Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция у детей

Лектор: профессор, д.м.н., зав.каф. детских инфекционных болезней РМАПО
Мазанкова Людмила Николаевна

Менингококковая инфекция (МКБ-10: А39.0) – острая респираторная инфекционная болезнь, вызываемая менингококками. Характеризуется широким диапазоном клинических проявлений – от бессимптомного бактерионосительства до инвазивных генерализованных форм с развитием менингококкемии и менингита, реже других форм.

Важность проблемы генерализованных форм менингококковой инфекции определяется:

• жизнеугрожающими клиническими проявлениями, указывающими на необходимость госпитализации;
• непредсказуемость исхода;
• высокими показателями летальности;
• высокими показателями инвалидизации;
• высокой социально-экономической значимостью.

Менингококковая инфекция и гнойно-бактериальные менингиты

(данные Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами под рук. Королевой И.С., 2015г)

• Летальность 10-25% (наиболее высокие показатели регистрируются у детей первого года жизни)
• Инвалидизация до 50%
• Вовлечение в эпидпроцесс детей младших возрастных групп более 50%
• Заболеваемость менингококковой инфекцией у детей до 17 лет (на 100 тыс.): 2008г – 6,76, 2009г – 5,63 (возрастает значимость менингококка А), 2010г – 4,40, 2011г – 4,2, 2012г – 4,12, 2015г – 3,62.
• Спорадическая заболеваемость
• Продолжается межэпидемических период (более 20 лет)

Этиология

Возбудитель менингококковой инфекции - грамотрицательный диплококк (Neisseria meningitidis).

Выделено 18 серогрупп: A, B, C – эпидемические типы, а также X, Y, Z, W-135, 29E, K, H, L, I и другие.

Эпидемиология

Единственный носитель менингококка – человек.

Пути заражения: воздушно-капельный и прямой контакт.

Бессимптомное носительство в носоглотке выделяется у 8-25% здоровых лиц, при этом заболевание развивается менее чем у 1% носителей.

Инкубационный период обычно длится от 2 до 10 дней (в среднем 3-4 дня).

Для инвазивных форм менингококковой инфекции характерно:

• быстрое развитие симптомов, возможность летального исхода в первые 24-48 часов от начала клинических проявлений;
• высокая смертность среди детей первых пяти лет жизни.

Многие случаи являются вакцинопредотвратимыми!

Эпидемическая ситуация меняется в зависимости от географического региона и периода времени и на данный момент является достаточно напряженной.

«Менингитный пояс» – 9 стран субсахарной Африки (Судан, Уганда, Буркина-Фасо, Нигер, Нигерия, Мали), где заболеваемость достигает 100 случаев на 100 тыс. детского населения страны.

Прогноз эпидемической ситуации – неблагоприятный!

Предвестники осложнения эпидемической ситуации:

• длительный межэпидемический период;
• увеличение доли подростков и взрослых;
• возрастание доли штаммов W-135 и Y – увеличение гетерогенности популяции.

Территориальное распространение разных серогрупп менингококка в России

• Центральный ФО: 56,1% - менингококк группы А;
• Южный ФО: 52,5% - менингококк группы А;
• Приволжский ФО: 30,6% - менингококк группы А;
• Дальневосточный ФО: 50% - менингококк группы В; 8,3% - менингококк группы С;
• Уральский ФО: 29,2% - менингококк группы С; 20,8% - менингококк группы В; 18,7% - менингококк группы А;
• Сибирский ФО: 46,4% - менингококк группы В;
• Северо-Западный ФО: 38,1% - менингококк группы В.

Патогенез

Входные ворота – слизистая носо- и ротоглотки, на поверхности которых происходит размножение возбудителя. Далее имеется несколько вариантов развития заболевания:

1. Гибель возбудителя: при наличии качественного местного гуморального иммунитета, без какой либо симптоматики.

Локализованные формы

1. Менингококконосительство: вегетация возбудителя без причинения вреда хозяину в результате попадания в организм неинвазивных бескапсульных форм и/или препятствия адгезии возбудителя на слизистые оболочки благодаря секреторному IgA, IgG, лизоциму и фагоцитозу.
2. Менингококковый назофарингит: проникновение в подслизистый слой при дефиците секреторного IgA, активизация фагоцитоза при слабой вирулентности менингококка.

Генерализованные формы

1. Менингококкемия (в результате «незавершенного фагоцитоза)
2. Гнойный менингит и менингоэнцефалит: поражение мозговых оболочек и вещества мозга при преодолении гематоэнцефалического барьера → отек-набухание головного мозга --→смерть

Токсинемия → расстройства гемодинамики, микроциркуляции, ДВС-синдром, нарушения метаболизма → инфекционно-токсический шок → острая надпочечниковая недостаточность --→ смерть

Важнейшую роль в развитии ИТШ играет фактор некроза опухоли, являющийся начальным медиатором токсических эффектов, который высвобождается системой моноцит/макрофаг в ответ на появление в крови липида А.

Липид А содержится в эндотоксин-липополисахаридном комплексе, на который происходит первичный выброс цитокинов.

Также в развитии ИТШ принимают участие оксид азота, простагландины, система комплемента, гистамин, лейкотриены, фактор активирующий тромбоциты, интерлейкины 1,2,6,8, кислородные радикалы, возникающие в избытке при образовании эйкоманоидов.

Большое значение в развитии той или иной формы инфекции имеет генетическая предрасположенность, в частности – дефицит компонента комплемента С8 (последствия одной точечной мутации в гене С8-бета). Риск развития генерализованной формы менингококковой инфекции у носителей этой мутации выше в 10000 раз!

Патоморфологические изменения в головном мозге при менингококковой инфекции

Мягкая мозговая оболочка: умеренное гнойное воспаление, расширение просвета микрососудов, стаз эритроцитов, отек.

Вещество больших полушарий: периваскулярный и перицеллюлярный отек, кровоизлияния, тромбоз сосудов, в единичных случаях - признаки энцефалита.

Классификация менингококковой инфекции (МКБ-10, 1995г)

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

А39.0 Менингококковая инфекция

А39.0 Менингококковый менингит

А39.1 Синдром Уотерхаузена-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром)

А39.2 Острая менингококкемия

А39.3 Хроническая менингококкемия

А39.4 Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия)

А39.5 Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит, эндокардит, миокардит, перикардит)

А39.8 Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит, конъюнктивит, энцефалит, неврит зрительного нерва, постменингококковый артрит)

А39.9 Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь)

Классификация менингококковой инфекции (Покровский В. И. с соавт. 1969г)

Локализованные формы:

• менингококконосительство
• менингококковый назофарингит

Генерализованные формы = Инвазивная менингококковая инфекция (болезнь):

• менингококкемия (типичная, молниеносная – острейший менингококковый сепсис, хроническая)
• менингит
• менингоэнцефалит
• смешанная форма – менингит и менингококкемия

Редкие формы:

• менингококковый эндокардит
• менингококковая пневмония
• менингококковый артрит, полиартрит
• менингококковый иридоциклит

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ

Менингококконосительство

Характеризуется временным пребыванием менингококка на слизистой носоглотки без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб.

→ Бессимптомный инфекционный процесс взаимодействия микроорганизма и организма хозяина на субклеточном и молекулярном уровне без органических нарушений.

Носителями менингококка чаще являются взрослые. В среднем носительство продолжается 15-20 дней и во время эпидемий может достигать 70-100%. На 1 больного приходится 3-4 тыс. носителей.

Особенности возбудителя при носительстве (Костюкова Н. Н., 2008г):

• Наличие пилей, имеющих липкий конец для прикрепления менингококка к рецепторам эпителия слизистой.
• Большинство носительских изолятов лишены капсул – основного фактора инвазии (неспособность к капсулообразованию у непатогенных штаммов).
• Не экспрессирует факторы инвазии – белки-порины А и В, Ора- и Орс-белки (этими факторами обладают гиперинвазивные клоны).
• Распространенность носительства не коррелирует с заболеваемостью менингококковой инфекцией.
• С заболеваемостью может коррелировать только распространенность гиперинвазивных клонов!

Больной генерализованной формой, а не менингококконоситель, является более эпидемически опасным, так как происходит повторная колонизация слизистой носоглотки высокоинвазивным штаммом менингококка (при бактериемии клетки менингококка периодически возвращаются из крови через эндотелий на эпителий).

Менингококковый назофарингит

Начало с подъема температуры и умеренно выраженной интоксикации. Лихорадка обычно держится 2-4 дня, иногда отсутствует.

Жалобы: заложенность носа, насморк, боль и першение в горле, головная боль, головокружение.

Объективно:

• бледность лица;
• гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, передних дужек;
• у детей старшего возраста – заложенность носа или скудные вязкие выделения, «носовой» оттенок речи, у младших – обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое;
• риноскопия: гиперемия и отек задних отделов слизистой носа.

Особенность менингококкового назофарингита: скудность катаральных явлений и раннее появление вегетативно-сосудистых изменений в результате действия токсина возбудителя (головная боль, головокружение).

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ

«Классический» вариант генерализованной формы менингококковой инфекции:

• острейшее начало (вплоть до указания часа начала болезни);
• лихорадка (2-х волновый характер);
• общетоксический синдром;
• геморрагическая или геморрагическая и пятнисто-папулезная сыпь на 2-й волне лихорадки;
• общемозговые нарушения;
• менингеальные симптомы;
• воспалительные изменения в анализе крови и цереброспинальной жидкости;
• внутри- и внеклеточные грамотрицательные диплококки в крови и цереброспинальной жидкости;
• выделение культуры менингококка из крови и/или цереброспинальной жидкости.

Менингококкемия

36-43% среди всех случаев генерализованных форм менингококковой инфекции.

• острое начало с подъема температуры до высоких цифр
• развитие общетоксического синдрома токсикоза: вялость, бледность, гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппетита, тахикардия, одышка
• при тяжелых формах - возбуждение или заторможенность, спутанность сознания
• сыпь на теле

Характеристика сыпи при менингококкемии:

1. геморрагическая
2. появляется на 2-й волне лихорадки
3. различного размера: от петехий до экхимозов
4. элементы неправильной формы – звездчатая сыпь, плотные с инфильтрированным основанием и поверхностным некрозом в центре
5. склонность к слиянию
6. не исчезают при надавливании
7. излюбленная локализация (распространение с периферии): на боковой поверхности туловища, нижней части живота, ягодицах, бедрах, голенях и стопах (между пальчиками)

*Сыпь может быть розеолезная, папулезная, пятнистая с элементами некроза, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, оставляющие после себя пигментацию.

Менингит

Менингит – воспаление мозговых оболочек головного и спинного мозга (преимущественно паутинной и мягкой).

Основные синдромы: общеинфекционный, общемозговой, менингеальный – синдром раздражения мозговых оболочек.

Симптоматика:

• повышение температуры до высоких цифр (38,5-39,5)
• сильная головная боль
• боль в глазных яблоках
• повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение
• резкая гиперестезия
• адинамия, сонливость, безучастность к окружающему
• беспокойство, психоэмоциональное возбуждение
• резкая выраженность менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа

Особенности менингококкового менингита у детей раннего возраста:

• заболевание может начинаться с резкого крика, беспокойства, генерализованных судорог;
• менингеальные симптомы выражены менее отчетливо, но часто определяется положительный симптом Лессажа или «подвешивания» - ребенок, поднятый за подмышечные области, поджимает к животу ноги и держит их в согнутом положении;
• выбухание или напряжение большого родничка, в отдельных случаях - его западение (гипотензивный синдром);
• резкая гиперестезия, беспокойство при пеленании.

Менингоэнцефалит

Относится к числу редких форм менингококковой инфекции – 3-6%.

Симптоматика:

• острое начало с высокой лихорадки, выраженной интоксикации;
• сильная головная боль, рвота;
• общемозговые расстройства – нарушение сознания различного характера: спутанность, оглушенность, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или угнетение, сопор;
• очаговые симптомы: поражение отдельных черепных нервов, корковые и подкорковые параличи или парезы;
• генерализованные судороги.

Смешанная форма

Сочетание симптомов менингококкемии и менингита, выраженных в различной степени – наиболее частая форма (47-55%).

Осложнения острого периода генерализованной формы менингококковой инфекции

Отек головного мозга – синдром неспецифического поражения головного мозга, характеризующийся нарушением сознания, вплоть до комы, развитием диффузных или очаговых симптомов и судорожного синдрома.

Кома – нарастающее угнетение всех видов церебральной активности: адинамия, арефлексия и диффузная мышечная гипотония. Из-за тяжелых расстройств гемодинамики часто развивается склерема и выявление двигательных, рефлекторных, тонусных нарушений бывает затруднено. При углублении комы исчезают судорожные пароксизмы, реакция зрачков на свет, отсутствует болевая и тактильная чувствительность, учащаются и углубляются приступы апноэ, возможно падение АД, приступы брадиаритмии.

Внутричерепная гипертензия – синдром повышения давления в полости черепа, характеризующийся головной болью, рвотой, выбуханием большого родничка, расширением венозной сети на голове и сухожильной гиперрефлексией.

РЕДКИЕ ФОРМЫ

Чаще возникают на фоне выраженной менингококкемии.

Поражение суставов (3-6%)

Артриты, как правило, развиваются в конце первой недели болезни (на 5-7 сутки). Чаще поражаются мелкие суставы пальцев рук с развитием отека и гиперемии, могут поражаться и крупные – голеностопные и локтевые. Исход обычно благоприятный.

Менингококковые иридоциклит, эндофтальмит, перикардит встречаются крайне редко.

ГИПЕРТОКСИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Наблюдаются во время эпидемических вспышек у 8-45% больных генерализованными формами.

Обусловлены развитием ИТШ и синдромом Уотерхаузена-Фридериксена.

Летальность при фульминантной форме менингококкемии – 90%.

Клинические предикторы развития гипертоксической формы менингококковой инфекции:

• быстрое распространение сыпи, ее локализация на лице, слизистых оболочках, сыпь в виде гипостазов;
• артериальная гипотензия и значительная тахикардия;
• отсутствие менингита и быстрое нарастание расстройств сознания;
• лейкопения, нейтропения, эозинофильные гранулоциты в мазке периферической крови, низкая СОЭ;
• гипопротеинемия, выраженный ацидоз, отсутствие гипергликемии;
• повышение лактата венозной крови.

Синдром Уотерхаузена-Фридериксена

Острое нарушение функции коры надпочечников вследствие кровоизлияний в оба надпочечника. Результат острого снижения или полного прекращения продукции глюко- и минералокортикоидов без предшествующей хронической надпочечниковой недостаточности.

Симптоматика:

• снижение температуры;
• резкая бледность, цианоз;
• падение АД, нитевидный пульс;
• тахикардия >140 уд/мин;
• одышка;
• нарушения сознания;
• геморрагическая сыпь на лице, груди.

Инфекционно-токсический шок

1 стадия – фаза теплой нормотонии

Патогенез: эндотоксин → увеличение сердечного выброса → дилатация периферических сосудов → гиповолемия → компенсаторная вазоконстрикция

Симптоматика:

• бледность, холодные конечности
• температура тела 39-40С, озноб
• тахикардия, тахипноэ, АД - ↑ или N, ЦВД – N или ↓
• диурез – N или ↓
• сознание сохранено, возбуждение, беспокойство, гиперрефлексия, судорожная готовность
• 1 стадия ДВС (гиперкоагуляция)

2 стадия – фаза теплой гипотонии

Патогенез: генерализованный сосудистый спазм → нарушение периферической микроциркуляции → гипоксия, ацидоз → снижение сердечного выброса → периферическая вазодилатация → несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла → гипоксемия → отек мозга

Симптоматика:

• бледность с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная
• температура тела нормальная
• пульс слабый, тахикардия, тахипноэ
• глухость сердечных тонов
• падение АД и ЦВД
• олигурия
• заторможенность, вялость, помрачнение сознания
• метаболический ацидоз
• 2 стадия ДВС

3 стадия – фаза холодной гипотонии

Патогенез: периферическая вазоконстрикция → синдром малого сердечного выброса → гипоперфузия → артериальная гипотония → снижение сократительных свойств миокарда

Симптоматика:

• сознание отсутствует (кома)
• синюшно-серая кожа, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, «трупные пятна»
• холодные конечности
• нитевидный пульс, тахикардия, тахипноэ, АД резко снижено или нулевое, не реагирует на увеличение ОЦК
• маскообразное, застывшее в одной позе лицо
• зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, косоглазие
• судороги
• анурия
• метаболический ацидоз
• 3 стадия ДВС (фибринолиз, гипокоагуляция)
• отек легких, мозга
• метаболический миокардит

4 стадия (необратимая) – полиорганная недостаточность

Патогенез: неадекватная тканевая перфузия → необратимые метаболические изменения в ЦНС → полиорганная недостаточность с воспалительными и гипоксически-дистрофическими изменениями, некротический васкулит, ОПН, отек мозга, отек легких, «надпочечниковая недостаточность», ДВС-синдром.

Симптоматика:

• сознание отсутствует
• мышечная атония
• сухожильная арефлексия
• зрачки расширены и не реагируют на свет
• тонические судороги
• нарушение дыхания и кровообращения
• прогрессирующий отек легких и мозга
• набухание мозга
• множественные кровотечения

Диагностика инвазивных менингококковых инфекций

Диагноз обычно основан на клиническом предположении:

• быстропрогрессирующее течение
• геморрагическая звездчатая сыпь

Лабораторная диагностика:

• Культуральный метод: посев крови и СМЖ
• Определение антигена: метод латекс - агглютинации
• Окраска по Граму: СМЖ, кровь, петехии
• ПЦР: СМЖ, кровь (даже в случаях проведения диагностики после назначения антибактериальной терапии)

Цереброспинальная жидкость при менингококковой инфекции:

• вытекает под повышенным давлением;
• нейтрофильный плеоцитоз – сотни и тысячи клеток в 1 мл;
• белок до 1 г/л и более;
• повышение уровня лактата;
• снижение глюкозы ниже 3 мг/мл;
• обнаружение менингококков.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с:

• гнойные бактериальные менингиты неменингококковой этиологии
• ОРВИ с нейротоксикозом
• грипп с геморрагическим синдромом
• геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)
• тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
• пневмококковый сепсис, пневмококкемия
• реже – экзантемы вирусной этиологии: герпес - вирусы, корь, краснуха

Исходы менингококковой инфекции

У 10-20% пациентов, перенесших менингококкемию или менингококковый менингит, развиваются осложнения: нарушение или потеря слуха и зрения, неврологические нарушения, кожные рубцы, ампутация конечностей.

Исходы по данным НИИДИ (Скрипченко Н.В.):

69% - выздоровление

17% - церебро-астенический синдром

4% - гипертензионно-гидроцефальный синдром

4% - симптомы очагового поражения ЦНС

6% - летальный исход

Лечение менингококковой инфекции

Комплекс лечебных мероприятий при менингококковой инфекции должен включать:

• антибактериальную терапию
• инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК и КЩС)
• предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем
• предупреждение распространения инфекции

При развитии ИТШ:

• стабилизация гемодинамики
• борьба с гипоксией
• антибактериальная терапия

При менингите:

• антибактериальная терапия

• инфузионная терапия
• купирование внутричерепной гипертензии
• глюкокортикостероиды
• интра- и экстракраниальные осложнения
• купирование судорог
• купирование гипертермии

Ошибки на догоспитальном этапе

• Поздняя диагностика менингококковой инфекции при типичной клинике.
• Несоответствие дозы преднизолона степени ИТШ.
• Неадекватный путь введения препаратов (введение гормонов внутримышечно).
• Отсутствие инфузионной терапии.
• Небрежное ведение медицинской документации: в сопроводительном талоне указывается время появления геморрагической сыпи, последнего диуреза, показатели пульса, АД и ЧД.

Помощь на догоспитальном этапе при менингококковом менингите

При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков отека головного мозга и возможности медицинской эвакуации в стационар в течение 90 мин:

• обеспечить проходимость ДП, доступ кислорода;
• установить периферический катетер;
• медицинская эвакуация в положении лежа с приподнятым головным концом на 30 градусов.

При невозможности медицинской эвакуации в течение 90 мин:

• обеспечить проходимость ДП, доступ кислорода;
• установить периферический катетер;
• дексаметазон 0,15 мг/кг в/в медленно;
• через 20-30 минут - антибактериальный препарат: детям до 6 мес – цефтриаксон 50 мг/кг разово (100 мг/кг/сут, но не более 2г), старше 6 мес – хлорамфинекол 25 мг/кг разово; при невозможности ввести антибиотик в/в или в/костно ввести его в/м, как можно более проксимально; отметить время введения;
• для улучшения венозного оттока из мозга придать срединное положение с приподнятым головным концом на 30 градусов.

Тактика оказания медицинской помощи при генерализованной форме менингококковой инфекции с явлениями ИТШ на догоспитальном этапе

Общие мероприятия: мониторинг пульса, глюкозы, ЭКГ, оксигенотерапия FiO2: 0,5-1,0, катетеризация вены, при невозможности – обеспечить в/костный доступ.

Лечебные мероприятия:

1. Инфузионная терапия:

• литическая смесь при температуре выше 38С: метамизол натрия 500 мг/мл – 0,1 мл/кг; дротаверин 20 мг/мл – 0,1 мл/год жизни в/в;
• преднизолон – 5-10 мг/кг в/в в зависимости от степени шока;
• натрия хлорид 0,9% в/в.

Скорость инфузионной терапии: нормальное АД -10 мл/кг/час, умеренное снижение – 20 мл/кг/час, значительное снижение или отсутствие – болюсно 15-20 мл/кг, далее до 40 мл/кг/час.

1. Антибактериальная терапия (через 20 - 30 мин после ГКС) – см.выше.
2. При отсутствии эффекта в виде улучшения гемодинамики и стабилизации состояния в течение 20 минут и снижении САД>30% возрастной нормы:

• допамин 10-20 мкг/кг/мин или эпинефрин 0,5-1 мкг/кг/мин в/в;
• при недостаточном эффекте: норэпинефрин 0,1-0,5 мкг/кг/мин в/в;
• при нарушении дыхания (ДН 3-4 ст): перед интубацией – атропин 0,01-0,02 мг/кг в/в (по показаниям);
• вводная анестезия комбинацией: кетамин 1-2 мг/кг в/в и диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в;
• санация ВДП;

1. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки;
2. ИВЛ или вспомогательная вентиляция легких.

В СТАЦИОНАРЕ

Группы пациентов, которым проведение КТ головного мозга рекомендуется до осуществления люмбальной пункции:

• посттрансплантационные;
• с иммунодефицитом, ВИЧ, с патологией ЦНС в анамнезе;
• с начинающимся отеком головного мозга;
• с изменением уровня сознания;
• с очаговыми неврологическими симптомами.

Повторная любмальная пункция при отсутствии эффекта от терапии в течение 48-72 часов!

Антибактериальная терапия

Препарат выбора: цефтриаксон по 50 мг/кг 2 р/сут в/в или 100 мг/кг 1 р/сут в/в (мах 4г/сут).

Цефтриаксон не должен смешиваться с препаратами, содержащими кальций. Не вводить одновременно даже в разные доступы!

Или цефотаксим 50 мг/кг 4 р/сут (мах 8 г/сут).

При аллергии на пенициллины: меронем 40 мг/кг 3р/сут в/в (мах 6 г/сут).

При подозрении на устойчивость к бета-лактамам (пневмококк): добавить ванкомицин 15 мг/кг 4р/сут.

ГКС

При наличии менингеальных симптомов или доказанного менингита. Строго до или во время введения антибиотика!

Дексаметазон 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 1-4 сут.

Инфузионная терапия

По показаниям. Предпочтение – натрия хлорид 0,9% или коллоиды в объеме 20 мл/кг.

Иммунокоррегирующая терапия

Виферон в возрастных дозировках на 10 дней.

Внутривенные иммуноглобулины и интерфероны при гипертоксической форме и ИТШ для:

• нейтрализации возбудителей и их токсинов;
• модуляции активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов;
• модуляции синтеза и экскреции цитокинов;
• предотвращения полиорганной недостаточности.

Диспансеризация реконвалесцентов

Школьники и дошкольники направляются в ДУ не ранее, чем через 2-3 недели после выписки с освобождением на 6 месяцев от занятий физической культурой и других видов физической нагрузки (для перенесших генерализованные формы).

• Профилактические прививки: при легкой форме – через 1 месяц после выздоровления, при среднетяжелой – через 2-3 месяца, при тяжелой – через 3-4 месяца.
• Детям, перенесшим менингит или смешанную форму менингококковой инфекции, вакцинация может быть разрешена не ранее чем через 3 месяца после выздоровления и только после осмотра неврологом.

Профилактика

Антибиотикопрофилактика

Должна быть начата в течение 24 часов после контакта.

Показания:

• члены семьи и люди, живущие с пациентом в одном помещении;
• люди, которые имели прямой контакт с выделениями из полости рта и носа пациента, а также использовали вместе продукты питания, напитки, столовые приборы, зубную щетку и т.д. в течение 7 дней до начала заболевания.

Вакцинопрофилактика

Нуждаются:

• дети раннего возраста, начиная с 9 месяцев
• лица, проживающие в условиях скученности (закрытые коллективы, общежития, призывники);
• сотрудники исследовательских лабораторий;
• лица с иммунодефицитами, включая ВИЧ;
• лица, перенесшие операцию кохлеарной имплантации, больных ликвореей;
• по эпидемическим показаниям: при увеличении заболеваемости менингококкемией, возникновении очагов с вторичными заболеваниями, туристам.

Менактра

→ вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп A, C, Y, W), конъюгированная с дифтерийным анатоксином

Обеспечивает выработку антител в высоком защитном титре (≥1:8) у привитых в возрасте с 9 месяцев.

Показания:

• профилактика менингококковой инфекции, вызываемой Neisseria meningitidis серогрупп A, C, Y, W у лиц в возрасте от 9 месяцев до 55 лет;
• контроль вспышек инфекции;
• ревакцинация против менингококков серогруппы С у лиц, прошедших первичную иммунизацию моновалентной вакциной против данной серогруппы.

Способ применения и дозы:

• лицам 2 – 55 лет однократно 0,5 мл;
• двукратно детям 9 – 23 месяцев с минимальным интервалом 3 месяца;
• вводится в/м, предпочтительно в дельтовидную мышцу плеча или передне-боковую поверхность бедра (в зависимости от возраста).

Противопоказания:

• известная гиперчувствительность к любому компоненту вакцины;
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний (вакцинируют после выздоровления или в период ремиссии).

Вопросы

Вопрос: Подскажите, пожалуйста, ту клинико-лабораторную грань, когда нам нужно начинать антибактериальную терапию с бактериостатиков (хлорамфинекол)? Ведь в тяжелом состоянии применение в качестве стартовой терапии бактерицидных препаратов может существенно усугубить ситуацию. Как и в какой момент осуществить переход от бактериостатических к бактерицидным средствам?
Ответ: В соответствии с клиническими рекомендациями на догоспитальном этапе детям старше 6 месяцев следует вводить хлорамфинекол, детям младше 6 месяцев - цефтриаксон. В стационаре препаратом выбора является цефтриаксон, так как хлорамфинекол имеет ряд нежелательных эффектов, способных усугубить тяжесть состояния (например, лейкопения).

Вопрос: Какие действия на догоспитальном этапе должен провести врач педиатр - только ввести преднизолон? Вводить ли левомицетин?

Ответ: Согласно приказу от 23 декабря 1998 года N 375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» на догоспитальном этапе антибактериальный препарат вводится при невозможности госпитализации ребенка в стационар в течение 90 минут.

Вопрос: Как вы относитесь к вакцине Менцевакс? Нужно ли и как скоро после Менцевакса вводить Менактру?

Ответ: Менцевакс разрешен к использованию у детей только с 2 лет. После Менцевакса вакцинопрофилактику Менактрой проводить можно спустя 1 год. Но все же предпочтительнее вакцинировать против менингококковой инфекции конъюгированными вакцинами, так как они разрешены у детей младше 1 года и оказывают лучший протективный эффект

Вопрос: Можно ли заболеть после вскрытия ребенка с генерализованной менингококковой инфекцией?
Ответ: Нет.

Вопрос: Есть ли необходимость повторного введения полисахаридной вакцины после конъюгированной (по примеру иммунизации против пневмококка)? То есть необходимо ли после Менактры проводить ревакцинацию Менцеваксом?
Ответ: Такой необходимости нет.

Вопрос: Обязательно ли обследовать контактных в семье? Можно ли пролечить носителей антибиотиками дома?

Ответ: При контакте с больным генерализованной формой менингококковой инфекции обследовать контактных не обязательно, необходимо как можно раньше начать химиопрофилактику, которую можно проводить и амбулаторно.

Вопрос: Есть ли диспансерное наблюдение за больными, перенесшими серозный менингит неустановленной этиологии врачом-инфекционистом по месту жительства?

Ответ: Диспансерное наблюдение за такими больными может осуществляться только в поликлиниках, имеющих кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ).

Вопрос: Есть ли необходимость в введении кортикостероидов всем больным менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе?

Ответ: Необходимость в их введении есть только у больных с шоком и отеком мозга.