Каждый третий мужчина в РФ старше 35 лет испытывает определенные трудности с эрекцией, но предпочитает не обсуждать эти проблемы с врачом и не обращается за помощью. При этом, на ранних этапах большинство нарушений являются обратимыми и позволяют обойтись курсовым лечением. Поэтому очень важно всегда на приеме затрагивать тему сексуальной и эректильной дисфункции, даже если пациент обратился по другому поводу. В данном материале приводятся все группы риска, у которых своевременно должна быть оценена эректильная функция и назначено соответствующее лечение при необходимости. Уделяется большое внимание анкетированию, методам диагностики артериогенной и веноооклюзивной ЭД, патофизиологии этих состояний и алгоритму диагностики при наличии или отсутствии сахарного диабета у пациентов с метаболическим синдромом и ЭД.
Уважаемые коллеги, пожалуйста пройдите опрос.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Попова А. Ю.
Преимущества регулярных половых актов
* Улучшение обоняния.
* Снижение риска ССЗ.
* Снижение веса, улучшение общего состояния.
* Уменьшение депрессии.
* Обезболивание.
* Снижение вероятности гриппа и простуды.
* Улучшение состояния мочевого пузыря и предстательной железы.
Основные составляющие сексуальной жизни мужчины: либидо, эрекция, эякуляция и оргазм. Больше всего снижают качество жизни нарушения эрекции (эректильная дисфункция), на втором месте — снижение либидо, и затем — преждевременная эякуляция.
Эректильная дисфункция (ЭД)
ЭД — это неспособность достичь и сохранить эрекцию, необходимую для совершения полового акта. Снижение качества жизни при этом является большой социальной проблемой, а не только самого пациента (депрессия, разводы, одиночество).
Распространенность ЭД постоянно растет и к 2015 году прогнозируемое количество пациентов составляет 322 млн (в 1995 году — 152 млн).
В РФ каждый третий мужчина старше 35 лет испытывает определенные трудности с эрекцией.
Распространенность ЭД
* Наиболее распространена в возрасте 40-70 лет.
* В возрасте 50-70 лет превалируют умеренная и тяжелая степени ЭД, в более молодом возрасте — легкая.
* В 48% случаев в этой возрастной группе ЭД отсутствует.
Согласно исследованию MALES (27 838 опрошенных), число больных с ЭД, нежелающих лечиться очень велико, особенно в молодом и среднем и среднем возрасте.
Классификация ЭД
* Органическая.
* Психогенная.
* Смешанная — встречается чаще всего и затрудняет диагностику: сложно определить первичную причину.
Органическая ЭД
* Сосудистая: артериальная, веноокклюзивная, смешанная.
* Нейрогенная.
* Гормональная.
* Смешанная.
Факторы риска ЭД
Хронические заболевания
* Сахарный диабет.
* ССЗ (ИБС, гипертоническая болезнь).
* Дислипидемия.
* Неврологические заболевания.
Особые физиологические состояния
* Простатэктомия. Чаще всего имеет место нейрогенная ЭД, тяжело поддающаяся консервативному лечению, но оно тем не менее назначается.
* Анатомические аномалии.
* Гормональные изменения.
* Возраст (не сам возраст как таковой, а сопутствующие заболевания).
Вредные привычки
*Алкоголь.
* Лекарственные препараты.
* Лишний вес.
* Малоподвижный образ жизни.
* Курение.
Психогенные факторы
* Депрессии.
* Стрессы.
* Отношения между партнерами.
Другие причины ЭД
*Лечение рака простаты: радикальная простатэктомия, брахиотерапия, гормональная терапия.
* Неврологические заболевания: рассеянный склероз, б-нь Паркинсона и др.
* Травма таза и операции на тазовых органах.
* Аномалии половых органов.
* Эндокринные нарушения.
Препараты, отрицательно влияющие на эректильную функцию
* Кардиоваскулярные препараты (гипотензивные, β-блокаторы, симпатолитики, диуретики, сердечные гликозиды).
* Гормональные препараты (эстрогены, кортикостероиды, антиандрогены, прогестины).
* Прочие группы (цитостатики, антагонисты Н2 рецепторов, НПВС, средства для снижения веса).
* Психотропные препараты (антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты лития, транквилизаторы).
* Курение, алкоголь, кокаин, героин, метадон.
ЭД у мужчин с ССЗ
Частота ЭД среди мужчин с ССЗ высока, отмечается почти в половине случаев у пациентов с АГ и ИБС, несколько меньше при дислипидемии, диабете и депрессии.
Патофизиология васкулогенной ЭД
Структурные изменения (атеросклероз) → функциональные изменения (повреждение эндотелиозависимого расслабления мышц кавернозной артерии) → нарушение вазодилатации → артериальная недостаточность → снижение притока + усиление оттока за счет подключения вено-окклюзивной дисфункции на фоне нарушения расслабления, гипотрофии и фиброза гладких мышц.
У мужчин с метаболическим синдромом и ЭД в 100% случаев определяется артериогенная ЭД.
Диагностика ЭД
* Опрос. Диалог между врачом и пациентом является основополагающим в диагностике ЭД. Тему сексуальной и эректильной дисфункции нужно затрагивать всегда на приеме, даже если пациент обратился по другому поводу.
* Осмотр.
* Анкетирование.
* Интракавернозный фармакологический тест.
* Тест с ингибиторами ФДЭ-5.
* Лабораторные исследования.
Анамнез
1. Общемедицинский
* Сердечно-сосудистый.
* Нарушения обмена веществ.
* Дыхательный.
* Неврологический.
* Психиатрический и психологический.
* Травмы или оперативные вмешательства.
2. Сексуальный
* Эректильная дисфункция.
* Нарушения эякуляции/оргазма.
* Нарушения либидо.
* Сексуальные привычки.
* Сексуальные предпочтения.
* Характеристики партнерши.
Сексуальный анамнез (эрекции)
Детальное выяснение всех пунктов позволяет на 50-60% выставить правильный диагноз и понять причину.
* Трудности в достижении эрекции.
* Трудности в поддержании эрекции. Для большинства пациентов именно поддержание эрекции вызывает трудности.
* Ригидные утренние эрекции.
* Категории эректильного анамнеза: общий или ситуационный (проблема возникает всегда или в каких-то отдельных случаях); частичный или полный; внезапное или постепенное начало.
Оценка взаимоотношений с партнершей
* Обсуждается ли сексуальная жизнь открыто.
* Сексуальное здоровье партнерши: гинекологический и репродуктивный статус, включая интерес к сексу; женская и сексуальная функция.
* Здоровье партнерши.
* Взаимоотношения.
* Отношение партнерши к сексуальным проблемам.
Общий осмотр
Осмотр мочеполовой системы
* Половой член: фиброз, узелки; функциональная длина; гигиена (крайняя плоть).
* Яички: размер, симметричность, узелки; болезненность.
Исследование сосудов
* Артериальное давление.
* Пульс на периферических сосудах.
* Нижние конечности (венозные нарушения).
Вторичные половые признаки
* Гинекомастия.
* Ожирение (ИМТ).
* Характер оволосения.
Лабораторные исследования
* Глюкоза крови и/или гликированный Hb.
* Тестостерон (утром в 8-11, свободный и общий).
* Липидный профиль крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
Показания к направлению к другим специалистам (наличие сопутствующих заболеваний)
* Желание пациента/партнерши.
* Необходимость сосудистых или неврологических вмешательств.
* Эндокринопатии (чаще всего СД, нарушения в работе щитовидной железы).
* Психиатрическая патология.
Анкетирование
Опросники облегчают диалог с пациентом и диагностику, помогают выбрать метод лечения.
Основные применяемые анкеты
1. Международный индекс эректильной функции (IIEF) (МИЭФ). Основная анкета, включает 15 вопросов, разделенных на несколько блоков, каждый из которых оценивает какую-то отдельную функцию: эректильная (вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15), оргазма (вопросы 9, 10), сексуальное желание (вопросы 11,12), удовлетворение половым актом (вопросы 6, 7, 8), общая сексуальная удовлетворенность (вопросы 13, 14). Опросник позволяет определить показатель эректильной дисфункции от нормы до тяжелой степени, эффективность проведенного лечения.
2. Профиль сексуального общения (SEP).
3. Вопрос для оценки общей эффективности лечения (GAQ).
4. Множество других дополнительных тестов.
Интракавернозный фармакологический тест
Проводится часто. При невозможности применения, проводится тест с ингибиторами фосфодиэстеразы-5.
Интерпретация
1. Норма — эрекция через 10-20 минут, ее постепенное угасание через некоторое время.
2. Артериальная недостаточность — эрекция наступает через более продолжительное время, также угасает медленнее, чем в первом случае.
3. Вено-окклюзивная дисфункция — эрекция через 10-20 минут, ее резкое и быстрое угасание.
Причины необходимости андрологического обследования
1. Определение патогенетической формы ЭД с целью прогнозирования течения и выбора метода лечения.
2. Психологическое воздействие на пациента (возрастает доверие и открытость).
3. Возможность объективной оценки состояния эректильной функции в динамике на фоне лечения.
Диагностика артериогенной ЭД
1. Фармакодопплерография (исключение аномалий развития кавернозной артерии в режиме CDE, характер картирования кавернозной артерии в процессе развития эрекции).
2. Мониторинг ночных эрекций с помощью RigiScan.
Необязательные, дополнительные методы
3. Артериография.
4. Околоинфракрасное излучение.
Фармакодопплерография
Параметры, оцениваемые при спектральном режиме допплерографии
* Vmaxs — пиковая систолическая скорость кровотока, ее градиент прироста.
* Vendd — конечная диастолическая скорость кровотока.
* RI — индекс резистентности = (Vmaxs — Vendd) : Vmax.
Атеросклероз легко диагностируется при ФДГ. Изменения являются необратимыми, пациент нуждается в пожизненной сексуальной реабилитации.
Эндотелиальная дисфункция сложно диагностируется при ФДГ (норма при наличии жалоб, требуются дополнительные методы исследования), является обратимой и в этом случае можно обойтись курсовым лечением.
Диагностика эндотелиальной дисфункции: посткомпресионный тест на плечевой и кавернозной артериях, определение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка, АДМА.
Функциональная способность эндотелия снижена у пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска, в том числе с СД, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и у курящих.
Степень посткомпрессионного расширения плечевых артерий у пациентов с ЭД была статистически достоверно меньшей по сравнению с контрольной здоровой группой.
Собственная методика оценки диаметра кавернозных артерий — дистальнее места расположения манжеты
Именно в этой области после устранения окклюзии, возросший кровоток оказывает максимальное воздействие на стенку интактного сосуда.
В положении больного лежа на спине линейным датчиком оценивается диаметр кавернозных артерий, измеряя расстояние между противоположными стенками сосуда.
В последующем — на основание полового члена накладывали манжету, которую накачивали до показателей, превышающих САД на 10 мм рт. ст. и оставляли на 5 минут.
После снятия манжеты проводили повторное УЗИ и измеряли диаметр кавернозных артерий в том же месте, где и ранее. Место исследования — дистальнее нижнего края манжеты.
В качестве основного оценивавшего показателя было принято ПУДКА (процентное увеличение диаметра кавернозных артерий) — норма больше 50%.
Метод был принят во всем мире и на сегодня используется для оценки эндотелиальной дисфункции как причины ЭД.
Диагностика веноокклюзивной ЭД
* Фармакодопплерография. Перед ее проведением для понимания того, на что стоит акцентировать внимание, необходимо оценить полноту эрекции (при помощи макетов мужчина ее оценивает самостоятельно).
Более сложные методы, используемые при недостаточной информативности фармакодопплерографии
* Фармакокавернозография.
* Фармакокавернозометрия.
Патофизиология нейрогенной ЭД при СД
* Диабетическая нейропатия.
* Сниженное количество нервных волокон, выделяющих ВИП и снижение чувствительности кавернозной ткани к этому нейромедиатору.
* Снижение числа рецепторов к ПГЕ1.
Диагностика
* Электромиография полового члена: вызванные потенциалы со стимуляцией полового нерва; исследование латентного периода бульбокавернозного рефлекса.
* Позитронно-эмисионная томография головного мозга: кожный симпатический ответ.
* Нейрофизиологические методы (система KEYPOINT PORTABLE — ALPINE bioMed): диагностика нейрогенной ЭД, преждевременной эякуляции, оргазмических нарушений, женской сексуальной дисфункции, нарушений функции мочевого пузыря или уретры, оценка степени повреждения пудендального нерва во время беременности и родов.
Оценка состояния кавернозных тел
Важна при некачественной эрекции, наличии каких-либо травм органов малого таза.
* УЗИ полового члена.
* МРТ.
* Биопсия полового члена.
Алгоритм диагностики ЭД у больных с метаболическим синдромом без СД 2 типа
1. Анкеты МИЭФ, диагностические тесты по оценке кровенаполнения полового члена.
2. Антропометрия (ИМТ, окружность талии), измерение АД, липидный профиль, глюкоза крови.
3. Оценка эндотелиальной дисфункции: посткомпресионные тесты на плечевой и кавернозных артериях; гомоцистеин, С-реактивный белок, АДМА.
Алгоритм диагностики ЭД у больных с МС при наличии СД 2 типа
1. МС — ЭФ МИЭФ менее 26 баллов.
2. Неблагоприятные факторы образа жизни, антропометрия (ИМТ, окружность талии), измерение АД, липидный профиль, глюкоза крови, анкета AMS.
3. Оценка эндотелиальной дисфункции: при наличии ИБС и СД 2 типа — дополнительно ФДГ и ЭМГ полового члена + уровень тестостерона (также определяется при снижении либидо).
Принципы терапии ЭД
1. Выявление и лечение нарушений эрекции у мужчин, имеющих факторы риска ЭД (не дожидаясь развития необратимых изменений).
2. Участие в процессе диагностике и лечения обоих партнеров.
3. Учет культурных и религиозных убеждений и других особенностей личности больного.
4. Обсуждение с пациентом особенностей действия различных современных препаратов для лечения ЭД (в первую очередь — ингибиторов ФДЭ-5).
Критерии успеха лечения ЭД
1. Удовлетворение пациента и партнерши (привлечение психотерапевтов и гинекологов при необходимости).
2. Способность к оплодотворению (для молодых пар).
3. Естественность.
4. Спонтанность сексуальность активности.
Для восстановления эректильной функции мужчины, очень важно своевременно диагностировать дисфункцию еще на этапе обратимых нарушений, когда можно обойтись консервативными методами лечения. А для этого необходимо совершенствование и оптимизация методов ранней диагностики, разработка профилактики ЭД у больных с факторами риска.
Вопросы
Что можно посоветовать пациентам, желающим увеличить либидо?
Важно понять, что они подразумевают под снижением либидо (отсутствие желания вообще, нежелание партнерши, с которой он прожил долгие годы или данное расстройство развилось на фоне стресса). Чаще всего снижение либидо является психогенным. После уточнения этого пункта, необходимо определить уровень тестостерона и при его снижении, назначить ЗГТ. Если снижение либидо вызывает какие-то эректильные дисфункции, необходимо назначить соответствующее лечение — ИФДЭ-5 (возможно временно и небольшими дозами).
Какие аналоги алпростадила вы используете?
Мы не используем простагландины, применяем алпростадил и ИФД-5.
Какие препараты рекомендуете в лечение ЭД вследствие андрогенного дефицита негормональной структуры?
ИФДЭ-5 в комбинации с препаратами, повышающими уровень тестостерона.
Достаточно ли вам существующих сегодня методов диагностики для выявления органической ЭД?
Да. В подавляющем большинстве случаев мы можем выставить предварительный диагноз уже на этапе опроса и осмотра. Существующие методы диагностики являются лишь подтверждающими.
Возможно ли сочетание алпростадила и силденафила при лечении ЭД? Какие схемы возможны при данной комбинации?
Мы используем такую комбинацию при неэффективности первой и второй линии терапии: силденафил на постоянной основе (25-50 мг) и алпростадил по требованию перед половым актом.
Используете ли вы дженерики силденафила и какие? Как Вы относитесь к ежедневному приему силденафила?
Оптимально — ежедневное применение силденафила с последующим возможным переходом на прием по требованию. Дженерики используем в зависимости от финансовых возможностей пациента, эффективности у конкретного пациента и доступности препарата в регионе.
Каким ИФДЭ-5 вы отдаете предпочтение?
Каждому пациенту — свой препарат. В первую очередь используем оригинальный препарат, чтобы оценить эффективность в целом. Уже на основании этого может быть подобрано другое средство.