Улучшение качества жизни у женщин в перименопаузу и постменопаузу во многом обеспечивается адекватной гормонотерапией, и задача врача подобрать соответствующий препарат для каждой женщины индивидуально в зависимости от ее жалоб и сопутствующих заболеваний. В этой лекции рассматриваются принципы назначения гормональной терапии женщинам в перименопаузу с риском развития пролиферативных процессов и наличием предменструального синдрома, а также преимущества трансселективных регуляторов эстрогенной активности и показания к их применению.
-
Благодарю за ценную информацию! У меня только один вопрос: в тестах есть вопрос "Какой КОК предпочтителен для женщин с эндометриозом в перименопаузу". Мой ответ, что входящий в состав эстроген менее важен,чем прогестаген, был принят, как неправильный. В связи с этим, мне не совсем понятно, ведь в состав всех КОК входит всегда только этинилэстрадиол и эффект на эндометриоз связан именно с прогестагенным компонентом. Спасибо!
ответить -
Большое спасибо Гаппоева фатима
ответить -
Очень нужная, значимая лекция! Лучшая из всего , что я слышала по этой теме. Браво, Александр Леонидович! Спасибо большое
ответить -
добрый день. лекция никак не загружается. не открывается видео.
ответить-
используйте браузер Google Chrome
ответить
-
-
спасибо , лекция отличная, Александр Леонидович великолепен!!!!!!!!
ответить -
Спасибо!!!!!!
ответить -
Видео будет позже ,тезисы будут позже, тестирование будет позже, вопрос КОГДА?
ответить -
Спасибо огромное
ответить -
Спасибо большое!!!
ответить -
Спасибо!
ответить -
отличная лекция Спасибо большое
ответить -
Спасибо
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Гормональная терапия в позднем репродуктивном периоде, пери- и постменопаузе
Тихомиров А.Л.
50% женщин в возрасте 44 лет и 30% 45-50 лет сексуально активны, имеют сохранный менструальный цикл, способны к зачатию и нуждаются в контрацепции.
Аборты в позднем репродуктивном возрасте характеризуются повышением частоты осложнений в 3 раза, частым обострением гинекологической патологии и более тяжелым течением климактерического синдрома в дальнейшем.
Наибольшее число абортов приходится на возрастную категорию 20-29 лет, но в возрасте старше 40 лет количество неожиданных и нежеланных беременностей составляет 48%.
Пероральные контрацептивы
Это наиболее эффективный метод контрацепции – индекс Перля 0,5 (самый низкий). Это самый популярный метод контрацепции в мире, может использоваться продолжительно, до предполагаемого времени менопаузы.
Контрацепция в перименопаузе
Помимо контроля фертильности, имеет дополнительные неконтрацептивные преимущества
* Контроль климактерических нарушений: горячие приливы и ночная потливость.
* Гормональная стабильность.
* Снижение риска аномальных маточных кровотечений.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ в перименопаузе следует назначать комбинированные микро- и низкодозированные КОК последнего поколения.
Абсолютные противопоказания для применения КОК в перименопаузе практически не отличаются от общих абсолютных противопоказаний для назначения КОК: тромбофлебит, тромбоэмболические нарушения, цереброваскулярные инсульты, инфаркты миокарда (в том числе и в анамнезе), острое заболевание печени, маточные кровотечения неясной этиологии, врожденная гиперлипидемия, беременность.
В перименопаузе, в отличие от репродуктивного возраста, курение является абсолютным противопоказанием для назначения КОК!
Наблюдения за пациенткой, применяющей КОК в перименопаузе
* АД, вес, анализ побочных реакций.
* Цитология шеечных мазков 1 раз в год.
* Кольпоскопия – 1 раз в год.
* Гемостазиограмма (по показаниям).
* Маммография – 1 раз в год.
Гормональная контрацепция (ГК) в этом возрасте должна обеспечивать:
* эффективную контрацепцию;
* приемлемый контроль цикла;
* минимальное количество побочных эффектов;
* дополнительные неконтрацептивные преимущества.
Выраженный супрессивный эффект на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (ГГЯС) оказывает монофазный 30 мкг ЕЕ и селективный прогестин.
Низкодозированный КОК, содержащий 2 мг диеногеста и 30 мкг ЕЕ
Эту комбинацию можно применять длительно в качестве контрацепции с дополнительным лечебным эффектом у женщин, страдающих эндометриозом, вплоть до менопаузы.
Профиль диеногеста в составе КОК
* Выраженная прогестагенная активность.
* Выраженная антигонадотропная активность.
* Выраженный антиандрогенный эффект.
* Выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий – способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других гестагенов.
* Благотворное влияние на ЦНС.
* Биодоступность 95%.
* Безопасность применения.
ЕЕ не может быть преобразован в эстрадиол и эстрон благодаря этинильной группе, поэтому не может стимулировать рост эутопического и эктопического эндометрия, а также эстроген-зависимую пролиферацию в молочных железах. Это главная причина широкого применения ЕЕ в современных КОК.
Наступательный потенциал комбинированной ГК определяется тропностью к эндометрию гестогена, входящего в его состав. У диеногеста утеротропный индекс максимальный – 16,7.
Поэтому КГК может применяться для лечения и профилактики гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста и в периоде перименопаузы при отсутствии противопоказаний и клеточной атипии.
Диеногест в составе КОК
* Селективный прогестин.
* Объединяет свойства 19-норпрогестагенов и производных прогестерона.
* Обладает выраженным прогестагенным эффектом без андрогенной, глюко- и минералкортикоидной активности.
* Способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия у него выше, чем у других прогестагенов.
* Обладает выраженным антиэстрогенным действием на эндометрий.
Для подавления овуляции необходимо по 1 мг диеногеста в день, а для трансформации эндометрия – 6 мг на весь цикл (в составе КОК диеногест по 2 мг в таблетке).
При этом, под действием диеногеста:
* несколько снижается уровень эстрадиола в плазме крови;
* подавляется пролиферация в эндометрии;
* ингибируется секреция в клетках стромы эндометрия;
* на лабораторных животных продемонстрирована эффективность диеногеста в ингибировании медиаторов провоспаления и неоангиогенеза (аналогичное действие аГнРГ, однако, по сравнению с ними, КОК обладают целым рядом преимуществ: профиль безопасности лучше, отсутствует увеличение частоты приливов, низкая частота других гипоэстрогенных эффектов, стабильная минеральная плотность ткани).
В позднем репродуктивном возрасте КГК способны стабилизировать размеры мелких миоматозных узлов, также за счет конкурентного ингибирования рецепторов прогестерона.
Два главных исследования, касающиеся взаимосвязи между КГК и раком органов малого таза
В двух крупных когортных испытаниях, выполненных в Великобритании, изучался риск рака среди пользователей КГК. Согласно данным обоих исследований, КГК снижают сочетанный риск всех основных раков органов малого таза на 30 000 случаев в год.
Применение КГК в последней декаде детородного возраста способствует сохранению более высокой плотности костной ткани
Если пациентка в течение 5 лет перед наступлением менопаузы принимала ГК, риск развития остеопороза снижается в 3 раза.
ПМС – один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов
* Встречается у 25-75% женщин детородного возраста.
* Проявление ПМС отмечают до 95% менструирующих женщин в популяции.
* 35% из них принимают медикаменты для облегчения своего состояния или обращаются за помощью к врачам.
Клинические проявления ПМС включают в себя более 150 симптомов. В позднем репродуктивном периоде встречаются все формы ПМС: нейропсихическая, отечная, цефалическая, кризовая.
Дроспиренон
Дроспиренон (ДРСП) – единственный прогестагенный компонент КОК, утвержденный для лечения эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического расстройства (ПМДР).
Эффективность доказана в двойных-слепых, плацебо-контролируемых, многоцентровых исследованиях (параллельная и перекрестная модели)
* Параллельное исследование было самым большим плацебо-контролируемым двойным-слепым исследованием ПМДР на сегодняшний день.
* Результат оценивали с использованием утвержденной анкеты для пациентов.
Пищевое поведение и масса тела
Практически все женщины с избыточной массой тела и ожирением 1-2 степени отдают предпочтение продуктам с более высоким содержанием жира. На фоне ДРСП-содержащих КОК, каких-либо изменений пищевого поведения не отмечено.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Оказывая антиальдостероновое действие, ДРСП уменьшает объем плазмы, снижает кровяное давление у чувствительных пациентов, уменьшает симптомы, связанные с задержкой воды (отечность, вздутие, увеличение веса).
ДРСП в оральной контрацепции: преимущества для женщин старшего репродуктивного и перименопаузального возраста
* ДРСП в составе КОК метаболически нейтрален – не вызывает нарушений углеводного и липидного обмена.
* ДРСП препятствует задержке жидкости, характерной для женщин в перименопаузе – препятствует сосудистому спазму и повышению АД.
* Имеются положительные данные о применении КОК с ДРСП у женщин с умеренной АГ.
Монофазный микродозированный КОК с ДРСП
20 мкг ЕЕ + 3 мг ДРСП
Режим 24\4 (24 активные таблетки и 4 плацебо). Такой режим благоприятно сказывается на состоянии этой группы женщин за счет отсутствия гормональных всплесков в 7-дневный перерыв.
Показания: контрацепция, контрацепция и лечение угревой сыпи средней степени тяжести, контрацепция и лечение тяжелой формы ПМС.
Современная гормональная контрацепция – это:
* снижение вероятности операции по поводу аборта, внематочной беременности, апоплексии яичника, миомы матки и эндометриоза, ВЗОМТ (вероятность резко снижается через год приема КОК), гиперплазий эндометрия;
* хороший косметический эффект.
* удобство в планировании менструаций и беременностей.
* профилактика 4-х злокачественных опухолей.
Доказанная не контрацептивная эффективность КГК
* Снижение риска развития рака яичника (практически в 10 раз). Протективная активность сохраняется еще на протяжении 15 лет после прекращения приема КОК.
* Спустя 8 лет приема КОК, риск развития рака эндометрия снижается до 0% и протективный эффект сохраняется еще в течение 20 лет.
* Профилактика хориокарциномы.
* Профилактика колоректального рака, который занимает 2-ое место после рака молочной железы, среди причин ненасильственной женской смертности.
* Профилактика внематочной беременности.
* Возможность борьбы с дисменореей.
* Лечение ПМС и ПМДР.
* Профилактика гипоталамического стресса после аборта.
* Благоприятное воздействие на кожу и волосы.
* Возможность использования в индукции овуляции с ребаунд-эффектом.
* Профилактика эндометриоза.
* Снижение частоты развития мимы матки.
Переход от КОК к МГТ
Частота развития тяжелых форм климактерического синдрома в 3 раза ниже у женщин, использующих КОК в перименопаузе. При этом, наступление менопаузы у женщины, принимающей КОК определяется по уровню ФСГ (30 МЕ и более даже при наличии менструаций), ЛГ (возрастает в 3 раза – более 15 МЕ), эстрогенов и прогестерона (резко снижаются) после отмены КОК.
Постменопауза – это достоверный фактор риска снижения качества жизни и проявления заболеваний. И задача специалиста – это выбор терапии для всего симптомокомплекса менопаузальных расстройств, оптимальное качество жизни, безопасность при длительном приеме.
Оптимальная гормонотерапия постменопаузы
* Эффективно устраняет все климактерические расстройства, предупреждает остеопороз.
* Не увеличивает (в идеале – уменьшает) риск рака молочной железы.
* Нормализует настроение и либидо.
* Улучшает внешность.
Можно остановить свой выбор на классической комбинированной менопаузальной гормональной терапии или STEAR (тиболон).
STEAR – это принципиально новый подход к лечению климактерических расстройств – избирательная регуляция эстрогенной активности в тканях вместо тотального восполнения дефицита гормонов. Тиболон также уменьшает вазомоторные симптомы, лечит урогенитальные нарушения и является профилактикой остеопороза, однако, не оказывает эстрогенной стимуляции на эндометрий и молочные железы в отличие от классической МГТ.
STEAR получили свое название – G3H – другие половые гормоны и препараты, оказывающие подобные эффекты.
Тиболон
Тиболон на сегодня – это первая и единственная субстанция, которая принадлежит к группе STEAR (трансселективный регулятор эстрогенной активности).
* Синтетический стероид.
* Слабый эстрогенный и прогестагенный эффект.
* Очень слабый андрогенный эффект.
Однако, является комплексным лечением климактерических нарушений.
Тиболон – это уникальная возможность терапии менопаузы и за счет прогрессивного увеличения уровня бета-эндорфинов на фоне лечения, что улучшает настроение женщины. При этом оказывает гестагенный эффект на эндометрий (не обязательно добавлять гестагены в отличие от эстрогеновой МГТ).
Тиболон хорошо переносится и отсутствует существенное влияние на массу тела.
Способ применения
Тиболон 2,5 мг
Один раз в сутки, желательно в одно и то же время. Не приходится менять дозу у пожилых пациентов.
При естественной менопаузе лечение можно начать через 12 месяцев после последней менструации.
При хирургической менопаузе лечение начинают немедленно.
Рекомендации (тиболон)
* Женщины в постменопаузе с вазомоторными симптомами.
* Со сниженными сексуальным влечением.
* Нарушением настроения.
* Риском развития остеопороза.
* Болью в молочных железах и чувством напряжения в груди.
* Повышением плотности тканей молочных желез.
* С урогенитальными симптомами.
* С миомами матки и эндометриозом.
Также Тиболон может быть использован в качестве ADD-BACK терапии – снижает менопаузальные симптомы + наблюдается дополнительный регресс миомы матки.
Потребности женщины в зрелом возрасти в физическом здоровье, семейном и личном благополучии, ментальном здоровье и экономической стабильности, во многом обеспечиваются адекватной гормонотерапией.
Здравствуйте! Повторно пересмотрела лекцию, в первый раз возможности задать вопрос не было. Я в гинекологии не знаю очень многих аспектов и с годами понимаю, что не знаю все больше. Поясните мне, пожалуйста в отношении этинилэстрадиола и его этинильной группы. Я не понимаю, почему эстрогенный препарат не вызывает пролиферацию ткани в МЖ и эндометрия. Разве он напрямую не связывается с рецепторами? Тогда как он оказывает эстрогенный эффект, если не связывается с рецепторами?А если нет - то почему тогда он противопоказан при раке тела матки и раке МЖ, если он не превращается в эстрадиол?..... Возможно я где-то чего-то не поняла или перемудрила с чем-то, перечитала тезисы, пересмотрела лекцию, так и не нашла ответа, проясните мне, пожалуйста.
ответить