Преимплантационный генетический скрининг как способ повышения ЭКО. Мировые тенденции

Иванов М.А.

Оценки эффективности ЭКО

CPR – клиническая беременность.

OPR – пролонгирующаяся беременность.

Delivery rate – рождение ребенка.

THBR – рождение "здорового" ребенка.

CPR всегда значительно выше, чем THBR. И когда некоторые клиники заявляют об эффективности ЭКО 60% и более, важно понимать какие критерии оценки скрываются за этими цифрами.

Исторически эффективность ЭКО изначально составляла порядка 6%, затем постепенно повышалась, резкий скачок произошел после появления рекомбинантных гонадотропинов (рГТ) и на сегодня по общемировой статистике составляет 34%, но отличается в разных странах (от 20% до 60%, например). Это связано с особенностями законодательства и разных подходов (количество переносимых эмбрионов, донация ооцитов и т.д.).

Количество переносимых эмбрионов

В основном в мире переносится 2 эмбриона, но идет тенденция к снижению, и все чаще используется селективный перенос одного эмбриона.

Частота преждевременных родов (ПР) в зависимости от количества эмбрионов

* Перенос 1 эмбриона и одноплодная беременность – 12,6%.

* Одноплодная б-ть после переноса 2 эмбрионов, один из которых остановился в развитии – 21,9%.

* Двуплодная б-ть – 62,4%.

* Трехплодная б-ть – 97,2%.

Согласно данным мета-анализов до 2013 года, частота CPR и THBR была значительно выше при переносе 2-х эмбрионов по сравнению с селективным переносом 1 эмбриона, но по данным мета-анализа 2013 года, частота CPR и THBR статистически достоверно не отличалась в обеих группах, что связано с оценкой плоидности эмбрионов.

Стимуляция и анеуплоидии

Если до недавнего времени качество ооцитов оценивалось согласно их морфологии (внешнему виду), то на сегодня отдается предпочтение оценке плоидности, поскольку с этим тесно связана вероятность вынашивания беременности и рождение здорового ребенка. Так частота анеуплоидий в сперматозоидах в разном возрасте не превышает 4-5%, тогда как в ооцитах составляет более 50% уже у молодых женщин и растет с возрастом.

На сегодня не проводились работы, которые бы связывали вероятность анеуплоидий с тем или иным подходом к стимуляции, но существует исследование, которое демонстрирует тесную связь между овариальным резервом и частотой анеуплоидий (чем ниже показатели овариального резерва, тем выше распространенность хромосомной патологии).

Связь дозы ГТ с частотой анеуплоидий

Данные одного из исследований продемонстрировали, что частота анеуплодий выше в группе женщин, которым понадобилось более 300 МЕ ГТ для получения ооцитов по сравнению с пациентками, у которых применялись более низкие дозы. НО! В первую группу вошли женщины старше 40 лет со сниженным овариальным резервом, с чем и могут быть связаны такие результаты. Таким образом, в настоящее время нет достаточного количества данных, подтверждающих данную теорию. Необходимо проведение большого количества проспективных исследований.

Преимплантационный генетический скрининг (ПГД)

Чем старше женщина, тем выше вероятность невынашивания беременности вследствие хромосомной патологии эмбриона, и проведение ПГД в этой группе женщин повышает частоту THBR.

Биопсия на 3-и и 5-е сутки

Оценка одних и тех же эмбрионов у женщин разных возрастов на 3 и 5 день, показала, что частота анеуплоидий на 3-и сутки значительно выше, чем на 5-е, что связано с мозаицизмом и самокоррекцией эмбриона к 5-м суткам (клетки с хромосомной патологией уходят в апоптоз).

Таким образом, отбор ооцитов по ПГД на 3-и сутки приводит к потере 25% нормальных эмбрионов.

Биопсия на 5-й день не приводит к снижению частоты CPR и не увеличивает вероятность неразвивающейся беременности.

Особенности биопсии трофэктодермы (5-е сутки)

* Выше надежность генетического анализа (исследуется большее количество клеток).

* Выше клиническая прогностическая ценность.

* Нет последствий после биопсии.

* Слабое влияние мозаицизма.

* Снижение количества эмбрионов на цикл.

* Наиболее рентабельна.

Особенности биопсии бластомера (3-и сутки)

* Большой опыт применения во всем мире.

* Незначительное снижение жизнеспособности эмбриона.

* Значительное влияние мозаицизма.

* Проблемы анализа по одной клетке.

Частота CPR в группе без ПГД выше, чем в группе с ПГД (связано с отменой переноса у возрастных женщин при отсутствии здоровых эмбрионов), но главный критерий оценки эффективности ЭКО – THBR значительно выше в группе с ПГД, что дает основание рекомендовать его как метод повышения эффективности ЭКО.

Методы ПГД и ПГС

Используемые ранее методы (FISH и QF-PCR) имеют серьезные ограничения и не позволяют провести анализ всех хромосом (лишь 5, 9 или 12). Более современные методы (aCGH, NGS) лишены этого недостатка.

Какому методу отдать предпочтение

Практика показала, что в эффективности оценки хромосомной патологии нет достоверных отличий между aCGH и NGS. В большей степени эффективность зависит от компетентности коллектива лаборатории и ее опыта.

При сравнении aCGH и FISH – частота обнаружения анеуплоидных эмбрионов выше при использовании aCGH, что связано с оценкой всех 24 хромосом.

Кому необходимо проведение ПГД

* У пациенток младше 35 лет проведение ПГД статистически достоверно не изменяет показатели CPR и THBR, поэтому без прямых показаний не должно использоваться.

* У пациенток старше 38 лет, частота невынашивания беременности значительно выше без проведения ПГД.

* Для пациенток старше 40 лет проведение ПГД является необходимым, должно быть предложено использование программ накопления эмбрионов.

* У пациенток старше 42 лет, вероятность обнаружения эуплоидных эмбрионов практически равна 0%, поэтому им своевременно должны быть предложены альтернативные методы ВРТ.

* Всем носителям хромосомных перестроек вне зависимости от возраста при обращении в клинику ВРТ, должно быть предложено использование ПГД. Такие пациенты должны быть консультированы специалистом для прогноза и определения необходимого количества, используемых эмбрионов. Многие пациенты не знают о наличии у них транслокаций, поэтому всем при обращении рекомендуется проведение кариотипирования.

Показания к ПГД

* Наличие изменений в кариотипе одного из партнеров.

* Предыдущие беременности с хромосомной патологией.

* Привычное невынашивание беременности (2 и более).

* Биохимические беременности после ЭКО.

* Две и более неудачные попытки ЭКО при переносе эмбрионов хорошего качества.

* ЭКО у пациенток с первичным бесплодием старше 37 лет.

Рекомендации

* Перед проведением любой диагностики пара должна быть проконсультирована генетиком для понимания рисков, возможного проявления того или иного заболевания, преимуществах и недостатках методов преимплантационной и пренатальной диагностики.

* Инвазивная пренатальная и постнатальная диагностика должны быть обязательно выполнены во всех случаях ПГД моногенных заболеваний, учитывая возможные ограничения используемых методов и ложноотрицательные результаты.

* Во всех возможных случаях должна выполняться биопсия трофэктодермы, витрификация эмбрионов и перенос в криоцикле.

* ПГД моногенных заболеваний в настоящий момент должно выполняться методом мультиплексной ПЦР с использованием сцепленных маркеров и прямой диагностикой мутаций или с помощью кариомэппинга.

* Для пар, носителей транслокаций, должна быть предложена ПГД методами сравнительной гибридизации с использованием чипов высокой плотности.

* Проведение PGS на 24 хромосомы увеличивает частоту имплантаций, CPR и снижает частоту невынашивания беременности.

* FISH на эмбрионах 3-х суток не увеличивает частоту наступления беременности и не должен выполняться в современных центрах ЭКО!

Достижение эффективности ЭКО 60% возможно при использовании всех доступных путей реализации.

Вопросы

Является ли обязательным перед ЭКО выявление дефектов генов гемостаза?

В ряде случаев проводится обязательно и особое внимание уделяется мутациям в генах протромбина и V фактора свертываемости. Дефекты генов системы гемостаза могут привести к ряду осложнений во время беременности, в том числе и к невынашиванию, поэтому требуют к себе внимания. Назначение непрямых антикоагулянтов не должно основываться только на наличии полиморфизмов генов гемостаза, они могут использоваться только после проведения развернутой коагулограммы и консультации гематолога.

Могут ли быть анеуплоидными бластоцисты 4АА и 4АВ. Есть ли данные о том, что при анеуплоидии, морфология эмбриона отличается на 5 сутки от эуплоидного эмбриона?

Морфология эмбриона не позволяет оценить его плоидность. Эмбрионы очень хорошего качества могут быть анеуплоидным и наоборот. Но важно помнить, что эуплоидные эмбрионы плохого качества имеют более низкую частоту имплантаций за счет меньшего количества клеток.

Каким методом вы проводите ПГД? Стоимость?

С помощью микрочипов высокой плотности. Средняя стоимость ПГД одного эмбриона около 20 000 рублей. Методы ПГД следующего поколения обходятся дороже из-за более высокой стоимости расходного материала.

Является ли азооспермия показанием к ПГД эмбрионов?

Если речь идет об обструктивной азооспермии с возможностью получения сперматозоидов, а затем и эмбрионов хорошего качества, пригодных для ПГД, то стоит ее провести, поскольку в таких ситуациях частота генетической патологии значительно выше.

Есть ли возможность проведения ЭКО у женщин с мужским набором ХУ, наличием матки и отсутствием яичников (донорская яйцеклетка). От чего зависит успех: уровень гормонов, размеры матки и т.д.?

Уровень гормонов можно создать и поддерживать искусственно, кариотип в данном случае не имеет значения. Играет роль достаточная развитость матки и ее функциональные способности.

Тактика при получении единственного мозаичного эмбриона?

Мозаицизм – это вопрос, который на сегодня активно обсуждается. Важно понимать, что есть истинный мозаицизм и тот, который является следствием недостатков, используемых нами методов. На сегодня существуют международные рекомендации о том, в каких случаях не стоит переносить мозаичный эмбрион, и когда он может быть перенесен с осторожностью. Пациентка должна быть предупреждена, что хромосомная патология может проявиться у плода и привести к рождению больного ребенка.

Выполняете ли вы биопсию полярных тел? Кому рекомендуете?

Наиболее информативной является биопсия трофэктодермы (на 5 сутки). Биопсия полярных тел может быть использована в странах, где запрещены манипуляции на эмбрионах и у пациенток с носительством транслокаций или моногенных заболеваний.

Возможно ли проведение ПГД методом хромосомного микроматричного анализа (ХМА)?

ХМА – это одна из разновидностей сравнительной геномной гибридизации (используются другие чипы), поэтому проведение ПГД возможно (в том числе определяется большинство моногенных заболеваний).