Эректильная дисфункция: вчера, сегодня, завтра

Эректильная дисфункция: вчера, сегодня, завтра

Винаров А.З.

Эректильная дисфункция (ЭД) – длительно сохраняющаяся неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, адекватную для успешного осуществления полового акта (ПА).

ЭД не угрожает жизни мужчины, но является для него тяжелейшей физической и психологической проблемой, поэтому диагноз «эректильная дисфункция» пришел на смену термина «импотенция».

Распространенность

* В мире ˃ 100 млн мужчин страдают различными степенями ЭД.

* В России – 21% мужчин старше 35 лет, что составляет 6,6 миллионов человек (данные 1998 г.).

* Согласно недавно проведенному исследованию около 80% мужчин в России страдают от ЭД в разной степени выраженности – данные нескольких крупных медицинских центров (Пушкарь Д.Ю. и соавт.).

Распространенность и тяжесть ЭД (Massachusetts Male Aging Study)

В возрасте от 40-70 лет:

* отсутствует ЭД у 48% мужчин;

* ЭД выявлена у 52% мужчин: 10% – тяжелая, 25% – умеренная, 17% – минимальная.

Разница в цифрах по разным странам обусловлена отличиями в образе жизни, темпераменте, методах и объемах сбора статистических данных.

ЭД связана с возрастом: по мере старения/взросления частота нарушений эрекции прогрессивно увеличивается (на фоне изменения сосудов, гормонального дисбаланса и других факторов, ассоциированных с возрастом).

Этиология ЭД

* Органические изменения/причины (80%): вследствие сосудистых, нейрогенных, гормональных или кавернозных нарушений/поражений. Приводят к расстройствам кровообращения и иннервации кавернозных тел полового члена (ПЧ).

* Психогенные факторы: центральное угнетение механизмов эрекции без физических поражений – например, при депрессии и приеме антидепрессантов.

* Смешанная ЭД. На фоне органических нарушений у мужчины возникают психогенные проблемы: неуверенность, тревога, раздражительность, неуважение к себе.

Функция пещеристого тела. Эрекция

Эрекция – сосудистый феномен кавернозных тел ПЧ, регуляция которого осуществляется нейрогенными и гормональными механизмами.

При усилении притока крови, лакуны кавернозных тел расширяются и сдавливают эмиссарные/огибающие вены, что приводит к ограничению оттока крови и возникновению эрекции.

Пусковые механизмы эрекции

Внешние факторы: тактильные, обонятельные, визуальные, образные.

Возникают импульсы, проникающие и стимулирующие медиальное преоптическое и паравентрикулярное ядро гипоталамуса – приводит к выработке большого количества допамина в допаминергических рецепторах. Допамин стимулирует центр эрекции в сакральном отделе спинного мозга (S2-S4).

Кавернозные тела. Регуляция при эрекции

Расслабление гладкомышечных клетки (ГМК) артерий и трабекул кавернозных тел приводит к активации притока крови в лакуны кавернозных тел – возникает эрекция.

ГМК и трабекулы расслабляются под воздействием:

* оксида азота (NO) – выработка активизируется при стимуляции неадренергических и нехолинэргических нервных окончаний.

* эндотелина, простагландина Е (ПГЕ) и NO – вырабатываются эндотелием лакун кавернозных тел.

При завершении пологого акта (ПА) активизируется симпатическая НС и выбрасывается норадреналин (НА), что приводит к спазму сосудов и ограничению притока крови. Наступает детумесценция – эрекция исчезает.

Эрекция на уровне ГМК

Нормальная эрекция

NO стимулирует выработку гуанилатциклазы в ГМК и лакунах кавернозных тел, который активизирует образование циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), приводящего к выходу Ca²⁺ из клетки, расслаблению ГМК и усилению притока крови.

Прекращение действия цГМФ регулируется фосфодиэстеразой типа 5 (ФДЭ-5) – приостанавливаются процессы расслабления, и эрекция исчезает.

Эректильная дисфункция

NO вырабатывается в небольшом количестве, поэтому недостаточно образуется цГМФ и плохо расслабляются ГМК. Небольшое количество образовавшегося цГМФ разрушается ФДЭ-5. Соответственно, нормальная эректильная функция (ЭФ) отсутствует.

На основании этого механизма разработаны ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, варденафил и т.д), позволяющие NO (даже в недостаточном количестве) активизировать цГМФ и реализовать мужчине нормальную ЭФ. Перспективно создание комбинированного препарата: ИФДЭ-5 + донаторы NO.

Частота половых актов в течение суток (Eardley et al, 2003 г., Великобритания)

Лишь небольшой процент опрошенных высказались, что для них важен частый сексуальный контакт: 2 и более раз за 4-24 часа.

В подавляющем большинстве случаев, как мужчины с нормальной эректильной функцией, так и мужчины с ЭД (в том числе и их партнерши) отметили, что частые половые контакты (больше 1 раза в сутки) для них не являются важным аспектом.

Лишь чуть более 10% респондентов хотели бы иметь более 1 контакта в течение 24 часов.

Глобальное обзорное исследование: изучение сексуальных привычек мужчин в разных странах

Средний возраст респондентов-мужчин, получавших препараты по поводу ЭД, составил 48-49 лет.

Заключение:

* 83% планировали ПА заранее.

* 70% совершали ПА в течение 1 часа после приема препарата, а течение 4-х часов их количество возрастало до 96%.

* Средняя частота – 6 ПА в месяц.

* Среднее количество дней приема препарата – 5 дней в месяц.

* Высокое общее удовлетворение лекарственными препаратами.

* Наиболее частые сопутствующие заболевания при ЭД: сахарный диабет (СД), АГ и гиперлипидемия.

Факторы риска ЭД (Benet A.E., 1995 г.)

Хронические заболевания

Системные: атеросклероз, СД, сердечнососудистые заболевания (ССЗ), почечная или печеночная недостаточность.

Неврологические: б-нь Альцгеймера, множественный склероз.

Патология ПЧ: б-нь Пейрони, деформация ПЧ.

Психические отклонения: депрессии.

Эндокринные нарушения: гипертиреоз, гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия.

Хирургические вмешательства и травмы

Неврологические: повреждения спинного мозга.

Тазовые: травмы, хирургические вмешательства, лучевая терапия области таза.

Урологические: простатэктомия.

Лекарственные препараты и другие факторы

Употребление алкоголя и/или наркотиков, курение. Повреждаются сосуды легких, мозга, кавернозных тел, сердца.

Прием лекарственных препаратов, включающих классы: гипотензивные, антидепрессанты, гормоны, транквилизаторы, средства разных групп. Поэтому важно обсуждать с пациентом подробно его самочувствие, привычки, сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов.

Этиологические факторы ЭД

Проведены многочисленные исследования, доказавшие четкую взаимосвязь ЭД с хроническими заболеваниями. Данные в различных исследованиях в процентном соотношении примерно одинаковые.

Во многих случаях ЭД – первый маркер неблагополучия в состоянии здоровья и изменениях в сосудах.

Важность оценки сердечнососудистого риска

Часто пациенты с ССЗ и ЭД хотят возобновить половую активность, но сомневаются в безопасности секса с использованием или без применения ИФДЭ-5. Но основанием для опасения в данной ситуации может послужить только применение нитратов, в ситуациях, когда во время полового акта на фоне приема силденафила, возникает приступ стенокардии, и пациент дополнительно принимает нитраты. Это может спровоцировать резкое падение артериального давления и гибель. В остальном ИФДЭ-5 безопасны с точки зрения ССЗ, поскольку изначально создавались как препараты для лечения ССЗ.

Важно помнить, что АД и ЧСС во время полового акта значительно возрастают, создавая дополнительные риски, поэтому пациенты с ЭД должны быть тщательно обследованы.

ЭД и заболевания коронарных артерий – это результат эндотелиальной дисфункции: имеют общие факторы риска – органические и образ жизни

* Возраст.

* Сахарный диабет.

* Гипертензия.

* Дислипидемия.

* Сочетанный прием лекарств.

* Высокий уровень тревоги и депрессии.

* Много факторов образа жизни сочетаются с ЭД и ССЗ – курение, ожирение, токсикомания, гиподинамия, которые поддаются изменению.

Вышеуказанные факторы приводят к развитию оксидативного стресса, который поражает клетки эндотелия с дальнейшим развитием: вазоконстрикции, атеросклероза, ЭД, тромбоза.

Индикаторы ЭД

* Атеросклероз артерий ПЧ может проявляться в виде ЭД еще до того, как он обнаружится в других артериях.

* Выявление атеросклероза в кровеносных сосудах одной локализации, повышает шанс найти его в сосудах другой локализации.

ЭД – барометр мужского здоровья

У мужчин, обратившихся по поводу ЭД, не имелось клинических признаков ССЗ, однако:

* у 80% был выявлен хотя бы один фактор риска ССЗ;

* у 56% имелись признаки патологии сердца – снижение ST более 1 mV при физической нагрузке.

ЭД: ишемическая болезнь ниже пояса

* 57% мужчин, перенесших аортокоронарное шунтирование, до этого имели ЭД.

* 64% мужчин, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда, ранее имели ЭД.

* Большинство случаев ЭД связано с сосудистой патологией.

* ЭД может быть индикатором системного атеросклероза или ранним предупреждением вероятности инфаркта миокарда или инсульта.

* Из 90 пациентов, страдающих ЭД и наблюдаемых в течение 4 лет, у 36 (40%) развилась ИБС.

* У 36 из 49 больных (73%) с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда при анкетировании определялись эректильные нарушения.

Поэтому кардиологи должны обсуждать вопросы ЭД со своими пациентами и 80% мужчин готовы к этому, но лишь 25% специалистов задают вопрос об ЭД у своих пациентов.

Важнейшие факты

* Впервые возникшее или прогрессирующее ухудшение ЭД – сигнал возможных сердечно-сосудистых проблем.

* ЭД может служить барометром общего состояния сосудов.

* При сборе анамнеза по системам органов у мужчин старше 30 лет, следует включать вопросы об ЭД.

* Пациенты хотят и нуждаются в тщательном обследовании перед лечением – оно может быть простым и не занимать много времени.

* Следует использовать ЭД для диагностики возможных заболеваний ССЗ.

Причины необходимости выявления и лечения ЭД кардиологом

* Патология сосудов – основная причина ЭД.

* ЭД – маркер ССЗ.

* Депрессия, всегда сопровождающая ЭД, сама является фактором риска ССЗ.

* Большое число недиагностированных пациентов.

* ЭД – осложнение лекарственной терапии в кардиологии: бета-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, антидепрессанты.

* ЭД хорошо лечится.

ЭД – самое невыявляемое осложнение СД

* Распространенность ЭД среди мужчин с СД – 58%, при этом 63% из них никогда не обследовались по поводу ЭД.

* ЭД на 10-15 лет раньше проявляется у мужчин с СД, чем в общей популяции.

* Частота и тяжесть ЭД напрямую зависит от длительности и тяжести СД.

* Многие пациенты замалчивают проблему, считая, что это нормальное возрастное явление.

Причины ЭД при СД

* Патология эндотелия.

* Нейропатия.

* Снижение уровня тестостерона (особенно у мужчин с ожирением, у которых происходит разрушение тестостерона в жировой ткани). Прослеживается четкая взаимосвязь между СД 2 типа и снижением уровня тестостерона.

* Снижение уровня внутрикавернозного содержания синтетазы оксида азота.

* Некоторые лекарственные препараты, назначаемые при СД, могут приводить к ЭД: гипотензивные препараты, антидепрессанты, блокаторы Н2-рецепторов.

СД – это лишь верхушка, скрывающая под собой целый спектр сосудистых нарушений и их последствий.

Снижение уровня тестостерона – фактор риска ССЗ.

Низкий уровень тестостерона сопровождается неблагоприятным липидным профилем и нарастанием признаков атеросклероза, заболеваниями коронарных артерий. Тестостерон является вазоактивным гормоном, и этот эффект частично опосредован оксидом азота. А назначение тестостерона увеличивает устойчивость к физической нагрузке у пациентов с коронарными и периферическими сосудистыми заболеваниями, независимо от начального уровня тестостерона.

Гипогонадизм и ЭД

Гипогонадизм – это биохимический синдром, характеризующийся наличием гипогонадных симптомов (снижение либидо, сонливость, дислипидемия и т.д.).

На настоящий момент не установлено патогенетических механизмов развития ЭД на фоне гипогонадизма, однако, известно, что гипогонадизм имеет четкую связь с метаболическим синдромом, ожирением, повышением резистентности тканей к инсулину, повышенным риском развития ССЗ и их осложнений.

Имеется прямая взаимосвязь между уровнем ТСТ и эффективностью ИФДЭ-5: чем ниже уровень ТСТ, тем ниже ответ на терапию ИФДЭ-5.

Поэтому один первых пунктов в лечении ЭД – это коррекция гипогонадизма: снижение массы тела, улучшение липидного профиля, модификация образа жизни.

Препараты, отрицательно влияющие на эректильную функцию

* Психотропные препараты (антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты лития, транквилизаторы).

* Кардиоваскулярные препараты (гипотензивные, бета-блокаторы, симпатолитики, диуретики, сердечные гликозиды).

* Гормональные препараты (эстрогены, кортикостероиды, антиандрогены, прогестины).

* Прочие группы (цитостатики, антагонисты Н2 рецепторов, НПВС, средства для снижения веса).

Поэтому важно перед назначением лечения, определить наличие у пациента ЭД, используя при этом международный индекс эректильной функции (шкала МИЭФ-5). Тестирование не занимает много времени и дает достаточную информацию о наличии признаков ЭД.

Рутинные лабораторные тесты

Необходимы в обследовании больного с ЭД, так как помогают диагностировать:

* СД (гликозилированный гемоглобин);

* нарушения липидного обмена (холестерин и липидный профиль);

* эндокринные нарушения (тестостерон, пролактин, ЛГ и ФСГ);

* почечную и почечную недостаточность (ГТ, ГПТ, креатинин).

Ночные эрекции

Сохранение спонтанных ночных эрекций свидетельствует об отсутствии органических поражений, поэтому необходимо уточнить их наличие у пациента и\или измерить специальными портативными приборами.

Допплеровское исследование при ЭД

Не является рутинным, рекомендуется пациентам, получавшим терапию ИФДЭ-5 без эффекта и\или при планировании оперативного лечения.

Медикаментозно, при помощи внутрикавернозной инъекции ПГЕ1, индуцируется эрекция и оценивается кровоток в ПЧ.

Вместо инъекции ПГЕ1 в последнее время успешно используется силденафил, который обеспечивает эрекцию в течение 15-30 минут.

Вопросы

Какой % восстановления ЭФ после применения радикальной простатэктомии (РПЭ) в качестве 1 линии терапии?

Необходимо уточнить перед операцией у больного сохранена ли у него ЭФ? У многих пациентов пожилого возраста нарушена ЭФ в силу органических причин, не имеющих отношения к операции. Если проводится не нервосберегающая операция, шансов на восстановление ЭФ практически нет. При выполнении нервосберегающей операции, своевременном начале реабилитации (назначении ИФДЭ-5) и отсутствии органических факторов, вероятность восстановления ЭФ достигает 60%.

Ваше отношение к VED (вакуумным устройствам)?

Это трудоемко, неудобно, некомфортно и качество эрекции не удовлетворяет большинство пациентов. При неэффективности медикаментозного лечения, лучше подумать о фаллопротезировании.

Можно ли помочь пациенту с СД I типа при ЭД (стаж 17 лет)?

Помочь можно больному всегда. Зависит от выбранных методик. При таком стаже заболевания, скорее всего, имеется выраженное нарушение иннервации и кровообращения. Шансов не так много, но возможно достижение положительного эффекта при применении ИФДЭ-5 у отдельных пациентов. Можно воспользоваться современными методиками – например, ударно-волновой терапией в комбинации с ИФДЭ-5. При неэффективности – фаллоэндопротезирование.

Какой из препаратов ИФДЭ-5 наиболее предпочтителен для группы пациентов минимальными и высокими ССС рисками? Рекомендуемые дозировки?

Использование ИФДЭ-5 у больных, принимающих препараты из группы нитратов, ограничено или исключено. Общих рисков немного, т.к. ИФДЭ-5 расширяют коронарные сосуды и улучшают микроциркуляцию в тканях. Все препараты примерно идентичного действия в плане эффективности и побочных эффектов. Пациенты с ССЗ немолодого возраста и планируют свою сексуальную жизнь, поэтому предпочтительно применять препараты короткого действия – например, Варденафил или Силденафил.

Не является ли исходная гипотония противопоказанием к использованию препаратов при ЭД?

Нет. Препараты не влияют на уровень АД. Только при комбинации с нитратами АД ↓.

ЭД после РПЭ. Когда назначаются ИФДЭ-5?

Единого мнения не существует. Целесообразно начинать спустя 2 недели после операции. Чем дольше перерыв, тем больше прогрессируют имеющиеся нарушения кровообращения в кавернозном теле. При позднем назначении шансов на восстановление ЭФ значительно меньше.

Целесообразно ли применение VED после РПЭ для профилактики фиброза кавернозного тела?

При условии, что для пациента важна ЭФ и выполнении нейросберегающей операции, лучше назначить ИФДЭ-5 сразу после вмешательства. Применение VED не решит проблему, поэтому нет смысла в его приобретении. Но при наличии устройства, можно его использовать в качестве дополнительного и безвредного метода.