Триггеры финального созревания ооцитов в программах ЭКО

Рудакова Е.Б.

Этапы фолликулогенеза

Процесс фолликулогенеза (от примордиального до преовуляторного) длится около 200 дней.

1 этап – гормонзависимый и обеспечивается внутрияичниковыми факторами.

* Формирование пула растущих фолликулов: рост и дифференцировка примордиальных фолликулов до преантральных (120 дней).

* Базальный рост преантральных фолликулов до стадии малых антральных (1-2 мм) около 60-65 дней.

* Все проснувшиеся фолликулы становятся доминантными (единицы) либо подвергаются атрезии. Среди последних много с анеуплоидиями и чем старше женщина, тем их больше.

* При суперовуляции не уменьшается количество примордиальных фолликулов – овариальный резерв не истощается, а доводятся до преовуляторных те фолликулы, которые должны были атрезироваться.

2 этап – гормонзависимый длится около 20 дней (гонадотропины, гонадотропин рилизинг гормоны, эстрадиол, прогестерон, а также активин, ингибин, факторы роста и т.д.).

Происходит выбор когорты малых антральных фолликулов, их рост, селекция и созревание доминантного фолликула.

Фолликулы до 10 мм имеют только рецепторы к ФСГ, рецепторы к ЛГ появляются только при диаметре более 10 мм.

В естественном цикле рост малых антральных фолликулов связан с повышением продукции ФСГ с середины лютеиновой фазы предшествующего менструального цикла. Дальше под действием ингибина, который продуцируется доминантным фолликулом, происходит снижение уровня ФСГ и отстающие в росте фолликулы атрезируются, остается только доминантный, который при достижении определенного диаметра реагирует на пик ЛГ в позднюю фолликулярную фазу (длительность 36-48 часов). Овуляция происходит через 24-36 часов после пика ЛГ. После образования желтого тела и повышения уровня прогестерона, ЛГ падает до базального.

Овуляция

Происходит разрыв фолликула, разрыв комплекса кумулюс – ооцит, стимуляция возобновления мейотического деления, получения ооцитов MII, готовых к оплодотворению.

Контролируемая индукция овуляции (КОС) или контролируемая гиперстимуляция овуляции (КОГ) и «окно ФСГ»

Искусственно создается более выраженное «окно ФСГ» - период подъема ФСГ, когда один из селективных фолликулов становится доминантным.

Достигается это за счет усиления эндогенного образования ФСГ под влиянием антиэстрогенов (кломифен цитрат, ингибиторы ароматаз) или добавлением экзогенного ФСГ.

Триггеры финального созревания ооцитов при КОС и КОГ

1. Прямые триггеры

* ЛГ – природный естественный триггер.

* ХГ – ятрогенный триггер.

2. Непрямые триггеры

* АГ-РГ (стимулятор продукции ЛГ).

Прямые триггеры ЛГ и ХГ

ХГ и ЛГ обладают равными биологическими возможностями по распознаванию и активации одних и тех же рецепторов, однако, сродство ХГ к рецепторам в 2-4 раза выше и для того, чтобы запустить окончательное созревание ооцита, имитируя натуральный пик ЛГ при помощи ХГ потребуется всего 5-10 тыс. МЕ, тогда как экзогенного ЛГ – минимум 30 000 МЕ, что значительно дороже.

Также при назначении эквивалентных доз ХГЧ и ЛГ выраженность и продолжительность биологического действия ХГЧ более значительны по сравнению с ЛГ.

Препараты ХГ – ведущие триггеры окончательного созревания ооцитов в программах КОС и КОГ.

Препараты ХГ дают оптимальный результат – максимально возможное качество ооцитов и природно необходимую трансформацию эндометрия.

Параметры введения ХГ для имитации пика ЛГ

1. Размер фолликулов

* Минимум 2 фолликула должны быть более 18-20 мм.

* Остальные фолликулы более 14 мм и менее 20 мм.

2. Уровень эстрадиола

* Сывороточный уровень 1500-3000 пг\мл.

* Примерно 100-200 пг\мл на фолликул.

Чаще всего используется человеческий ХГ – он замещает отсутствующий эндогенный пик ЛГ и является самой важной инъекцией цикла, поскольку при неправильной дозировке или неправильно выбранном времени, можно не получить ооциты вовсе или получить их незрелыми (перезрелыми).

Незрелые ооциты

Если получают незрелые ооциты при пункции: ооциты метафазы I, на стадии герментативного пузырька или с компактным кумулюсом, эмбрионы получить невозможно.

Причины получения ооцитов метафазы I

* Аспирация ооцитов менее 14 мм.

* Дефицит рецепторов ЛГ.

* Не достигнут порог ЛГ в крови и внутри фолликула.

* Не достаточно времени для действия ХГЧ внутри фолликула.

* Влияние низкой дозы ХГЧ.

Они приводят к отсутствию созревания цитоплазмы и завершения первого мейотического деления.

Синдром пустых фолликулов

Ооциты не получены вообще или их получено меньше, чем ожидалось.

Причины

* Дефицит рецепторов ЛГ.

* Не достигнут порог ЛГ в крови и в фолликуле.

* Недостаточная продолжительность интрафолликулярного воздействия ХГЧ.

Процессы, происходящие при этом в ооците

* Не подвергаются воздействию ХГЧ.

* Выступы клеток лучистого венца не отторгаются.

* Созревание цитоплазмы и завершения мейоза I не происходит.

* Ооцит не отделяется от стенки фолликула.

Типы препаратов ХГЧ

1. Мочевые препараты, полученные из мочи беременных женщин (прегнил, хорагон, ХГч).

2. Рекомбинантный ХГЧ, произведенный при помощи рекомбинантной ДНК технологии (овитрель).

Отличия между рХГЧ и мХГЧ

мХГЧ

Это препарат 1948 года с содержанием активного белка всего 30%, а белковых примесей – 70%. Биоактивность 800 МЕ\мг, период полувыведения 30 часов. Путь введения преимущественно внутримышечный, а лекарственная форма лиофилизат по 5 000-10 000 МЕ, что сопряжено с неудобствами для пациенток, а соответственно и с ошибками при разведении и введении.

рХГЧ

Это новый препарат 2001 года с содержанием 99% активного белка, белковые примести отсутствуют, благодаря чему отсутствуют и аллергические реакции. Биоактивность – 27 000 МЕ\мг и период полувыведения 29,6 часов. Путь введения подкожный, а форма выпуска – удобные шприц-ручки по 250 мкг (что эквивалентно 6 500 МЕ).

Преимущества рХГЧ

* Постоянство от серии к серии.

* Снижение риска синдрома пустого фолликула (постоянство состава, высокая биоактивность).

* Лучшая переносимость (меньше частота местных и аллергических реакций).

* Единая дозировка для КОС и КОГ.

Аналитическое сравнение многих известных работ, опубликованное в 2009 году, четко показывает, что рХГЧ является высокоочищенным препаратом, а мХГЧ содержит различные белки и метаболиты, которые не могут обеспечить достаточную безопасность и хорошую переносимость.

Дозы ХГЧ

* Как правило, мХГЧ используется в дозе 10 000 МЕ, но еще в 1987 году было опубликовано исследование, которое показало, что количество полученных яйцеклеток при использовании 5 000 МЕ и 10 000 МЕ отличается очень незначительно, но сильно отличается при сравнении результатов использования 2 000 МЕ и 5 000 МЕ. Также не обнаружено значимых отличий между дозами в 5 000 МЕ и 10 000 МЕ в частоте оплодотворений, наступлений беременности, криоконсервации и т.д.

* Также было проведено исследование, показавшее, что 250 мкг (6500 МЕ) рХГЧ эквивалентно 10 000 МЕ мХГЧ.

* В работе показано, что 2 дозы рХГЧ (250-500 мкг) одинаково эффективны в процессе финального созревания ооцитов и создании необходимого гестагенного профиля в течение лютеиновой фазы, однако в группе, принимавшей по 500 мкг показатели синдрома гиперстимуляции яичников были выше, поэтому 250 мкг – оптимальная и безопасная доза.

Сравнение мХГЧ и рХГЧ по результатам программ ЭКО

* Не было найдено статистически значимых различий в общем объеме полученных яйцеклеток и количестве перенесенных эмбрионов, но выявлен тренд в получении большого количества беременностей при использовании рХГЧ при лучшей его переносимости (длинные протоколы).

* рХГЧ имеет значимые преимущества по сравнению с мХГЧ по количеству извлеченных ооцитов и уровню прогестерона в лютеиновую фазу.

* В 2010 году Papanicolaou E. и другие опубликовали исследование по клиническим преимуществам рХГЧ перед мХГЧ в протоколах с антагонистами – здесь они оказались очевидными по сравнению с циклами при использовании агонистов. Однозначно выявлено, что имплантационный потенциал эмбрионов значительно выше при использовании рХГЧ. Соответственно значительно выше частота положительных тестов на беременность, частота клинических и развивающихся беременностей, а также родов.

Особенности введения рХГЧ и мХГЧ

* 15% совершают ошибки при введении мХГЧ, что может привести к неблагоприятному исходу цикла.

* При использовании новой формы рХГЧ этих трудностей не существует, так как она представляет собой уже полноценный шприц-ручку с иглой для подкожных инъекций.

* По результатам опросов как женщины, так и медицинские работники дали однозначную положительную характеристику Овитрелю в плане удобства.

ХГ и синдром гиперстимуляции яичников

Замена триггера

* В настоящее время многие авторы рекомендуют в программах ЭКО у пациенток групп риска по СГЯ (СПКЯ) использовать протоколы с заменой триггера (ХГЧ на агонисты РГ в дозе 0,1-0,2), указывая на значительное снижение частоты развития СГЯ.

* Однако, следует указать, что замена триггера возможна только в протоколах с антагонистами РГ (цетротид), поскольку в длинных протоколах происходит достаточная выраженная десенситизация гипофиза и необходимого пика ЛГ получить невозможно.

* Рекомендации по назначению в качестве триггера агонисты РГ основаны на двухфазности действия агонистов – сначала стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси с выделением ГТ и в большей степени ЛГ, а затем, при продолжающемся применении – десенситизация. При замене триггера используется только 1-ая фаза. Учитывая короткий период полувыведения препарата, отмечается и короткий период воздействия на ооциты, эндометрий и все рецепторы ЛГ, что ведет к резкому снижению риска СГЯ.

Недостатки замены триггера

* Невозможность контроля адекватности количества, выработанного гипофизом ЛГ.

* Значительно более короткий период воздействия ЛГ на дозревающие ооциты со всеми вытекающими последствиями.

* Значительный дефект лютеиновой фазы, требующий увеличения гестагенной поддержки, возможно, использования замены триггера только у донора ооцита или сегментации цикла.

Ряд авторов не отметили адекватного влияния агонистов рилизинг гормонов на финальное созревание ооцитов, объясняя это тем, что возможно, замена триггера способна создать пик ЛГ, но не обеспечивает необходимую продолжительность пороговой концентрации ЛГ.

Живорождение в зависимости от триггера

Было отмечено, что число живорождений выше при использовании ХГЧ в качестве триггера по сравнению с агонистами. В большом кохрановском обзоре (17 исследований) сравнивались триггеры агонисты РГ и ХГЧ по частоте живорождений в натуральных циклах ЭКО и циклах донор-реципиент. В первом случае частота живорождений оказалась выше в группе с триггером ХГЧ (31% против 12-24%). Во втором случае, когда эмбрион переносился на уже подготовленный эндометрий, различий по частоте живорождений не выявлено.

Другие авторы (2007 г.) показали, что вероятность живорождения после переноса размороженных эмбрионов, полученных в программах ЭКО с триггером – агонистом РГ, по всей видимости не ниже, но требуется специальная программа по поддержке лютеиновой фазы.

Алгоритмы профилактики СГЯ у пациенток группы риска (Papanicolaou, 2012)

1 ЭТАП

На основе возраста, анамнеза, АМГ, количества антральных фолликулов выбирается длинный или короткий протокол.

2 ЭТАП

Оценивается количество фолликулов и уровень эстрадиола. При 18 фолликулах и более или уровне эстрадиола 5 000 пг\мл вводится сниженная доза ХГЧ – 250 мкг рХГЧ или 3500 МЕ мХГЧ (но помнить о риске получения ооцитов худшего качества).

При использовании короткого цикла, триггер можно заменить на агонист ГнРГ (например, диферелин 0,2 мг).

Наблюдение в течение нескольких дней.

3 ЭТАП

При использовании в качестве триггера ХГЧ

* Заморозить все ооциты при признаках раннего СГЯ на 3-й день.

* При наличии признаков СГЯ на 5-й день цикла заморозить все эмбрионы или перенести одну бластоцисту и остальные заморозить при отсутствии симптомов СГЯ.

При использовании агонистов в качестве триггера

* Необходимо помнить о необходимости усиленной поддержки лютеиновой фазы: добавление 1 500 МЕ ХГЧ в день пункции или ЛГ (Луверис) 300 МЕ на второй день или в\м прогестерон + эстрадиол.

* Замораживаются или переносятся эмбрионы при тех же условиях, что в случае использования ХГЧ.

Выводы

* Введение ХГЧ – это самая важная инъекция во всем цикле. Обеспечивающая финальное созревание ооцитов.

* Овитрель – это высоко очищенный и стабильный препарат.

* 250 мкг рХГЧ = 6 500 МЕ мХГЧ. Эта доза позволяет обеспечить достаточную активность ХГЧ у большинства пациенток в программах ВРТ.

* 250 мкг Овитреля при КОС и КОГ эквивалентны по эффективности 10 000 МЕ мХГЧ, при этом обладают лучшей переносимостью и по результатам ряда исследований лучшей результативностью в циклах с антагонистами РГ (цетротид).

* Наличие новой формы Овитреля – шприц-ручка, делает этот препарат крайне удобным для пациентов, позволяет избежать ошибок.

* При риске СГЯ в циклах с антагонистами и замене триггера, возможно, следует проводить сегментацию цикла и последующий перенос замороженных эмбрионов с целью повышения % живорождений. Но, встает вопрос, а нужна ли замена триггера, если есть возможность сегментировать цикл.

* Уменьшение дозы мХГЧ и рХГЧ позволяют их использовать как в длинных протоколах, так и в протоколах с антагонистами РГ у пациенток групп риска по СГЯ при дифференцированном подходе к ведению цикла, в том числе с переносом нативных эмбрионов и сегментацией цикла.

Вопросы

Можно ли использовать Овитрель в естественном цикле без применения КОС?

Можно, при достижении диаметра фолликула 18 мм.

ЧМГ помимо ЛГ содержит еще и ХГ. Есть ли данные о частоте СГЯ при стимуляции ЧМГ или рФСГ?

Такие схемы используются, но работ по изучению частоты СГЯ в этом случае нет.

Спустя какое время после введения Овитреля в цикле контролируемой индукции овуляции рекомендуется половой акт?

После введения Овитреля овуляция ожидается в ближайшие 24-48 часов. В этот период можно рекомендовать половой акт, помня о том, что продолжительность жизни сперматозоидов составляет 72 часа.

Используете ли вы инъекции антагонистов для профилактики СГЯ после пункции?

Используем и получаем хорошие результаты, но чаще мы назначаем антагонисты при сегментации цикла для профилактики первичного СГЯ.

Как получить необходимый уровень эстрадиола для введения триггера?

Специально работать над уровнем эстрадиола нет необходимости. Он сам начинает расти при назначении адекватной дозы гонадотропинов.

На какой день после введения Овитреля следует начать поддержку лютеиновой фазы и какими препаратами?

Как правило, поддержка назначается со дня пункции или со следующего дня микронизированным прогестероном вагинально по 600 мг в сутки.

Женщине 33 года, фолликул созревает самостоятельно, но всегда переходит в фолликулярную кисту. Пробовали вводить мХГЧ и рХГЧ – все равно образуются кисты. В анамнезе – 1 роды, лапароскопия – резекция яичника по поводу кисты. Какова может быть дальнейшая тактика?

Возможно назначение контролируемой стимуляции овуляции (длинный протокол). В случае формирования кисты больших размеров – пунктировать с аспирацией содержимого и цитологическим исследованием. Остальные фолликулы довести до необходимого размера и ввести триггер.

Зависит ли введение триггера от времени суток?

Таких работ нет. Отсчет часов ведется от времени планируемой пункции.

Каким триггером овуляции пользоваться в цикле без ЭКО, если на введение Овитреля или агониста РГ овуляция не наступает, происходит лютеинизация. У пациентки АИТ. Есть ли данные о качестве ооцитов у пациентов с лютеинизацией при проведении программ ЭКО?

Подобные работы не встречались. Возможно пациентка нуждается в дополнительном обследовании. Следует выяснить нет ли у нее антител к ХГЧ, прогестерону, поскольку при наличии одного аутоиммунного процесса, нередко обнаруживаются и другие.

Если в программе донорства ооцитов у пациентки получено 18 пустых фолликулов при замене триггера, при этом 6 месяцев назад – 20 ооцитов, может ли быть причина в неправильном введении триггера? Женщина утверждает, что ввела триггер правильно.

Если у этой же женщины уже получены хорошие ооциты 6 месяцев назад, то причина этой неудачи только в ошибке донора и неправильном введении триггера по времени.

Измеряете ли вы уровень прогестерона в день введения триггера? Как поступаете в случае его высоких значений и чем может быть обусловлен высокий уровень прогестерона?

Мы определяем уровни прогестерона. Его повышение может свидетельствовать о нежелательной ранней лютеинизации и потери окна имплантации или о паразитарных пиках ЛГ. Мы переносили эмбрионы и при высоких уровнях прогестерона, при этом получали беременности, однако, в циклах, оплачиваемых по ОМС, мы эмбрионы не переносим. Этот вопрос еще требует изучения.

Пациентке 37 лет. Имеется дермоидная киста небольших размеров без тенденции к росту в течение нескольких лет. СА 125 в норме. От оперативного удаления кисты категорически отказывается. Возможно ли проведение ЭКО в естественном цикле в данной ситуации? Если да, то какой триггер лучше использовать?

Если УЗИ экспертного класс подтвердило дермоидную кисту, было проведено допплерометрическое исследование сосудов, СА 125 в норме и нет данных за злокачественное течение, то возможно проведение ЭКО в естественном цикле. В данной ситуации Овитрель – один из лучших вариантов.