Эректильная дисфункция: подходы к диагностике

Эректильная дисфункция: подходы к диагностике

Борисов В.В.

Определение сексуального здоровья (ВОЗ, 1994г)

1. Способность контролировать и получать удовольствие от своего полового и репродуктивного поведения в соответствии с социальной и личной этикой.

2. Свобода от страха, стыда, вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих половую функцию и нарушающих половые взаимоотношения.

3. Отсутствие органических расстройств, недостаточности и болезней, нарушающих репродуктивную функцию.

84% мужчин в мире считают, что сексуальные отношения существенно влияют на качество жизни и самооценку.

3 ведущие страны мира по количеству половых актов в год (опрос женщин и мужчин)

1. Греция (164)

2. Бразилия (145)

3. Россия (143, но 66% из них имеют различные сексуальные проблемы).

Отношение пациентов к сексу

Как важно совершать половой акт чаще 1 раза в сутки?

* Не важно – 50% мужчин и 73% женщин.

* В принципе важно – 31% - муж. и 16% жен.

* Крайне важно – 19% муж. и 10% жен.

Почти 100% и мужчин и женщин считают, что секс важен для нормальных взаимоотношений в различных аспектах.

Занятия сексом очень энергозатратны (сжигают большое количество ккал), укрепляют иммунитет (повышается уровень иммуноглобулина А) и стимулируют выработку эндорфинов.

В возрасте 18 лет +\- (пик на 25 лет) наблюдается юношеская гиперсексуальность. До 35-40 лет – нормальная сексуальная жизнь.

Для периода гиперсексуальности характерно

* Нереализованная гиперсексуальность, проявлением которой является конгестивный (застойный) простатит.

* Реализованная гиперсексуальность и «незащищенный секс» - урогенитальные инфекции.

* Преждевременное семяизвержение, которое не является заболеванием, но может приводить к эректильной дисфункции (ЭД), поскольку у мужчины формируется сложный психофизический комплекс нежелания начинать половые отношения из-за опасения новой неудачи.

Частота уретрита у мужчин

* При половой жизни с женой, частота уретритов различной этиологии – менее 10%.

* При эпизодических внебрачных связях – до 15%.

* Не женаты. Редкие случайные связи – до 70%.

* Частые беспорядочные связи – менее 10%, поскольку чаще всего они являются защищенными.

ЭД и преждевременная эякуляция с возрастом демонстрируют обратно пропорциональную частоту (с возрастом снижается частота преждевременной эякуляции и увеличивается частота ЭД).

Метаболическая активность секса во время оргазма приблизительно 3-4 единицы (состояние покоя 1), что эквивалентно велотренажеру или интенсивной ходьбе на беговой дорожке.

Появление сексуальных расстройств

От 35-40 до 60 лет – поиски новой партнерши в сексе (и жизни).

Старше 60 лет:

1. при заниженной самооценке – ограничение или отказ от секса;

2. при завышенной самооценке – поиски наиболее молодой и привлекательной партнерши.

Женские гонады стареют значительно раньше мужских. Важное значение сексуальной функции у мужчин определяется ее взаимосвязью с репродуктивной функцией (в конечном счете – сохранением вида). Поэтому эта функциональная система имеет сложное строение, многогранные системы обеспечения функции и многоуровневые системы регуляции и контроля. Эту ее очень сложно вывести из строя, но еще сложнее все исправить, если это произошло.

Мотивация (libido) вызывает определенные действия: прелюдии, возникновение эрекции, интроекции, фрикции, поддержания эрекции, оргазм, эякуляцию, детумесценцию. Они приводят к половому удовлетворению, которое в свою очередь тормозит все предыдущие действия.

Факторы влияния на либидо

* Гормональные – уровень тестостерона.

* Нейрогенные – состояние и тонус компонентов вегетативной НС.

* Местные – состояние сосудов и кавернозной ткани.

* Психологические (мнение и стереотип, предпочтения и потребности, привычки, настроение, реакции на неудачу, здоровье и состояние партнера и пр.).

Предварительное формирование естественных проэректильных стимулов в условиях сексуальной стимуляции

Эректогенные стимулы: эротические представления

* аудиовизуальные;

* тактильные;

* обонятельные.

Тормозящие стимулы

* тревога;

* страх, опасение, ожидание неудачи;

* депрессия.

Место действия – допаминовые рецепторы основания мозга, откуда проэректильные нервные стимулы реализуются структурами спинного мозга.

Физиология эрекции

На первом месте – сосудистый кровоток, а именно феномен венозного полнокровия кавернозной ткани.

Регуляция эрекции

В механизме эрекции играет роль парасимпатическая регуляция: холинергические и нитрергические волокна через ацетилхолин воздействуют на гладкомышечные клетки.

Механизм детумисценции регулируется симпатической НС – α-адренергические волокна, норадреналин и эндотелин воздействуют на эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки.

Патология размножения у мужчин (И.М. Порудоминский, 1957г.)

1. Impotentio generandi – невозможность оплодотворения и развития плода – бесплодие: врожденное, приобретенное.

2. Impotentio couendi – невозможность соития – сексуальные расстройства.

* ЭД (психогенная, органическая, смешанная).

* Приапизм.

* Преждевременная эякуляция.

* Болезненная эякуляция.

* Замедленная эякуляция.

* Ретроградная эякуляция.

ЭД – это постоянная или периодическая неспособность достижения и\или поддержания эрекции, достаточной для полового акта.

Для уролога ЭД – это болезненные проявления, требующие диагностики и лечения.

Но в сущности ЭД – это симптомокомплекс, входящий в клиническую картину целого ряда соматических и нервно-психических заболеваний, по своей выраженности и тяжести, непосредственно зависимый от них. И для эффективной диагностики и терапии, специалист должен обладать мультидисциплинарными знаниями.

Распространенность ЭД среди мужчин определенной возрастной группы, Массачусетс (США) 1994г.

Мужчины в возрасте 40-70 лет: без ЭД 48%, с ЭД 52%.

* Легкая степень – 17% (обычно способны достичь или сохранить эрекцию).

* Средняя степень – 25% (иногда способны достичь или сохранить эрекцию).

* Тяжелая степень – 10% (не способны достичь и сохранить эрекцию).

Сегодня в мире свыше 150 млн мужчин страдают нарушением эрекции. И по прогнозам, к 2025 году это количество возрастет до 322 млн.

Эпидемиология ЭД

По данным ВОЗ – каждый 10-ый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый 3-й мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт.

ЭД в 40-70 лет – 52%, при этом полное отсутствие эрекции за этот период возрастает в 3 раза (с 5 до 15%).

Распространенность и выраженность ЭД четко коррелирует с возрастом и составляет в 50 лет – около 50%, в 60 лет – 60%, в 70 лет – 70%.

Распространенность возрастного снижения мужской сексуальности

* Среди мужчин всех возрастов – 15-17%.

* Старше 45 лет – 40%.

* К 80 годам – 75-80%.

ЭД в возрасте старше 60 лет

* Средней тяжести – 16%.

* Тяжелая – 48%.

Снижение качества жизни при ЭД: неудовлетворенность физическая выше в 4 раза, а эмоциональная – в 2 раза.

Объем рынка препаратов для терапии ЭД в РФ порядка 160 млн. долларов, ежегодно растет на 14%. Из 7 млн мужчин с ЭД, лишь 1,5 млн имеют деньги на покупку средств, а из них лишь 150 000 (10%) мужчин посещают врача (стеснение, недоверие к врачу и т.д.).

Экологический фактор – одна из причин сексуальных дисфункций (Тиктинский О.Л., 1990г)

Сексуальные расстройства выявлены у 25% мужчин до 40 лет.

Из 2500 мужчин 20-55 лет, обратившихся по поводу сексуальных дисфункций и бесплодия: 60% имели профвредности (шум, вибрация, контакт Hg, Pb, P, Mn); 70% курили более 5 лет и 50% злоупотребляли алкоголем.

В 2012 году было завершено анонимное полугодовое исследование сексуальной функции у мужчин (20-75 лет, мужчины, которые считали себя здоровыми и не видели причин для обращения к врачу).

Ухудшение эректильной функции обнаружилось у 90%, а у 50% из них нарушения появились до 45 лет. При этом они не считали симптоматику тревожной и не спешили обращаться к врачу.

* 37% 45-60 лет прекратили половую жизнь (70% по собственной инициативе, 26% переложили вину на партнершу).

* Наиболее высока частота проблем в центральной части России, где 63% регулярно употребляют спиртное, 50% курят, 26% испытывают хронический стресс, 20% немотивированную усталость, 30% страдают артериальной гипертензией.

Факторы риска

Социально-значимые проблемы общества

* Злоупотребление алкоголем (в том числе суррогатами), что ведет к социальной деградации личности.

В небольших дозах алкоголь оказывает стимулирующее влияние на ЦНС, при злоупотреблении становится существенным фактором риска ЭД. Основная причина – нарушение функции печени и как следствие – нарушение обмена половых стероидов, от которых зависит нормальная сексуальная функция. В состоянии опьянения притупляется осязательная чувствительность и возникают проблемы с наступлением эякуляции, вплоть до ее невозможности.

* Курение. Риск развития ЭД у курящих в популяции возрастает на 30%.

1 пачка сигарет на протяжении 10 лет в 1,3 раза увеличивает вероятность атеросклеротического поражения подвздошной артерии. Никотин вызывает снижение притока артериальной крови к половому члену, блок релаксации кавернозной гладкомышечной ткани, затруднение нормальной окклюзии вен при эрекции.

Доказано повышение тонуса кавернозных артерий сразу после курения и снижение синтеза вазорелаксирующих факторов при длительном курении.

* Наркотики. Влияют опосредованно при длительном применении – депрессия на фоне перерыва при наличии зависимости. А также на фоне развития полинейропатии с дистрофическими и некротическими изменениями периферических нервов, в частности, инервирующих наружных половых органов, что приводит к ЭД. При приеме инъекционных наркотиков – дополнительно риск ВИЧ и вирусного гепатита с тяжелым поражением печени, сексуальными расстройствами и ЭД.

* Сексуальная анорексия – трудности с эрекцией в сочетании с апатией к сексуальным отношениям.

Причина – чрезмерное количество эротики обнаженных тел вокруг (реклама, порно и т.д.). На основе опроса 28 000 мужчин, был сделан вывод, что многолетнее ежедневное созерцание порносайтов приводит к тому, что в 25 лет молодые мужчины охладевают к эротическим сценам в жизни.

Нейрофизиологи обнаружили, что на сексуально окрашенные образы мозг реагирует наиболее продолжительным торможением. Торможение длится секунды, но, например, они могут оказаться фатальными при отвлечении водителем на рекламный щит с эротическим содержанием. Но секундный эротический коллапс имеет и пользу: в это время НС отдыхает и сбрасывает нервное напряжение, эстетические переживания обогащают творческий потенциал, развивают фантазию и раскрепощают сексуальность.

Психологическая значимость для мужчин

Многие мужчины мечтают иметь большие сексуальные способности. Ряд из них относятся к сексу как к спорту, считая, что надо быть готовым к половому акту всегда, в любом месте с любой партнершей. Они могут игнорировать потребности и желания партнерши, лишают себя большинства возможностей возбуждения. Многие на сегодня дезориентированы в вопросах секса и стремятся к тем же достижениям, что и герои порнофильмов. Несоответствие своим собственным завышенным оценкам, может снижать уверенность в себе.

Средняя частота половых актов в парах по данным опросов – 8 в месяц. При этом частота не зависит от возраста, а от многих других факторов: отношения в паре, физическое состояние, внешние факторы. В счастливых парах секс чаще.

Влияние ЭД на мужчину в эмоциональном плане

* Отрицает или минимизирует проблему.

* Избегает сексуальных отношений: частота сексуальных отношений падает от 1 до 0 в неделю, уменьшается частота прикосновений, ложится спать раньше или позже, чем партнер, раздражен, не чувствует себя нормально.

* Негативное влияние на несексуальные отношения.

ЭД – это серьезная психологическая проблема. Пропадает самоуважение, уверенность в себе, возникает внутренний конфликт, постоянный самоанализ, появляется чувство стыда, мужчина обрекает себя на одиночество.

ЭД влияет и на партнершу – она начинает сомневаться в его любви и собственной привлекательности, подозревает наличие любовницы, не желает инициировать секс, боясь смутить его. Некоторые пары полностью прекращают сексуальные отношения.

Но! Существует и противоположное мнение, что 73% мужчин сохраняют свои сексуальные способности, а раннее прекращение сексуальной жизни ассоциируется с возрастающим риском летальности.

Действие патогенетических факторов ЭД

Постоянные психогенные факторы → стойкое снижение, отсутствие или извращение либидо → прогрессирующий фиброз → ЭД.

Перманентные психогенные факторы→вазоконстрикция→ эндотелиальная дисфункция → нарушение венозной гемодинамики → ЭД.

Психогенные сексуальные расстройства

До 30 лет – 50%, старше 30 лет – 30%, начинают преобладать органические факторы.

Любая форма ЭД сопровождается невротическими нарушениями.

Психопатологическая отягощенность – у лиц тревожно-мнительного склада, малейшее отклонение формирует синдром «тревожного ожидания неудачи».

Психогенный компонент ЭД: механизмы торможения эрекции – избыточное повышение симпатической активности или повышение уровня катехоламинов с последующим повышением тонуса гладких мышц полового члена, что препятствует их расслаблению; наличие ведущего фактора, послужившего причиной расстройства (тревога, депрессия и т.д.).

У мужчин с легкой депрессией вероятность развития ЭД колеблется в пределах 25%, с тяжелой – 90%.

Но! Назначение антидепрессантов вызывает ЭД в 60% случаев.

Было доказано преобладание соматического фактора в генезе нарушений эрекции.

Этиология ЭД

* Органическая – 25%

* Психогенная – 25%

* Смешанная – 45%.

* Невыясненная – 5%.

Из органических

* Сосудистые причины – 40%

* Диабет – 30%.

* Медикаментозная – 15%.

* Неврологическая – 10%.

* Травмы – 6%.

* Эндокринологические – 3%.

* Другие – 3%.

Частота ЭД при соматических заболеваниях мужчин в популяции

* 39% мужчин, страдающих ССЗ.

* 28% больных СД.

* 15% больных с артериальной гипертензией.

* 9,6% всех обследованных.

Частота ЭД при других заболеваниях

* 68% мужчин с артериальной гипертензией имеют ЭД.

* 60% страдают дислипидемией.

* У 56% с ЭД нагрузочные пробы положительны.

* У 40% имеется клинически значимая окклюзия коронарных сосудов.

* 20% страдают СД.

* 11% страдают депрессией.

Соматические заболевания у больных с ЭД

* Возрастной дефицит андрогенов – 18,3%.

* СД – 35%.

* АГ – 31%.

* Дислипидемия – 21%.

* Симптомы нижних мочевых путей (чаще аденома простаты) – 29%.

* Страдают соматическими заболеваниями – 84%.

* Не страдают – 16%.

При этом патогенез ЭД при ССЗ многофакторный – в большинстве случаев преобладают 2-3 фактора (ИБС, АГ и т.д.).

ЭД – не только урологический симптомокомплекс, но и полиэтиологический психосоматический синдром. ЭД страдают 53% урологических больных, 96% из них имеют психологическую отягощенность, 83% имеют коморбидные заболевания и состояния.

ЭД органической природы

* Артериогенная – 28%.

* Веноокклюзивная – 9%.

* Нейрогенная – 8%.

* Эндокринная – 24%.

* Смешанная – 31%.

ЭД психогенной природы

* Тревожно-депрессивные ситуации – 25%.

* Пролонгированная депрессия – 20%.

При ХОБЛ частота ЭД составляет 42-67,3% (в общей популяции 10-20%).

Связь ЭД с ССЗ – оксидативный стресс приводит к поражению клеток эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции и ЭД.

ЭД – предиктор будущих ССЗ

Атеросклероз артерий полового члена может появиться в виде ЭД еще до того, как он появится в других артериях, поскольку диаметр артерий полового члена небольшой и для развития ЭД достаточно незначительной окклюзии.

Сердечные атаки, вызванные половым актом

* Коитальная стенокардия (только во время полового акта) встречается редко, обычно наблюдается стенокардия напряжения.

* Разрешается спонтанно и редко требует специфического лечения.

* Если не происходит спонтанного разрешения, проводится лечение как при угрозе инфаркта миокарда.

ЭД – это предиктор ишемической болезни сердца и других ССЗ

* 57% мужчин, перенесших аортокоронарное шунтирование, до этого имели ЭД,

* 64% госпитализированных по поводу ИМ, ранее имели эпизод ЭД.

* Большинство случаев с ЭД связано с сосудистой патологией.

* ЭД может быть индикатором системного атеросклероза или ранним предупреждением о вероятности ИМ или инсульта.

Встречаемость «смертельного квартета» при ЭД

* АГ – 44%.

* Гипергликемия – 23%.

* Висцеральное ожирение – 79%.

* Дислипидемия – 74%.

Важно учитывать, что половой акт является фактором риска при ССЗ по причине повышения частоты пульса и цифр АД.

Ятрогенная ЭД

Часто развивается на фоне препаратов, назначаемых при ССЗ и других состояниях.

Критерии лекарственной ЭД

* Четкая временная связь с приемом препарата.

* Быстрое развитие ЭД.

* Уменьшение или исчезновение расстройств после отмены препарата.

Диагностика ЭД

Ключевой момент – дифференцирование психогенной и соматогенной ЭД.

* Психологическое тестирование.

* Исследование всех звеньев механизма эрекции.

* Выяснение жалоб и анамнеза заболевания, жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний.

* Анкетирование МИЭФ.

* Применение метода «марок» и аппарата «Риджискан»

* Психологическое тестирование и психотерапия.

Сосудистый компонент ЭД

Оценка центральной, региональной (УЗ допплерография (УЗДГ), ангиография) и органной (пенильной) гемодинамики (артериальная – УЗДГ и артериография, венозная – УЗДГ, динамическая кавернозография, нагрузочная спонгиозография, перфузионнаякавернозометрия).

* Артериальная фаза.

* Венозная фаза.

* Суммарная гемодинамика.

При УЗДГ видна недостаточность артериального притока крови, обеднение артериального сосудистого рисунка в фазу тумесценции.

Венооклюзивная недостаточность может быть выявлена при УЗДГ и мульспиральной КТ.

Нейрогенная составляющая

ЦНС – ЭЭГ, кардиоинтервалограмма; периферическая НС – соматическая, вегетативная.

Эндокринный компонент

Требует исследования: тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, ГСПС, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.

Пероральный селективный ингибитор фосфодиэстеразы-5 (силденафил цитрат)

Позволил использовать его в качестве: индуктора эрекции с оценкой по шкале МИЭФ и при визуальной эротической стимуляции (ВЭС) для УЗИ пенильного кровотока в диагностическом алгоритме ЭД сосудистого генеза.

В течение первых 5 минут просмотра фильма у всех больных контрольной группы было достигнуто необходимое для УЗДГ качество эрекции.

21 (77%) больной отметил наступление эрекции от 1 до 17 минуты ВЭС.

5 (18,5%) больных не достигли необходимого для УЗИ качества эрекции.

1 (4,5%) больной отказался от участия из-за возникшей головной боли после приема силденафила.

Вопросы

Следует ли определять уровень прогестерона?

Этот гормон играет важную роль в женском организме, на эректильную функцию он оказывает весьма несущественное влияние.

Мужчина 38 лет, детей нет, астеноолигонекрозооспермия с повышением эстрадиола и снижением тестостерона.

Необходима оценка спермы для ВРТ. Если не будет обнаружено сперматозоидов хорошего качества, рекомендуется проведение биопсии яичка. Коррекцию уровня гормонов необходимо обсуждать с эндокринологом и искать причины повышения эстрадиола. Повышать уровень тестостерона рекомендуется только после исследования и проработки способности к репродукции, поскольку тестостерон ухудшает сперматогенез.

Влияние анаболических стероидов?

Они отрицательно влияют на сперматогенез и сексуальную функцию, поскольку тормозят функцию половых органов.

Тактика обследования и ведения пациентов?

Анализ клинической картины и детальное выяснение обстоятельств проявления ЭД; исключение: полинейропатии, влияние алкоголя и наркотических средств, воспалительных процессов в предстательной железе.

Какие психологические опросники использовать?

МИЭФ-5, которая позволит обнаружить и другие аспекты, однако, важно помнить, что все психологические опросники создавались с научной целью для оценки качества лечения и т.д. Работа с пациентом и выяснение всех нюансов, дает больше результатов и позволяет выставить точный диагноз.

Нарушение веноокклюзивного механизма: резекция или перевязка вен может оказаться эффективной?

Это оперативный метод лечения, а значит необратимый. В краткосрочной перспективе будет получен положительный результат, но затем нарушения вернутся и восстановить сексуальную функцию будет невозможно. Поэтому рекомендуется на первом этапе консервативное лечение.