Эректильная дисфункция на сегодня рассматривается как один из симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, ввиду общности их патогенетических факторов. Также немаловажную роль играет оксигенация полового члена, которая достигается эрекцией, поэтому она (эрекция) имеет свойство к аутостимуляции. Исходя из этого, наиболее эффективными препаратами в лечении ЭД являются ингибиторы ФДЭ-5, они могут не только обеспечить эрекцию на момент действия, но восстановить ее полностью в любом возрасте. Это доказывают многочисленные исследования, проведенные в разных странах, результаты которых представлены в лекции. Кроме этого вы узнаете о влиянии ИФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему и их переносимость у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Эректильная дисфункция: клинические рекомендации при выборе терапии
Борисов В.В.
Сексуальная активность и здоровье мужчины
У мужчины сексуальные расстройства тесным образом связаны с соматическими заболеваниями 2-й половины жизни. Их быть не должно или они должны быть минимальны.
* Регулярная половая жизнь у мужчин старше 40 лет (не менее 100 в год), снижает риск смерти от ИМ в 1,5 раза (как и прием бета-адреноблокаторов).
* При регулярных половых актах ниже риск развития сахарного диабета, мозгового инсульта, ИМ.
* Каждый половой акт на 50% повышает вероятность дожить до 80 лет. При потере постоянной партнерши до 65 лет, она снижается на 67%, а малое количество тестостерона, делает слабым иммунную систему мужчины.
* Частые половые акты, завершающиеся семяизвержением, снижают риск заболевания раком предстательной железы в 20 раз.
* Половой акт способен уменьшить головную и суставную боль.
* Энергозатраты при обычном половом акте эквивалентны 15 минутам на беговой дорожке, а сопровождающая его тахикардия способна уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
* Половой акт является «зарядкой» для мочеполовой системы.
* При частоте половых актов не менее 2-х раз в неделю, укрепляется иммунитет за счет увеличения содержания иммуноглобулина А в организме.
* После полового акта вырабатываются эндорфины, поэтому с биологической точки зрения,секс аналогичен активным физическим упражнениям.
Нарушения эрекции сопровождают тяжелые соматические заболевания
* ИБС.
* Атеросклероз.
* Сахарный диабет.
* Метаболический синдром (окружность талии более 94 см – абдоминальное ожирение, более 104 – метаболический синдром).
* Рассеянный склероз.
* Маниакально-депрессивный и тревожно-депрессивный синдром.
* ХПН.
* Заболевания предстательной железы.
* Заболевания дыхательной системы.
НО! Тесная связь эректильных нарушений с началом и клиническим течением сердечно-сосудистых заболеваний, общность их патогенетических факторов позволяет рассматривать патологию эрекции не как осложнение, а как один из симптомов.
Этиология ЭД
* ЭД возможна как первое проявление атеросклероза или снижения уровня половых гормонов.
* ИППП.
* Хронический стресс.
* Неправильное питание.
* Курение.
* Малоподвижный образ жизни.
* Общее переутомление.
Таким образом, ЭД является своеобразным барометром общего состояния здоровья, и к группе риска относится все мужское население.
83% больных с ЭД, страдают сопутствующими заболеваниями, обусловленными чаще всего эндотелиальной дисфункцией. Поэтому своевременное комплексное обследование позволит не только улучшить сексуальную функцию, но и общее здоровье, расширив возможности профилактики и лечения: артериальной гипертензии, дислипидемии и атеросклероза, ИБС, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сахарного диабета, ожирения, ХПН.
Для 100% мужчин бессилие в сексуальной сфере вырастает в настоящую трагедию, становится причиной затяжных депрессий, потери интереса к жизни, а своевременное выявление проблемы – это гарантия полового успеха в любом возрасте.
Принципы лечения эректильных расстройств
Воздействие на регулируемые факторы риска
* Образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, наркотики, проблемы взаимоотношений с партнером, неверная информация о половой жизни, депрессии.
* Сексуальная грамотность и техника полового акта: осведомленность о влиянии психологических факторов на сексуальную функцию, информация о возрастных изменениях в половой сфере, важность предварительных ласк и достаточной любрикации для партнерши.
* Коррекция использования препаратов (гипотензивные и психотропные средства, включая антидепрессанты и антипсихотики, антиаритмические препараты, антиандрогены и стероиды). Смена дозировки или группы препарата.
* ЗГТ при доказанной гормональной недостаточности с последующей медикаментозной терапией.
* Назначение препаратов, прошедших проверку в РКИ, результаты которых опубликованы и известны, законодательно одобрены.
* Все варианты должны удовлетворять: требованиям эффективности и безопасности, культурным, религиозным и экономическим особенностям пациента и партнерши.
* Следует также учитывать: механизм действия, простоту приема препарата, инвазивность метода, обратимость и стоимость.
Появление ингибиторов ФДЭ-5 стало революцией в лечении ЭД, что позволило совершенствовать диагностику и лечение ЭД, утверждая об отсутствии неизлечимых нарушений эрекции в любом возрасте.
Непосредственное лечение эректильных расстройств
* Пациент и его партнерша должны быть проинформированы обо всех возможных вариантах терапии, подходящих для лечения, о пользе, риске и стоимости различных вариантов терапии (коллективное принятие решения).
* ЭД может значительно ухудшать качество жизни, но не являться заболеванием, угрожающим жизни.
* Комплексная оценка сердечно-сосудистой системы: в состоянии ли пациент выдержать нагрузку активной сексуальной жизни? Если нет, то какова возможна коррекция? Следует учитывать, что факторы риска СС заболеваний и ЭД абсолютно эквивалентны, а сексуальная активность увеличивает потребность миокарда в кислороде и сопровождается значительными гемодинамическими нагрузками (к моменту оргазма значительно увеличивается АД и ЧСС, причем независимости от активности мужчины). Если взять метаболический эквивалент в покое за единицу, то при половом акте, он составляет 3-4 (что можно сравнить с велотренажером или беговой дорожкой).
Сердечные атаки, вызванные половым актом
* Коитальная стенокардия (только во время полового акта) встречается редко, обычно наблюдается стенокардия напряжения.
* Разрешается спонтанно и редко требует специфического лечения.
* Если не происходит спонтанного разрешения, проводится лечение как при угрозе инфаркта миокарда.
ЭД – это предиктор ишемической болезни сердца и других ССЗ
* 57% мужчин, перенесших аортокоронарное шунтирование, до этого имели ЭД,
* 64% госпитализированных по поводу ИМ, ранее имели эпизод ЭД.
* Большинство случаев с ЭД связано с сосудистой патологией.
* ЭД может быть индикатором системного атеросклероза или ранним предупреждением о вероятности ИМ или инсульта.
Оценка риска развития ИМ во время полового акта
* Сексуальная активность увеличивает потребность миокарда в кислороде.
* Исходный риск ИМ у мужчины 50 лет составляет около 1,0% в год.
* При сексуальной активности этот годичный риск возрастает до 1,01%.
* Половой акт с давней партнершей: нижняя граница – 2-3 метаб. эквивалента, верхняя граница – 5-6 м. эквивалентов (тяжелая физическая работа – 3-6 м.э.).
Безопасность ИФДЭ-5 при СС заболеваниях (Kloneretal, 2013)
Инфаркт миокарда
* Виагра (Силденафил): плацебо – 0,9; Силденафил (двойное слепое) – 0,8; Силденафил (открытое) – 0,5.
* Тадалафил: 0,43 (плацебо 0,6)
Инсульт
* Виагра (Силденафил): плацебо – 0,9; Силденафил (двойное слепое) – 0,4; Силденафил (открытое) – 0,3.
* Тадалафил: 0,27.
Пациенты группы низкого риска
* Бессимптомные, менее 3 главных факторов риска.
* Хорошо компенсированная артериальная гипертензия.
* Легкая стабильная стенокардия.
* После успешной реваскуляризации.
* Неосложненный ИМ в анамнезе (более 6-8 недель).
* Клапанный порок, легкая форма.
* Дисфункция левого желудочка (ДЛЖ) или хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (Iф.к. по NYHA).
Пациенты группы промежуточного риска
* 3 и более факторов риска.
* Страдающие среднетяжелой стабильной стенокардией.
* Недавно перенесшие ИМ (от 2 до 6 недель).
* ДЛЖ\ХСН (IIф.к. по NYHA).
* Экстракардиальные проявления атеросклероза (например, инсульт или облитерирующий атеросклероз периферических артерий).
Пациенты группы высокого риска
* Нестабильная или рефрактерная к терапии стенокардия.
* Некомпенсированная артериальная гипертензия.
* ДЛЖ\ХСН (III\IVф.к. по NYHA).
* Клапанный порок сердца, среднетяжелый или тяжелый.
* Недавно перенесенный ИМ (менее 2 недель).
* Гипертрофическая обструктивная и другие виды кардиомиопатий.
Сексуальная активность и кардиальный риск: упрощенный алгоритм
1. Вопрос о половой жизни и клиническая оценка риска.
2. При низком риске: начать или возобновить половую жизнь или назначить лечение по поводу сексуальной дисфункции.
3. При высоком риске: половая жизнь откладывается до стабилизации болезни сердца.
4. При неопределенном риске: оценка состояния сердечно-сосудистой системы и повторное определение степени риска.
Потребность в лечении мужских сексуальных расстройств в пожилом возрасте небольшая
Среди мужчин старше 60 лет, после аденэктомии (аденома простаты), в сохранении своих сексуальных способностей заинтересованы лишь 18%. Причины: болезнь, утрата партнерши, невозможность найти партнершу, тяжелые сопутствующие заболевания и боязнь их усугубления, возрастные предубеждения, снижение либидо.
Современные рекомендации по лечению ЭД (AUA и EAU)
Первая линия терапии: ИФДЭ-5 (Силденафил, Тадалафил, Варденафил).
Влияние этой группы препаратов на сексуальную функцию было обнаружено случайно в виде побочного эффекта при разработке новых лекарств для лечения стенокардии (в лечении стенокардии имеют очень низкую эффективность).
Если раньше задачей медикаментозной терапии ЭД было медикаментозное обеспечение эрекции, а затем достижение необходимого качества эрекции, то сегодня – это восстановление полноценных самостоятельных эрекций.
Силденафил цитрат – первый и наиболее изученный ИФДЭ-5
* Более 300 КИ с участием 37 000 пациентов.
* 4355 научных публикаций.
* Более 38 млн. пациентов в мире, принимающих Силденафил.
* Силденафил – препарат выбора для более, чем 700 000 врачей в мире.
* Эффективен у 8 из 10 мужчин при ЭД любой степени тяжести.
* Среди больных, принимавших Силденафил и отметивших по крайней мере одну успешную попытку полового акта, общая пропорция успешных попыток превышала 80%.
* 87% мужчин безусловно предпочитают Силденафил ранее принимавшимся средствам для лечения ЭД.
* 9 из 10 женщин удовлетворены эффектом Силденафила и хотели бы, чтобы их мужчина продолжал принимать этот препарат.
* Изначально Силденафил цитрат был направлен на улучшение микроциркуляции миокарда, поскольку регуляцию его сосудистого тонуса (и полового члена) осуществляют NO-эргические структуры.
Результаты исследования Силденафила и состояния сосудистой функции, агрегации тромбоцитов и ишемии миокарда у больных с ИБС
* В дозе 100 мг вызывает дилатацию эпикардиальных коронарных артерий.
* Уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с ИБС.
* Ингибирует активацию тромбоцитов при ИБС.
* Достоверного прироста нагрузки у больных с ИБС на фоне 100 мг Силденафила не было, однако, по антиишемической эффективности, результат оказался промежуточным между плацебо и нитратами (ИЗ-5-МН). При большей выборке больных результат может быть достоверным.
Шведское исследование по лечению ЭД у больных с СС заболеваниями
224 мужчины, средний возраст 62 года (42-77 лет).
СС заболевания:
* артериальная гипертензия – 89%;
* перенесенный ИМ – 20%;
* хроническая ИБС – 15%;
* стенокардия – 16%;
* аортокоронарное шунтирование в анамнезе (АКШ) – 14%;
* мерцательная аритмия – 9%;
* перемежающаяся хромота – 9% и др.
Лечение:
* бета-блокаторы – 61%;
* антагонисты кальция – 33%;
* ингибиторы АПФ – 32%;
* диуретики – 26%;
* статины – 22%;
* антидиабетические препараты – 15% и др.
Средняя продолжительность лечения – 113 дней.
Дозы Силденафила:
* 25 мг – 1%;
* 50 мг – 38%;
* 100 мг – 61% больных.
Больные с СС заболеваниями, отметившие улучшение эрекции на фоне Силденафила составили 71%.
Влияние Силденафила на гемодинамику у мужчин с тяжелой ИБС
* 14 пациентов с ИБС и стенозом хотя бы одной коронарной артерии (степень стеноза 78+\-7%).
* Системная, легочная и коронарная гемодинамика оценивались первоначально и через 45 минут после приема 100 мг Силденафила.
* Отмечалось незначительное снижение АД и незначительное снижение системного сосудистого сопротивления без значительного изменения сердечного выброса и ЧСС.
* В обеих коронарных артериях (значительно стенозированная и нестенозированная) отмечалось увеличение резервного и основного кровотока.
Силденафил у мужчин со стабильной стенокардией: дизайн, методы и результаты исследования (Пфайзер)
* Двойное-слепое, плацебо-контролируемое, мультицентровое исследование влияния Силденафила в дозе 100 мг за 1 час до физической нагрузки.
* Оценка времени до наступления приступа стенокардии во время физической нагрузки на велоэргометре.
* 108 пациентов (56 – Сиденафил, 52 - плацебо).
Оценка результатов (критерии)
* Главный: время до развития стенокардии и снижение толерантности.
* Вторичный: время развития приступа стенокардии, время до снижения сегмента ST на 1 мм, общее время физической нагрузки.
Полученные результаты
* Время до приступа увеличилось в 2 раза.
* Время до приступа, ограничивающего активность увеличилось более, чем в 3 раза.
* Время до снижения сегмента ST на 1 мм также значительно увеличилось.
Вывод
Силденафил не повышает нагрузку на сердце у больных с коронарной болезнью сердца и ЭД, а также не приводит к снижению кровотока в коронарных артериях.
Силденафил повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС
Исследование JAMA, 2002 – 105 больных с ИБС.
Силденафил не влияет на симптоматику ИБС и не снижает переносимость физической нагрузки у больных со стабильной стенокардией.
Препарат не повлиял на показатели сократимости, ЧСС, длительность нагрузки.
Выводы по исследованиям
* Силденафил не повышает риск развития ИМ и других серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
* Силденафил безопаснее, чем плацебо.
* Повышает приверженность пациентов к лечению и улучшает качество жизни у пациентов с АГ и стабильной стенокардией; эффективен у больных с сердечной недостаточностью; рекомендован для лечения пациентов с легочной гипертензией в качестве моно- и комбинированной терапии («Ревацио», который одобрен FDA, EMEA в дозах 20, 40 и 80 мг перорально 3 р в день).
Длительное (до 4,5 лет) применение Силденафила у больных с сопутствующими заболеваниями
Результаты
* Силденафил не оказывал отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний.
* Препарат хорошо переносился, и частота побочных явлений в некоторых случаях была сопоставима с плацебо.
* Силденафил продемонстрировал совместимость с лекарственными препаратами, которые использовали для лечения сопутствующих заболеваний. В частности, тиазиды и тиазидоподобные диуретики, петлевые и калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-блокаторы, варфарин, аспирин не оказывают влияния на фармакокинетикуСилденафила.
Силденафил хорошо переносят пациенты, получающие антигипертензивную терапию
5 рандомизированных, двойных-слепых, плацебо-контролируемых исследований (n=2098), изучавшие совместимость Силденафила с: бета-блокаторами, диуретиками, альфа-блокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, выявили следующие результаты.
Головокружения: принимавшие Силденафил + антигипертензивные – 2%, только Силденафил – 1,7%.
Гипотония: 0,1% и 0,2%.
Постуральная гипотония: 0% и 0,1% соответственно.
Силденафил и СС безопасность при многолетнем клиническом применении
* Дискуссия о безопасности закончена! Препарат доказал свою безопасность у пациентов с СС заболеваниями.
* Силденафил эффективен у больных с ЭД и СС заболеваниями.
* Он доказывает благоприятное влияние на течение СС заболевания не только вследствие улучшения качества жизни, но и благодаря прямым сосудистым эффектам.
Важно помнить!
* Каждая эрекция способна стимулировать возникновение следующих.
* В пубертатном возрасте и в молодости адекватные эрекции отличаются максимальной выраженностью. И наибольшей продолжительностью.
* Но спонтанные эрекции по 5-15 минут до 6 раз за ночь наблюдаются в любом возрасте.
* Поэтому для сохранения функционального состояния, кавернозная ткань нуждается в систематических эрекциях адекватной частоты и продолжительности.
Оксигенация полового члена
рО2 венозной крови в расслабленном состоянии составляет 35 мм, а артериальной крови при эрекции почти в 3 раза выше – 100 мм.
Поэтому необходимая оксигенация тканей полового члена во многом обеспечивается за счет эрекций.
Однако, образ жизни мужчин в экономически развитых странах минимизирует активность и продолжительность полового акта. А с учетом того, что ЭД – это эндотелиопатия, то атеросклероз в совокупности с отсутствием половой жизни, приводят к дисфункции эндотелия, повышенному синтезу коллагена и веноокклюзивной дисфункции полового члена.
Окислительный стресс, повреждение эндотелия и ЭД – это взаимосвязанные состояния. Составляющие окислительного стресса: гипертензия, диабет, дислипидемия, курение, приводят к повреждению эндотелия и таким исходам как: вазоконстрикция, атеросклероз, тромбоз и ЭД.
Основные заболевания, ассоциированные с ЭД
* Ожирение.
* СС-заболевания (на первом месте артериальная гипертензия).
* Сахарный диабет и его осложнения.
* Гипогонадизм.
Причина: оксидативный стресс.
Образование свободных радикалов моноцитами (маркер оксидативного стресса) выше у лиц с ЭД, чем без нее.
Системная гипоксия снижает эректильную функцию – снижение системного парциального давления кислорода всего на 3%, значительно снижает внутрикавернозное давление. А Силденафил устраняет ЭД, вызванную системной гипоксией – на фоне гипоксии и приема препарата, многократно увеличивается внутрикавернозное давление.
Ограничение кровотока в половом члене уменьшает повышение внутрикавернозного давления, вызванного нервной стимуляцией. Силденафил при этом восстанавливает эректильную функцию до контрольных значений.
Силденафил повышает величину оксигенации кавернозной ткани полового члена
Повышает на 24% (у животных в условиях нормоксии).
Индуцированная Силденафиломоксигенация имеет место при клинически значимых сывороточных концентрациях и развивается в течение 5 минут после инфузии.
Таким образом, Силденафил увеличивает оксигенацию кавернозных тел и улучшает нитрергическую передачу сигнала, функцию эндотелия и уменьшает окислительный стресс.
Выводы
* Эрекция полового члена – гемодинамическое явление.
* Оно вызывается вазодилатацией пещеристых тел под действием нейронального оксида азота (NO).
* Исходное, индуцированное цГМФ, расслабление ведет к эндотелий-зависимой поток-опосредованной вазодилатации, которая чрезвычайно важна для поддержания эрекции.
* Гипоксия угнетает выработку NO и функцию эндотелия.
* У пациентов с ЭД, недостаточная оксигенация кавернозных тканей во время эрекции, нарушает эректильную функцию.
* Силденафил восстанавливает эректильную функцию, предотвращая опосредуемый ФДЭ5 гидролиз цГМФ и улучшая нитрергическое расслабление кавернозных тканей.
* Силденафил повышает оксигенацию тканей полового члена, восстанавливаяэректильную функцию и улучшая состояние органа.
* В исследованиях Силденафил проявил себя в качестве уникального ИФДЭ, способного дозозависимо улучшать некоторые показатели кровотока в тканях полового члена в течение 8-недельного курса лечения.
Эффективность ИФДЭ-5
Выбор пациента определяет хорошая эффективность и незначительное количество или полное отсутствие побочных эффектов.
При сравнении эффективности различных ИФДЭ-5, максимальная была обнаружена у Уденафила (Зидена) – 92%, но в этом же исследовании в группе контроля, эффективность плацебо составила 53%, тогда как Силденафил был эффективен в 84% случаев против плацебо 25%.
Более низкая эффективность группы плацебо в исследовании Виагры свидетельствует о наличии в выборке пациентов с более тяжелой ЭД, в то время как в исследовании Зидена, преобладали мужчины с более легкой ЭД.
Лечение больных с ЭД, восстановление эректильной функции
На фоне ежедневного приема Силденафила по 50 мг на ночь в течение года, через 1 месяц после отмены терапии:
* у 58,8% мужчин показатель МИЭФ был больше 26;
* пиковая систолическая скорость увеличилась с 29,4 до 38,9 см\с;
* у 80% мужчин эректильная функция нормализовалась.
Европейское исследование (регулярный прием Силденафила каждый день по 50 мг на ночь в течение года): после прекращения приема Силденафила у 97% мужчин с восстановившейся эректильной функцией отмечалась высшая степень твердости эрекции.
Российское исследование (регулярный прием различных доз Силденафила 2 раза в неделю в течение года): после прекращения приема Силденафила у 83% мужчин отмечалось улучшение эректильной функции.
Вопросы
Как связана ЭД и хронический простатит?
Патогенетическая связь очень низка, очень редко простатит и ЭД связаны между собой.
Совместим ли Силденафил с альфа-блокаторами?
Да, совместим. Были проведены исследования, которые не обнаружили существенных изменений гемодинамики, поэтому их совместное применение возможно.
Ухудшают ли препараты, применяемые в лечении ЭД, качество эякулята?
Силденафил улучшает, Тадалафил ухудшает. Это доказано проведенными исследованиями. Варденафил особого влияния не оказывает, у Зидена не было проведено достаточно исследований, чтобы с точностью судить о его влиянии на эякулят.
Имеет ли смысл начинать терапию параллельно с обследованием (исключив выраженные сосудистые риски) для повышения приверженности лечению? И в какой дозировке?
Основная цель обследования перед назначением лечения – это оценить кардиологические риски и понять справится ли пациент с возобновлением\активизацией половой жизни. Если кардиологические риски исключены – лечение можно назначать. Если пока риск неясен – лечение нельзя назначать в какой бы, то ни было дозировке.
Длительность приема силденафила 1 год, есть ли зависимость с приемом препаратов хорионического гонадотропина в качестве лечения?
Прямой связи нет, пациент может принимать оба препарата. Привыкания к Силденафилу не выявлено. В данной ситуации он только будет помогать ХГ.
С какими препаратами нежелателен одновременный приём Силденафила кроме нитратов?
Было проведено множество исследований, которые демонстрируют безопасность приема Силденафила с различными группами препаратов. Однако, не рекомендуется сочетать Силденафил с ингибиторами обратного захвата серотонина.
Можно ли сочетать Силденафил с заместительной андрогентерапией в андропаузе у мужчин или при гипогонадизме у молодых мужчин?
Да, такое сочетание возможно и эффективно.
Какова эффективность российских производителей Силденафила?
Если производители дженериков смогут предложить данные исследований по эффективности и безопасности их препаратов по сравнению с оригинальным препаратом, и они не будут отличаться, то их можно использовать.
Если использовать Силденафил для курсового приема в какой дозировке и курс лучше использовать?
Немецкими авторами предлагался курс лечения – год по 50 мг ежедневно, но это такая терапия оказывается слишком дорогостоящей, и не все пациенты могут ее осилить, поэтому был предложен вариант приема – 2 раза в неделю, стартовая доза – 25мг, при неэффективности увеличивается до 50 мг.
Прием статинов снижает ли эффективность Силделафила?
Нет, были проведены исследования, которые показали повышение эффективности Силденафила на фоне приема статинов.
Уважаемая Администрация! 18 апреля 2017 года присутствовал онлайн на Лекции: "Эректильная Дисфункция: Клинические рекомендации при выборе терапии". После трансляции присутствие на данной лекции было ЗАСЧИТАНО. Почему в настоящее время данной лекции нет в разделе "МОЕ НМО - Лекции в которых вы участвовали" ?
ответить