Распространенность эректильной дисфункции в разных регионах России составляет 30-50%, многие из них страдают коморбидными состояниями, что обуславливает необходимость выбора максимально эффективного и безопасного лекарственного средства. Этими средствами являются ИФДЭ-5, о которых и идет речь в этом материале. Представлены данные ряда исследований по эффективности различных доз и режимов приема ИФДЭ-5, эффективность при наличии коморбидных состояний и в старшем возрасте. Рассмотрены данные мета-анализов, демонстрирующих наиболее эффективные и безопасные препараты и их дозировки среди всех ИФДЭ-5.
Коллеги просим Вас пройти опрос
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Коган М. И.
Распространенность эректильной дисфункции (ЭД) в разных регионах России — 30-50%.
Патофизиология сосудистой патологии
1. Под действием факторов риска развивается повреждение клеточной стенки в результате окислительного стресса и воспаления, инициированных активными формами кислорода (кислород, лишенный одного электрона, пытается его вернуть, отнимая из клеточных структур).
2. Развивается повреждение клеточной мембраны, которая становится проницаемой для различных веществ. Внутри клетки также протекает воспалительный процесс.
3. Прежде всего, окислительному стрессу подвержены эндотелиальные клетки — внутренняя выстилка синуса кавернозного тела полового члена. В них начинают накапливаться цитокины, факторы роста, молекулы адгезии, ангиотензин-превращающий фермент/ангиотензин II.
4. Развиваются функциональные изменения: снижается биодоступность NO (эндотелиальная дисфункция); снижается дилатация или констрикция; воспаление; прокоагулянтная сосудистая поверхность.
5. Появляются структурные изменения: нарушенный тонус; рост ГМК; инфильтрация воспалительных клеток, рост бляшки, негативное ремоделирование, ↓ фибринолиза; ↑ агрегации тромбоцитов; ↑ воспаления.
6. Клинические последствия: ишемия, инсульт, ХСН, ОИМ, смерть.
Силденафил цитрат (СЦ) и его влияние на провоспалительные маркеры
СЦ достоверно снижает уровни провоспалительных маркеров, что крайне важно для пациентов с ЭД и высоким сердечно-сосудистым риском.
Через 2 часа после приема СЦ или его аналогов отмечается выраженное снижение уровней фибриногена, С-реактивного белка и ИЛ-6. Это свидетельствует о влиянии ИФДЭ-5 на самые верхние уровни патологического процесса, ингибируя воспаление, а не оказывая лишь симптоматическое действие.
Эффективность режимов приема ИФДЭ-5
Эффективность всех ИФДЭ-5 при приеме «по требованию» примерно одинакова — 81-84%.
По данным одного из проведенных исследований, эффективность каждодневного приема Тадалафила в течение 12 месяцев в дозе 5 мг составляла 58%. После отмены терапии, через 4 недели, эффект сохранялся только у 25%.
Важно понимать, что группа приема «по требованию» отличается от пациентов, требующих ежедневного приема: в первом случае это мужчины с ЭД разной степени тяжести, тогда как во втором это только мужчины с серьезными затруднениями развития твердой эрекции. Таким образом, ежедневный прием не является менее эффективным, чем «по требованию».
Влияние длительного регулярного приема СЦ на эректильную функцию
1. Европейское исследование: 50 мг СЦ ежедневно на ночь в течение года. После прекращения приема, у 97% мужчин с восстановившейся эректильной функцией, отмечалась высшая степень твердости эрекции.
2. Российское исследование: регулярный прием различных доз СЦ 2 раза в неделю в течение года. После прекращения приема, у 83% мужчин отмечалось улучшение эректильной функции.
Эффективность и безопасность СЦ в зависимости от возраста у мужчин с ЭД
11 364 пациента в 48 двойных-слепых плацебо-контролируемых КИ с гибким подбором доз СЦ (мета-анализ опубликовал I. Goldstein).
Из исследования были исключены пациенты, принимавшие нитраты и донаторы NO, мужчины с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инсультом или инфарктом миокарда.
Результаты — эффективность
* Младше 65 лет — 80%.
* 65-74 года — 69%.
* 75 лет и старше — 59%.
Таким образом, СЦ — это эффективный и безопасный препарат в разных возрастных категориях пациентов.
Снижение эффективности на 20% за 10 лет обусловлено с быстрым прогрессированием склеротических изменений во всех органах и системах, в том числе и в половом члене.
Влияние коморбидности
Терапевтический ответ на СЦ у мужчин с ЭД в сравнении с ЭД и сопутствующими заболеваниями и возрастом
Мета-анализ 42 плацебо-контролируемых исследования (9 413 пациентов младше 45 лет, 46-64 года, старше 65 лет) с фиксированной дозировкой СЦ (в большинстве исследований — 50 мг). Эффективность оценивалась у мужчин с тяжелой, умеренной и легкой ЭД по Минимально Значимым Клиническим Различиям (MCID — определение статистически достоверных различий) и МИЭФ по сравнению с исходным уровнем.
Результаты
Эффективность по MCID
* Общая популяция (только ЭД): СЦ — 77% (плацебо 33%).
* ЭД + ССЗ: СЦ — 71% (плацебо 27%).
* ЭД + диабет: СЦ — 65% (плацебо 24%).
* ЭД + депрессия: СЦ — 78% (плацебо 29%).
Вывод: вид коморбидности имеет значение.
Эффективность по МИЭФ (пациенты, достигшие 26 баллов и более)
* Общая популяция (только ЭД): СЦ — 49% (плацебо 17%).
* ЭД + ССЗ: СЦ — 48% (плацебо 12%).
* ЭД + диабет: СЦ — 40% (плацебо 12%).
* ЭД + депрессия: СЦ — 60% (плацебо 17%).
Вывод: Терапевтический ответ на лечение СЦ был достоверно выше, чем плацебо у мужчин с ЭД и сопутствующей патологией, независимо от возраста.
Влияние коморбидности на степень тяжести ЭД
Одно из самых последних исследований продемонстрировало более выраженный эффект СЦ в дозе 50 и 100 мг у пациентов с ЭД и коморбидными состояниями, по сравнению с пациентами с или без ЭД без коморбидности. Причина пока не выяснена.
Эффективность 100 мг более высокая по сравнению с 50 мг.
Влияние дозы на эффективность
Ретроспективный анализ 2017 года
Включил 3 674 пациента с ЭД из различных андрологических клиник Китая: 977 пациентов — 50 мг, 2 697 — 100 мг СЦ «по требованию» в течение 8 недель. Эффективность оценивалась по МИЭФ, средней частоте половых актов в месяц, сексуальной удовлетворенности, удовлетворенности до и после лечения.
Выводы
* СЦ в дозе 100 мг достоверно больше увеличивал среднюю частоту половых актов в месяц по сравнению с СЦ 50 мг (у лиц с разной частотой половых актов в месяц).
* По шкале МИЭФ после лечения обе дозировки достоверно улучшали эректильную функцию по сравнению с исходными данными. Достоверных различий между дозировками СЦ не установлено.
* Сексуальная удовлетворенность достоверно увеличивается при использовании, как 50 мг, так и 100 мг. Достоверного различия между дозами не наблюдалось.
* Степень сексуального удовольствия достоверно повышается на уровне приема 50 мг и 100 мг СЦ, но достоверно выше при 100 мг.
Таким образом, результаты этого исследования могут быть полезными для врачей и пациентов, которые при подборе дозы отдают предпочтение улучшению сексуального удовлетворения и уверенности.
Силденафил обеспечивает значимо большую способность к пенетрации, чем другие ИФД-5
Пиковая систолическая скорость пенильного кровотока достоверно увеличивается на фоне 50 мг и 100 мг СЦ и напротив практически не изменяется при использовании варденафила и тадалафила.
В свою очередь, пенильный кровоток приводит к большей оксигенации кавернозной ткани и как следствие — излечение и профилактика эректильных нарушений.
Кратность повышения способности к пенетрации по сравнению с плацебо
* Силденафил — в 20 раз.
* Варденафил — в 7,5 раз.
* Тадалафил — в 1,4 раз.
У мужчин с ЭД, получавших лечение СЦ, уровень уверенности (сексуальные отношения, меньшая тревожность, самооценка, общие отношения, общий балл по опроснику SEAR) восстановился до такового у мужчин без ЭД.
Эффективность ИФДЭ-5 по отношению к плацебо
Был проведен большой мета-анализ (82 РКИ, 47 626 пациентов), опубликованный в 2015 году, который сравнивал эффективность ИФДЭ-5 и их разных доз по сравнению с плацебо. Максимальная была отмечена у СЦ в дозе 50 мг.
Вывод: СЦ в дозе 50 мг — препарат выбора для тех, кто отдает предпочтение высокой эффективности.
СЦ в дозе 50 мг обладает наилучшим соотношением эффективности и переносимости среди всех ИФДЭ-5. Максимальная частота нежелательных явлений наблюдается у варденафила в дозе 20 мг.
Вопросы
Сколько по времени можно принимать препарат?
Бесконечно долго в соответствии с инструкцией. Эффективность препарата со временем не снижается.
Ваше отношение в дженерикам силденафила?
Эффективность дженериков не равна таковой у оригинальных препаратов.
При нарушении цветовосприятия у пациента, принимающего СЦ (сине-голубые тона), стоит ли отменять препарат?
При наличии побочных эффектов, рекомендуется использование других препаратов ИФДЭ-5, пока не будет найден идеальный для конкретного пациента.
Ваше отношение к лечению ИФДЭ-5 симптомов нижних мочевых путей при ДГЖП в качестве монотерапии?
В своей практике не назначаю ИФДЭ-5 в качестве монотерапии пациентам с симптомами нижних мочевых путей без ЭД. При наличии ЭД, если этого оказывается недостаточно, добавляю α-адреноблокаторы.
Встречалось ли в Вашей практике такое осложнение как нейропатия зрительного нерва? Если да, в чем заключается первая помощь?
За годы использования СЦ, такое осложнение не встречалось.
Возможность сочетания СЦ и в какой дозе у пациентов с гипертензией? Требуется ли консультация терапевта?
СЦ снижает АД на 5-7 единиц. С учетом этого следует выстраивать терапию. Важно отметить, что норма АД для мужчин до 50 лет считается 120/80 мм рт.ст. (рекомендации Ассоциации кардиологов), поэтому дополнительное снижение на 5-7 единиц будет полезным. При необходимости, консультация терапевта возможна, но необязательна.
Ваше отношение к ежедневному приема Сиалиса по 5 мг?
Положительное. Некоторые пациенты в этом нуждаются. Рекомендуется длительный прием, поскольку помимо положительного влияния на сосуды полового члена, ИФДЭ-5 оказывают его и на все сосуды организма.
Целесообразность ежедневного назначения малых доз СЦ, если у него короткий период полувыведения? Для ежедневного приема рекомендуется только тадалафил в дозе 5 мг? Ваше мнение?
В лекции прозвучали не мои рекомендации, а результаты проведенного исследования. Для обычного практикующего врача рекомендуется назначать для ежедневного приема тадалафил.
За какое время до полового акта принимается СЦ?
30-50 минут. Доказано, что в 50% случаев эффект развивается уже через 15-17 минут.
Курение и силденафил?
Курение — фактор повреждения сосудов и несовместим с понятием здорового образа жизни. Важно это донести до пациентов.
Встречаются пациенты, комбинирующие разные ИФДЭ-5. Это опасно?
Да, это чревато последствиями и не должно рекомендоваться пациентам. Для врача может быть уголовно наказуемым при таком роде рекомендаций.
Рекомендуется ли прием СЦ в сочетании с физиопроцедурами?
Это возможно.
Ваше отношение к наличию ИФДЭ-5 в препаратах растительного происхождения?
Это является мошенничеством и должно быть наказуемым.
Значительно ли увеличивается эффективность ИФДЭ-5 при комбинированном назначении тестостерона у пациентов с гипогонадизмом и ЭД?
Да, существует большое количество исследований по данному вопросу. При наличии гипогонадизма, назначение только ИФДЭ-5 будет малоэффективным. Для того, чтобы развивались нейрососудистые реакции, необходим нормативный уровень тестостерона, который составляет 22-30 нм/л.