МГТ и сексуальные дисфункции

Касян В.Н.

Частота половых контактов у супружеских пар – половина из опрошенных от 1 до 6 раз в неделю и лишь 1-2% ежедневно, остальные значительно реже.

Модель женского сексуального цикла

Спонтанное сексуальное влечение у женщины зависит от большого количества факторов: эмоциональная близость, эмоциональное и физическое удовлетворение, сексуальные стимулы, возбуждение и сексуальное желание и лишь в незначительной степени биологические факторы.

Классификация женской сексуальной дисфункции (ЖСД)

1. Нарушения влечения или интереса.

* Сниженное половое влечение (СПВ).

* Отвращение к сексу.

2. Нарушения возбуждения.

3. Нарушения оргазма.

4. Боль во время секса.

* Диспареуния.

* Вагинизм.

* Боль, не связанная с коитусом.

Причины ЖСД

На первое место выходит психологическое состояние и взаимоотношения женщины с партнером.

Чтобы выставить диагноз, необходимо обратить внимание на ряд факторов.

Биологические: хронические заболевания, анемия, прием некоторых препаратов, травмы тазового дна, диспареуния, посткоитальный цистит, недержание мочи, урогенитальное старение.

Психологические: изменения настроения, депрессии, тревога. Травма или насилие в анамнезе, низкая самооценка, внутриличностные конфликты, прошлый сексуальный опыт.

Социальные: межличностные конфликты, сексуальные проблемы партнера, семейные и финансовые проблемы, религиозный контекст.

Расстройства полового влечения

По данным различных исследований распространенность достигает 32-39% даже у молодых женщин.

Определение: постоянное или периодическое отсутствие сексуальных фантазий, мыслей и желания сексуальной активности, вызывающее персональный дистресс или межличностные трудности.

Согласно новому определению, частота расстройства и его структура изменяется.

* Сниженное половое влечение 9-14% (наибольшая частота в среднем возрасте, и не возрастает в перименопаузу и раннюю постменопаузу).

* Расстройство возбуждения 17%.

* Сниженное увлажнение 5-28%.

* Диспареуния 3-12%.

* Дисоргазмия 5%.

Выявление ЖСД

* Опросники.

* Простые вопросы по количеству, качеству сексуальной активности или удовольствия.

* Физикальное обследование (системные или локальные факторы).

* Анализы: ФСГ, эстрадиол, пролактин, тиреоидная функция, тестостерон, ГСПС.

* Ответить на вопрос на самом ли деле у женщины с СПВ наблюдается дефицит гормонов.

Если у женщины пропал интерес к сексу, но ее это не беспокоит, у нее нет сексуальной дисфункции. И напротив, если это для нее является проблемой, выставляется ЖСД и проводится поиск причины, не забывая про физикальный и гинекологический осмотр.

Центральная регуляции сексуальной функции женщины

Обусловлена не только тестостероном, но и целым рядом других гормонов: серотонин, прогестерон, дофамин, норадреналин, пролактин, эстрогены, окситоцин. Тем более, уровень тестостерона остается на одном и том же уровне и в период перименопаузы и ранней постменопаузы, когда ЖСД часто диагностируется, что доказывает влияние и других факторов также.

Дефицит эстрогенов в постменопаузе проявляется сухостью и частыми воспалительными заболеваниями, соответственно диспареунией и сексуальной дисфункцией, в этом случае женщине можно помочь.

Состояния, при которых вероятен андрогендефицит

* Первичная недостаточность яичников.

* Овариэктомия (хирургическая, лучевая, химиотерапия).

* Старение (естественная менопауза).

* Надпочечниковая недостаточность.

* Гипопитуитаризм.

* Нервная анорексия.

* Прием КОК, глюкокортикоидов.

Возможные физиологические мишени андрогенов: сексуальная дисфункция, когнитивные способности, настроение, кости, сердечно-сосудистая система, композиция тела, мышечная сила и функционирование. Но признаки и симптомы андрогенодефицита у женщин нельзя назвать специфическими, и они могут быть проявлением менопаузального синдрома, надпочечниковой недостаточности, депрессии и т.д.

Уровень тестостерона и ДГА на протяжении жизни, их влияние на ЖСД

В течение всей жизни, уровень тестостерона у женщины прогрессивно снижается и в 40 лет, он в 2 раза ниже, чем в 20. При овариэктомии, уровень тестостерона снижается на 40-50% Однако, в постменопаузе, он немного увеличивается. Это компенсаторная реакция на дефицит эстрогенов (конверсия эстрогенов и тестостерона). То есть яичники продолжают синтезировать тестостерон в постменопаузе, поэтому отношение к ним должно быть бережным и вопрос об овариэктомии при необходимости должен решаться индивидуально.

Но! Частота СПВ одинакова при естественной и хирургической менопаузе, хотя уровень тестостерона сильно отличается. Почему?

По данным FSFI при первичной недостаточности яичников, частота ЖСД выше в 2,8 раз. Они жалуются на снижение возбуждения, увлажнения, оргазма и удовлетворения, а также на наличие боли. Однако, значимых различий в отношении желания не выявлено. Поэтому снижение желания объясняется не только ролью андрогенов.

Похожая ситуация у пациенток с надпочечниковой недостаточностью, когда имеет место снижение уровня прогормона ДГА (предшественник андрогенов). В течение жизни также наблюдается снижение ДГА на 1,5-3% в год. Но, по данным исследования, нет стойкого эффекта терапии ДГА у здоровых или пациентов с надпочечниковой недостаточностью.

На сегодня:

* пероральный ДГА не эффективен в улучшении сексуальной функции, общего самочувствия, климактерических симптомов и когнитивных функций;

* эффективность вагинального применения ДГА изучается;

* нет данных о безопасности ДГА в отношении молочных желез и эндометрия.

Влияние КОК на половое влечение

У некоторых женщин наблюдается достоверное снижение полового влечения и возбуждения на фоне приема КОК (особенно с антиандрогенным гестагеном), но доказательства роли половых гормонов при этом нарушении противоречивы.

Обсуждается влияние КОК на биодоступность тестостерона за счет повышения уровня ГСПС. И обычной клинической практикой в случае СПВ, служит переход на КОК с андрогенными гестагенными компонентами. Но, сложно определиться с тактикой, когда у женщины уже и так присутствует гиперандрогения (гирсутизм, акне), и женщине был назначен КОК именно с целью решения этих проблем.

Итог

* Взаимосвязь между уровнями общего и свободного тестостерона и сексуальной функцией, а также общим самочувствием не продемонстрирована.

* Андрогены синтезируются из ДГА в периферических тканях, оказывают свои эффекты локально в этих клетках и не попадают в кровоток в больших количествах.

* Поэтому уровни биологически активных андрогенов в сыворотке крови, могут не отражать их истинную концентрацию в организме.

* В большинстве исследований была маленькая выборка, исключались женщины с депрессией, наблюдение было коротким, а назначение тестостерона или плацебо чаще происходило на фоне приема эстрогенов и эффективность определялась по опросникам (соответственно субъективно).

Влияет ли терапия тестостероном на ЖСД?

На сегодня в мире не существует ни одного одобренного препарата с тестостероном для женщин.

Клинические рекомендации Американского Общества Эндокринологов «Применение андрогенов (тестостерона и ДГА) у женщин»

Против постановки диагноза «андрогендефицит»!

* Нет четкого определения синдрома.

* Нет нормативных пределов уровней общего и свободного тестостерона в зависимости от возраста для определения патологии.

* Нет данных о корреляции уровней андрогенов со специфическими симптомами.

На сегодня не существует ни одного набора, который мог бы использоваться для оценки уровня тестостерона у женщин и детей.

Общее и сексуальное качество жизни в менопаузальном периоде

Определение уровней циркулирующих половых стероидов обычно не приносит пользы, а диагностика андрогенного дефицита у здоровых женщин не должна в первую очередь основываться на определении уровней андрогенов, поскольку данные об их корреляции со специфическими признаками и симптомами в настоящее время противоречивы (рекомендации IMS, 2016г.).

Основные принципы IMS, касающиеся МГТ

* МГТ остается наиболее эффективным методом лечения климактерического синдрома.

* Другие жалобы, связанные с менопаузой, в том числе и СПВ могут уменьшаться на фоне МГТ.

* Качество жизни и сексуальная функция также могут улучшиться на фоне МГТ (в том числе и препаратов андрогенов, если это необходимо).

* МГТ должно быть лишь частью стратегии, включающей изменения образа жизни, диеты, физических нагрузок и т.д.

Российские рекомендации, касающиеся МГТ (раздел сексуальность и ЖСД)

Состояние здоровья является важным фактором качества жизни, особенно у пожилых людей, при этом сексуальность является важной его составляющей во все возрастные периоды.

Сексуальное здоровье женщин определяет сложное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов.

Возраст и сниженные уровни половых гормонов могут оказывать негативное влияние на сексуальную функцию.

Общее и сексуальное здоровье партнеров, а также сами по себе партнерские взаимоотношения могут вносить значительный вклад в актуальность сексуальных симптомов у женщин в постменопаузе.

Клинические рекомендации Американского Общества Эндокринологов «Применение андрогенов (тестостерона и ДГА) у женщин» (продолжение)

Против системного назначения тестостерона при следующих заболеваниях:

* бесплодие,

* сексуальная дисфункция (кроме СПВ),

* когнитивные нарушения,

* сердечно-сосудистые заболевания,

* метаболические нарушения,

* снижение костной плотности,

* общее плохое самочувствие.

Поскольку нет четких показаний и данных по долгосрочной безопасности, а также нет одобренных препаратов.

Против рутинного лечения женщин с низким уровнем андрогенов при гипопитуитаризме, недостаточности яичников, после овариэктомии и т.д., ввиду отсутствия достоверных данных об эффективности и долгосрочной безопасности.

Терапия тестостероном у женщин

Риск и польза длительного применения неизвестны (длительность исследований не превышала 24 месяца), в России нет ни одного препарата зарегистрированного и одобренного для применения у женщин.

Лечение ЖСД

Учитывая сложную природу женской сексуальности, лечение ЖСД должно сочетать факрмакотерапию с психологическими методиками для достижения наилучшего результата, поскольку дефицит гормонов не является единственной причиной СПВ.

Фармакотерапия женской СД

* Половые гормоны: системная терапия трансдермальными эстрогенами, тиболон, эстриол местно, SERM (оспемифен).

* Антидепрессанты: бупропион (снижение либидо на фоне антидепрессантов СИОЗС).

* ДГА местно: при диспареунии.

* Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: на фоне антидепрессантов.

* Флибансерин: агонист 5НТ1А и антагонист 5НТ2А, исследования продолжаются.

* Лечение боли: ТЦА, блокаторы Са каналов, габапентин, местные анестетики.

Показания к МГТ

* Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна.

* Симптомы урогенитальной атрофии, ЖСД.

* Профилактика и лечение остеопороза.

* Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти.

* Преждевременная и ранняя менопауза.

* Овариэктомия.

* Профилактика долговременных дегенеративных заболеваний (остеопоротические переломы, сердечно-сосудистые заболевания, СД 2 типа) и, возможно, когнитивных нарушений.

С увеличением продолжительности постменопаузы, увеличивается частота и выраженность сексуальной дисфункции, однако, увеличение идет параллельно с такими проявлениями менопаузального синдрома как: сухость во влагалище, диспареуния, рецидивирующие циститы и кольпиты. То есть состояния, при которых женщина будет стараться максимально избегать половых контактов.

Системная МГТ купирует вазомоторные жалобы, способствуя улучшению сна и настроения; устраняет гениторуринарный синдром, распространенность которого в менопаузе 50%; способствует ремоделированию фигуры; улучшает состояние кожи и ее придатков и т.д., что в конечном итоге приводит к улучшению сексуальной функции и качества жизни.

Тиболон

Тиболон биотрансформируется с образованием трех фармакологически активных метаболитов: 3-альфа-ОН-тиболон и 3-бета-ОН-тиболон обладают преимущественно эстрогенной активностью, дельта −4-изомер тиболона обладает прогестагенной и слабой андрогенной активностью.

Тиболон – принципиально новый препарат, относящийся к STEAR, и это не тотальное замещение дефицита гормонов, а избирательная регуляция эстрогенной активности в тканях. Устраняет менопаузальные симптомы (выраженный эффект), при этом не оказывает стимулирующего воздействия на ткани молочной железы и эндометрий.

Влияние тиболона на настроение и депрессию

Положительно влияет на настроение, оказывает более выраженный эффект на изменение настроения по сравнению с препаратами, содержащими эстроген и прогестагены. Это связано с повышением бета-эндорфинов в плазме крови.

Тиболон в лечении ЖСД

* В исследовании LISA было показано, что тиболон оказывает более благоприятное влияние на сексуальную функцию по сравнению с трансдермальной эстроген-гестагенной МГТ. Как полагают авторы, благодаря непрямому андрогенному эффекту, снижению уровня ГСПС и увеличению концентрации свободного тестостерона.

* В связи с этим, для женщин с менопаузальными проявлениями и снижением сексуальности, тиболон может представлять альтернативу андрогенной терапии.

Согласно рекомендациям IMS, Тиболон полезен в лечении женщин в постменопаузе с ЖСД.

SARU.GTIBZ.16.11.1726