Состояние проблемы полиомиелита и вакцинопрофилактика

Мазанкова Людмила Николаевна - проф., д.м.н., зав. каф. детских инфекционных болезней РМАПО г. Москва, главный внештатный специалист по детским инфекционным ДЗ г. Москвы

Большакова Людмила Николаевна - заместитель главного врача по эпидемиологическим вопросам ГБУЗ "Центр медицинской профилактики ДЗ г. Москвы"

Статистические данные по заболеваемости полиомиелитом в Российской Федерации

1986 год – 59 случаев

1987 года – 10 случаев

1988 год – 9 случаев

1989 год – 11 случаев

1990 год – 15 случаев

1991 год – 17 случаев

1992 год – 9 случаев

1993 год – 5 случаев

1994 год – 8 случаев

1995 год – 154 случая

1996 год – 4 случая

1997-2009 – 0

2010 год – 14 случаев

2011 год – 0

2013 год – 2 случая

2014 год – 5 случаев

2015 год – 0 случаев

За прошедший период 2016 год случаев полиомиелита также не зарегистрировано!

В 2015-2016 г.г. Европейский регион и в его составе Российская Федерация продолжает сохранять статус территории, свободной от полиомиелита (случаи полиомиелита, вызванные диким полиовирусом (ДПВ), а также случаи выделения вируса из объектов окружающей среды не зарегистрированы).

Несмотря на это, проблема полиомиелита остается актуальной и связана со следующими рисками:

• Завоз и распространение ДПВ из эндемичных стран (Пакистан, Афганистан).
• Появление вакцинородственных вирусов полиомиелита (ВРПВ), особенно на этапе глобального перехода с трехвалентной оральной полиовакцины на бивалентную оральную полиовакцину (против 1-го и 3-го типов полиовируса).
• Завоз ВРПВ 1 типа с территории Украины и Чечни.
• Возникновение случаев вакцинассоциированного паралитического полиомиелита.

Основным мероприятием по профилактике полиомиелита по-прежнему остается вакцинация!

Статистические данные по вакцинопрофилактике полиомиелита в Российской Федерации

В связи с регистрацией в 2015 году на Украине 2-х случаев полиомиелита, вызванных циркулирующим ВРПВ 1 типа, была организована 2-туровая дополнительная иммунизация детей до 6-7 лет, посещающих ДУ в Крымском ФО, и подчищающая иммунизация против полиомиелита детей до 14 лет в других субъектах РФ.

В результате:

• выявлено 178 273 ребенка старше 6 месяцев, не привитых против полиомиелита до начала кампании;
• у 56,4% были сняты медицинские отводы от прививок против полиомиелита;
• привито 102 847 детей (57,4% от числа не привитых детей);
• по причине медицинских отводов не получили прививку лишь 9,5%.

Случаев вакцинассоциированного паралитического полиомиелита в 2015-2016г.г. не зарегистрировано.

В целом в РФ в последние годы основные качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) соответствуют регламентированным нормативным и методическим документам РФ и рекомендациям ВОЗ.

Однако в 14 субъектах не был достигнут показатель своевременности выявления больных ОВП и проведения эпидемиологического расследования, а в 6 – показатель адекватности отбора проб от больных ОВП.

Утвержден «Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2016-2018 годы», где определены основные цели и задачи, а также комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на их достижение.

В рамках Глобальной инициативы по искоренению полиомиелита одной из главных задач 2016 года является переход с трехвалентной оральной полиомиелитной вакцины на бивалентную (против 1 и 3 типов полиовируса), а также реализация стратегии ВОЗ по обеспечению безопасного хранения (контейнмента) диких и вакцинных вирусов полиомиелита:

• Национальный план по переходу от ОПВ на бОПВ в связи с глобальным изъятием из обращения тОПВ (утвержден 25.20.2015/10.11.2015гг. Роспотребнадзором и МЗ РФ).
• Национальный план по обеспечению безопасного хранения (контейнмента) диких и вакцинных вирусов полиомиелита, в т.ч. 2 типа (утвержден 02.11.2015г. Роспотребнадзором).

Для решения проблемы вакцинассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) необходимо:

• переход на инактивированную бивалентную вакцину (ИПВ)
• поддержание уровня привитости более 95%

График вакцинации против полиомиелита в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок

(Приказ №125н от 21 марта 2014 года)

Первая вакцинация – дети 3-х месяцев

Вторая вакцинация – дети 4,5-й месяцев

Третья вакцинация - дети 6-и месяцев

Первая ревакцинация - дети 18-и месяцев

Вторая ревакцинация - дети 20-и месяцев

Третья ревакцинация - дети 14 лет

• Первая и вторая вакцинация проводятся инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.
• Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита. По желанию родителей третью вакцинацию и первую ревакцинацию можно продолжить многокомпонентной вакциной с инактивированным коклюшным компонентом.

Высокую эффективность и лучшую переносимость показали многокомпонентные вакцины.

Для первой и второй вакцинации детей против полиомиелита предпочтительно использовать пятикомпонентную вакцину, содержащую не только инактивированные вирусы полиомиелита 1-3 типов, но и дифтерийный, столбнячный, коклюшный анатоксины и полисахарид возбудителя гемофильной инфекции типа b.

Использование многокомпонентных вакцин способствует формированию у детей и их родителей положительного психологического настроя по отношению к вакцинации за счет снижения количества инъекций и улучшения переносимости прививок ребенком.

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции с поражением нервной системы

Девяткин Андрей Викторович - д.м.н.,

главный внештатный специалист по инфекционным болезням,

главный врач ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1

Департамента здравоохранения г. Москвы»

Энтеровирусные болезни – группа острых инфекционных болезней, вызываемых кишечными вирусами (энтеровирусами) групп Коксаки, ЕСНО и пронумерованных серотипов, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных поражением кожных покровов, ЦНС, сердечно - сосудистой, мышечной систем, органов ЖКТ и др.

• В мае-июне 2008 года в КНР во время вспышки энтеровирусного заболевания, вызванной энтеровирусом-71, заболело около 30 тысяч человек, погибло более 40 детей.
• В 2013 году энтеровирусные заболевания перенесли 16101 человек (11,26 на 100 000 населения), из них 14561 – дети до 17 лет.
• В последние годы заболеваемость энтеровирусной инфекцией сохраняется на уровне не ниже 7,5 тысяч человек в год.

Проводимые молекулярно-генетические исследования свидетельствуют о том, что энтеровирусы, определяющие сезонные подъемы заболеваемости, являются как эпидемическими вариантами неполиоэнтеровирусов, заносимых на конкретную территорию в результате миграции населения внутри страны, так и «завозными» в результате интенсивной трансграничной миграции населения преимущественно из стран Азиатско-Тихоокеанского региона. Кроме того не исключена возможность формирования и периодической активизации «местных» штаммов.

• По данным ГБУЗ «ИКБ №1 ДЗМ» на период 2012-2016 гг. у больных серозными менингитами энтеровирусная этиология подтверждалась у 13-38% взрослых и 64-90% детей.
• 24 серотипа вируса Коксаки А
• 6 серотипов Коксаки В
• 32 серотипа вирусов группы ЕСНО
• 25 пронумерованных серотипов

Регистрация паралитических состояний у детей

История открытия энтеровирусов

Энтеровирусы группы Коксаки были выделены в 1948 году в клинике полиомиелита в городе Коксаки (штат Нью-Йорк, США). Вирусы не реагировали с поливалентной сывороткой полиомиелита, но вызывали заболевания у новорожденных мышей.

Деление вирусов Коксаки на подгруппы А и В связано с их способностью по-разному поражать нервную ткань новорожденных мышей: подгруппа А вызывает вялые параличи, а подгруппа В – спастические.

В 1951-1955 гг. J. Melnick и др. (США) выделили энтеровирусы, которые не могли быть отнесены ни к полиовирусам, ни к вирусам Коксаки, т.к. они не реагировали с полиомиелитной поливалентной сывороткой и не вызывали заболевания у новорожденных мышей. Сначала их назвали «сиротками» (Orphans), а с 1955 г. – кишечными цитопатическими человеческими «сиротскими» вирусами (Enteric Cytopathogenic Human Orphan), энтеровирусами группы ЕСНО.

В дальнейшем была установлена роль энтеровирусов в развитии многих заболеваний у человека, круг которых постоянно расширяется.

Этиология неполиомиелитных энтеровирусных болезней человека

Энтеровирусы – мелкие (15-30 нм в диаметре) сферические вирусы, род Enterovirus, семейство Picornaviridae.

Структура вирусной частицы: сердцевина, содержащая РНК, окруженная белковыми капсомерами.

Устойчивость: устойчивы к эфиру, 70% спирту, хлороформу и солям желчных кислот, сохраняются в кислой среде до рН 3,0 и при нагревании до 50С в течение часа в присутствии MgCl; в фекалиях и холоде сохраняют жизнеспособность более 6 месяцев.

Патогенные для человека серотипы энтеровирусов:

*энтеровирус 72 серотипа – вирус гепатита А

Эпидемиология

• Резервуар и источник инфекции: больной человек или носитель.
• Сезонность: круглогодичная с пиком в августе-сентябре.
• Распространенность: повсеместная с преобладанием определенных серотипов на отдельных территориях.
• Многообразие клинических форм: более 12.
• Период контагиозности: недели и даже месяцы. Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни. Продолжительность пребывания энтеровирусов в кишечнике человека не превышает 5 месяцев.
• Механизм передачи: фекально-оральный.
• Пути: водный и пищевой, не исключены воздушно-капельный и трансплацентарный.
• Естественная восприимчивость человека – высокая. Преимущественно болеют дети и лица молодого возраста.
• Иммунитет после перенесенного заболевания: стойкий (до нескольких лет), типоспецифический, возможен перекрестный к другим типам энтеровирусов.

Энтеровирусы обнаруживают в кишечнике у 76-46% здоровых (чаще дети младшего возраста из организованных коллективов), что обуславливает возникновение спорадических форм и массовых заболеваний.

Эволюция возбудителей энтеровирусных болезней после массового применения живой полиомиелитной вакцины.

Патогенез

Входные ворота и место первичного накопления: слизистые оболочки ЖКТ и ВДП → проникновение в лимфатические узлы и кровь → лимфогенная и гематогенная диссеминация → полиморфизм клинических проявлений

Условия развития заболевания:

• заражение патогенным серотипом энтеровируса
• политропность энтеровируса
• достаточная заражающая доза
• снижение резистентности организма

Заболевание может протекать в тяжелой (менингиты, менингоэнцефалиты, миокардиты) или бессимптомной форме с длительной персистенцией возбудителя.

*Обсуждается участие энтеровирусов в развитии атеросклероза человека!

Классификация

По клиническим формам (Чеснокова О.А. и Фомин В.В.)

Типичные:

• герпангина
• эпидемическая миалгия
• асептический серозный менингит
• экзантема

Атипичные:

• инаппарантная
• малая болезнь (летний грипп)
• катаральная (респираторная)
• энцефалитическая
• энцефаломиокардит новорожденных
• полиомиелитоподобная (спинальная)
• эпидемический геморрагический конъюнктивит
• увеит
• нефрит
• панкреатит
• микст - инфекции

Клиническая картина

Инкубационный период – от 2 до 35 дней (чаще 2-3 дня).

• Острое начало, бурное развитие интоксикации: температура 38-40С в течение нескольких дней, часто двухволновая лихорадка.
• Сочетание катаральных и желудочно-кишечных проявлений.
• Полиморфная экзантема.

По ведущему симптомокомплексу выделяют 12 клинических форм энтеровирусных болезней, некоторые из которых связаны с определенной группой энтеровирусов:

1. Герпангина – везикулярный стоматит, болезнь Загорского (Коксаки А - 2,3,4,6,7,10 и Коксаки В – 3).

• острое начало
• гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки
• в течение 1-2 дней везикулезные высыпания с красным ободком на небных дужках, язычке, миндалинах (заживают к 4-7 дню без следа)
• лихорадка в течение 2-5 дней
• боли в горле умеренные или отсутствуют

1. Эпидемическая миалгия – плевродиния, бронхольмская болезнь, болезнь Сюльвеста-Финсена, «дьявольская болезнь» (Коксаки В 1-2, Коксаки А-9 и, возможно, ЕСНО 1,6,9).

• острое начало с озноба, температуры 39-40С в течение 2-3 дней
• сильнейшие приступообразные (от 5-10 минут до суток с повтором через 30-60 минут) мышечные боли в мышцах живота и нижних отделах грудной клетки с усилением при движении и кашле
• гиперемия слизистой зева
• лимфаденопатия
• иногда экзантема
• у половины больных двухволновая лихорадка с новым приступом болей
• картина серозного менингита на 5-7 день болезни у отдельных больных

1. Серозный менингит (Коксаки А - 2,4,7,9, Коксаки В 1-5, ЕСНО 4,6,9,11,16,30).

• частая и наиболее тяжелая форма
• острое начало с лихорадки (у некоторых больных двухволновый характер)
• менингеальный синдром к концу 1-го или на 2-й день болезни
• психомоторное возбуждение, судороги
• нередко слуховые и зрительные галлюцинации
• гиперестезия
• СМЖ: вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 в 1 мкл, до 50% нейтрофилы, содержание сахара и хлоридов нормальное
• возможны изменения ликвора без типичных менингеальных симптомов – асимптомный ликвороположительный менингит

1. Энтеровирусная экзантема – бостонская, эпидемическая экзантема (обычно вирусы ЕСНО)

• начало с лихорадки и интоксикации
• на 2-3 день болезни – экзантема в виде пятнистой, пятнисто-папулезной, кореподобной, скарлатиноподобной или петехиальной сыпи с преимущественной локализацией на коже туловища, лица, конечностей и стоп, угасающая через 1-2 суток
• нередко сочетание сыпи с энантемой на слизистых рта («синдром рука-нога-рот»), фарингитом, конъюнктивитом серозным менингитом или менингизмом

1. Энтеровирусная лихорадка – летний грипп, малая болезнь

• наиболее частая форма у детей
• легкие общие симптомы интоксикации в течение 1-3 дней
• в отдельных случаях – длительное, волнообразное течение

1. Катаральная форма – катарально-респираторная, респираторная форма, острый катар ВДП (большинство типов энтеровирусов, но чаще Коксаки А-21)

• гриппоподобное заболевание в течение 2-4 дней
• у детей возможен синдром крупа

1. Энцефаломиокардит новорожденных (Коксаки В 2-5)

• самая тяжелая форма
• чаще у детей старшего возраста и взрослых
• умеренная лихорадка, общая слабость
• боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость перикарда
• признаки миокардита на ЭКГ
• благоприятное течение

1. Миокардит, миоперикардит, перикардит (Коксаки В 2-5, ЕСНО 1,6,8,9,19)

1. Энцефалит (Коксаки В 1-5, Энтеровирусы 70 и 71)

• острое начало с повышения температуры, назофарингита, миалгий
• слабость, сонливость и/или возбудимость
• симптомы повышения внутримозгового давления
• тяжелый бульбарный синдром
• полиомиелитоподобное заболевание
• спастические парезы и параличи нижних и, реже, верхних конечностей
• дисфункция тазовых органов
• острое начало
• субфебрильная температура
• диарея без патологических примесей несколько раз в день
• метеоризм

1. Миелит (паралитическая форма)

1. Энтеровирусная диарея - вирусный гастроэнтерит, кишечная форма (Коксаки В 1-6, Коксаки А 2 и 9, некоторые серотипы ЕСНО)

1. Эпидемический геморрагический конъюнктивит (Энтеровирус-70)

• внезапное начало
• отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, множественные конъюнктивальные кровоизлияния, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое, слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела (сначала одностороннее поражение, через 1-3 дня переход на второй глаз)
• длительность заболевания 10-14 дней

Не исключено участие энтеровирусов в развитии «неясных» лимфаденопатий, в т.ч. мезаденита, безжелтушной формы гепатита, панкреатита, нефрита и т.д.

Осложнения

При тяжелом течении (менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит) могут развиваться:

• отек мозга
• эпилептиформные припадки
• психические расстройства
• острая дыхательная недостаточность
• пневмония

Лабораторная диагностика

Стандарт – выделение вируса из крови, ликвора, носоглоточной слизи, испражнений иммуногистохимическим и культуральным методами.

Основной метод диагностики на данный момент – молекулярно-биологический (ПЦР).

*В прошлом применяли серологический метод с обнаружением 4-х кратного нарастания титра антител в парных сыворотках в РСК. Использовались 4 группы антигенов:

• комплексные антигены энтеровирусов
• АГ вируса Коксаки А-9
• АГ вируса Коксаки В 1-6 и А-9
• АГ ЕСНО-вирусов

Лечение

Этиотропная терапия не разработана!

Применяют интерфероны и их индукторы, иммуноглобулины, а также проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия (при развитии бактериальных осложнений – антибиотики).

Профилактика

Неспецифическая: комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение загрязнения объектов внешней среды возбудителем; строгое соблюдение правил личной гигиены.

Специфическая: вакцина не разработана.

• Госпитализация по эпидемическим показаниям: больные из организованных детских коллективов и работники декретированных групп.
• В очагах ЭВИ устанавливается медицинское наблюдение: легкие формы – 10 дней, с поражением нервной системы – 20 дней.
• Выписка при клиническом выздоровлении не ранее 12 дня от начала болезни.
• Контактным детям и работникам родильных домов – обсервация на 14 дней.
• Детям до 3 лет – в/м иммуноглобулин 0,3 мл/кг и ИФН в нос по 5 капель 3 раза в сутки в течение 7 дней.
• Дезинфекция аналогична таковой при полиомиелите.

Вопросы

Вопрос: Ведутся ли работы по разработке вакцинопрофилактики энтеровирусных инфекций?

Ответ: На данный момент таких разработок нет.

Вопрос: Необходимы административные или, еще лучше, уголовные меры к родителям, отказывающимся от вакцинации детей. Особенно в отношении отказов от прививок против тех инфекций, для которых значим именно коллективный иммунитет. Делается ли что-то в этом направлении?

Ответ: Вопрос о необходимости введения юридической ответственности за немотивированный отказ от вакцинации активно обсуждается.

Вакцинассоциированный паралитический полиомиелит

Шакарян Армен Каренович - научный сотрудник

ФГБНУ "Институт полиомиелита и вирусных

энцефалитов им. М.П. Чумакова",

«ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ»

Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа в 2013-2018 гг.

2015 г. Прерывание циркуляции дикого полиовируса и вспышек, вызванных циркулирующими вакцинородственными полиовирусами (цВРПВ).

2016 г. Отказ от использования полиовируса 2 типа (ПВ2) в ОПВ.

Внедрение в плановую иммунизацию ИПВ и бОПВ (типы 1+3).

2018 г. Глобальная сертификация.

Контейнмент.

2019 г. Прекращение использования бОПВ.

*Последний дикий ПВ 2 типа в мире был зарегистрирован в 1999 году, 3 типа – в 2012 году.

*В 2015 году всего в мире было зарегистрировано 74 случая полиомиелита, вызванного ДПВ (в 3 странах – Афганистан, Пакистан и Нигерия).

• В связи с прекращением иммунизации живой вакциной, содержащей ПВ2, выделение любого типа ПВ2 в любом материале на территории РФ рекомендовано ВОЗ расценивать как чрезвычайное событие.

С 2006 года более 94% цВРПВ-случаев и 40% вакцинассоциированных паралитических полиомиелитов (ВАПП) были связаны с ПВ2.

Соотношение паралитических и непаралитических случаев полиомиелита, вызванных диким ПВ2 1:100 – 1:1000, а цВРПВ2 – 1:2000.

• До 2015 года до половины случаев ВАПП во всем Европейском регионе регистрировалось на территории Российской Федерации. В 2015 году на территории РФ ни одного ВАПП зарегистрировано не было.

Типы вакцин

Оральные

• Двухвалентная пероральная полиомиелитная вакцина 1,3 типов – «БиВак полио» (ФГУП «ПИПВЭ им. М. П. Чумакова АМН).
• Трехвалентная инактивированная полиомиелитная вакцина: «Имовакс полио» (Sanofi Pasteur), «Полиорикс» (GlaxoSmithKline).
• В составе комбинированных вакцин: «Тетраксим» (АКДС+ИПВ - Sanofi Pasteur, Франция); «Инфанрикс Гекса» (АКДС+ИПВ+Хиб+ГепВ – GlaxoSmithKline Biologicals s.a., Бельгия);

Инактивированные

«Пентаксим» (АКДС+ИПВ+Хиб - Sanofi Pasteur, Франция), используемая как для вакцинации детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок с 3-х месяцев жизни, так и для первичной вакцинации детей старше 12-месячного возраста, ранее не привитых от указанных заболеваний.

Все инактивированные вакцины против полиомиелита, зарегистрированные на территории РФ являются взаимозаменяемыми.

Причины возникновения ВАПП

Со стороны вакцины:

• содержит живые вирусы
• вирусы способны к мутации
• возможность реверсии нейровирулентных свойств
• мутантный вирус может вызвать заболевание

Со стороны организма человека:

• снижение местного иммунитета кишечника (+парапроктит)
• особенности иммунного реагирования: гипогаммаглобулинемия, общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД)
• возможность длительной персистенции в кишечнике
• возможность длительной циркуляции в неиммунном коллективе

Виды ВАПП

1. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента - случай острого вялого спинального паралича с остаточными явлениями на 60-й день, возникший, как правило, не ранее 4-го и не позднее 30-го дня после приема вакцины ОПВ, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения.
2. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного - случай острого вялого спинального паралича с остаточными явлениями на 60-й день, возникший, как правило, не позднее 60-го дня после контакта с привитым вакциной ОПВ, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения.

Формальные критерии ВАПП по ВОЗ/СП

1. Случай острого вялого пареза.
2. Выделение из образцов стула полиовируса.
3. Серологические маркеры острого ответа на выделенный вирус.
4. Сохранение остаточных параличей на 60-й день.

Основные принципы лечения ВАПП

Рекомендуется исключить внутримышечные инъекции, так как они могут провоцировать возникновение новых параличей в мышцах, участвующих в инъекциях.

• Диуретики
• Нейротрофические препараты
• Болеутоляющие препараты
• Витаминные препараты
• УВЧ
• Электрофорез
• Магнитотерапия
• Массаж, ЛФК

Профилактика ВАПП

• Ответственный подход к формированию медицинских отводов.
• Соблюдение Национального календаря прививок (ИПВ-ОПВ).
• Обязательная вакцинация.
• Тщательный сбор анамнеза.
• Применение ИПВ для V1 и V2.
• Исключение контакта невакцинированного с реципиентом ОПВ в закрытых детских коллективах (только ИПВ) и семье.
• В целях профилактики ВАПП при приеме в лечебно-профилактические и другие организации детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, их необходимо изолировать от детей, привитых ОПВ в течение последних 60 дней.

(Подтверждено Верховным судом РФ от 27.04.2011 и Кассационной коллегией Верховного суда РФ от 14.07.2016)

• Согласно п.7 Типового положения об образовательном учреждении (постановление Правительства РФ от 19.09.1997 №1204), учреждение несет ответственность за жизнь и здоровье воспитанников и обучающихся, работников учреждения во время образовательного процесса.
• П.4.4 СП 3.1.1.2343-08 не предусматривает отказ в приеме в ЛПО и другие организации детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, но обязывает указанные организации изолировать таких детей от детей, привитых ОПВ в течение последних 60 дней.
• Руководители ДДУ могут обратиться к учредителю с просьбой о выделении дополнительного финансирования из бюджета в целях организации условий изоляции непривитых детей в соответствии с установленными требованиями СП.
• При невозможности создания таких условий родителям ребенка сообщают о возможности реализации установленного права ребенка на дошкольное образование путем обращения в другое ДДУ с соответствующими условиями.
• В случае приема непривитого ребенка в ДДУ и последующего заболевания им ВАПП ответственные лица ДДУ могут быть привлечены к ответственности по ч.2 ст.293 УК РФ (халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека).

Вопросы

Вопрос: Существует мнение, что оральная вакцина против полиомиелита способна предохранять от заражения, а инактивированная – нет. Эффективна ли инактивированная вакцина против полиомиелита?

Ответ: И ОПВ и ИПВ являются высокоэффективными. Единственным отличием между ними является то, что ОПВ обеспечивает создание высокого уровня коллективного иммунитета, что невозможно при применении парентеральной формы (ИПВ).

Вопрос: Какие осложнения следует ожидать от недавно введенной бивалентной оральной вакцины против полиомиелита?

Ответ: Бивалентная оральная вакцина против полиомиелита может давать такие же осложнения, как и трехвалентная. На сегодняшний день ни ВАПП, ни других осложнений от бивалентной вакцины зарегистрировано не было.

Вопрос: Опасно ли и чем отсутствие местного иммунитета слизистой оболочки кишечника, если применяется только инактивированная полиомиелитная вакцина без оральной?

Ответ: Отсутствие местного иммунитета слизистой оболочки кишечника опасно только при применении оральной полиовакцины, так как она содержит живые полиовирусы, способные к длительной персистенции у ребенка с нарушением местного иммунитета.

Вопрос: Какие противопоказания к введению оральной вакцины?

Ответ: Противопоказаниями к ОПВ являются различные иммунодефицитные состояния, вакцинассоциированные заболевания в анамнезе, наличие в окружении непривитого от полиомиелита.

Вопрос: Через какое время после перенесенного ОРЗ можно прививать ребенка ОПВ? ИПВ?

Ответ: Ребенка можно прививать и ОПВ, и ИПВ через 2-3 недели после выздоровления от перенесенного ОРЗ.

Вопрос: Ребенок привит и ревакцинирован только «Имовакс полио» (ревакцинация проведена в ДДУ). Необходимо ли разобщать детей ранее не получивших вовремя прививку от полиомиелита по тем или иным причинам от привитых инактивированной вакциной? Или это необходимо только при использовании пероральной вакцины?

Ответ: Разобщать следует только в случае прививания детей оральной полиовакциной менее 60 дней назад.

Острый вялый паралич

Митрофанова Ирина Владимировна – заведующая детским отделением

нейроинфекции ИКБ №1 г. Москвы

Сертификация ВОЗ страны, как свободной от полиомиелита, возможна при выполнении системой эпидемиологического надзора следующих условий:

1. Эпиднадзор должен обеспечивать выявление по меньшей мере 1 случая острого вялого паралича на 100 000 детей в возрасте до 15 лет.
2. Пробы фекалий должны быть правильно собраны не менее чем в 80% случаев.
3. Детальное изучение случаев, подозрительных на полиомиелит, последующее наблюдение за пациентом (не менее 60 дней) для выявления остаточных параличей.
4. Окончательный диагноз должен быть поставлен группой экспертов на основании анализа всей полученной информации.

Российская Федерация сертифицирована, как страна, свободная от полиомиелита с 2002 года. Несмотря на это, необходим постоянный эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами (ОВП) для поддержания статуса территории, свободной от полиомиелита.

• Должны быть зарегистрированы абсолютно все случаи ОВП, а их число, регистрируемое ежегодно, может служить показателем эффективности национальной системы эпиднадзора, в т.ч. в тех случаях, когда полиомиелит в стране уже ликвидирован.
• Полиомиелит, в т.ч. вакцинассоциированный
• Мононейропатии, в т.ч. травматические (постинъекционные)
• Полирадикулонейропатия, в т.ч. синдром Гийена-Барре (более половины случаев ОВП, заканчивается выздоровлением)
• Миелит
• Энтеровирусная инфекция (68-71)
• Опухоли спинного мозга

Работники медицинских учреждений первичного уровня – первое звено системы надзора за болезнью!

Необходима регистрация всех случаев ОВП (даже тогда, когда на основании результатов обследования мы четко уверены, что это не полиомиелит), так как на ранних стадиях заболевания бывает сложно отличить полиомиелит от других форм ОВП.

Доказательства того, что паралитические заболевания детей не связаны с полиовирусом, особенно важны для документального подтверждения ликвидации полиомиелита.

Причины острых вялых параличей

Для исключения возможности развития вакцинассоциированного полиомиелита (ВАПП) при экстренной госпитализации детей в инфекционный стационар необходимо применять систему сигнальной маркировки историй болезни на уровне приемного отделения!

*Например, красные метки на обложке ИБ непривитых против полиомиелита детей и зеленые на обложке привитых ОПВ в течение последних 60 дней, что является сигналом для разобщения таких детей и помещения их в разные палаты (Инфекционная клиническая больница г. Москвы).

Проблема своевременной диагностики и оказания медицинской помощи при ОВП

Данные по Москве

Программа эпиднадзора за ОВП существует уже 20 лет, но в последние годы она дает сбои.

Исходя из рекомендаций ВОЗ в г. Москва ежегодно должно регистрироваться не менее 15 случаев ОВП.

В 2015 году было зарегистрировано 15 случаев ОВП, но:

• часть детей не являлись жителями Москвы, то есть 15 случаев в год НЕ выявляются
• среди регистрируемых ОВП в последние годы совершенно исчезла такая нозология, как нейропатия малоберцового нерва
• из 15 пациентов лишь двое поступили сразу в инфекционную клиническую больницу №1*

*Приказ ДЗМ от 1 февраля 2000 г. N 32/12 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ»:

2.1. Госпитализацию детей с клиникой острых вялых параличей, а также всех больных с подозрением на полиомиелит в инфекционную клиническую больницу N 1 и их вирусологическое обследование.

2.2. Госпитализацию детей с невритами лицевого нерва в возрасте до 3 лет (2 г. 11 мес. 29 дн.) - в инфекционную клиническую больницу N 1, детей старше 3 лет - в другие стационары города, имеющие неврологические отделения, в соответствии с приложением 2.

На основании разбора клинических случаев ИКБ№1 за 2015 год было установлено, что в большинстве случаев при обращении в детскую поликлинику с жалобами на нарастающую слабость в конечностях, асимметрию лица и чувствительные нарушения, дети были направлены на домашнее лечение, либо госпитализированы в клинические больницы с диагнозами «нейропатия лицевого нерва», «миопатический синдром», «полинейропатия», что повело за собой ухудшение состояния больных и позднее оказание специализированной помощи в профильном учреждении (ИКБ№1).

На период январь – конец октября 2016 года было зарегистрировано 10 случаев ОВП и лишь 1 больной был госпитализирован сразу в ИКБ№1.

Алгоритм диагностики острых вялых параличей. Трудности и ошибки. Клинические случаи.

Светлана Викторовна Шахгильдян – ведущий научный сотрудник

ФГБНУ "Институт полиомиелита

и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова" ,

врач функциональной диагностики

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1

Департамента здравоохранения г. Москвы»

Диагностика острых вялых параличей довольна сложна.

• Лишь у 30% детей с направляющим диагнозом «острый вялый паралич» для госпитализации в инфекционную клиническую больницу №1 г. Москвы этот диагноз был подтвержден.
• атония (гипотония)
• арефлексия (гипорефлексия)
• атрофия (гипотрофия)

В первую очередь это связано с большим количеством заболеваний, скрывающихся под маской ОВП, жесткими временными рамками для осмотра и анализа состояния ребенка у участковых врачей, а также необходимостью проведения множества дополнительных исследований для постановки диагноза.

Триада симптомов ОВП

В группу ОВП входят остро возникшие поражения периферической нервной системы, проявляющиеся триадой симптомов:

Нозологические формы, относящиеся к ОВП:

• острый паралитический полиомиелит, вызванный вирусами полиомиелита
• острый паралитический полиомиелит другой или неуточненной этиологии (энтеровирусы 68- 71 типов)
• острый миелит
• острые полинейропатии (синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера и др.)
• мононейропатии, плексопатии

Анамнез – половина диагноза!

Этапы диагностики ОВП

1 этап

Диагноз ОВП снимается у детей, ограничение движений у которых связано с болевым синдромом (миалгия, артрит, остеомиелит, травма и т.д.):

• поза и походка носят анталгический (щадящий) характер
• тонус и сила мышц не снижены
• сухожильные рефлексы сохранны
• учитываются лабораторные пробы (общий и биохимический анализ крови с определением КК, АСТ, СРБ и др.), данные рентгенологического и ультразвукового исследования

В этом случае назначение НПВС приводит к выздоровлению или улучшению симптоматики.

*Анталгическая поза с приведением к животу согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой ноги у маленького ребенка может сопутствовать острому аппендициту!

2 этап

Главные критерии периферического паралича:

• атония (гипотония)
• арефлексия (гипорефлексия)
• атрофия (гипотрофия)

При центральных параличах чаще всего:

• тонус мышц повышен
• рефлексы оживлены
• пирамидная симптоматика
• преимущественно гемитип

N.B.! На ранних сроках развития нарушения мозгового кровообращения и абсцесса головного мозга проявляются явления диашиза (снижение тонуса мышц и угнетение рефлексов).

Клинический случай

Девочка 6 лет.

Поступила с жалобами на ограничение движений, слабость, нарушение чувствительности в правых конечностях.

Анамнез: заболела остро(?) 5 апреля, когда стала вялой, субфебрнльно залихорадила.

Утром 6 апреля пожаловалась на покалывание в кончиках пальцев правой руки, к вечеру - на слабость и ограничение движений в ней.

Жалоб на головную боль не предъявляла.

7 апреля обратились в поликлинику по месту жительства, где поставлен диагноз "нейропатия"(?).

Самотеком родители обратились в медицинский стационар города Москвы, где ребенок был осмотрен нейрохирургом, педиатром. Сделан анализ крови, в котором выявлен лейкоцитоз 21,5х10*9/л и ускоренная до 60 мм/час СОЭ.

Нейрохирургическая патология была снята и ребенок с направляющим диагнозом "нейроинфекция"(?) был переведен в многопрофильную детскую больницу.

При переводе врач скорой помощи отметил присоединение чувствительных нарушений в правой нижней конечности (покалывание), ограничение движений в ней (при ходьбе прихрамывала).

Отмечался подъем температуры до 38,4 градусов.

В приемном отделении была осмотрена педиатром, реаниматологом, поставлен диагноз "Острый вялый правосторонний гемипарез" и переведена в ИКБ№1.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на слабость и нарушение чувствительности в правых конечностях.

Жалоб на головную боль не предъявляла. В соматическом статусе - бледность кожных покровов, периорбитальные тени. В остальном - патологии не выявлено.

В неврологическом статусе - в правых конечностях - снижение силы до 2-3 баллов, ограничение движений, низкий тонус, повышение сухожильных рефлексов; ЧН - без патологии.

Нарушения функции тазовых органов, менингеальных знаков нет.

В крови лейкоцитоз 18,8х10*9/л, СОЭ 26 мм/час. С-реактивный белок 12 мг/л.

После анализа всех предыдущих данных поставлен предварительный диагноз: «Абсцесс головного мозга(?), НМК(?)». Назначена антибактериальная терапия.

8 апреля проведена нейровизуализация: МРТ головного мозга. По результатам выявлено объемное образование (абсцесс? опухоль?) левой теменной доли.

После консультации выездным нейрохирургом девочка переведена в профильный стационар, прооперирована.

Диагноз абсцесса головного мозга подтвердился.

3 этап

Исключить заболевания, вялый парез при которых не носит острого характера:

• объемное образование (нейробластома и др.)
• невральная амиотрофия
• спинальная мышечная атрофия
• миопатия
• системные заболевания
• миастения
• сирингомиелия

4 этап

Дифференциальный диагноз ОВП.

Подозрение на полиомиелит возникает при развитии острого вялого паралича у непривитого ребенка, имеющего соответствующий эпидемиологический анамнез:

• посещение эндемичных по полиомиелиту территорий;
• контакт с больным полиомиелитом;
• проведение прививок живой вакциной за 6-30 дней до начала заболевания или контакт с недавно привитым оральной вакциной ребенком (имея ввиду вакцинассоциированный полиомиелит).

Полиомиелит (вызванный вирусами полиомиелита)

Клиника: заболевание развивается остро с лихорадки, имеющей двухволновый характер, и возникновения на 2 волне общемозговой симптоматики, головной боли, болей в спине, двигательных нарушений.

Особенности паралича при полиомиелите: «утренний характер», асимметричный, мозаичный, отсутствие чувствительных расстройств, раннее появление атрофии, отсутствие нарушений функции тазовых органов, трофических изменений, пирамидных знаков.

Лабораторное подтверждение:

• исследование ликвора в ранние сроки – двух-трехзначный лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным содержанием белка и глюкозы
• вирусологическое исследование – выделение вируса или его РНК из ликвора не позднее 10 дня от начала параличей, а также при исследовании образцов кала, отобранных в ранние сроки заболевания
• серологическое исследование – четырехкратный и более прирост титра антител при заборе крови с интервалом 2-3 недели

Инструментальные исследования:

• поверхностная ЭМГ наиболее пораженных мышц – «ритм частокола» - характерный признак поражения мотонейронов

Неполиовирусный полиомиелит (энтеровирусы 68-71, Коксаки А 4,5,7,9,10, Коксаки В 1-5, эховирусы 1-4,6,9,7,11,14,16-18,30)

Клиника и электрофизиологические характеристики сходны с полиовирусным полиомиелитом. Для дифференциальной диагностики используют вирусологические и серологические исследования.

Клещевой энцефалит

• анамнез с данными о посещении эндемичных по клещевому энцефалиту территорий
• факт присасывания клеща, употребление сырого козьего молока
• преимущественное поражение мышц шеи, плечевого пояса
• возможная прогредиентность течения
• серологическая и ПЦР-диагностика

Острый миелит

Первые 1-3 недели парезы и параличи могут сопровождаться низким тонусом и угнетением сухожильных рефлексов. И только затем:

• высокий тонус
• оживление сухожильных рефлексов
• пирамидные знаки

В отличие от полиомиелита имеются:

• нарушение функции тазовых органов
• нарушение чувствительности по проводниковому типу (ниже уровня поражения)
• трофические нарушения
• белково-клеточная диссоциация в ликворе

Острые нарушения спинального кровообращения

Клинически могут напоминать миелит, но не имеют инфекционного начала. В диагностике помогает нейровизуализация.

Мононейропатии, плексопатии

Отличаются:

• вовлечением в процесс всех мышц, иннервируемых данными нервами ниже уровня поражения
• имеющимися в анамнезе данными о проведенных инъекциях, ситуационных условиях, после которых возник парез
• часто наличием чувствительных нарушений

В диагностике помогает ЭНМГ.

Синдром Гийена-Барре

Формы:

1. острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП)
2. острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН)
3. острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН)

Варианты с атипичной картиной (редкие):

1. синдром Миллера-Фишера (в 5% у взрослых) – сочетание атаксии с арефлексией и офтальмоплегией
2. острая вегетативная полинейропатия (1%)
3. острая сенсорная полинейропатия (1%)

Особенности параличей при синдроме Гийена-Барре:

• восходящий или нисходящий характер
• как правило, симметричные
• угнетение сухожильных рефлексов в подавляющем большинстве случаев
• у большинства чувствительные нарушения по типу «носков», «чулок», «перчаток»
• отсутствие нарушения функции тазовых органов и трофических расстройств

Лабораторное подтверждение:

• на 2-3 неделе в ликворе белково-клеточная диссоциация

Для исключения полирадикулонейропатии другой этиологии проводят дополнительные исследования:

• серологическую и ПЦР-диагностику крови и ликвора с целью выявить этиологический фактор (ЦМВ, ВВЗ, боррелиоз), при которых имеется этиотропное лечение
• тесты на СКВ, порфирию, отравление солями тяжелых металлов, концентрацию витамина В12, выявление эндокринологических проблем (при наличии соответствующих симптомов)

Клинический случай

Мальчик 14 лет.

Ппоступил в ИКБ№1 02.03 с жалобами на выраженную слабость, ограничение движений в конечностях, непостоянное поперхивание.

Из анамнеза:

Заболел остро 02.03, когда появилась выраженная слабость в руках и ногах, боль в мышцах конечностей. По «03» с направляющим диагнозом «полирадикулонейропатия» госпитализирован в отделение нейроинфекций ИКБ№1.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на выраженную слабость, ограничение активных движений в конечностях, непостоянное поперхивание.

В соматическом статусе патологии не выявлено.

В неврологическом: сознание ясное. ЧМН не изменены. Дыхание не нарушено. Сила мышц шеи снижена до 3 баллов, в руках до 2 баллов, в ногах - плегия. Сухожильные рефлексы с рук и ног не вызываются. Достоверных нарушений чувствительности не выявлено. Брюшные рефлексы живые. Патологических знаков нет. Статика, координация не проверялись. Положительные симптомы натяжения. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было в течение 3 дней. Диагноз острой полинейропатии сомнений не вызывал.

В ликворе: цитоз 5/3, 5-лимфоцитов, белок 0,24 r/л, сахар 4,5 ммоль/л, лактат 2,6 ммоль/л.

Микроскопия, посев отрицательные.

Серологические анализы крови и ликвора на ВЭБ, ЦМВ, ВВЗ, ВПГ, боррелиоз - отрицательные.

В биохимическом анализе крови от 02.03 повышения КК не выявлено (217 при норме до 244).

В общем анализе крови от 02.03: эр-5,22х10*12/л, Нв-162 г/л, лейк-27,0х10*9/л, п/я-16%, с/я -72%, лим-6%, мон-5%, баз-1%, тромб – 249х10*9/л, СОЭ-2 мм/час.

На ЭНМГ: выявлено снижение амплитуды M-ответов, при нормальных показателях скорости, латентности, что при исследовании в ранние сроки заболевания не позволяло исключить полинейропатию.

02.03 начаты сеансы плазмафереза (№3- 02.03,04.03,07.03).

Па ЭКГ, проведенной на 2 день от начала заболевания (03.03) выявлено небольшое расширение комплекса QRS до 0,1 сек; депрессия сегмента ST до 0,5 мм в отведениях III, aVF,V1-V6; появление высокоамплитудных зубцов U во всех отведениях.

В анализе крови на электролиты от 03.03 выявлена гипокалиемия К+ 2,8 (3,5-5,0) ммоль/л, Na+ 143 (135-143) ммоль/л, Са2+ 1,28(1,15-1,29) ммоль/л, Cl-115(98-105)ммоль/л. Глюкоза 6,5 (4,0-6,0) ммоль/л.

На данный сдвиг, учитывая его разовый характер, и продолжающиеся сеансы плазмафереза, в тот момент не обратили должного внимания.

4.03 состояние ребенка значительно улучшилось: нарос объем активных движений в конечностях, уменьшился болевой синдром, появились сухожильные рефлексы.

В биохимическом анализе крови от 4.03 - АСТ-90 Е/л, АЛТ-32 Е/л, КК- 3220 мкмоль/(мин.л) (норма до 190), креатин киназа МВ-165 ( норма до 25), ЛДГ 258 (норма 135-225), общий билирубин 15 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л ( 27-62), К+ 5,4ммоль/л, глюкоза 5,8 ммоль/л.

Общий анализ крови - лейк-17,8х10*9/л, эр-4,54х10*12/л, гемоглобин-137 г/л, тром-242х10*9/л, СОЭ-8 мм/ч.

В общем анализе мочи от 04.03 - относительная плотность 1015, BLD- 2 мг/л, лейк-нет, белка-нет.

К 08.03 состояние ребенка нормализовалось. Сила, объем активных движений в конечностях восстановились. Сухожильные рефлексы с рук и ног вызывались живые. При контрольном ЭНМГ, ЭКГ, лабораторном исследовании все показатели в пределах нормы.

Быстрая положительная клинико-нейрофизиологическая лабораторная динамика была не характерна для предполагаемого диагноза. Был продолжен поиск.

При более прицельном сборе анамнеза выяснено, что перед поступлением в стационар в крови от 02.03 было выявлено повышение глюкозы до 8,3 ммоль/л, резкое снижение К+ - 2,3 ммоль/л, лейкоциты -16.8х10*9/л.

Накануне заболевания ребенок съел за день 2 кг мармелада.

На основании следующих данных:

• быстрая положительная динамика неврологических симптомов;
• лабораторные данные - гипокалиемия в дебюте заболевания, гипергликемия, повышение КК, АСТ, ЛДГ, креатинина в биохимическом анализе крови; миоглобинурия;
• характерные изменения на ЭКГ (небольшое расширение QRS до 0,1 сек, появление высокоамплитудных зубцов U во всех отведениях, депрессия сегмента ST) при первичном исследовании и быстрое восстановление показателей ЭКГ при нормализации калия;
• данные ЭНМГ - снижение амплитуды М-ответа в ранние сроки заболевания и нормализация показателей через 5 дней при купировании клинических симптомов.

Поставлен диагноз: пароксизмальная гипокалиемическая миоплегия.

• Пациентам с остро развившимися парезами и параличами перед началом лечения необходимо исследование крови на электролиты!

Гипокалиемия может вызвать жизнеугрожающие состояния: нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз и миоглобинурию, которые могут привести к ОПН.

***Необходимо дифференцировать синдром Гийена-Барре, протекающий по нисходящему типу, а также его вариант – синдром Миллера-Фишера, характеризующийся офтальмоплегией, арефлексией и атаксией, с ботулизмом. В диагностике помогает отсутствие при ботулизме менингеальных знаков, симптомов натяжения, чувствительных расстройств, изменений в ликворе, данные ЭНМГ.