Современное лечение ВЗОМТ

Современное лечение ВЗОМТ

Тихомиров А.Л.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

ВЗОМТ – это самостоятельная группа воспалительных нозологических форм в области верхних отделов женского репродуктивного тракта, которая может включать любую комбинацию: эндометрит, сальпингит, параметрит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит.

ВЗОМТ является основной причиной развития бесплодия, хронической тазовой боли и эктопической беременности.

По данным МЗ РФ именно ВЗОМТ являются одной из причин снижения репродуктивного потенциала страны.

Факторы, ассоциированные с ВЗОМТ

Обусловленные сексуальным поведением

* Молодой возраст (раннее начало сексуально активной жизни).

* Наличие нескольких половых партнеров.

* Недавно появившийся половой партнер (3 месяца).

* ИППП в анамнезе (у пациентки и ее партнера).

Обусловленные инструментальным вмешательством в полость матки, повреждением цервикального барьера

* Прерывание беременности.

* Введение внутриматочного контрацептивного средства в течение предшествующих 6 недель.

* Гистеросальпингография.

* Процедура оплодотворения in vitro и внутриматочная инсеминация.

Эпидемиология ВЗОМТ

* В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% госпитализированных.

* Наиболее подвержены риску возникновения ВЗОМТ сексуально активные женщины в возрасте до 25 лет.

* За последние 10 лет, по данным ВОЗ, число женщин в возрасте 20-24 лет с диагнозом ВЗОМТ увеличилось в 1,5 раза.

* В России наиболее распространены сальпингиты и оофориты.

Осложнения ВЗОМТ

* Трубное бесплодие. ВОЗ считает, что отсутствие современной терапии ВЗОМТ является причиной развития трубного бесплодия в 55-85% случаев.

* Внематочная беременность. Перенесенные ВЗОМТ повышают риск развития внематочной беременности в 7-10 раз.

* Хроническая тазовая боль.

* Тубоовариальный абсцесс.

* Пельвиоперитонит, перигепатит (с-м Фитца-Хью-Куртиса).

* В мире в целом ВЗОМ увеличивают относительные риски: внематочной беременности в 6 раз, трубного бесплодия в 14 раз, хронической тазовой боли в 10 раз, гистерэктомии в 8 раз.

ВЗОМТ и репродуктивная функция

Бесплодие развивается в 8% случаев после первого эпизода ВЗОМТ, каждый последующий эпизод удваивает и утраивает этот риск.

Факторы, усугубляющие риск развития бесплодия при ВЗОМТ

* Присоединение вторичной инфекции.

* Тяжелое течение ВЗОМТ.

* Отсутствие терапии в первые 3 суток.

* Положительный анализ на антихламидийные антитела IgG.

Терапия ВЗОМТ уже при первом эпизоде должна быть направлена на эрадикацию инфекции с целью предотвращения хронизации процесса и развития трубного бесплодия.

Патогенез осложнений ВЗОМТ

1. Малосимптомная нелеченная инфекция.

2. Поражение верхних отделов генитального тракта и развитие ВЗОМТ.

3. Фиброз, образование рубцов и нарушение проходимости маточных труб.

4. Серьезные нарушения репродуктивной функции (трубное бесплодие, эктопическая беременность, с-м хронической тазовой боли).

Медико-биологические особенности ВЗОМТ

1. Полимикробная этиология.

2. Полимикробный синергизм.

3. Связь с ИППП.

Этиология ВЗОМТ

* Возбудители ИППП на первом месте.

- N.gonorrhoeae – частота выделения при ВЗОМТ варьирует от 11 до 98%. Помимо других факторов развития восходящей инфекции, этому дополнительно способствует фактор вирулентности гонококка – рибосомальный протеин L-12. А клеточные пептогликаны обеспечивают устойчивость мембраны гонококка к бактерицидным препаратам.

- Cl. Trachomatis – частота выделения при ВЗОМТ колеблется от 1,2 до 44%. По данным зарубежной литературы вызывает острые ВЗОМТ в 18,8% случаев. Частота выделения хламидий в микробиологическом материале, забранном лапароскопически варьирует от 9 до 30%.

- M. genitalium – выделена из эндометрия и фаллопиевых труб женщин с ВЗОМТ. Получены доказательства ее роли в этиологии эндометрита – вызывает морфологические изменения в клетках реснитчатого эпителия фаллопиевых труб, а серологические исследования свидетельствуют о существовании четкой связи между перенесенной ранее инфекцией и трубным бесплодием.

* Эндогенная микрофлора (микоплазма, уреаплазма).

* Анаэробные бактерии.

* Факультативные аэробные бактерии (в том числе и кишечная флора, гарднерелла и т.д.).

В большинстве случаев ВЗОМТ ассоциированы более, чем с одним возбудителем и точное его определение затруднено.

* С целью определения возбудителя ВЗОМТ, материал для исследования получают только оперативно.

* Флора влагалища и цервикального канала недостаточно точно отражает состав возбудителей ВЗОМТ. В 1\3 случаев из цервикального канала не удается выделить никаких микроорганизмов.

* Культуральный метод требует времени, не подходит для выявления хламидий и анаэробов.

* Результаты серологических, ПЦР-тестов при диагностике ВЗОМТ трактуются неоднозначно.

Завышенная диагностическая оценка зачастую оправдана, поскольку неправильно выставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям.

У 60% пациентов с ВЗОМТ отсутствуют клинические проявления заболевания!

Диагностика ВЗОМТ

Характерные жалобы для острых ВЗОМТ

* Боль в нижней части живота – билатеральная.

* Диспареуния.

* Кровоточивость – межменструальная и посткоитальная, также может быть вторичной, связанной с цервицитом и эндометритом.

* Выделения из влагалища.

Объективная клиническая картина

* Патологические выделения из шейки матки.

* Болезненной шейки матки при бимануальном исследовании.

* Болезненность в области придатков.

* Лихорадка более 38⁰С.

Дополнительные методы исследования

* Лабораторные показатели крови (лейкоцтоз, увеличение СОЭ и С-реактивного белка) и мазка (лейкоцитоз).

* При подозрении на ВЗОМТ – провести исследование на гонококковую и хламидийную инфекции.

* ТВ УЗИ.

* МРТ.

* Лапароскопия.

Эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ) должна быть назначена сразу при обнаружении минимальных проявлениях ВЗОМТ, таких как: болезненность при пальпации в нижних отделах живота, болезненность в области придатков, болезненные тракции шейки матки (но исключить аппендицит и эктопическую беременность). Дожидаться результатов дополнительных и определяющих методов исследования не нужно, поскольку задержка в лечении значительно увеличивает частоту и выраженность осложнений. Так, например, при начатом лечение в 1-2 день, частота осложнений – 8%, на третий день – увеличивается втрое.

Тактика ведения пациенток с острыми ВЗОМТ

Ранние диагностика и лечение очень важны для профилактики бесплодия!

Все пациентки должны быть обследованы на ИППП, включая ВИЧ.

* АБТ должна обеспечивать элиминацию максимально широкого спектра возбудителей.

* Оптимальный выбор – комбинированная АБТ. Желательно одновременное использование меньшего числа препаратов с большим интервалом дозирования и хорошей переносимостью для увеличения комплаентности.

* Препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов.

* Желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии).

* Эффективность и безопасность схем АБТ ВЗОМТ должна быть подтверждена РКИ.

Особенности АБТ ВЗОМТ

* Лечение ВЗОМТ легкой и средней тяжести проводится амбулаторно пероральными препаратами.

* Лечение тяжелых форм всегда должно быть начато с введения парентеральных форм с последующим переходом на пероральные через 24-48 часов после клинического улучшения.

* Основные принципы лечения ВЗОМТ являются общепринятыми, однако, рекомендации по режимам АБТ варьируют в зависимости от страны.

* Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но большинством клинических наблюдений установлено, что общая ее длительность должна составлять 10-14 дней.

* При амбулаторном лечении, повторное обследование через 2-3 суток. Отсутствие положительной динамики – показание для госпитализации.

* Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ за последние 60 дней до появления симптомов, нуждаются в обследовании и при необходимости лечении.

Показания к госпитализации

* Невозможность исключения острой хирургической патологии (например, аппендицита).

* Беременность.

* Неэффективность перорального лечения.

* Неспособность пациента соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим терапии.

* Тяжелая форма заболевания, тошнота, рвота, высокая лихорадка.

* Тубоовариальный абсцесс.

Рекомендуемые схемы лечения ВЗОМТ амбулаторно (CDC, IUSTI)

Цефитриаксон (250 или 500 мг однократно) + Доксициклин (100 мг х 1 р в д., 14 дней) + Метронидазол (400 мг х 2 р в д., 14 дней).

Цефалоспорины в лечении ВЗОМТ

* Рекомендуется однократное введение цефалоспоринов 2-4 поколений.

* Оптимальный выбор цефалоспорина неизвестен, но цефтриаксон имеет преимущества в отношении гонореи, а цефокситин в отношении анаэробной флоры.

* Разовая доза цефалоспоринов может потребовать дополнительного применения метронидазола с целью подавления анаэробной флоры. Добавление метронидазола обеспечивает эффективную терапию бактериального вагиноза (БВ), наличие которого часто ассоциируется с ВЗОМТ (микробная флора, ассоциированная с БВ достигает 59%).

Доксициклин в терапии ВЗОМТ

Эффективен, однако, имеет ряд недостатков.

* Нежелательные явления со стороны ЖКТ вплоть до развития эзофагита и язвы пищевода.

* Противопоказан многим категориям больных, в том числе детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам.

* Рост резистентности распространенных возбудителей ВЗОМТ.

* Низкая эффективность в отношении M. Genitalium. Эрадикация не выше 45%.

Фторхинолоны (ФХ) в терапии ВЗОМТ

* В результате появления хинолон-резистентных штаммов N. gonorrhoeae, схемы с участием ФХ не рекомендуются для лечения ВЗОМТ.

* В некоторых случаях назначение офлоксацина или левофлоксацина допускается, если высокочувствительными методами в цервикальном канале не обнаружена N. gonorrhoeae. При ее обнаружении или невозможности определения, добавляется 2,0 грамм азитромицина однократно для эрадикации гонококков.

* ФХ могут применяться для лечения ВЗОМТ, но обязательно в сочетании с однократным введением цефтриаксона.

* Моксифлоксацин имеет сильную доказательную базу по эффективности в отношении лечения ВЗОМТ, однако ассоциируется с нежелательными явлениями вплоть до гепато- и кардиотоксичности.

Аминогликозиды в терапии ВЗОМТ

В РФ имеет место неоправданно широкое использование амногликозидов, прежде всего гентамицина.

Режимы пероральной АБТ ВЗОМТ. Рациональный выбор в российских условиях

* Для эрадикации гонококков цефтриаксон 0,5 в\м однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно + Моксифлоксацин или азитромицин (на замену доксициклину) с метронидазолом (или клиндамицином) или ФХ с метронидазолом.

* Когда достоверно известно, что гонококковая инфекция отсутствует: Амоксициллин клавулонат + азитромицин или доксициклин.

Азитромицин в терапии ВЗОМТ

Обеспечивает высокие и стабильные концентрации в тканях и средах репродуктивных органов (значительно превышающие минимальные подавляющие концентрации для микоплазмы, уреаплазмы и хламидии) уже через 17 часов после однократного приема 500 мг.

Однократный прием внутрь 1,0 грамма Азитромицина перекрывает 3-5 циклов развития хламидий и его концентрация сохраняется до 10 дней.

Активность азитромицина в отношении микоплазмы и хламидии в десятки раз превышает таковую у ФХ и тетрациклинов. Частота резистентности гонореи к азитромицину не превышает 5% (пороговый уровень при выборе АБП). Азитромицин (Азитрокс) на территории РФ отвечает требованиям ВОЗ к препаратам выбора при лечении гонореи. Обладает активностью в отношении большинства возбудителей ВЗОМТ.

Эффективность терапии ВЗОМТ Азитромицином в режиме монотерапии или в сочетании с метронидазолом составляет 97-98% с частотой побочных явлений – 25-30%. Эффективность стандартных схем – 86-95% с частотой побочных явлений – 37%.

Включение азитромицина в схемы лечения ВЗОМТ в РФ является перспективным и необходимым.

Тактика ведения половых партнеров

Половые партнеры пациенток должны быть обследованы на гонорею и хламидийную инфекцию. При отсутствии такой возможности, должно быть назначено эмпирическое лечение, активное в отношении гонококков и хламидий.

Европейское руководство: цефтриаксон и азитромицин однократно.

Британское руководство: азитромицин однократно.

Азитрокс – международный уровень качества

Азитрокс – единственный российский азитромицин, производящийся в строгом соответствии с европейским стандартом качества GMP. Препарат подтвердил соответствие производства стандартам GMP уже трижды.

Доказана его биоэквивалентность оригинальному препарату. Это единственный азитромицин на Российском рынке, представленный в форме выпуска 1000 мг.

Современный подход к коррекции нарушения микробиоценоза влагалища

После приема противомикробных средств, рекомендуется восстановление микробиоценоза при помощи пробиотиков – обычно сразу после завершения антимикробной терапии.

Препараты для восстановления вагинальной микрофлоры

* Закислители (пребиотики) – лактагель фемилекс (молочная кислота) и Вагинорм-С (аскорбиновая кислота). Оказывают косвенное действие.

* Пробиотики (прямое действие) – лактобактерии (ацилакт, лактобактерин, вагилак, лактонорм и т.д.) и бифидобактрии (бифидумбактрин).

Нормальный биоценоз влагалища препятствует инфицированию патогенной и условно-патогенной флорой.

Плюсы интравагинального применения препаратов с лактобактериями

* Не все лактобактерии способны колонизировать влагалище после прохождения через ЖКТ.

* Необходимо учитывать различия микрофлоры кишечника и влагалища.

* Нет исследований, в которых был бы изучен микробиом влагалища после перорального применения лактобактерий.

Рациональная терапия гинекологических заболеваний, сопровождающихся нарушением биоценоза

* Лечение и профилактика вагинальных дисбиозов.

* Комплексное лечение вульвитов и вагинитов, постменопаузального атрофического вагинита, БВ.

* Профилактика дисбиотических изменений на фоне АБТ.

* Предродовая подготовка женщин, входящих в группу риск в отношении БВ и вульвовагинального кандидоза (ВВК).

* Подготовка к проведению плановых гинекологических операций и профилактика послеоперационных воспалительных осложнений.

Лактобактерии активизируют неспецифическую резистентность – механизм действия

* Синтез молочной кислоты и рН менее 4,5.

* Конкуренция за место на слизистой и источники питания.

* Продукция цитокинов – уменьшение воспаления.

* Продукция перекиси водорода – повреждение патогенов, снижение рН.

* Продукция бактериоцинов – подавление роста и гибель патогенов.

* Продукция биосурфактантов, разрушение колоний биопленок.

Мнение мировых экспертов

* Необходимо переоценить схемы лечения БВ, поскольку он ассоциирован с большим количеством осложнений беременности.

* Клиндамицин и метронидазол эффективны в лечении БВ, но остается много вопросов, связанных с образованием биопленок и высокой частотой рецидивов.

* Необходимо включать препараты лактобактерий в качестве вспомогательного второго этапа для нормализации микробиоценоза.

* Отсутствие рекомендаций по включению лактобактерий в качестве второго этапа в зарубежных рекомендациях было обусловлено недостаточным опытом их применения и поиска антимикробных препаратов, не влияющих на лактофлору. Тем не менее, в последних рекомендациях CDC и IUSTI отмечено положительное влияние лактобактерий.

Применение лактобактерий для лечения БВ во время беременности

Международные рекомендации CDC

БВ на фоне беременности встречается у 10-30% женщин и у 50% из них протекает бессимптомно.

Лечение БВ рекомендуется всем беременным с симптомами заболевания и беременным с историей преждевременных родов и повторных самопроизвольных выкидышей (на фоне лечения БВ, риск преждевременных родов снижается).

С учетом жестких ограничений на применение антимикробной и антимикотической терапии в первом триместре, оптимальным решением является профилактическое применение местных лактосодержащих пробиотиков.

Доказательная база

Было проведено исследование по профилактике вагинальных дисбиотических состояний с применением штаммов ацидофильных лактобактерий (лактонорм) у пациенток после гинекологических операций с использованием интероперационной антибиотикопрофилактики.

У пациенток, получавших лактонорм не было обнаружено дисбиотических нарушений влагалища по результатам бактериологического и микроскопического исследований вагинального отделяемого.

В контрольной группе у 10% пациенток развился БВ, а у 5% ВВК и эти явления нарастали. Лактобациллы в мазке практически отсутствуют.

Общий обзор

* Штаммы ацидофильных лактобактерий в лактонорме не способствуют росту грибов кандида.

* Лактонорм в комплексной противорецидивной терапии БВ и ВВК позволяет значительно снизить клиническую частоту обострений заболеваний, способствует активации роста лактобактерий в вагинальной слизи еще в течение 3-6 месяцев после терапии, не приводит к росту грибов рода Candida, не сопровождается появлением побочных реакций.

* Применение ацидофильных лактобактерий в терапии атрофического вагинита после влагалищных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов показало, что: применение лактонорма является профилактикой БВ и инфекционных осложнений после оперативных вмешательств (влагалищных) у женщин в постменопаузе; способствует росту лактобактерий у женщин с атрофическим вагинитом и снижает симптомы атрофии

Преимущества Лактонорма

* Живые лактобактерии, родственные естественной вагинальной микрофлоре.

* Восстановление баланса вагинальной микрофлоры и физиологичное поддержание рН.

* В 10 раз больше лактобактерий.

* Содержит питательную среду.

* Не оказывает влияния на рост грибов рода Candida.

* Удобная форма выпуска, высокий профиль безопасности.

* Короткий курс лечения.

* Можно применять с первого дня беременности и в период лактации.

Схема терапии

Лечение: по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день. 7 дней.

Профилактика: по 1 капсуле 1 раз в день, 7-14 дней.

Применение Лактонорма

* После инфекционных воспалительных процессов и приема антимикробных препаратов.

* В период гормональных изменений во время беременности.

* При дисбиозах на фоне неблагоприятных внешних факторов.

* При возрастных изменениях в период пременопаузы и климакса.

Вопросы

Пациентке 20 лет. Гидросальпинкс справа. Острые ВЗОМТ в анамнезе отрицает. ПЦР отрицательно. Тактика лечения – антибиотики или оперативное вмешательство? Необходимо ли обследовать на генитальный туберкулез?

С учетом молодого возраста, необходимо провести хорошую комплексную терапию, без оперативного вмешательства. Возможно, это серозный экссудат. Но несмотря на отрицательную ПЦР, следует назначить соответствующую АБТ – инъекция цефалоспоринов + азитромицин и метронидазол или макролид + флемоклав солютаб. Обследование на генитальный туберкулез пока не обосновано.

Как прописывать хронические ВЗОМТ в диагнозе? Указывать локализацию или только стадию процесса?

Необходимо указывать локализацию.

Нужно ли обследовать женщин на ИППП перед введением ВМС? В практике был случай развития тяжелейшего ВЗОМТ на фоне использования ВМС.

Да, обязательно. Наличие ВМС увеличивает риски развития ВЗОМТ, поскольку она нарушает цервикальный барьер и способствует развитию восходящей инфекции. Более того, носительницы ВМС должны состоять в моногамных отношениях, поскольку смена партнера (или наличие и другой партнерши у супруга) значительно повышает риски ВЗОМТ.

Обнаружение уреплазмы в 10⁴ по ПЦР требует ли лечения?

При титре 10⁴ и более, требуется лечение.

С учетом значительной болезненности в\м инъекций цефалоспоринов можно ли заменить их на в\в и стоит ли в этом случае увеличить дозу до 1 г?

Заменить в\в инъекциями можно, дозу увеличивать не нужно. Она увеличивается до 1 г в при осложненной гонорее и в этом случае увеличивается также кратность введения – до исчезновения симптомов и + еще 2 дня.

Эффективно ли применение физиотерапии в лечении ВЗОМТ?

Да, после лечения острого процесса, при лечении хронических ВЗОМТ, физиотерапия дает хорошие результаты.

Можно ли использовать орошение полости матки УЗ кавитированными растворами при хроническом эндометрите? Что в этом случае применять – антибиотики, стероиды, ферменты?

Хронический эндометрит подразумевает отсутствие патогена на данный момент, поэтому антибиотики малоэффективны. Стероиды будут полезны, помогут восстановить рецепторный аппарат эндометрия. Ферменты в сочетании с физиотерапией могут в целом улучшить ситуацию.

У пациентки хронический эндометрит. Обострения нет. Ненаступление беременности в течение года. ИППП отрицательные. ПЦР из цервикального канала – эпидермальный стрептококк. Необходимо ли лечение?

Если он в большом количестве – лечение необходимо, но наступлению беременности такое лечение содействовать не будет. При наличии хронического эндометрита нарушен рецепторный аппарат эндометрия, и для увеличения шансов наступления беременности, необходимо восстанавливать рецепторный аппарат.

Необходима ли провокация перед ПЦР?

Не нужна.

Что эффективнее – отечественный азитромицин или сумамед?

Отечественный азитромицин полностью биоэквивалентен оригинальному препарату и в таких случаях ВОЗ рекомендует использовать именно дженерики, поскольку они более доступны.

Стоит ли лечить пациентку, готовящуюся к ЭКО, если у нее обнаружены Ig к хламидии? ПЦР отрицательно.

Нет. Иммунологические методы не являются достоверными.

Ваше отношение к гирудотерапии в лечении хронического эндометрита?

Отрицательное. Существуют различные фармакологические препараты для достижения этих эффектов. Но если пациентка желает, то можно использовать гирудотерапию как дополнительный метод.

По результатам Пайпель биопсии у пациентки, готовящейся к ЭКО – хронический эндометрит. Проведено лечение. Нужно ли проводить повторную биопсию через 3-4 месяца для оценки эффективности лечения?

Нет. Для начала, эффективность лечения необходимо оценить по УЗИ.

Какие патогены чаще всего приводят к спайкообразованию? Существует ли вероятность рассасывания спаек?

Чаще всего – хламидии. Способствовать рассасыванию спаек можно, а также необходимо начинать лечение своевременно, чтобы избежать спайкообразования. Рассасывающие препараты можно назначать одновременно с антибактериальной терапией.