Лечение анемии во время беременности и в послеродовом периоде

Лечение анемии во время беременности и в послеродовом периоде

Шалина Р.И.

У беременных анемии чаще всего железодефицитные. Но нужно отметить, что железо не только входит в состав гемоглобина и обеспечивает ткани кислородом, но и принимает участие еще в целом ряде процессов в организме. Среди которых важное значение придается увеличению чувствительности дофаминовых рецепторов и возможное влияние на миелинизацию нервных волокон, на иммунитет, модуляцию эффектов инсулина.

Метаболизм железа

От 1 до 3 мг железа абсорбируется ежедневно у здорового человека.

20-25 мг повторно используется после физиологического разрушения эритроцитов.

Повышение гемоглобина на 1 г\дл у мужчины весом 80 кг, требует 200 железа.

Количество железа в организме является приблизительно стабильным (3-4 гр у женщин), поскольку его избыток чреват еще более серьезными последствиями, чем дефицит.

Потери железа в день

* Физиологические (моча, пот, кал, придатки кожи) – 1 мг.

* Женщины детородного возраста (менструации, гинекологические потери) – 2 мг.

* Донорство крови – 1 л крови = 500 мг.

* Кормление грудью – 1 мг.

* Беременность 3 триместр (потребности плода, плацента, потери крови в родах) – 500 мг.

Дополнительные факторы риска развития анемии во время беременности

* Отягощенный акушерский анамнез (многорожавшие женщины, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, кровотечения в предыдущих родах).

* Артериальная гипотония.

* Обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности.

* Осложненное течение беременности (многоплодие, ранний токсикоз, юный возраст).

* Преэклампсия.

* Предлежание плаценты.

* Преждевременная отслойка плаценты.

Осложнения беременности при железодефицитной анемии (ЖДА)

* Дистрофические изменения в миокарде с нарушением его сократительной способности (гипоксия).

* Отеки (нарушение белкового обмена с дефицитом белка).

* Плацентарная недостаточность.

* Угроза прерывания беременности.

* Преэклампсия.

* Преждевременные роды.

* Преждевременная отслойка плаценты.

* Роды часто осложняются кровотечениями.

Частота ЖДА не снижается и имеет тенденцию к некоторому росту.

ЖДА синдромы: абсолютный дефицит железа (АДЖ), функциональный дефицит железа (ФДА) и дефицит железа на фоне воспаления (АХБ – анемия хронических болезней).

АДЖ (снижение запасов железа в депо, снижение ферритина сыворотки)

1 стадия. Истощение запасов железа (прелатентный ДЖ), повышенная абсорбция железа.

2 стадия. Железодефицитный эритрропоэз (латентный ДЖ).

3 стадия. ЖДА с ее клиническими проявлениями.

ФДЖ

В основном наблюдается при использовании эритропоэтина без применения железа – кишечная абсорбция увеличивается в 8 раз.

Также при заготовке аутогенной крови – увеличивается интенсивность кроветворения в 6-8 раз.

Профилактика – внутривенные препараты железа.

АХБ

Воспаление стимулирует выработку гепсидина, который препятствует всасыванию железа в кишечнике, угнетает продукцию эритропоэтина (ЭПО) и эритропоэз. Препятствует реутилизации железа из моноцитарно-макрофагальной системы. Это важно учитывать, потому что беременность сама по себе способствует продукции провоспалительных цитокинов, которые угнетают ЭПО и повышают уровень гепсидина.

Классификация анемии беременных

* HIPERPLASMIA GRAVIDARUM – ФДЖ.

* SIDOROPENIA GRAVIDARUM и OLIGEMIA GRAVIDARUМ – АДЖ + АХБ.

* MYELOPATHIA GRAVIDARUM.

HIPERPLASMIA GRAVIDARUM (ФДЖ)

* Увеличение массы крови на 40-50% (10% от массы тела).

* Увеличение ОЦП на 40%.

* Увеличение ОЦЭ на 15%.

* У 40-70% - дефицит железа.

В послеродовом периоде, напротив, наблюдается снижение ОЦК за счет эритроцитов + кровопотеря в родах приводят к развитию анемии.

SIDOROPENIA GRAVIDARUM (АДЖ)

* Содержание гемоглобина 110 г\л и менее.

* Содержание эритроцитов 3 000000 и менее.

* ЦП – 0,85 и ниже.

* Сывороточное железо 10 мкмоль\л и ниже.

* Ферритин сыворотки 10 мкг\л и ниже.

Затраты железа во время беременности

* Фетоплацентарный комплекс – 400 мг.

* Собственное увеличение массы крови – 500 мг.

* Увеличение размеров матки – 50 мг.

* Кровопотеря в родах – 150 мг.

* Лохии и молоко – 300 мг.

* Отсутствие менструации - + 500 мг.

* Итого – 900 мг.

Максимальная потребность в железе у беременной – во 2 и 3 триместрах – до 5 мг в сутки. Наиболее выражена потеря железа в 16-20 недель беременности, что совпадает с периодом начала процесса кроветворения у плода и увеличением массы крови у беременной.

OLIGEMIA GRAVIDARUМ

Объем инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении должен быть ограничен и проводится при кровопотере 25-30% от общего ОЦК и сопровождающейся снижением уровня гемоглобина до 70 г\л и ниже, гематокрита до 25% и ниже.

При выраженной кровопотере в родах, в течение года запасы железа не восстанавливаются, ферритин остается низким, женщины жалуются на утомляемость, проблемы с лактацией, восстановлением менструального цикла, наблюдается высокий инфекционный индекс.

Диагностика анемий

Рекомендации ВОЗ

* Небеременные женщины – Hb 120 г\л, гематокрит 36%.

* Беременные – Hb 110 г\л, гематокрит – 33%.

* Родильницы – Hb 100 г\л, гематокрит – 30%.

Диагностика ЛДЖ

* Отсутствуют клинические признаки анемического и сидеропенического синдромов, а также морфологические изменения эритроцитов (гипохромия, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз).

* Гемоглобин 110-120.

* Ферритин сыворотки – менее 15 нг\мл.

* Сывороточное железо 13 и более мкмоль\мл.

* Степень насыщения трансферрина железом – 16% и более.

Диагностика ЖДА

* Присутствуют клинические признаки анемического и сидеропенического синдромов, а также морфологические изменения эритроцитов.

* Гемоглобин менее 110.

* Ферритин сыворотки – менее 15 нг\мл.

* Сывороточное железо менее 12,5 мкмоль\л.

* Степень насыщения трансферрина железом – менее 16%.

Степень тяжести анемии у беременных и родильниц (по уровню гемоглобина)

* Легкая – 110-90 (беременные) и 100-90 (родильницы).

* Средняя – 89-70.

* Тяжелая – менее 70.

Основные лабораторные показатели, которые могут помочь выявить тип анемии

* Общая железосвязывающая способность сыворотки – при ЖДА (абсолютный дефицит) – повышена, при АХБ (депонирование железа) и ЖДА + АХБ – снижена или норма.

* Ферритин сыворотки снижен при ЖДА и повышен или в норме при АХБ и АХБ + ЖДА.

* Гепцидин – снижен при ЖДА, повышен при АХБ и вариабелен при АХБ + ЖДА.

Лечение ЖДА

Расчет дефицита железа

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb – Hb больного (г\л)) х 0,24 + депонированное железо (500 мг).

Перед назначением препаратов железа рекомендуется рассчитывать дефицит и необходимую дозу, помня о том, что избыток его в организме чреват осложнениями.

Применение препаратов железа у беременных: эффективность и исходы

В мире проведено большое количество различных исследований и мета-анализов на большом количестве женщин, которые показали следующие результаты.

Применение препаратов у железа у беременных:

* повышает уровень гемоглобина в среднем на 4,59 г\л по сравнению с группой контроля;

* снижает риск развития в 3 триместре или перед родами: анемий, ДЖ, ЖДА;

* снижает риск рождения ребенка с низкой массой тела.

Анемия в 1 или 2 триместрах повышает риск:

* рождения ребенка с низкой массой тела;

* преждевременных родов.

Взаимосвязь «эффект-доза»:

Повышение суточной железа на каждые 10 мг ассоциируется со снижением относительного риска анемии у беременной на 12%, с увеличением массы тела новорожденного на 15,1 г, со снижением относительного риска рождения ребенка с низкой массой тела на 3%.

Продолжительность терапии

Продолжительность терапии не имеет значимого влияния на исходы беременности, а лишь устранение ДЖ.

Профилактическое назначение препаратов железа беременным

Ежедневный прием препаратов железа во время беременности снижает риск рождения ребенка с низкой массой тела, а также риск развития ЖДА и ДЖ после родов.

Не снижающаяся частота ЖДА в последние годы свидетельствует о неправильном назначении препаратов железа и отсутствии контроля эффективности лечения.

Диета при ЖДА

Имеет важное значение и усваивается только гемовое железо, которое содержится в мясных продуктах – всасывание 25-30%, тогда как из рыбы, яиц – 10-15%, из растительных продуктов – всего 3%.

Препараты железа

Пероральные (многие из них в комбинации с фолиевой кислотой)

* Препараты железа (II): сульфат железа, фумарат железа, глюконат железа и др.

* Комплексы железа (III): железа-гидрокисд полимальтозат, железа-протеин сукцинилат.

Внутривенные

* Железа (III) карбогидратные комплексы: железа-гидроксид сахарозный комплекс, карбоксимальтозат железа, изомальтозид железа 1000, декстран железа, ферумокситол, глюконат железа.

Предпочтение отдается препаратам трехвалентного железа, ввиду их безопасности.

Фармакокинетические характеристики полимальтозного комплекса, лежащие в основе его безопасности

При применении полимальтозного комплекса происходит только физиологическая контролируемая абсорбция в кишечнике без развития осложнений.

Тогда как при использовании двухвалентного железа происходит его параклеточная диффузия и физиологическая абсорбция (неконтролируемая) с повреждением тканей кишечника (язвенная болезнь, ассоциированная с приемом сульфата железа), что приводит к повышению уровня железа, не связанного с трансферрином (ЖНТ). ЖНТ стимулирует выработку железо-цитратных и железо-альбуминовых комплексов, что способствует развитию окислительного стресса и его негативного влияния на мембрану клеток с появлением дистрофических изменений в органах.

При сравнении двух и трехвалентного железа можно отметить, что скорость насыщения плазмы крови при приеме Fe2+ выше, чем при Fe3+, однако процент утилизации железа в гемоглобин и эффективность терапии одинаковые. При этом риск образования ЖНТ и развития оксидативного стресса значительно ниже при применении Fe3+. Риск интоксикации при передозировке и частота нежелательных явлений выше у Fe2+, а переносимость и комплаентность выше у Fe3+.

Полимальтозный комплекс (III) обладает хорошей переносимостью даже при курсовом лечении ЖДА у беременных. Терапия полимальтозным комплексом статистически значимо лучше переносится по сравнению с сульфатом железа. Что очень важно для беременных, особенно при наличии токсикоза.

Этапы лечения ЖДА

1 этап – до нормализации уровня гемоглобина с использованием суточной дозы 200-300 Fe3+ 1-2 месяца.

2 этап – насыщение запасов железа (до нормализации уровня СФ) с использованием 50-100 мг элементарного железа в сутки до конца беременности (желательно и в период лактации).

Длительность курса лечения ЖДА составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от тяжести анемии.

Дозы и продолжительность лечения пероральными препаратами

Отсутствие ДЖ – поливитамины с железом (60 мг в период беременности и лактации).

Предлатентный ДЖ – 60 мг железа в течение 4 недель.

Латентный ДЖ – 75-125 мг в течение 10 недель.

Манифестный ДЖ

* легкая степень – 125-150 мг в течение 16-18 недель;

* средняя степень – 175-200 мг в течение 19-20 недель, РЭПО;

* тяжелая степень – 200-275 мг в течение 21-24 недель, РЭПО.

При ЖДА, при низком уровне ферритина, для сокращения продолжительности пероральной терапии, можно назначить внутривенную ферротерапию. При наличии ЖДА и воспаления (ферритин от 20 до 150) – внутривенная ферротерапия + ЭПО, при АХБ (ферритин выше 150) – антагонисты гепцидина (пока на нашли применения в практической деятельности).

Лечение железодефицита и анемии: пероральные препараты железа

Преимущества

* Доступность.

* Удобная форма.

* Низкая цена.

Недостатки

* Низкая всасываемость.

* Плохая переносимость.

* Побочные эффекты со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, запор.

* Низкая приверженность к терапии.

* Менее эффективно восстанавливает запасы железа.

* Не подходит для всех пациентов (воспалительные заболевания, б-нь Крона).

Стандарт специализированной медицинской помощи при анемиях

* Пероральные препараты трехвалентного железа.

* Железа (III) гидроксид полимальтозат.

* Парентеральные препараты трехвалентного железа.

* Железа (III) гидроксида сахарозный комплекс.

Железа (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (ЖГПК): физиологичное восполнение ДЖ у беременных

* ЖГПК по структуре напоминает ферритин. Благодаря такому сходству, железо (III) поступает из кишечника в кровь путем активного транспорта. Всосавшееся железо связывается с ферритином и хранится в организме в ретикулоэндотелиальной системе.

* Физиологично восстанавливает уровень гемоглобина и запасов железа, благодаря сходству с ферритином.

* Не вызывает в большинстве случаев тошноты, рвоты, запоров и прочих нежелательных реакций, в отличие от приема сульфата железа.

Критерии неэффективности терапии ЖДА пероральными препаратами железа у беременных

Оценку эффективности рекомендуется проводить через 2-3 недели от начала лечения препаратами железа путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей по отношению к исходному уровню.

* Повышение Hb менее чем на 6% (2% в неделю).

* Повышение Ht менее чем на 1,5% (0,5% в неделю).

* Повышение ретикулоцитов менее чем на 3% (1% в неделю).

Свидетельствуют о неэффективности терапии. Это может быть связано с нарушением всасывания железа в кишечнике или неадекватной продукцией эритропоэтина.

Лечение анемии внутривенными препаратами

Преимущества

* Быстрый ответ.

* Быстрое и эффективное восполнение запасов железа.

* Хорошая переносимость.

Недостатки

* Зависят от формулы.

* Реакции гиперчувствительности.

* Оксидативный стресс.

* Стоимость.

При сравнении всех вв препаратов явные преимущества имеет железа карбоксимальтозат. Обладает высокой стабильностью комплекса, низкой токсичностью, отсутствием некрозов печени и высвобождения свободных ионов железа. Нет декстран-индуцированных реакций.

Доза препарата рассчитывается индивидуально по формуле.

Не требует введения тест-дозы, позволяет вводить до 1000 мг железа в виде разовой быстрой инфузии за 15 минут, болюсная инъекция (быстрое введение) до 200 мг железа.

Показания для внутривенной ферротерапии

* Приобретенное или наследственное снижение кишечной абсорбции железа и(или) нарушение выделения железа из макрофагов.

* Абсолютная невозможность кишечного всасывания железа, например, после гастрэктомии.

* Высокий уровень гепцидина.

* Истинный тяжелый дефицит.

* ФДЖ.

* Плохая переносимость или резистентность к пероральной терапии.

* Низкая комплаентность.

* Необходимость быстрого восполнения железа.

Даже через год после вв терапии при 4 степени кровопотери ФС и трансферриновые рецепторы сохраняются в пределах нормы.

ЭПО сразу после кровопотери имеет значительно более высокие показатели, что является компенсаторной реакцией, поэтому для назначения ЭПО должны быть показания.

Показания для терапии анемии беременных рекомбинантным человеческим эритропоэтином (рЭПО)

Неадекватно низкая продукция ЭПО, не соответствующая тяжести анемии, встречается практически всегда у беременной, поэтому нет необходимости в определении уровня сывороточного ЭПО. И показаниями для назначения рЭПО являются:

* Уровень Hb менее 90-95 г\л.

* Резистентность к ферротерапии в течение 2-4 недель.

* Необходимость в быстром повышении Hb (например, за 2-3 недели до родов).

Схема назначения рЭПО

100 МЕ\кг подкожно 3 раза в неделю в течение 2-х недель, затем 100МЕ\кг 1 раз в неделю в течение следующих 2-х недель + препараты железа в течение всего периода терапии рЭПО.

Противопоказания для парентеральных препаратов железа

* Анемия, не связанная с дефицитом железа (дефицит нужно доказать определением сывороточного ферритина).

* Имеются признаки перегрузки железом (гемосидероз, гемохроматоз) или нарушения процессов его утилизации.

* Бронхиальная астма, экзема.

* Цирроз печени или гепатит, увеличение уровня печеночных ферментов.

* Острые или хронические инфекции.

Наиболее частый побочный эффект при парентеральном введении – головная боль, остальные явления возникают значительно реже, особенно по сравнению с пероральными формами.

Причины резистентности ЖДА к ферротерапии

* Ошибочный диагноз ЖДА.

* Отказ от приема препаратов железа.

* Наличие латентных или протекающих в стертой форме воспалительных заболеваний.

* Недостаточная доза препарата.

* Неконтролируемые кровотечения.

* Синдром нарушенного всасывания железа.

* Неадекватно низкая, степени анемии, продукция ЭПО.

Рекомендации по лечению анемии в послеродовом периоде

Анемия легкой степени – пероральные формы железа 120-160 мг в сутки. При отсутствии эффективности – парентеральный препарат железа Феринжект 1000 мг в неделю или по 200 мг 3 раза в неделю.

Анемия средней или тяжелой степени – парентеральный препарат железа Феринжект 1000 мг в неделю или по 200 мг 3 раза в неделю.

Вопросы

Какое железо лучше использовать в лечении ЖДА – двух или трехвалентное?

Можно использовать и одно и другое, однако, у трехвалентного железа выше переносимость и ниже частота побочных эффектов со стороны ЖКТ и ниже вероятность развития оксидативного стресса.

Почему указана норма для беременных 110 г\л, если согласно ВОЗ – это 100 г\л?

100 г\л – это норма для послеродового периода, особенно в первые три дня.

При расчёте дефицита железа по формуле, какие показатели брать за норму?

Рекомендованные ВОЗ: 110 г\л для беременных и 100 г\л для послеродового периода.

Оказывает ли двухвалентное железо тератогенный эффект?

В литературе отсутствуют такие данные.

При каком уровне гемоглобина начинать дотацию препаратов железа. Существуют ли объективные данные о том, что терапию нужно начинать с уровня 90 г\л?

Терапию следует начинать со значений гемоглобина и ферритина ниже нормы, поскольку восполнение пероральными препаратами происходит медленно, а во время беременности уровень железа постоянно снижается. Мы проводили исследование, в котором не лечили ЛДЖ, и у детей, родившихся впоследствии обнаруживался дефицит железа. И напротив, у детей, чьи матери получали своевременное лечение даже при незначительном снижении уровня гемоглобина, регистрировался нормальный уровень гемоглобина при рождении.

С какого срока беременности можно назначать антианемические препараты? Можно ли во время беременности назначить препараты двухвалентного железа?

Если у пациентки ЖДА до беременности, назначаются препараты железа на этапе прегравидарной подготовки. Относительно влияния железосодержащих препаратов на эмбрион, работы отсутствуют, но при опасениях, можно отложить терапию до 8 недели беременности и более. Однако, если имеет место средняя или тяжелая степень ЖДА, лечение должно быть назначено в любом сроке. Препараты двухвалентного железа могут быть назначены, однако нужно помнить о возможных побочных эффектах и активации перекисного окисления липидов.

Существуют ли внутримышечные препараты железа?

Существуют, но мы отказались от их применения ввиду выраженной болезненности и других реакций. Лучше использовать пероральные или внутривенные препараты.

Объем исследований перед назначением внутривенной ферротерапии?

Уровень гемоглобина и ферритина.

В каких случаях рекомендуется стационарное лечение анемии?

При наличии показаний для внутривенной терапии.

Какой показатель более информативен в диагностике анемии: гемоглобин, сывороточное железо, ферритин, трансферрин?

Все показатели желательно определять. Особенно информативен ферритин в качестве оценки эффективности лечения.

Что предпринять при развитии запора у женщины?

Поменять на другой препарат, который не вызывает такого эффекта + обычное лечение запоров.

Применение ЭПО в Вашей практике? Эффективность, стоимость?

Собственный опыт отсутствует. Литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности. Стоимость вероятно высока, поэтому должны быть четкие показания для его назначения.

Тактика при прогрессирующей ЖДА и непереносимости препаратов железа?

Необходимо выяснить причину прогрессирующей анемии и устранить ее. Если непереносимость всех препаратов железа, единственный метод – диета.

При каком уровне гемоглобина можно выписывать пациентку, получавшую внутривенную ферротерапию в послеродовом периоде? Когда ожидать прирост уровня гемоглобина?

Прирост зависит от исходного уровня гемоглобина. Выписывать можно при уровне 85-90 г\л. Практика показывает, что в течение месяца Hb восстанавливается после 3-х инъекций.

Можно ли проводить переливание крови во время беременности при массивной кровопотере?

Только по жизненным показаниям. При Hb 70 г\л и менее.

Тактика ведения пациенток с ЖДА и ВИЧ?

Личного опыта ведения нет, но в данном случае, скорее всего, превалирует АХБ, поэтому показана внутривенная терапия.

Ваше отношение к аутодонорству?

Мы использовали этот метод до появления Sall Saver. Он имеет преимущества, но при отсутствии такой аппаратуры, применение аутодонорства возможно.

У женщины спустя 3 суток после родов отсутствует субинволюция матки, С-реактивный белок положительный, анемия легкой степени. Можно ли выписывать или дожидаться нормализации уровня С-реактивного белка?

С-реактивный белок – это косвенный показатель и нужно обязательно исключить в этом случае субинволюцию матки (если по данным УЗИ выделений больше, чем в норме, необходимо их эвакуировать). Важно исключить АХБ для того, чтобы понимать нужна ли пациентке внутривенная инфузия. После нормализации температуры, С-реактивного белка и других показателей – можно выписывать пациентку домой.

Hb – 107 г\л, ферритин, фолаты, В12 – норма. Что лучше назначить?

Стандартно нужно назначить препараты железа, поскольку во время беременности дефицит железа нарастает. При таких пограничных значениях можно откорректировать диету и проверить уровень Hb через неделю. Если снижение продолжится – назначить препараты железа.

Как долго рекомендуется лечить анемию после родов и какими препаратами?

Лечить до нормализации уровня Hb и ферритина сыворотки. Лучше использовать препараты трехвалентного железа.