Практически все патологические состояния в акушерстве и гинекологии сопровождаются назначением гестагенов. Почему, и какие преимущества этих препаратов могут быть использованы в повседневной практике, вы узнаете из этого вебинара. Помимо этого, ознакомитесь со схемами ведения пациенток с гипогонадотропной аменореей, гипо- и нормоэстрогенной аменореей, женщин после ЭКО и угрожаемых по невынашиванию и многим другим.
-
-
Добрый день, Снежана. Благодарим Вас за проявленную активность! Исправим в ближайшее время.
ответить
-
-
Скажите пожалуйста в ответе на вопрос эквивалентность доз различных форм прогестерона, прозвучал ответ 2 мг 2,5% раствора прогестерона. Имелось ввиду 2 мл? Спасибо.
ответить -
Добрый день! Подскажите, когда будет доступно видео лекции на сайте? Спасибо!
ответить-
Доброго времени суток! Как только лектор утвердит материалы. В ближайшее время
ответить
-
-
спасибо за лекцию.
ответить -
Спасибо за лекцию.Татьяна Алексеевна,при дисфунциональных нарушениях менстр.цикла возможно ли назначение геля Крайнон через день? Какова дозировка? Наталья Скударнова.
ответить -
скажите пожалуйста, я опоздала минут на 13, почему не засчитана лекция?
ответить -
Спасибо, практично и доступно. Всем здоровья!
ответить -
Спасибо!
ответить -
Добрый вечер, Татьяна Алексеевна! Постоянно пациенты задают один и тот же вопрос, при введении крайнона накапливается большое количество геля во влагалище, нужно ли его удалять перед последующим введением? И не препятствует ли он всасыванию (контакту со стенкой влагалища) новой дозы?
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Гестагены в лечении гинекологических заболеваний и бесплодия
Назаренко Т.А.
Наряду с эстрогеном, прогестерон участвует не только в регуляции нормальной деятельности репродуктивных органов, но и всего организма в целом.
Источники прогестерона
* Яичники.
* Кора надпочечников.
* Желтое тело.
* Трофобласт.
Органы-мишени прогестерона
* Классические
- Яичник
- Матка (эндометрий)
- Молочные железы (во время лактации)
- Гипофиз
- Гипоталамус
* Неклассические
* ЦНС (поведенческие реакции)
* Сосуды
* Костная ткань
* Кожа.
Выработка прогестерона
Выработка прогестерона в организме является гормонзависимым процессом, и максимальная его концентрация достигается во вторую фазу цикла, в период расцвета желтого тела, вырабатывающего максимальные концентрации прогестерона. В фолликулярную фазу концентрация прогестерона существенно ниже и обеспечивается его выработка клетками гранулезы под действием ФСГ и тека-клетками под действием ЛГ. Прогестерон не только выполняет свою функцию, но также является предшественником андрогенов и эстрогенов.
Эффекты прогестерона
Гестагенный
Формирование секреторной трансформации эндометрия и «окна имплантации», нивелирование действия эстрогенов.
* Стимулирует секрецию слизи в эндометриальных железах и подготавливает слизистую к имплантации бластоцисты.
* Обеспечивает достаточную глубину, функциональную активность трофобласта и процесс формирования плаценты.
Покой матки во время имплантации и беременности обусловлен действием метаболитов прогестерона. Этот эффект используется в различных гинекологических ситуациях, во время беременности и во время переноса эмбриона.
* Увеличивается количество β-адренергических рецепторов
* Снижается чувствительность миометрия к окситоцину
* Снижается синтез простагландинов
* Блокируется поступление кальция в клетки миометрия.
Иммуномодулирующий
Препятствует отторжению эмбриона матерью как аллотрансплантата. Эмбрион вызывает иммунную реакцию системой матери. Прогестерон, контактируя с лимфоцитами матери, способствует образованию белка – прогестерон-индуцируемого блокирующего фактора – PIBF (ПИБФ), который и блокирует иммунные механизмы отторжения плода, переключая отторжение на защиту.
Сферы применения прогестерона
* Лечение гиперэстрогенных состояний – гиперплазии эндометрия.
* Лечение ановуляторных нарушений менструального цикла и нарушений лютеиновой фазы.
* Лечение эндометриоза.
* Заместительная гормональная терапия.
* Контрацепция.
* Терапия, направленная на сохранение беременности.
* Поддержка посттрансферного периода в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Показания к применению препаратов прогестерона
* Дисменорея.
* Предменструальный синдром.
* Нарушение ритма менструаций вследствие ановуляции и недостаточность лютеиновой фазы.
* Дисфункциональные маточные кровотечения.
* Бесплодие вследствие недостаточности лютеиновой фазы.
* Угроза невынашивания беременности.
* Привычное невынашивание беременности.
* Эндометриоз.
* ЗГТ (в пери- и постменопаузе и при задержке полового развития в сочетании с эстрогеном).
Классификация прогестагенов
В зависимости от клинической ситуации используется тот или иной вид прогестерона: натуральный или синтетический. Такое деление является условным и не должно дискредитировать синтетические прогестагены у которых своя область применения.
Натуральные прогестагены используются во время беременности.
* Прогестерон в масляном растворе 2,5%. Производное натурального прогестерона (прегнана), соответствует синтезируемому в организме женщины.
* Натуральный прогестерон (Крайнон и Утрожестан) – микронизированый прогестерон.
Синтетические прогестагены – имеют большее сродство к рецепторам прогестерона в матке оказывая лечебный эффект на эндометрий и доводя его до состояния атрофии.
* Дидрогестерон (Дюфастон). Аналог натурального прогестерона, используется во время беременности.
* Медроксипрогестерона-ацетат-провера используется для лечения тяжелых гинекологических заболеваний – атипическая и аденоматозная гиперплазия
эндометрия, начальный рак эндометрия, рецидивирующая гиперплазия эндометрия (сложная и комплексная). Не входит. Входит в состав контрацептивов.
* Норэтистерон. Производные норэтистероидов (норколут, примолют-нор), наряду с производными аллилэстренола (туринал) обладают эстрогенным, минералкортикоидым, андрогенным и анаболическим эффектами. Не применяются во время беременности и при использовании программ ВРТ.
Оптимальный путь введения прогестерона
Вагинальный путь введения прогестерона является оптимальным. Он обеспечивает адресную доставку препарата к органу-мишени и стабильный гормональный фон. Отсутствует необходимость в болезненных инъекциях, не возникает аллергических реакций и не развиваются абсцессы, как при внутримышечном введении. Отсутствует эффект первичного прохождения через печень, как при приеме перорального прогестерона.
Вагинальная форма снижает частоту маточных кровотечений, повышает вероятность имплантации при переносе эмбрионов.
Дюфастон
В отличие от других прогестагенов, высокоспецифичен.
* Не обладает маскулинизирующим действием на плод женского пола.
* Не обладает антиандрогенным действием на плод мужского пола
* Не вызывает гирсутизма, акне, себореи, аллопеции.
* Безопасен при гипертензии и тромбэмболии в анамнезе.
Но!
* Уровень дегидрогестерона не тестируется в крови, поэтому невозможно отследить его действие и эффективность и не рекомендуется использовать в программах ВРТ. В индуцированных циклах при отсутствии желтого тела (криоперенос, суррогатное материнство и т.д.) применяются препараты, не обладающие эффектом первичного метаболизма в печени, с возможностью отследить их уровни в плазме крови (дивигель, микронизированный прогестерон).
* Не всегда вызывает менструально-подобную реакцию.
* При наличии гормональных нарушений, при применении в небольших дозах (20 мг) могут формироваться фолликулярные кисты.
* Метаболизируется в печени.
* Оказывает свой эффект только после микронизации его в организме.
Утрожестан – микронизированный прогестерон
В отличие от дюфастона, эффективность которого можно лишь косвенно отследить по частоте наступления беременностей, вагинальные формы хорошо изучены и их эффективность доказана. При пероральном приеме наблюдаются выраженные побочные эффекты.
При вагинальном введении
* Первично проходит через матку и эндометрий.
* Наблюдается низкая концентрация в общем кровотоке.
* Отсутствует системное действие на ранних сроках беременности.
* Но существует необходимость многократного введения препарата и наблюдаются такие побочные эффекты как: чувство «вытекания» препарата, зуда, жжения, гиперемии наружных половых органов. Эти эффекты обусловлены тем, что изначально препарат был создан для перорального приема.
Крайнон гель (8%)
Форма прогестерона, специально разработанная для вагинального применения – с использованием поликарбофила. Вводится один раз в сутки, обеспечивает целенаправленную доставку в орган-мишень, минуя системный кровоток, и его эффективность не зависит от влагалищной секреции.
Поликарбофил – это специально разработанный носитель лекарственных веществ для вагинального введения.
* Не подвергается «вымыванию» из влагалища в отличие от других препаратов.
* Является слабой кислотой с высокой буферной емкостью – поддерживает РН влагалища в физиологических пределах, таким образом, способствуя защите от инфекционных агентов.
* Способен абсорбировать воду в количествах, превышающих его собственный молекулярный вес в 100-800 раз, поэтому независимо от секреции влагалища «не вытекает».
* Из-за крупных размеров молекулы, не подвергается всасыванию.
* Не обладает иммуногенностью.
Форма Крайнона в виде эмульсии (масло в воде) обеспечивает непрерывное высвобождение прогестерона, что позволяет применять препарат всего один раз в день.
* Прогестерон частично растворяется в масляных фазах.
* В ткани поступает из водной фазы
* Затраченное количество прогестерона восполняется из масляной фазы и служит резервуаром суспензии, что обеспечивает предсказуемый постоянный выброс.
* Могут возникать неприятные выделения, пугающие женщину, о чем необходимо предупреждать ее заранее.
Показания
* Поддержка лютеиновой фазы в программах ВРТ до 12 недели беременности.
* Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные дефицитом прогестерона.
* Заместительная гормональная терапия в постменопаузе (в сочетании с трансдермальными эстрогенами, поскольку они реже приводят к тромботическим осложнениям).
Поддержка лютеиновой фазы (ЛФ)
Цель: Обеспечить рецептивность эндометрия и формирование «окна имплантации».
Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла является постулатом. Несмотря на наличие гиперстимуляции и наличия множества желтых тел, собственного прогестерона недостаточно для обеспечения всех необходимых функций, поскольку деление эмбриона in vitro происходит гораздо быстрее, чем in vivo
Имплантационное окно
Имплантационное окно находится между 5-7 днем лютеиновой фазы. Предполагается, что при индукции суперовуляции окно имплантации наступает на день раньше, а при ЗГТ (криоперенос) – на день позже.
Патогенетическое обоснование терапии прогестероном при невынашивании беременности
Угрожающий самопроизвольный выкидыш
* 1 триместр – гестагенный, иммуномодулирующий и токолитический эффекты.
* 2 триместр – токолитический и иммуномодулирующий эффекты.
Привычное невынашивание беременности
* Предгравидарная подготовка – гестагенный эффект.
* 1 триместр – гестагенный, иммуномодулирующий и токолитический эффекты.
* 2 триместр – токолитический и иммуномодулирующий эффекты.
Анксиолитический и нейропротекторный эффекты необходимы на протяжении всей беременности.
Факторы, определяющие успех имплантации
* Качество эмбрионов.
* Состояние эндометрия в имплантационный период. При дефиците прогестерона, рецептивность эндометрия снижается, не формируется окно имплантации, не происходит имплантация плодного яйца, развивается бесплодие. Или имплантация происходит, но неэффективная, что приводит к привычному аборту.
* Синхронизация развития эмбриона и его микроокружения (развитие «имплантационного окна»).
Необходимость поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ
* Нивелирование отрицательного эффекта агонистов
* Нивелирование отрицательного эффекта антагонистов
* Нивелирование отрицательного действия самой программы контролируемой стимуляции яичников (КСЯ).
* Профилактика потери беременности.
При ВРТ используются нагрузочные программы, подавляющие собственный ЛГ, который должен поддерживать желтые тела в ЛФ, поэтому существует необходимость в назначении экзогенного прогестерона.
Основные вопросы
* Когда нужно начинать поддержку ЛФ?
Со дня пункции. Максимум на следующий день, но не позже.
* Какими препаратами нужно осуществлять поддержку ЛФ? Какой путь введения предпочтителен?
Практически во всем мире используются вагинальные формы микронизированного прогестерона – Крайнон и Утрожестан.
* Существуют ли объективные критерии, способные служить ориентирами для выбора и модификации тактики ведения ЛФ?
Нет, так как концентрация прогестерона и эстрадиола в ЛФ меняется каждые 4 часа, поэтому проследить невозможно. Существуют общепринятые схемы введения – 1 или 2 аппликатора Крайнона в день.
* В течение какого времени продолжать лечение, если наступила беременность?
Гестагенный эффект прогестерона необходим до 9 недель. В дальнейшем он может быть назначен при необходимости токолитической или иммуномодулирующей терапии.
Перенос эмбриона: возможности повышения вероятности имплантации
Было отмечено, что во время переноса часто наблюдается тонус матки. Возникает он из-за переживаний женщины и вследствие самой манипуляции. Было проведено большое исследование, которое показало, что экзогенное введение прогестерона во время переноса ассоциируется с самой низкой частотой маточных сокращений и с более высокой частотой имплантации.
Терапия, направленная на сохранение беременности
Наряду с остальными симптоматическими средствами, при угрозе невынашивания беременности, микронизированный прогестерон назначается в качестве неотложной помощи вплоть до больших сроков.
Кому назначать прогестерон?
Женщинам при прогестерондефицитных состояниях, бесплодии и невынашивании беременности.
* Для поддержки лютеиновой фазы цикла до клинического подтверждения беременности.
* Для профилактики и лечения невынашивания беременности.
- при отсутствии объективных признаков угрозы прерывания беременности, но высоком риске невынашивания.
- при наличии клинической картины угрозы прерывания беременности (боли, кровянистые выделения).
Алгоритм и тактика ведения пациенток с гипогонадотропной аменореей (а также с посткастрационным синдромом) в течение жизни
Период полового созревания
При отсутствии менструации до 16 лет, проводится диагностика заболевания и назначается ЗГТ с 16 до 18 лет (Дивигель и вагинально прогестерон) + витамин Д и кальций для завершения окостенения и формирования вторичных половых признаков. После этого можно переводить пациентку на комбинированные препараты (Фемостон).
Репродуктивный период
Прием ЗГТ до 20-23 лет + витамин Д и кальций.
Терапия бесплодия: подготовка с ЗГТ (циклически) в течение 3 месяцев + витамин Д и кальций.
Достижение беременности: индукция овуляции ЧМГ. После родов на 6-12 месяцев ЗГТ + витамин Д и кальций.
Наблюдение после реализации репродуктивной функции
Диагностика системных заболеваний, назначение ЗГТ + витамин Д и кальций, при необходимости специфические препараты для терапии остеопороза, фитотерапия.
Нормо- и гипоэстрогеновая аменорея
* Нормогонадотропная аменорея. Назначение препаратов прогестерона – Крайнон гель с 16 дня менструального цикла 10 дней.
* Аменорея – олигоменорея при СПКЯ (опасность гиперпластических процессов!). Назначение препаратов, содержащих антиандрогенные компоненты.
В репродуктивной медицине практически все ситуации должны сопровождаться введением натурального прогестерона и преимущества вагинального прогестерона (гель 8%) в данном случае неоспоримы.
Выводы
Применение прогестерона обеспечивает:
* Успешное течение беременности в ранние и поздние сроки.
* Полноценное формирование плаценты.
* Иммунологическую перестройку в организме матери, препятствующую отторжению эмбриона.
* Противотревожный и легкий седативный эффект (формирование доминанты беременности).
* Контроль водного баланса.
* Снижение сократительной активности матки в течении всего периода беременности.
Вопросы
Какие гестагены лучше использовать в лечении гиперплазии эндометрия?
Простая очаговая гиперплазия не всегда требует лечения. Если же наличие гиперплазии обусловлено прогестерондефицитными нарушениями менструального цикла, то можно использовать любую форму прогестерона (в том числе и вагинальную). При сложной гиперплазии, аденоматозной и т.д. используется синтетические прогестагены (норэтистерон, депо-правера) с обязательным контрольным выскабливанием.
Какие прогестероны, кроме дюфастона и утрожестана, можно использовать при недостаточности лютеиновой фазы?
Крайнон – микронизированный прогестерон с высоким профилем безопасности и эффективности. Также микронизированный прогестерон рекомендуется на этапе планирования беременности при недостаточности лютеиновой фазы.
Какой прогестерон использовать при наличии кровяных выделений и угрозы прерывания беременности?
Несколько дней масляный раствор прогестерона до остановки кровотечения, а затем микронизированный прогестерон вагинально. Также можно назначить 20-40 мг дюфастона, однако предпочтение следует отдавать натуральному прогестерону.
По какой схеме убирать дюфастон, если женщина принимала его до 22 недель беременности?
Определенная схема отсутствует, препарат просто отменяется без уменьшения дозы.
У женщины на фоне приема гестагенов обострился генитальный герпес. Связано ли это с приемом прогестерона?
Нет, гестагены не приводят к обострению этого заболевания.
Ваше отношение к совместному применению дюфастона и утрожестана в программах ВРТ?
Такое сочетание практикуется и продиктовано желанием использования всех доступных методов для получения беременности, однако, этот подход неправильный. Прогестерон в программах ВРТ нужен обязательно, но микронизированный. Также нельзя назначать чрезмерно высокие дозы прогестерона, это может повлиять отрицательно.
У женщины с недостаточностью лютеиновой фазы и привычным невынашиванием беременности уровень прогестерона в крови нормальный. Следует ли ей назначать прогестерон на этапе планирования и в малых сроках беременности? Нужен ли контроль уровня прогестерона в периферической крови?
Контроль уровня прогестерона в периферической крови неинформативен и не отражает реальной картины – ни до беременности, ни во время нее. Этой женщине назначение препаратов прогестерона обязательно, контроль не нужен.
Как обосновать назначение эстрогенов в программах ВРТ?
Год назад РАРЧ совместно с обществом акушеров-гинекологов выпустили методические указания для назначения эстрогенов в программах ВРТ, которые обязательны при переносе донорской яйцеклетки, при криопереносе и т.д.
Влияет ли прием прогестерона на уровень ХГЧ в периферической крови?
Нет, перекрестная реакция отсутствует, прогестерон не влияет на уровень ХГЧ.
Можно ли назначать норколут перед циклом ЭКО при наличии персистирующих функциональных кист или кист желтого тела?
Учитывая планирование беременности ЭКО и анаболический, а также андрогенный эффект норколута, рекомендуется назначать микронизированный прогестерон для лечения кист. Однако, он не всегда эффективен, и в этих редких случаях возможно назначение норколута.
Какие гестагены обладают минимальным тромбогенным риском?
Те, которые минуют метаболизм в печени, в частности вагинальные формы.
Снижает ли овариальный резерв прогестерон во вторую фазу цикла?
Нет, он не влияет на овариальный резерв.
Необходим ли прогестерон пациенткам с СПКЯ при спонтанно наступившей беременности?
Обязательно. У женщин с СПКЯ всегда будет недостаточность лютеиновой фазы.
Суточная доза прогестеронов?
Дюфастон – 20 мг (по 1 таб. 2 раза), утрожестан – по 200 мг 2 или 3 раза, Крайнон гель – 1 аппликатор в день.
При какой степени кровяных выделений возможно использование вагинального прогестерона?
При мажущих выделениях применение допускается, при более обильных красных выделениях – назначается масляный раствор прогестерона на несколько дней, а затем вагинальная форма.
При положительном МАР-тесте используется донорская сперма?
При положительном МАР-тесте может наступить и самостоятельная беременность. Если нет – проводится ЭКО со спермой мужа (беременность наступает). В будущем возможны и самостоятельные беременности, поскольку МАР-тест непостоянен.
Можно ли вводить Крайнон девушкам, не живущим половой жизнью?
Не стоит. Если это девочка пубертатного периода следует изначально определиться нужны ли ей вообще гормональные препараты.
Нужно ли лечить простую железистую гиперплазию перед ЭКО?
Простая железистая гиперплазия на сегодня не считается патологией и не требует лечения. Перед ЭКО достаточно просто выскаблить полость матки.
Какой прогестерон предпочтительнее после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности?
Вагинальный! Сразу после коррекции – по 1 аппликатору Крайнона в день или утрожестан по 200 мг 3 раза в день, затем по 200 мг 2 раза в день.
Как отменять Крайнон во время беременности?
Если срок беременности уже достиг 12 недель, препарат просто отменяется без применения каких-либо схем.
Можно ли применять Крайнон после 12 недель беременности?
Можно с токолитической целью, если в этом присутствует необходимость. Производитель рекомендует препарат Крайнон до 12 недель.
Спонтанная беременность у женщины с аменореей. Нужен ли прогестерон?
Обязательно. Если была аменорея, значит есть и недостаточность лютеиновой фазы.
С какого дня менструального цикла следует назначать прогестерон?
В зависимости от продолжительности цикла и овуляции. Нужно быть уверенными в том, что овуляция произошла перед назначением прогестерона.
Доза масляного раствора прогестерона эквивалентная 200 мг утрожестана?
1 Аппликатор Крайнона или 400-600 мг утрожестана = 2 мг 2,5% масляного раствора прогестерона.
Эффективен ли дюфастон при начавшемся выкидыше?
Нет. В этой ситуации необходим гормональный гемостаз – 2 мл 2,5% масляного раствора прогестерона до стабилизации ситуации с последующим переходом на микронизированный прогестерон.
Нужно ли лечить простую гиперплазию в пременопаузу?
Простую гиперплазию лечить не нужно, но таким женщинам прогестерон нужен обязательно, поскольку в пременопаузу всегда наблюдается недостаточность лютеиновой фазы.
Нужна ли какая-либо санация влагалища перед повторным введением Крайнона, с учетом скопления серых масс на фоне его приема?
В этом нет необходимости, только обычная гигиена наружных половых органов.
Но, если пациентку это беспокот, то санацию можно призвести
Здравствуйте! Спасибо за интересную лекцию, но к сожалению не удалось досмотреть (смотрю в архиве), т.к. на 34 минуте видео обрывается. Исправьте, пожалуйста, если возможно.
ответить