Эректильная дисфункция: особенности выбора ИФДЭ-5

Эректильная дисфункция: особенности выбора ИФДЭ-5

Борисов В.В.

Современные рекомендации (AUA, EAU) по лечению эректильной дисфункции (ЭД)

Первая линия терапии: ингибиторы ФДЭ-5 (Силденафил, Тадалафил, Варденафил. Аванафил).

ИФДЭ-5 по своему действию аналогичны, отличаются индивидуальными особенностями, своим спектром эффективности и безопасности, что и должно быть критериями их назначения конкретным больным.

Современная цель терапии – не медикаментозное обеспечение эрекции, а ее восстановление (самостоятельность и полноценность).

Нужды потребителей

* Быстрый эффект (через 15-30 минут) и не слишком продолжительное действие (до 3-4 часов).

* Отсутствие побочных эффектов, не слишком высокая цена.

* Отсутствие зависимости.

* Совместимость с алкоголем.

* Удобство в применении (как до, так и после еды).

Эффективность ИФДЭ-5

Приблизительно одинакова: более 80% наличие эрекции в сравнении с плацебо (за исключением Тадалафила – 62%).

Количество успешных попыток максимально у Тадалафила и Уденафила, однако, это не говорит о их более высокой эффективности, поскольку в исследовании они были применены в группе пациентов с менее тяжелой ЭД.

Безопасность ИФДЭ-5

Частота побочных эффектов и их выраженность у Силденафила ниже по сравнению с другими ИФДЭ-5. Появление голубого фона (влияние на сетчатку глаза) наблюдается при приеме высоких доз (100мг и более). Он является наиболее изученным препаратом этой группы. Количество зарегистрированных исследований – более 500, количество публикаций – более 5000.

Средняя продолжительность побочных эффектов

* Силденафил – 3,9 часа.

* Варденафил – 7,7 часов.

* Тадалафил – 14,9 часа (до 36 часов).

* Уденафил – 24 часа.

Невозможность приема нитратов после ИФДЭ-5

* Силденафил – 24 часа.

* Тадалафил – 48 часов.

* Варденафил – 24 часов.

* По Уденафилу нет достаточных данных.

Частота побочных эффектов Силденафила обратно пропорциональна длительности приема. Так через 14-16 недель приема частота побочных эффектов на фоне приема Силденафила не отличается от таковой при приеме плацебо.

Побочные эффекты Тадалафила: головная боль – 15,8%, диспепсия – 11,8%, назофарингит – 11,4%, боль в спине – 8,2%. Частота отмены составила 3,1% против 1,3% в группе плацебо (2,4:1). Тогда как у Силденафила – 1:1.

При продвижении Тадалафила, Варденафила и Уденафила, указываются такие их особенности как: пролонгированное действие, возможность совмещения с жирной пищей и алкоголем, отсутствие голубого фона, что не столь существенно, поскольку спонтанная сексуальность активность – это чаще прерогатива очень молодых мужчин, голубой фон при приеме Силденафила возникает только при приеме высоких дозировок и т.д.

Силденафил

* Это первый пероральный препарат, одобренный FDA в 1998 г. для лечения ЭД, доказавший свою эффективность и безопасность при длительном применении.

* Первый в новом классе ИФДЭ-5.

* Благодаря Силденафилу появились такие диагностические инструменты как МИЭФ и ШТЭ.

Силденафил отвечает нуждам потребителей

* Более трети мужчин отмечают появление эрекции уже через 14 минут.

* Действие продолжается 4 часа.

* Хорошо переносится и редко вызывает нежелательные явления.

* Не слишком высокая цена.

* Не вызывает толерантности.

* Допустим прием на фоне употребления умеренных доз алкоголя.

* Прием как до, так и после еды.

* Чем дольше прием, тем меньше в нем нужда.

Уменьшение индекса беспокойства и возрастание уверенности на фоне Силденафила значительно: от 23 до 64% (плацебо 7-12%).

Силденафил повышает уверенность и самооценку мужчин, а также оценку сексуальных взаимоотношений. Отмечается увеличение степени твердости эрекции (по ШТЭ) от 3 степени к 4-ой.

Лечение Силденафилом у мужчин:

* увеличивает желание интимного общения на 27%;

* увеличивает стремление к сексуальным взаимоотношениям на 48%;

* общее сексуальное удовлетворение возрастает на 45%;

* полученные результаты достоверновыше после 3 месяцев лечения по сравнению с исходными данными.

Лечение Силденафилом значительно улучшает удовлетворенность партнера:

* 92% удовлетворены проводимым лечением;

* 85,4% отмечают полное или почти полное удовлетворение их ожиданий;

* 88,5% отмечают, что они стали значительно более сексуальными;

* 95,4% считают непременным продолжение лечения.

87% мужчин предпочитают Силденафил средствам, ранее принимавшимся для лечения ЭД.

9 из 10 женщин удовлетворены эффектами Силденафила и хотели бы, чтобы их мужчина и дальше продолжал принимать этот препарат.

У мужчин с ЭД, получавших лечение Силденафилом, уверенность восстановилась до уровня здоровых (улучшились сексуальные и общие отношения, увеличилась уверенность в себе, меньше тревожность, выше самооценка и общий балл по опроснику SEAR).

Начало действия Силденафила

Начало действия менее, чем через 30 минут (при приеме 100 мг, максимальная концентрация в крови достигается через 60 минут). Через 20 минут у большинства мужчин отмечается эрекция, достаточная для полового акта. При этом, более 1\3 всех пациентов имели эрекцию, которая заканчивалась успешным половым актом уже через 14 минут по сравнению с плацебо.

Существует мнение о том, что Силденафил – это ИФДЭ-5 короткого действия

Что не соответствует действительности.

При субъективной оценке длительности эрекции: мужчины с ЭД + плацебо = 7 минут, с ЭД + Силденафил = 33 минут (в 4,7 раз больше плацебо).

При инструментальной оценке длительности эрекции: мужчины с ЭД + плацебо = 3 минуты, с ЭД + Силденафил = 26 минут (в 8,7 раз больше плацебо).

74% мужчин отметили эрекцию даже через 12 часов после приема Силденафила.

Силденафил в 3-5 раз сокращает рефрактерный период – время, необходимое для восстановления способности к эрекции после оргазма и эякуляции. А у мужчин с преждевременной эякуляцией, увеличивает продолжительность полового акта, увеличивая время до эякуляции.

Длительное многочасовое блокирование ФДЭ-5 может вызывать накопление цГМФ в клетках кавернозных тел, что по механизмам «биологически обратной связи» может обусловить ингибирование гуанилатциклазы и резко увеличивает выработку ФДЭ-5. Клинически это может приводить к ослаблению эффекта препарата с длительным действием.

Значение пролонгированного эффекта ИФДЭ-5

После приема Силденафила 96,5% коитусов были совершены в течение первых 4 часов (в среднем через 1,6 часов).

После приема Тадалафила – в течение первых 4-х часов – 54,2% коитусов, а 45,8% позже (в среднем через 5,8 часов).

Продолжительность действия Силденафила гораздо больше: 74% имели успешные половые акты более, чем через 12 часов.

Силденафил обеспечивает значимо большую способность к пенетрации, чем другие ИФДЭ-5 в связи с достижением более высоких показателей твердости (в несколько раз). Более, чем у половины мужчин Силденафил обеспечивает 4 степень твердости эрекции, независимо от исходного уровня, что улучшает сексуальную удовлетворенность и отношения в целом, увеличивает число половых контактов. Глобальное исследование оценки сексуальных желаний и потребностей, сделало вывод о том, что чем выше удовлетворенность твердостью эрекции, тем выше удовлетворенность от половой жизни, романтических отношений и общего состояния здоровья (принимали участие более 12 000 человек – и мужчин и женщин).

Действие Силденафила

* Восстановление эрекции путем ингибирования ФДЭ-5.

* Предотвращение изменений параметров клеточного энергообмена – антистрессорный эффект, подобный альфа-1-адреноблокаторам – профилактика адренергических осложнений во время полового акта.

* Нивелирование дисбаланса про- и антиоксидантных систем крови, который помимо циркуляторной гипоксии, препятствует стрессорным и ишемическим изменениям гладкомышечных структур.

Силденафил избирательно улучшает эндотелиально зависимую микроциркуляцию: сосудистые эффекты перспективны при легочной гипертензии и болезни Рейно.

Прием 100 мг Силденафила:

* уменьшает общее сосудистое сопротивление верхней конечности под влиянием ацетилхолина, нитропруссида натрия и верапамила;

* кожное сосудистое сопротивление также уменьшается в сравнении с плацебо;

* при этом средние значения норадреналина плазмы на фоне Силденафила были больше (+58%) по сравнению с плацебо.

Одно из направлений применения Силденафила – профилактика и реабилитация изменений в органах и тканях: сосудах миокарда и миокардиоцитах после острого инфаркта, головного и спинного мозга после острого инсульта.

Пути повышения эффективности ИФДЭ-5

* При патологическом гипертонусе артериальных сосудов на фоне артериальной гипертензии, целесообразно сочетание ИФДЭ-5 с альфа-1-адреноблокатором.

* Прогрессирующие атеросклеротические изменения сосудов при гиперхолистеринемии – сочетание ИФДЭ-5 с гиполипидемическими средствами.

* Снижение либидо при возрастном андрогендефиците – сочетание ИФДЭ-5 с ЗГТ (тестостерон).

Отсутствие толерантности к Силденафилу при длительном лечении

Эффективность Силденафила не снижается при длительном применении и удовлетворенность пациентов остается прежней, а улучшение способности к половой жизни приближается к 100% (результаты наблюдений в течение 3-х лет и более).

Мужчины повторно выбирают Силденафил в 3 раза чаще, чем другие ИФДЭ-5.

Силденафил совместим с алкоголем

* Силденафил и алкоголь не оказывают взаимного влияния на максимальную концентрацию.

* Не изменяется сердечный выброс, ЧСС, АД, сопротивление периферических сосудов.

* Силденафил не усиливает гипотензивного действия алкоголя при его максимальной концентрации в крови.

Т.е. алкоголь и Силденафил не оказывают взаимного влияния на фармакокинетику и гемодинамику при совместном приеме.

Более того, Силденафил эффективен у больных с алкоголь-зависимой ЭД: при использовании препарата в дозе 50 мг ежедневно в сочетании со стандартной терапией алкогольной зависимости, эректильная функция в той или иной степени улучшилась у всех пациентов, снизился уровень эмоционального дистресса, улучшилось качество жизни.

Но! Избыток алкоголя может ухудшить секс даже при предварительном приеме Силденафила.

Силденафил совместим с жирной пищей

При совместном приеме с жирной пищей, скорость всасывания препарата снижается, но не снижается степень всасывания, т.е. не снижается количество Силденафила, поступившего в кровоток. Соответственно, эффективность не снижается.

Силденафил и сердечно-сосудистая безопасность при многолетнем клиническом применении

* Дискуссия о безопасности Силденафила у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями закончена: он доказал высокую безопасность и эффективность у данной категории пациентов.

* Силденафил оказывает благоприятное влияние на течение ССЗ не только вследствие улучшения качества жизни, но и благодаря прямым сосудистым эффектам.

Комплексный подход к терапии ЭД

Улучшает эрекции и половое удовлетворение, совершенствует секс и интимное общение. Как результат – улучшение качества жизни.

Силденафил (выводы)

* Заменил понятие «импотенция» на «эректильная дисфункция».

* Увеличил ежегодное обращение для диагностики и лечения ЭД, более чем в 2 раза.

* Диагностика ЭД стала возможна широкому кругу врачей.

* Изменил диагностику и лечение ЭД.

* Преобразовал подход к поиску новых лекарственных препаратов для терапии ЭД.

* Стал прототипом для сравнения с новыми средствами для лечения ЭД.

* Высокоэффективный и безопасный препарат, который радикально улучшил качество жизни мужчин.

* Наиболее изученный препарат.

* Достойно войдет в историю фармацевтики и медицины.

* Препарат, не только модулирующий эрекцию, но и позволяющий излечить ЭД.

* Гармонизирует отношения в паре.

* Является средством улучшения NO-зависимой микроциркуляции, позволяющее успешно лечить легочную гипертензию, б-ньРейно, восстанавливать ткани после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, после операций по поводу б-ни Ла-Пейрони и др.

* Препарат, имеющий значение в лечении ГАМП, интерстициального цистита, купирования почечной колики, улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

* Силденафил увеличивает количество и подвижность сперматозоидов, не влияет на уровень репродуктивных гормонов.

* 73% потребителей предпочитают препараты, продолжительность действия которых составляет от 12 до 24 часов, которой соответствует Силденафил.

Тадалафил

Результаты исследования (268 мужчин) показали, что двукратное увеличение дозы до 10 мг практически не изменяет количество баллов по МИЭФ, но увеличивает количество побочных эффектов. Объективно полное устранение ЭД лишь у 50%, а улучшение эректильной функции (субъективно) – у 84%. И, несмотря на то, что биодоступность Тадалафила и Уденафила более 80-90% (Силденафил 40%), это не увеличивает их эффективность.

Отличия разных доз Тадалафила

* 20 мг: длительное действие, эффективность до 36 часов.

* 5 мг: постоянная эффективность при ежедневном приеме.

С учетом периода полувыведения Тадалафила (17,5 часов), ежедневный прием 5 мг создает более постоянную концентрацию препарата в крови, чем использование 20 мг «по требованию».

В 49% случаев Тадалафил в дозе 5 мг эффективен уже со 2 дня терапии (и при ЭД, и при гиперактивностидетрузора).

Не выявлено привыкания в 1-летнем и 2-летнем продленных исследованиях.

Уденафил

Ежедневный однократный прием 50 мг уденафилав течение 12 недель у мужчин с ЭД легкой и средней степени тяжести нормализует значение домена ЭФ в анкете МИЭФ.

Вопросы

Период полувыведения аванафила?

При действии 12 часов, период полувыведения 6-7 часов. Но исследований по этому препарату мало.

Ваше отношение к дженерикам Силденафила?

Не все дженерики качественны, эффективны и соответствуют результатам сравнительных исследований (если их проводили) с оригинальными препаратами. Назначать их можно, но те препараты, которые пациенты принимают с удовольствием и эффективность которых прослеживается.

Считаете ли Вы допустимым, когда сотрудник аптеки заменяет не только оригинальный препарат на дженерик, но и один ИФДЭ-5 на другой?

Это недопустимо! Только лечащий врач может определить, какой препарат и в какой дозировке нужен пациенту.

Как долго сохраняется эффект Силденафила и Тадалафила после отмены при длительном регулярном приеме?

Это индивидуально и зависит от внутреннего резерва самого пациента.

Как принимать нитраты совместно с Силденафилом?

Категорически нельзя принимать нитраты в течение 24 часов после Силденафилаи Уденафила, в течение 36 часов после Тадалафила, 12-18 часов после Варданафила. Совместный прием может привести к тяжелейшим коллапсам, вывести из которых очень сложно.

Как быть в случае самостоятельного приема Силденафила на регулярной основе пациентом в возрасте 14-18 лет?

Наличие ЭД в этом возрасте – казуистика и связана с тяжелыми гормональными нарушениями, которые должны лечиться совместно с эндокринологом. Если юноша решил принимать препарат, руководствуясь желанием стать более привлекательным в глазах партнерш(и), стоит войти с ним в доверительные отношения и отговорить от дальнейшего использования.

Нужна ли терапия ИФДЭ-5 у пациентов с радикальной простатэктомией?

Да, нужна. Не всегда эффективна, но стоит пробовать.

Ваше отношение к совместному приему Импазы и ИФДЭ-5? Повышает ли это эффективность лечения?

Не стоит использовать эти препараты совместно, каждый из них имеет свою нишу.

Какой препарат Силденафила лучше – импортный или отечественный?

Оригинальный препарат имеет большое количество исследований. Для того, чтобы говорить об эффективности дженериков, они также должны пройти через определенное количество сравнительных исследований, подтвердив свою эффективность и безопасность.

Оказывают ли существенное влияние ИФДЭ-5 на сперматогенез у пациентов с ЭД при планировании зачатия и подготовке к ЭКО?

Силденафил положительно влияет на сперматогенез, что неоднократно было доказано в различных исследованиях. Тадалафил, напротив, оказывает отрицательное влияние, поэтому применять его в этом случае не стоит.