Ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция у детей

Лектор: профессор, д.м.н., зав.каф. детских инфекционных болезней РМАПО
Мазанкова Людмила Николаевна

Актуальность проблемы и статистические данные

Ротавирусная инфекция неуправляема и непредсказуема и характеризуется:

• высокой заболеваемостью и широкой распространенностью;
• множественностью путей инфицирования;
• частотой бессимптомных форм болезни;
• возможностью длительного ротавирусоносительства и формирования хронических форм;
• развитием постинфекционных диарей (синдром мальабсорбции) и функциональных нарушений ЖКТ;
• необходимостью внедрения Национальных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике.

К концу 2015 года было зарегистрировано 545,89 случаев острых кишечных инфекций на 100 000 населения, в структуре заболеваемости которых 50,7% составила ротавирусная инфекция.

При этом был отмечен рост ее заболеваемости на 14,0% по сравнению с предыдущими годами.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 166200 случаев ротавирусного гастроэнтерита у детей младше 5 лет.

Экономическая значимость

Кишечные инфекции по затратам занимают 3 место после острых инфекций верхних дыхательных путей и туберкулеза (376 и 36 млрд. соответственно) и в 2 раза выше экономической значимости ВИЧ.

Определение

Ротавирусная инфекция (МКБ-10: А 08.0) – антропонозное (антропозоонозное? – ротавирус обнаруживают у животных: крупного рогатого скота, лошадей, кроликов и др.) высококонтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ЖКТ с развитием гастроэнтерита, общей интоксикацией, дегидратацией, нередко наличием респираторного (катарального) синдрома в начале болезни.

Эпидемиология

95% ротавирусной инфекции в мире вызывается 5 серотипами: G1, G2, G3, G4 и G9.

Выделение вируса начинается до развития симптомов и продолжается после разрешения заболевания!

Передача вируса не зависит от уровня санитарного благополучия в семьях и коллективах!

Сезонность – пик в зимне-весенний период.

Механизмы передачи инфекции

Контактно-бытовой – по мнению большинства авторов, доминирующий, через контаминированные руки.

Фекально-оральный – от бессимптомных выделителей и больных.

Аэрогенный – 3-5% случаев ротавирусного гастроэнтерита вызваны коинфекцией.

Водный – заражение при попадании фекалий.

Вирус резистентен к факторам внешней среды.

Дезинфекция – хлорин и хлорин-диоксид - содержащие средства.

Иммунитет после перенесенной ротавирусной инфекции

Болеть ротавирусной инфекцией можно несколько раз в жизни.

Но после первой инфекции вероятность, что вторая будет вызвана тем же серотипом, что и первая намного ниже того, что обе они будут вызваны разными серотипами.

По статистике у 91% детей повторное заболевание было вызвано другим серотипом.

Патогенез

Попадание возбудителя в ЖКТ → поражение эпителиальных клеток, находящихся на концах ворсинок тонкой кишки (орган-мишень) и их атрофия → угнетение мембранного пищеварения → нарушение всасывания и накопление на поверхности и в просвете кишечника избыточного количества негидролизированных углеводов и белков-переносчиков → повышение осмотического давления → потеря воды и электролитов, а также действие вирусного энтеротоксина NSP4 → рвота и диарея.

Иммунопатогенез

И в острый период и в период реконвалесценции наблюдается угнетение выработки секреторного IgA и системы фагоцитоза (в результате - дефицит клеточного звена иммунитета, а также снижение контроля над условно-патогенной флорой, что способствует присоединению бактериальной инфекции).

При этом и выработки IgG для создания противовирусного иммунитета практически не происходит. Кроме этого наблюдается низкая активность интерфероногенеза.

Кишечная микрофлора при вирусных диареях

Нарушение жизнедеятельности нормальной микрофлоры, ее функциональной и биохимической активности в результате:

• изменения структуры эпителиоцитов тонкой кишки, в частности – гликокаликса, являющегося местом прикрепления лакто- и бифидобацилл;
• снижения рН кишечника из-за нарушения гидролиза углеводов;
• токсического действия продуктов метаболизма на слизистую тонкой кишки.

→снижение процессов образования, всасывания и утилизации вырабатываемых летучих жирных кислот

→повышение проницаемости стенки кишечника для условно-патогенной флоры, что повышает риск генерализации процесса.

Патоморфология

• Структурная перестройка слизистой оболочки тонкой кишки – отсутствие кишечных ворсин и углубление крипт.
• Рассеянная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в подслизистой основе, неравномерное полнокровие.
• В клеточном инфильтрате собственной пластинки преобладают плазматические клетки – одиночные клетки с эксцентрично расположенным ядром и вакуолизированной цитоплазмой, напоминающей перстневидную клетку.

При ротавирусной инфекции возможны виремия и антигенемия!

Ротавирусные антиген и РНК обнаруживаются при виремии в ликворе, крови, сердце, печени, почках, пневмоцитах и эндотелиальных клетках респираторного тракта.

Ротавирус может быть причиной развития гепатита, нефрита, пневмонии, экзантемы, ДВС-синдрома, различных неврологических осложнений, в т.ч. энцефалопатии и энцефалита.

Клиническая картина ротавирусной инфекции

Клиника разнообразна: от бессимптомных форм (носительство) до тяжелого обезвоживания.

На сегодняшний день резистентность иммунной системы ребенка к ротавирусной инфекции на грудном вскармливании не доказана!

Новорожденные могут быть носителями вируса даже при отсутствии его у матери.

Дети в возрасте 4-23 месяцев болеют наиболее тяжелой формой.

Симптомы в течение 3-8 дней:

• острое начало, высокая лихорадка до 40С;
• рвота, приводящая к вторичному кетоацидозу;
• диарея осмотического типа – водянистый, белесый, пенистый стул, с небольшим количеством слизи или без нее;
• боли в животе.

Первый эпизод ротавирусной инфекции, как правило, наиболее тяжелый; последующие – часто с менее выраженной клиникой.

Осложнения:

• дегидратация;
• электролитный дисбаланс;
• бактериальные суперинфекции;
• токсико-дистрофический синдром;
• инвагинация кишечника;
• острая почечная недостаточность;
• гемолитико-уремический синдром;
• поражение ЦНС (в виде судорожного синдрома, нарушения сознания и речи различной степени выраженности, атаксии; описаны также энцефалопатия, менингоэнцефалит и сопутствующий церебеллит);
• острая сердечная недостаточность;
• отек легких;
• ДВС-синдром.

Летальный исход возможен при несвоевременном оказании медицинской помощи или оказании ее в неполном объеме.

Особенности течения ротавирусной инфекции у детей до 1 года

• чаще развиваются тяжелые формы;
• высок риск фульминантного течения с развитием в первые дни эксикоза 1-2 степени;
• выраженные дисбиотические изменения с реактивацией условно-патогенной флоры, приводящие к ранней и более тяжелой бактериальной инфекции.

Диагностика

Основные методы:

Иммуноферментный анализ (ИФА) - обнаружение антигенов ротавируса в фекалиях.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) - идентификация РНК ротавируса.

Дополнительные методы: вирусологический, иммунохроматография, латекс-агглютинация, иммунофлюоресценция, реакция преципитации, реакция коагглютинации.

Лечение

Основные принципы терапии ротавирусной инфекции:

1. Патогенетическая терапия (основная):

• регидратация (пероральная, парентеральная);
• энтеросорбция;
• ферментотерапия;
• диетотерапия (низколактозные и безлактозные смеси).

1. Этиотропная иммунотерапия (специфического противовирусного препарата на данный момент не существует):

• Иммуноглобулины пероральные
• интерферон и его индукторы.

1. Коррекция дисбиотических нарушений:

• пробиотики;
• пребиотики;
• биотерапевтические агенты.

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению острой неинвазивной диареи:

• Предотвращение обезвоживания: оральная регидратация с включением цинка.
• Лечение обезвоживания: оральная регидратация.
• Предотвращение нарушения питания: продолжать питание.
• Сокращение продолжительности и тяжести диареи, предотвращение рецидивов.

Рекомендации Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN):

• Включение пробиотиков двух определенных штаммов, которые подтвердили свою эффективность в лечении острой диареи: Lactobacillusrhamnosus GG (LGG) и Saccharomyces boulardii (Sb).

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней степени тяжести (приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012г №807н):

А03АА – Мебеверин

А03AD – Дротаверин, Папаверин

A03FA – Домперидон, Метоклопрамид

A07AX – Нифуроксазид

A07BC – Лигнин гидролизный, Смектит диоктаэдрический

A07FA – Бациллюс субтилис, Бифидобактерии бифидус, Лактобактерии ацидофильные+Грибки кефирные

A09AA – Панкреатин

J01DD – Цефиксим, Цефотаксим, Цефтриаксон

J01GB – Амикацин, Нетилмицин

J02AA – Нистатин, Флуконазол

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях тяжелой степени тяжести (приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012г №799н):

А03АА – Мебеверин

А03AD – Дротаверин, Папаверин

A03FA – Домперидон, Метоклопрамид

A07AX – Нифуроксазид

A07BC – Лигнин гидролизный, Смектит диоктаэдрический

A07FA – Бациллюс субтилис, Бифидобактерии бифидус+Лизоцим, Лактобактерии ацидофильные+Грибки кефирные, Сахаромицеты буларди

A09AA – Панкреатин

J01DD – Цефиксим, Цефотаксим, Цефтриаксон

J01GB – Амикацин

J02AA –Флуконазол

Пероральная регидратация

Показания: эксикоз 1-2 степени тяжести.

Требования к растворам:

• глюкозо-солевые растворы: Na/глюкоза – 60/90 ммоль/л;
• гипоосмолярные 200-240 мосм/л;
• энергетическая ценность до 100ккал.

Согласно рекомендациям ВОЗ при лечении растворами с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращается объем и длительность диареи.

Пробиотики

• уменьшают диарею и длительность заболевания;
• при раннем применении способствуют быстрому восстановлению микробиологических и микроэкологических нарушений;
• предупреждают развитие вторичных бактериальных осложнений.

Свою эффективность доказал препарат Энтерол, содержащий лиофилизированные Saccharomyces boulardii, который разрешен к применению с 6 месяцев жизни (выпускается в саше и капсулах).

Антибактериальная терапия

Показания: дети раннего возраста, дети с отягощенным преморбидным фоном, развитие бактериальных осложнений.

Пути: перорально или в сочетании с парентеральным введением.

Курс: 5-14 дней.

Пероральные антибиотики (на выбор)

Нитрофураны:

Нифуроксазид (Эрсефурил) – до 2,5 лет по 0,1г каждые 8ч, старше 2,5 лет по 0,2г каждые 8ч.

Фуразолидон – 8-10 мг/кг/сут.

Нифурантел (Макмирор) – 10-20мг/кг/сут.

Цефалоспорины 2-3 поколения:

Цефуроксим-аксетил (Зиннат) – 30 мг/кг/сут.

Цефиксим (Супракс) – 8мг/кг/сут.

Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции

Стоит вопрос о необходимости включения вакцинации против РВ в Национальный календарь профилактических прививок из-за неуправляемости РВ-инфекции. На данный момент она рекомендована лишь в группах риска.

Вакцина РотаТек (США) – ротавирусная вакцина, пятивалентная, живая, оральная.

Эффективность: 98% против тяжелого ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ), 74% против РВГЭ любой степени тяжести., снижение на 95% общей частоты обращений по поводу РВГЭ в течение 2 лет после вакцинации.

Состав: живые реассортанты человеческого и бычьего ротавирусов.

Показания: активная иммунизация детей в возрасте от 6 до 32 недель с целью профилактики гастроэнтерита, вызываемого ротавирусами серотипов G1 , G2, G3, G4 и серотипов G, содержащих Р1А[8] (например, G9).

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам вакцины, инвагинация кишечника в анамнезе и ВПР ЖКТ, предрасполагающие к ней, иммунодефицит и подозрение на ВИЧ, острые воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза, нарушение обмена углеводов (подробнее о противопоказаниях и особых группах пациентов см. в инструкции).

Рекомендуемая схема: V1 в 6-12 недель, V2 и V3 одновременно с АКДС в 3 и 4,5 месяца (минимальный интервал между дозами 4 недели). Полный курс необходимо завершить к 8 месяцам.

Вопросы

Вопрос: Почему нельзя начинать вводить вакцину детям в возрасте старше 3 месяцев?

Ответ: Вакцина должна вводиться строго по инструкции.

Вопрос: Каково место препаратов КИП и Кипферон в лечении ротавирусной инфекции?

Ответ: КИП содержит иммуноглобулины классов A, М и G ко многим возбудителям кишечных инфекций, в том числе и ротавирусу. КИП можно использовать в комплексной терапии.

Вопрос: Какой наиболее частый путь передачи ротавируса при суперинфицировании в стационаре: контактно-бытовой или аэрогенный?

Ответ: Контактно-бытовой.

Вопрос: Какой препарат цинка вместе с препаратами для оральной регидратации можно назначать детям до 3 лет?

Ответ: Препараты цинка входят в европейские стандарты, в Российской Федерации исследований по этому поводу не проводилось, поэтому мы придерживаемся использования просто оральной регидратации гипоосмолярными растворами.

Вопрос: В течение какого времени после перенесенной ротавирусной инфекции необходимо низколактозное питание?

Ответ: Детям раннего возраста, находящимся на искусственном вскармливании низколактозное питание назначается сроком от 2 недель до месяца (в зависимости от тяжести течения, сроков нормализации стула и преморбидного фона).

Вопрос: Показаны ли противовирусные препараты в лечении ротавирусной инфекции?

Ответ: В клинические рекомендации терапии ротавирусной инфекции входят такие противовирусные препараты, как интерфероны. Использовать их можно в отдельных случаях, но всем детям они не рекомендованы.

Вопрос: Какие группы риска по ротавирусной инфекции и всем ли детям стоит проводить вакцинацию?

Ответ: Сложно говорить о группах риска, т.к. дети первых месяцев жизни – группа риска. Прививать стоит всех детей с 2х-месячного возраста, не имеющих противопоказаний.

Вопрос: Когда вакцина РотаТек будет внесена в Национальный календарь профилактических прививок?

Ответ: Вакцина внесена в национальный календарь профилактических прививок в группу прививок по эпидемиологическим показаниям. Для внесения ее в основную группу следует показать истинную заболеваемость ротавирусной инфекцией. Необходимо доказать ее «неконтролируемость» и опасность, благодаря интенсивному ведению статистики и более тщательному ее выявлению на амбулаторном этапе и в стационаре.

Вопрос: Что делать, если вакцинация не окончена и получены лишь 1 или 2 дозы?

Ответ: Если ребенок перешел 8-месячный возраст, то оставшиеся дозы не вводятся.

Вопрос: Насколько оправдано использование Арбидола в комплексной терапии ротавирусной инфекции? Есть ли исследования, подтверждающие его эффективность?

Ответ: К сожалению, по этому поводу широкомасштабных, рандомизированных, плацебоконтролируемых исследований не проводилось. Но в работах профессора А.А. Новокшенова, В.Ф, Учайкина и других отечественных авторов есть публикации о эффективности Арбидола при ротавирусной инфекции.