назначении высокодозированных КОК. Это обязательно должны быть монофазные препараты, поскольку важно добиться стабильного гормонального фона без колебаний.

Микродозированные КОК в большей степени приемлемы у женщин старше 35 лет, поскольку снижение дозы КОК благоприятно с точки зрения минимизации их влияния на метаболизм.

Первой линией препаратов считаются КОК, содержащие в своем составе один из следующих прогестагенов: гестоден, дезогестрел, левоноргестрел, норгестимат, диеногест. За счет того, что их доза, способная вызвать трансформацию эндометрия, аналогичную прогестерону, минимальна, и в 50-100 раз меньше дозы прогестерона. Отдается предпочтение гестодену и диеногесту.

Режим приема КОК

Стандартный (4-6 циклов). Но с учетом того, что в безгормональные дни может наблюдаться пик эндогенного эстрадиола, этот режим приема несколько уступает.

Пролонгированный. Позволяет избежать пиков эндогенного эстрадиола и сократить продолжительность лечения на 2-4 недели.

Лечение простой гиперплазии при помощи гормональной терапии

Цель лечения – возмещение дефицита прогестерона и секреторная трансформация эндометрия. Поэтому если желательна беременность иили есть нарушения метаболизма, назначается дидрогестерон. Если беременность нежелательна и нет нарушений метаболизма, назначаются норстероиды.

Лечение гиперплазии без атипии

Прикрытие эстрогенных влияний

Прогестины в циклическом режиме.

КОК.

Подавление стероидогенеза

Прогестины в непрерывном режиме.

Антигонадотропины.

Агонисты гонадолиберина.

Лечение сложной гиперплазии

Прикрытие эстрогенных влияний назначается, если:

Возраст до 45 лет,

Это первый эпизод заболевания.

Нет факторов риска.

Подавление стероидогенеза назначается, если

Возраст старше 45 лет,

Это рецидив заболевания,

Присутствуют факторы риска.

Резекция (аблация) эндометрия

Эффективность 80-90%

Показания

Полипы эндометрия (исключая аденоматозные).

Простая гиперплазия без атипии, при неэффективности гормональной терапии или невозможности ее проведения.

Спорные моменты

Не всегда можно обработать все очаги ГЭ. Устья маточных труб никогда не коагулируются, поэтому могут остаться островки эндометрия. Не всегда можно провести аблацию до базального слоя, а эндометрий способен к регенерации.

Часто появляются синехии, что затрудняет дальнейшую диагностику.

Необходимость предоперационной гормональной подготовки, что невозможно при наличии противопоказаний к гормональной терапии.

Атипическая гиперплазия эндометрия – лечение

Назначаются агонисты гонадолиберина либо прогестины продолжительного действия с учетом особенностей эндокринного заболевания, переносимости побочных эффектов и стоимости лечения.

Показания к гистерэктомии

При атипической гиперплазии

Постменопауза

Возраст старше 45 лет

Отсутствие эффекта от гормональной терапии.

Пропоказания к гормональной терапии.

При простой гиперплазии

Постменопауза

При сложной гиперплазии

Рецидив заболевания иили наличие факторов риска атипичной гиперплазии в возрастной группе старше 45 лет.

Контроль эффективности лечения

Метод контроля зависит от исходного морфологического диагноза.

При сложной гиперплазии эндометрия без атипии – диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 3 недели от первого менструальноподобного кровотечения.

Простая гиперплазия без атипии не требует морфологического контроля. Вполне достаточно клинического наблюдения, включающего оценку ритма менструаций и УЗИ.

При наличии атипии морфологический контроль обязателен на протяжении 2-х лет.