Цитомегаловирусная инфекция у детей: дифференцированные подходы к терапии

Цитомегаловирусная инфекция у детей: дифференцированные подходы к терапии

Лектор: профессор, д.м.н., зав. каф. детских инфекционных болезней РМАПО
Мазанкова Людмила Николаевна

Цитомегаловирусная инфекция - это инфекционное вирусное заболевание преимущественно детей раннего возраста, вызываемое цитомегаловирусом (ЦМВ) и характеризующееся многообразием клинических форм (от бессимптомных до генерализованных), специфической морфологической картиной с образованием в слюнных железах, внутренних органах и ЦНС цитомегалов - гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями на фоне лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Историческая справка

• Впервые клетки, пораженные ЦМВ, были описаны немецким патологоанатомом H. Ribbert в 1882 году при исследовании эпителия околоушных слюнных желез и мочевых канальцев. Они имели гигантские размеры и своеобразные внутриядерные включения.
• В 1921 году E. Qoodpasture и F. Talbot предложили назвать болезнь «Детской цитомегалией».
• Вирус выделен в 1956 году Маргарет Гледис Смит.
• Большой вклад в изучении ЦМВ в России внесли В. М. Жданов, С. А. Демидова, Е. И. Семенова и Е. Н. Тер-Григорова.

Эпидемиология

Цитомегаловирусная инфекция имеет широкое распространение и в большинстве случаев у иммунокомпетентных лиц протекает в латентной форме без клинических симптомов.

Специфические антитела к ЦМВ обнаруживаются у 70-90% взрослого населения.

Инфицирование возможно в любом возрасте.

• У детей при иммунодепрессивных состояниях различной этиологии ЦМВ способен вызывать генерализованные заболевания. Он обнаруживался у детей, умерших от разных причин от 2,2% в возрасте 7-30 дней до 63,4% у детей второго полугодия жизни.
• Большинство случаев тяжелых форм врожденной ЦМВ-инфекции развивается во время беременности при первичном заражении, а также при активации хронической персистирующей инфекции.
• При латентном течении у беременных чаще развиваются латентные формы у новорожденных.
• Первичная ЦМВ-инфекция при беременности развивается у 0,5% серонегативных женщин.
• Серопозитивность зависит от предшествующего контакта с ЦМВ и достигает 95%.

Факторы риска развития первичной ЦМВ-инфекции у беременных женщин:

• подростковый возраст;
• наличие в семье детей в возрасте до 2-3 лет;
• работа беременной женщины в детских дошкольных учреждениях, стационарах, контакты с детьми раннего возраста.

Многообразие клинических проявлений обусловлено способностью вируса инфицировать практически все клетки организма.

Увеличивается перечень заболеваний, в возникновении которых ЦМВ играет этиологическую роль.

Источник инфекции: человек – вирусоноситель или больной.

Пути передачи:

• Горизонтальный – контактный, половой.
• Вертикальный – ятрогенный (переливание крови, трансплантация органов), интранатальный и трансплацентарный.

Возбудитель определяется во всех биологических жидкостях: кровь, слюна, моча, грудное молоко, ликвор, а также в фекалиях.

Иммунитет: нестойкий, нестерильный.

Сфера действия цитомегаловирусов:

• Внутриутробное инфицирование
• Тератогенез
• Онкогенез
• Инфекционный мононуклеоз
• Посттрансфузионный синдром
• Гемофагоцитарный синдром
• Гепатит, пневмония, гломерулонефрит, менингоэнцефалит

Этиология

• Цитомегаловирус человека - Cytomegalovirus hominis, Вирус Герпеса Человека 5 типа, бета-герпесвирус.
• Классификация: семейство Herpesviridae, подсемейство Betaherpesviridae.
• По антигенной структуре различают 4 серотипа: АД 169, Davis, Towne, Kerr.
• Антропоноз.
• Вирусная частица состоит из ядра, содержащего ДНК, капсида и поверхностных гликопротеидов В и Н, к которым образуются вируснейтрализующие антитела.
• Устойчивость во внешней среде: термолабилен, инактивируется при температуре 56С, длительно сохраняется в окружающей среде при комнатной температуре, инактивируется при замораживании.

Краткое название: ЦМВ, ВГЧ-5, CMV, HHV-5.

Свойства цитомегаловируса в клетках:

• медленная репликация;
• возможность репликации без повреждения клеток;
• слабая цитопатогенность в культуре клеток;
• низкая вирулентность (что обуславливает распространенность латентных форм у иммунокомпетентных лиц);
• резкое подавление клеточного иммунитета;
• слабое интерфероногенное действие;
• низкая чувствительность к аналогам нуклеозидов.

ЦМВ наиболее опасен для:

• иммунокомпроментированных пациентов, в т.ч. ВИЧ-инфицированных;
• реципиентов стволовых клеток и органов;
• пациентов, получающих химиотерапию;
• эмбриона и плода – в исходе внутриутробного инфицирования происходит развитие инфекционного заболевание новорожденного, врожденные дефекты и пороки развития.

Патогенез ЦМВ-инфекции

Вирус эпителиотропен! Особой чувствительностью обладает эпителий слюнных желез.

Репродукция ЦМВ происходит в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов. Адсорбируясь на клеточных мембранах, вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегаловирусный метаморфоз.

Патогенез ЦМВ-инфекции при трансплацентарной передаче вируса

Инфицирование матери → виремия → инфицирование трофобласта плаценты → инфицирование ротоглотки плода → инфицирование эндотелиальных клеток плода → виремия у плода → репликация вируса в органах-мишенях → вирусурия плода → вирус в амниотической жидкости → реинфицирование ротоглотки и далее вновь по замкнутому кругу.

Особенности иммунопатогенеза ЦМВ-инфекции

• Вирус персистирует в лимфоидных органах и защищен от специфических антител.
• Важнейшая роль принадлежит системе клеточного иммунитета: чем выраженнее активация ЦМВ – тем ниже функциональная активность макрофагов и количество Т-хелперных лимфоцитов. Соотношение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8≤1, что говорит о серьезном клеточном иммунодефиците.
• При депрессии иммунитета с повреждением Т-лимфоцитов и системы интерферонов-интерлейкинов ЦМВ током крови разносится в различные органы и системы (генерализация).
• Вирус стимулирует активацию Т-киллеров и развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющихся в пораженных органах развитием узелковых лимфомоноцитарных инфильтратов.

ЦМВИ как коморбидная инфекция

• ЦМВ-инфекция является тяжелым коморбидным заболеванием, возникающим при проведении цитостатической или иммуносупрессивной терапии и трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у больных гемобластозами, а также при аплазии костного мозга.
• От 2 до 10% онкогематологических больных выделяют цитомегаловирус с мочой. У ряда пациентов развивается манифестная генерализованная форма заболевания.

Патоморфология

1. «Совиный глаз» - цитомегалические клетки, цитомегалы.
2. Интерстициальная лимфогистиоцитарная инфильтрация.
3. Узелковые инфильтраты: фиброз железистых органов, кальцификаты во внутренних органах, железисто-подобные структуры (кисты) в эпителии желудочков мозга и т.д.

Проявления ЦМВ-инфекции в зависимости от периода внутриутробного воздействия вируса на организм плода:

• Бластула (до 2 недель беременности): спонтанный аборт.
• Эмбриональный период (3-12 недель): внутриутробная гибель плода, формирование врожденных пороков развития.
• Ранний фетальный период (13-28 недель): задержка внутриутробного развития, фетальные дисплазии, гипоплазия внутренних органов.
• Поздний фетальный период (после 28 недель): генерализованная инфекция плода и новорожденного, врожденные пневмония, менингоэнцефалит, инфекционные поражения печени, почек, глаз и других органов.

Классификация ЦМВ-инфекции

(Баранова И.П., 2010г)

По характеру инфицирования:

• Внутриутробная (врожденная, МКБ Р35.1)
• Постнатальная (приобретенная, МКБ В25, В27.1)

По течению:

• Острая форма (до 3-х месяцев)
• Подострая форма (3 – 6 месяцев)
• Затяжная форма (6 – 12 месяцев)
• Хроническая форма (более 12 месяцев)

По клинической форме:

• Локализованная (сиалоаденит, гепатит)
• Распространенная: смешанная (комбинированная), генерализованная, инфекционный мононуклеоз, вызванный ЦМВ (МКБ В27.1)
• Латентная (IgG высокоавидные)
• Бессимптомное носительство ЦМВ
• Хроническая персистирующая форма

По характеру выявления маркеров ЦМВ:

• С репликацией вируса
• Без репликации вируса

По степени тяжести:

• Легкая
• Средней степени
• Тяжелая

По стадиям и периодам заболевания:

Активная стадия:

• стадия манифестации
• стадия рецидива с периодом активации

Неактивная стадия:

• стадия реконвалесценции
• стадия ремиссии

Ассоциированные варианты ЦМВ-инфекции:

• С врожденными пороками развития
• С бактериальными и грибковыми заболеваниями
• С другими герпесвирусными инфекциями
• У ВИЧ-инфицированных и лиц с другими иммунодефицитными состояниями

Исходы:

• Выздоровление
• Трансформация в латентную форму
• Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы
• Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.)

Клиническая картина

Врожденная ЦМВ-инфекция

Частота встречаемости некоторых клинических проявлений:

• тромбоцитопеническая пурпура (76%)
• желтуха (67%)
• гепатоспленомегалия (60%) (гепатомегалия – 95%, спленомегалия – 42%)
• микроцефалия (53%)
• гипотрофия (50%)
• недоношенность (34%)
• гепатит (20%)
• судороги (7%)
• хориоретинит, увеит

У большинства новорожденных, инфицированных ЦМВ внутриутробно, при рождении наблюдаются неспецифические признаки инфекционного заболевания, например, признаки незрелости, низкая масса тела, субфебрильная температура, одышка, гипоксия и т.д.

При инфицировании на ранних сроках беременности

Пороки развития: анэнцефалия, микроцефалия, гипоплазия легких, внутрипеченочных желчных протоков, атрезия пищевода, аномалии строения почек, стенозы и дисплазии мочеточников, дефекты сердечных перегородок, магистральных сосудов, микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, врожденная катаракта, гипопластическая дисплазия тимуса, фиброэластоз, микро- и макрогирия и др.

В большинстве случаев пороки не совместимы с жизнью (выкидыш, гибель плода, мертворождение, гибель ребенка в первые дни жизни).

При инфицировании в поздние сроки беременности

Пороки развития при инфицировании в поздние сроки беременности не формируются.

Преимущественно поражается ЦНС: гидроцефалия, угнетение рефлексов, нистагм, косоглазие, судороги, гипертонус мышц конечностей.

Поражение печени: фетальный гепатит, врожденный цирроз, атрезия желчевыводящих путей, сопровождающиеся желтухой в течение 1-2 месяцев и тромбоцитопенической пурпурой с первых дней жизни.

Возможны кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения до 50х10*9/л.

При латентной форме врожденной ЦМВ-инфекции у 90 % детей наблюдаются неврологические дефекты и нарушения психомоторного развития в виде сенсорной глухоты, задержки психомоторного развития, ДЦП, малой мозговой дисфункции и других неврологических расстройств.

Осложнения врожденной ЦМВ-инфекции

Более 90% новорожденных с манифестной врожденной ЦМВ-инфекцией имеют визуальный, аудиологический и/или другие неврологические дефекты.

У 5-17% развиваются осложнения в виде хориоретинита с атрофией зрительных нервов, глухоты в течение 1 года жизни.

При персистенции в течение нескольких месяцев и лет – нарушение речи и снижение интеллекта, нарушение зубной эмали.

Приобретенная ЦМВ-инфекция

У новорожденных

• При заражении ЦМВ при прохождении родовых путей, при грудном вскармливании или обычном контакте, в большинстве случаев, инфекция остается бессимптомной.
• У недоношенных и маловесных младенцев ЦВМ-инфекция проявляется развитием затяжной пневмонии, которая часто сопровождается присоединением сопутствующей бактериальной флоры.
• Возможно замедление физического развития, экзантемы, увеличение лимфоузлов, гепатит.
• Тяжелые генерализованные формы ЦМВ-инфекции характеризуются полиорганным поражением, клинически, напоминающим сепсис: длительная лихорадка, симптомы интоксикации, гепатолиенальный синдром, увеличение лимфатических узлов. (В крови на начальном этапе - нейтропения и низкий прокальцитонин!) Прогноз неблагоприятный!

При приобретенной ЦМВ-инфекции редко бывает генерализация процесса, и летальные исходы отмечаются только на фоне иммунодефицитных состояний (чаще у ВИЧ-инфицированных).

Приобретенная ЦМВ-инфекция у детей раннего и старшего возраста

Широкий спектр клинико-патогенетических вариантов:

• Инфекционный мононуклеоз
• «ОРЗ» - подобные заболевания, ЧБД, длительный субфебрилитет
• Интерстициальная пневмония, плеврит
• Гепатит, панкреатит
• Интерстициальный нефрит (микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), реже нефротический синдром
• Ретинит, иридоциклит, увеит (потеря зрения)
• Энтероколит
• Васкулит
• Поражение ЦНС – вентрикулит, миелит, полинейропатии, полирадикулопатии, синдром Гийена-Барре (парезы и параличи демиелинизирующего генеза)
• Миокардиты, кардиты
• Анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения (панцитопении на фоне поражения костного мозга)

Клинические маркеры приобретенной персистирующей ЦМВ-инфекции:

• постепенное развитие;
• длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5С;
• синдром хронической усталости: слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита;
• артралгии, миалгии;
• лимфаденопатии;
• реже – гепатоспленомегалия, гепатит;
• мононуклеозоподобный синдром;
• панцитопения, анемия, тромбоцитопения, гемофагоцитарный синдром;
• геморрагический синдром.

Клинические маркеры реактивации персистирующей ЦМВ-инфекции:

• сиалоаденит со скудной клинической симптоматикой (увеличение слюнных желез, регионарный лимфаденит);
• тяжелые диссеминированные формы;
• поражение печени – ЦМВ-гепатит с холестатическим компонентом;
• поражение легких - затяжная интерстициальная пневмония с образованием кист;
• поражение ЦНС – менингоэнцефалит;
• поражение ЖКТ – эзофагит, энтероколит, в т.ч. язвенно-некротический.

Цитомегаловирусный мононуклеоз

Первичная инфекция:

• чаще дети в возрасте 1,5-2 лет;
• реализуется у вторичнокомпроментированных или детей с первичным иммунодефицитом;
• наряду с полным синдромокомплексом инфекционного мононуклеоза может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома в сочетании с интерстициальной пневмонией, сиалоаденитом, гепатитом, поражением ЖКТ;
• гемограмма – гипохромная анемия, тромбоцитопения, атипичные мононуклеары.

Особенности иммунного ответа: снижение количества лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров, дисбаланс ТН1/ТН2.

Диагностика

Внутриутробная ЦМВ-инфекция

→ дети с клиническими признаками TORCH-синдрома

→ дети из групп риска

Абсолютный критерий диагноза «врожденная ЦМВИ» - обнаружение в крови самого вируса, его генома или антигенов в первые 21 день жизни.

Также серологические маркеры – анти-ЦМВ IgМ и низкоавидные IgG при условии нарастания их концентрации.

Правила лабораторной диагностики ЦМВ-инфекции

Серологическое обследование проводится:

• до введения препаратов крови, иммуноглобулинов;
• одновременно у матери и ребенка;
• методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день;
• с учетом характера и фазы иммунного ответа при оценке результатов.

Методы диагностики ЦМВИ

Лабораторные маркеры	Значение
Серология
IgG	Защитные антитела, латентная инфекция.
Титр IgG	Нарастание не всегда наблюдается при первичной или реактивированной инфекции, снижение не строго соответствует снижению концентрации антигена.
IgM	Первичная инфекция, реактивация, реинфекция.
IgG – авидность*	Высокий индекс авидности указывает на давность инфекции. Чем острее инфекция, тем ниже авидность. Чем выше доза антигена, тем медленнее она растет.
Вирусология
Изоляция вируса в культуре (РНИФ р72)	В моче, слюне, цервикальных соскобах – активная персистенция. В крови – активная инфекция, риск трансплацентарной передачи, риск поражения внутренних органов, маркер манифестной формы. В амниотической жидкости и фетальной крови – инфекция плода.
ПИФ р65-антигена
ДНК ЦМВ (ПЦР)
Концентрация ДНК в крови (ПЦР)	Прогноз развития манифестной ЦМВ-инфекции, мониторинг лечения, риск поражения плода.

*Авидность – прочность связи между антителом и антигеном.

Латентная ЦМВИ: в крови только анти-ЦМВ IgG, возможно присутствие ДНК ЦМВ в слюне.

Наличие антител к ЦМВ в абсолютном большинстве случаев говорит о присутствии вируса в организме.

Активная ЦМВИ:

Реактивация – появление на фоне иммуносупрессии ДНК ЦМВ в крови или моче с наличием анти-ЦМВ IgG.

Реинфекция – заражение новым штаммом ЦМВ и обнаружение его в биологических жидкостях (также наличие анти-ЦМВ IgG).

Отличить реактивацию от реинфекции крайне сложно, т.к. в обоих случаях присутствуют одни и те же лабораторные маркеры.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели	Лекарственные препараты
-подавление размножения вируса -стимуляция естественных киллеров и фагоцитов -создание антивирусного состояния незараженных клеток	-препараты интерферона (Виферон суппозитории в возрастных дозах) -индукторы интерфероногенеза -химиотерапия (Ганцикловир, Валганцикловир)
-блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови	-иммуноглобулины для в/в введения (Неоцитотект, Октагам, Интраглобин)

В России зарегистрированы 4 системных препарата для лечения ЦМВ-инфекции: Ганцикловир, Валганцикловир, Фоскарнет, Сидофовир (нет в России).

Для лечения беременных и новорожденных используются:

• Неоцитотект – специфический противоцитомегаловирусный иммуноглобулин.
• Виферон – комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2b и антиоксиданты (витамины Е и С), разрешенный к применению даже у недоношенных.
• Валганцикловир/Ганцикловир – специфические противовирусные препараты, подавляющие размножение всех герпес-вирусов (а также вируса гепатита В).
• Возможно использование поликлональных имммуноглобулинов для в/в введения – Пентаглобин, Интраглобин, Октагам.

*Противогерпетические препараты (ацикловир и его аналоги) малоэффективны в отношении ЦМВ.

*Применение индукторов ИФН у лиц с активной ЦМВ-инфекцией не обосновано в связи с отсутствием исследований, доказывающих их эффективность.

Лечение врожденной ЦМВ-инфекции

(Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины)

• Валганцикловир – внутрь 16 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. При невозможности его энтерального назначения – в/в ганцикловир.
• Неоцитотект (в 1 мл 100 МЕ нейтрализующей активности) – в/в по 1 мл/кг через 1 день или 4 мл/кг каждые 4 дня до обратного развития симптомов заболевания (обычно не менее 6 введений).
• Пентаглобин (в 1 мл 15-20 МЕ нейтрализующей активности).
• Виферон – детям со сроком гестации до 34 недель по 150 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 суток, детям со сроком гестации более 34 недель - по 150 000 МЕ 3 раза в сутки в течение 5 суток. Рекомендованы 2-5 курсов терапии с интервалом между курсами в 5 суток. Применение Виферона в комплексной терапии врожденной ЦМВИ при различных жизнеугрожающих состояниях неонатального периода снижает уровень летальности в 2-3 раза.

*Необходимость специфической противовирусной химиотерапии (Ганцикловир, Фоскарнет) у новорожденных дискутируется.

Лечение латентной ЦМВ-инфекции

• Латентная ЦМВ-инфекция активной противовирусной терапии не требует!
• Профилактически для предупреждения реактивации ЦМВИ во время интеркуррентных заболеваний следует назначать препараты рекомбинантного альфа2b-интерферона в дозе 150 000 или 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Лечение легкой формы острой ЦМВ-инфекции

• Препараты интерферона в дозе 150 000 или 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем через день в течение 2-3 недель.
• Индукторы интерферона – циклоферон 6-10 мг/кг 1 раз в сутки в/м или внутрь по схеме: 1,2,4,6,8,11,14,17,21 и 23 дни.
• Витаминотерапия.
• Пробиотики.
• Адаптогены.

Лечение среднетяжелой и тяжелой формы острой, а также обострения хронической и генерализованной форм ЦМВ-инфекции

Виростатические препараты:

• Фоскарнет – в/в капельно (в течение 2 часов) 60 мг/кг на введение каждые 8 часов, курс 10 -14 дней. Не проникает через ГЭБ!
• Ганцикловир (Цимевен) – в/в капельно (в течение часа) 10 мг/кг/сутки в 2 приема с интервалом 12 часов, курс 14 - 21 день.
• Неоцитотект - 1мл/кг 1 раз в сутки в/в 1 раз в 2 дня, курс 3-5 введений (до 10 введений по показаниям).
• Виферон в возрастных дозах 2 раза в неделю в течение 3 – 6 месяцев.
• Индукторы интерферона в возрастных дозах (Циклоферон под контролем вирусологического обследования).
• Поливитамины.
• Пробиотики (Бифиформ, Бифидумбактерин, Примадофилус).
• Растительные адаптогены (Элькар, Карнитин).

Иммунотерапия:

Лечение в периоде реконвалесценции и противорецидивная терапия

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ЦМВ-инфекции

1. Осмотр педиатра-инфекциониста 1 раз в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев.
2. Выявление маркеров ЦМВ методом ИФА (IgM, IgG с определением авидности) и ПЦР (ДНК в слюне, моче, крови).
3. Иммунограмма по показаниям.
4. Консультация специалистов по показаниям (невропатолог, окулист, иммунолог).

Критерии выздоровления

• Отсутствие клинической симптоматики.
• Отсутствие антигенов и ДНК ЦМВ в крови.
• Отсутствие анти-ЦМВ IgM и анти-ЦМВ IgG с низкой авидностью.
• Наличие анти-ЦМВ IgG с высокой авидностью.

Вопросы

Вопрос: Когда мы говорим о латентной форме и когда о персистенции? В чем отличие?

Ответ: При латентной форме, в отличие от персистирующей, в биологических жидкостях ЦМВ не обнаруживается (в некоторых случаях может быть небольшая концентрация вируса в слюне). В обоих случаях присутствуют высокоавидные анти-ЦМВ IgG.

Вопрос: Какие критерии назначения противовирусной терапии при количественном определении ЦМВ методом ПЦР с помощью тест-систем?

Ответ: Решать вопрос о целесообразности назначения специфической противовирусной терапии мы можем только по результатам комплексного обследования (серологические и иммунологические методы). В случае диагностики активной формы или реактивации персистирующей ЦМВИ противовирусная терапия назначается. В остальных случаях возможно назначение иммунотерапии.

Вопрос: Всегда ли при реактивации инфекции в крови повышаются IgM (IgG у человека были обнаружены ранее)?

Ответ: При реактивации ЦМВИ в крови не только повышаются IgM, но и появляется сам цитомегаловирус. В случае обнаружения IgG до повышения IgM следует говорить о персистенции с реактивацией.

Вопрос: Вирус герпеса 1 типа обитает в спинальных ганглиях. Есть ли у цитомегаловируса такое "излюбленное" место в организме при носительстве вируса?

Ответ: Цитомегаловирус тропен к клеткам эпителия разных органов и «излюбленного» места обитания у него нет, но чаще всего при носительстве он обнаруживается в слюнных железах и лимфатических узлах.

Вопрос: При обнаружении цитомегаловируса в моче методом ПЦР (как случайная находка) всегда ли расценивать это как реактивацию вируса? Если IgG в крови есть, а IgM нет.

Ответ: В этом случае необходимо определение авидности IgG и уточнение анамнеза на предмет давности первичного инфицирования (возможно, это транзиторное носительство после перенесенного заболевания).

Вопрос: При обнаружении у матери и новорожденного анти-ЦМВ IgG, при отсутствии IgM и клинических проявлений заболевания у обоих, можно ли говорить о трансплацентарной передаче антител?

Ответ: Да, в данном случае у ребенка обнаруживаются материнские IgG, что говорит о трансплацентарной передаче.

Вопрос: В каком возрасте обнаружение высокоавидных анти-ЦМВ IgG (IgM отсутствуют) у новорожденных (вне зависимости от типа вскармливания при наличии анти-ЦМВ IgG у матери) можно расценивать как маркер инфекции?

Ответ: Наличие высокоавидных IgG расценивать как маркер заболевания нельзя ни в каком возрасте.

Вопрос: При подготовке женщины к ЭКО были выявлены анти-ЦМВ IgM и ЦМВ методом ПЦР в мазке из цервикального канала. Есть ли необходимость в контроле ЦМВ в последующих триместрах, если был проведен курс терапии и удачное ЭКО?

Ответ: Контроль должен проводиться обязательно.

Вопрос: Пациент после трансплантации почки получает валганцикловир уже 8 месяцев. Он будет получать его пожизненно?

Ответ: Валганцикловир необходим ему на весь период иммуносупрессивной терапии.

Вопрос: Будут ли низкоавидные IgG при реактивации ЦМВИ?

Ответ: В связи с тем, что определение авидности стало возможным не так давно, данный вопрос до конца не изучен. На сегодняшний день считается, что низкоавидные антитела появляются только при первичном инфицировании, далее, при реактивации, обнаруживаются лишь высокоавидные антитела и сам ЦМВ в биологических жидкостях. Но это не исключает возможности появления низкоавидных антител при реактивации ЦМВИ у людей с иммуносупрессивными состояниями.

Вопрос: Когда можно проводить вакцинацию детей после перенесенной ЦМВИ?

Ответ: При нормальных результатах анализов крови – через 1 месяц.

Вопрос: Какие методы диагностики применяются у женщин в рамках прегравидарной подготовки в отношении ЦМВИ? Из личного опыта - до беременности индекс авидности IgG - 93%. У ребенка интерстициальная пневмония в 1,5 месяца, определен ДНК ЦМВИ 1600000 копий. Какие меры профилактики должны были быть проведены до и во время беременности?

Ответ: Исходя из этих данных, в период беременности у женщины была реактивация ЦМВИ, что требовало курса терапии интерфероном (Виферон).

Вопрос: У 63,4% умерших детей второго полугодия обнаружен ЦМВ. Являлся ли он непосредственной причиной гибели ребёнка? Имелась ли прямая связь между заражением ЦМВ и смертностью детей второго полугодия? Или данный процент говорит лишь о распространённости ЦМВ?

Ответ: Данная статистика говорит лишь о наличии ЦМВИ у погибших детей, которая чаще носит генерализованный характер и приводит к тяжелой иммуносупрессии.

Вопрос: Рассматривается ли вопрос о вакцинопрофилактике?

Ответ: На данный момент речи о вакцинопрофилактике не идет.