Мастер-класс по подбору контрацепции с разбором клинических случаев

Мастер-класс по подбору контрацепции с разбором клинических случаев

Касян В.Н.

В мире 41% беременностей в год – незапланированные. Две трети этих забеременевших женщин не использовали контрацепцию вообще. Половина этих беременностей завершаются абортом, часть из которых – криминальные, что обуславливает 13% материнской смертности.

Менее 5% женщин после аборта получают информацию о возможных методах контрацепции, несмотря на то, что фертильность восстанавливается уже через 2-3 недели после аборта. 19,7% женщин после прерывания беременности обращаются за подбором контрацепции в другие учреждения. Хотя назначение постабортной контрацепции в стационарах позволяет снизить частоту абортов, материнской и детской смертности, а также повысить приверженность к контрацепции от 0-10% до 50-80% в течение 2-х лет.

Контрацепция – это наиболее эффективный способ профилактики материнской смертности, которая за 2-3 года снизилась вдвое после начала пропаганды контрацепции в 90-х годах.

Выбор методов контрацепции

Должен быть основан на оценке многих критериев (возраст, сопутствующая патология, роды и т.д.).

Регламентирующие документы: «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ, 2015» и «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ 2012».

Критерии приемлемости использования методов контрацепции, категории (ВОЗ, 2015)

Категория I – лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах.

Категория II – пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования.

Категория III – пользователи, которым метод не рекомендуется, т.к. риск превышает преимущество (исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средства недоступны, или неприемлемы). Требуется тщательная клиническая оценка и динамическое наблюдение.

Категория IV – лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции.

На сегодня уже накоплен огромный опыт применения гормональной контрацепции (ГК) (применяется уже 70 лет). И ГК признана одним из крупнейших достижений ХХ века наряду с открытием антибиотиков и вакцин. Но до сих пор существует масса страхов в отношении ГК как со стороны пациентов, так и со стороны врачей.

Идеальный контрацептив

С момента своего появления контрацептивы претерпели значительные изменения, среди которых и уменьшение дозы этинилэстрадиола (ЭЭ), появление КОК с эстрадиола валератом, появление новых режимов приема, разнообразие гестагенного компонента с дополнительными лечебными эффектами и т.д.

И именно дополнительные неконтрацептивные эффекты гестагенов являются составляющей частью идеального контрацептива, поскольку 100%-ая безопасность, эффективность, обратимость, переносимость и удобство, на сегодня не являются достаточными.

Прогестагенов сегодня огромное количество, но у них нет эффекта «класса препаратов». Различия выражены и тип прогестагена имеет огромное значение. Поэтому его выбор обусловлен предпочтениями женщины, теми дополнительными эффектами, которые она хочет получить. Это значительно повышает комплаентность к контрацепции.

Идеальный прогестаген

* Высокая прогестагенная и антигонадотропная активность.

* Надежный контроль цикла.

* Выраженное контрацептивное действие.

* Высокая селективность (сродство к прогестероновым рецепторам).

* Дополнительный положительный эффект!

* Отсутствие нежелательных явлений.

* Минимальная доза с максимальной эффективностью.

* Хорошая переносимость.

Лечебные эффекты КОК

* Регуляция менструального цикла.

* Дисменорея, тазовая боль при эндометриозе.

* ПМС.

* Косметический эффект (акне, себорея).

* Гирсутизм, гиперандрогения, СПКЯ.

* Обильные менструации, аномальные маточные кровотечения, гиперпластические процессы в эндометрии, коррекция анемии.

* Устранение овуляторных болей.

* Менструальная мигрень.

Профилактические эффекты КОК

* Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака и доброкачественных новообразований молочной железы. Это одно из главных преимуществ КОК, причем чем выше продолжительность приема КОК, тем выше защитный эффект.

* Снижение риска развития железодефицитной анемии и внематочной беременности.

* Возможность «отсрочки» очередной менструации при необходимости.

* Сохранение минеральной плотности костной ткани.

* Снижение частоты госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу кист яичников, апоплексии яичников и ВЗОМТ.

При выборе КОК преимущества должны перевешивать риски и побочные эффекты. Но, по заключению Европейского медицинского агентства «польза КГК продолжает перевешивать риски» (2014).

Приверженность к КОК в России

По данным статистики на 2012 год – это 12,5% женщин, однако, ряд авторов (2014 г.) считает, что эта цифра не достигает и 10%.

Частота отказов достигает 68% в течение 1 года по целому ряду причин.

Количество женщин, регулярно использующих КОК на протяжении 13 циклов в год составляет 4%. При этом, КОК и МГТ среди акушеров-гинекологов принимает не более 30% (в центральных регионах).

Основные рекомендации

* Женщины до 40 лет могут использовать КГК без ограничений (категория 1), но с учетом противопоказаний.

* Женщины после 40 лет в целом могут применять КГК (категория 2).

* КГК можно использовать до менопаузы, сохраняют костную массу в перименопаузе.

Тромбозы и КОК

Частота тромбозов у женщин фертильного возраста (на 10 000 ж\л в год)

* У небеременных не использующих КОК – риск 4,4.

* У использующих КОК – 8,9.

* У беременных – 29,1.

* В послеродовом периоде – 300-400.

Скрининг на тромбофилии перед стартом КОК

Рутинный скрининг нецелесообразен в связи с его высокой стоимостью и высокой вероятностью получения ложноположительных результатов (ВОЗ). Так при скрининге 1 млн. женщин, лишь у 50 из них будут выявлены истинные риски повышения тромбоза, а у 62 000 женщин будут ложноположительные результаты.

Риски тромбозов и схемы назначения КОК

Тромботический риск максимален в первые 3 месяца приема КОК. От первого до третьего месяца приема риск постепенно снижается и приближается к общепопуляционному.

У части врачей популярно назначение КОК с перерывами, что обуславливает повторное повышение риска с каждым новым периодом назначения. Поэтому, если женщине назначен КОК, она должна принимать его постоянно без перерывов.

Синдром гиперторможения яичников

Его на сегодня не существует! Он встречался при дозе ЭЭ в 50 мг и выше.

Если у женщины после отмены КОК не нормализовалась менструация, следует исключить следующие состояния.

* СПКЯ.

* ПНЯ (преждевременная недостаточность яичников).

* Вторичная аменорея.

* Беременность.

Как исключить факторы риска венозных тромбозов перед назначением КОК?

* Сбор анамнеза (сердечно-сосудистые катастрофы у близких родственников до 50 лет, течение беременности и послеродового периода).

* Измерение АД.

* Оценка ИМТ.

* Целесообразно отменить КОК минимум за 2 недели до операции и возобновлять прием через 3 недели после полной мобилизации.

Сочетание нескольких факторов – это причина отказа от назначения КОК.

Опросник для выявления риска тромбозов

* Курение (более 15 сигарет в день). Прием КГК увеличивает риск инфаркта миокарда у курящих женщин, и риск возрастает с увеличением возраста и количества выкуренных в день сигарет. Так, например, у женщин младше 35 лет курение – это 2 категория приемлемости, у женщин старше 35 лет, выкуривающих менее 15 сигарет – 3 категория, а старше 35 и больше 15 сигарет – 4 категория.

* Перенесенные инфаркты и инсульты в анамнезе у пациентки и у ближайших родственников в молодом возрасте до 50 лет.

* Тромбозы на фоне КОК в прошлом.

* Неблагоприятный акушерский анамнез (привычное невынашивание беременности или преждевременные роды, мертворождения, повышение АД во время беременности, тромбозы или тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде).

Ответ «ДА» на вопросы из опросника – это не повод отказаться от назначения КГК, а необходимость уточнить диагноз и решить вопрос о назначении ГК в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

Зависимость риска тромбозов от типа гестагена

На фоне приема всех КОК, исследованных в данном мета-анализе, повышен риск венозных тромбозов. Риск зависит от типа гестагена и дозы ЭЭ. Риск тромбоза на фоне КОК с 30-35 мкг ЭЭ в сочетании с гестоденом, дезогестрелом, ципротерона ацетатом и дроспиреноном был одинаковым.

КОК и вес

Имеющихся доказательств недостаточно для утверждения о влиянии КОК на вес, значимого эффекта доказано не было (данные кохрановской библиотеки).

Но важно помнить, что некоторые гестагены влияют на аппетит: КОК с гестагенами с остаточной андрогенной активностью могут повышать аппетит, подавляя секрецию холецистокинина; а КОК с гестагенами с антиандрогенной активностью нормализуют аппетит за счет повышения секреции холецистокинина.

Важно оценить ИМТ и окружность талии до назначения КОК. Окружность талии у женщин более 80 см – это центральное (висцеральное) ожирение при любом ИМТ.

ИМТ 30 и более – это 2 категория приемлемости назначения ГК. Но контрацепция – это своего рода прегравидарная подготовка, а беременность у пациентки с ожирением – это риск выкидыша, ГСД, преждевременных родов, гипертензии беременных, преэклампсии, перинатальной смертности. Более того, способность к зачатию падает с увеличением массы тела, поэтому нужно рекомендовать женщине снижать вес.

Заключение Российской Ассоциации гинекологов-эндокринологов

* Основной критерий при назначении ГК – эффективность и безопасность.

* Врачу следует опираться на критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ.

* Любой препарат должен назначаться строго по показаниям, указанным в инструкции с учетом возможных факторов риска у конкретной пациентки.

К сожалению, 50% женщин получают информацию о контрацепции из интернета, и лишь в 18% случаев от врача, поэтому нужно стараться больше доносить до пациенток.

Назначение КОК у стартующих пациенток

Это молодые девушки, вступающие в сексуальную жизнь, которым нужна надежная контрацепция. В этой группе нужен тщательный сбор анамнеза для исключения абсолютных противопоказаний.

Рекомендовано: КОК (20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена). Гестоден наиболее нейтральный гестаген.

Преимущества монофазного КОК

* По рекомендациям ВОЗ, препаратом первого выбора должен стать монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг в сутки и низкоандрогенным гестагеном.

* Многофазные КОК являются препаратами резерва.

Гестоден + ЭЭ не влияет на массу тела и хорошо переносится

* Проанализированы данных четырех крупных проспективных исследований (почти 2000 женщин).

* Среднее изменение веса было менее 0,3 кг.

* 13% женщин потеряли более 2-х кг.

* 11% прибавили 2-4 кг.

* Более 5 000 подростков, средний возраст которых составил 16 лет принимали препарат Гестарелла и оценили его как «хорошо» и «удовлетворительно». Лишь 4,4% из них завершили участие в исследовании в связи с побочными явлениями.

Гестоден

* Высокоселективный прогестаген.

* Не требует активации и не подвергается первичному метаболизму в печени.

* Обладает незначительной андрогенной активностью, которая полностью нивелируется эстроген-зависимым повышением уровня ГСПС и подавлением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в яичниках.

* Антиминералкортикоидная активность – снижение риска мастодинии, мягких форм АГ, головной боли на фоне приема КОК.

КОК и молочные железы

60-70% женщин репродуктивного возраста отмечают болезненные ощущения и нагрубание молочных желез в предменструальные дни (двусторонняя масталгия – это признак овуляторных циклов. Это связано с пролиферативным воздействием прогестерона на молочную железу (МЖ) во вторую фазу менструального цикла (в первой фазе преобладает эстроген, который отвечает за образование рецепторов к прогестерону в тканях МЖ).

Патофизиология циклической масталгии – теория относительной гиперэстрогении и недостатка прогестерона

* Эстрогены повышают синтез ангиотензина в печени.

* Компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы также синтезируются в жировой ткани, которой богата молочная железа.

* Ангиотензин через цепочку активирующих реакций вызывает повышение уровня альдостерона.

* В норме задержка жидкости, вызванная эстрогенами, компенсируется антиминералкортикоидным действием эндогенного прогестерона.

* При недостатке прогестерона происходит задержка жидкости и отек стромы, в результате чего и возникает боль.

У 22-25% женщин масталгия носит умеренный или тяжелый характер (возможно спонтанное исчезновение боли без терапии), которую можно устранить назначением КОК.

Категории приемлемости

* Доброкачественные заболевания МЖ и семейный анамнез РМЖ – категория 1.

* Носительство мутаций BRCA 1 и 2 – категория 2 и 3.

* РМЖ в настоящее время – категория 4.

* РМЖ более 5 лет назад – категория 3.

Доброкачественные заболевания МЖ на фоне приема КГК

* Снижение частоты фиброзно-кистозной болезни на 30%.

* Снижение частоты фиброаденомы на 60%.

* Снижение частоты узлообразования МЖ на 40%.

Влияние КОК с дроспиреноном (ДРСП) на МЖ

КОК с ДРСП являются более предпочтительными для женщин с масталгией.

* Кохрановский мета-анализ 30 исследований (около 14 000 женщин) в сравнении с дезогестрелом, на фоне КОК с ДРСП были реже жалобы на нагрубание МЖ.

* Мультицентровое исследование в 12 странах Европы, Канады и Среднего Востока (около 3500 женщин): снижение частоты масталгии на фоне КОК с ДРСП через 6 месяцев на 70%.

КОК не влияют на РМЖ – не снижают и не повышают риски.

КОК и ПМС

Большинство женщин репродуктивного возраста (50-80%) страдают от ПМС хотя бы в легкой степени.

Предменструально дисфорическое расстройство (ПМДР) встречается у 3-8% женщин репродуктивного возраста – тяжелая выраженная форма ПМС.

Симптомы нарушают привычный уклад жизни, работоспособность, отношения, но не являются проявлением психиатрического заболевания. Однако, таковое следует исключить обязательно.

ПМС – это индивидуальная реакция на нормальные нейроэндокринные и гормональные изменения. Исключение овуляции помогает справиться с ПМС.

Рекомендуется: монофазный микродозированный КОК.

Состав: 20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП в режиме 24+4 (препарат Лея).

Показания к применению: контрацепция, контрацепция и лечение угревой сыпи средней тяжести, контрацепция и лечение тяжелой формы ПМС.

Преимущества режима 24+4 (укорочение безгормонального периода)

* Уменьшение колебаний уровней гормонов и укорочение интервала между циклами снизило частоту и тяжесть симптомов, наблюдающихся во время перерыва в приеме КОК (головная боль, тазовая боль, дисменорея, изменения настроения).

* Использование ДРСП на 3 дня дольше, чем при режиме 21+7 улучшает его неконтрацептивное действие относительно ПМС, акне и гирсутизма.

* Повышение комплаентности – 85% пациенток, принимавших препарат Лея, были «удовлетворены» или «очень удовлетворены».

Функциональные кисты яичников

Предрасполагающие факторы

* Курение (риск в 2 раза выше).

* Хронические стрессовые ситуации.

* Инфекционные заболевания (особенно вирусной этиологии, чаще нейроинфекции).

Лечение неосложненных кист

* Выжидательная тактика! Поскольку ее эффективность равна эффективности КОК и пункции кисты под контролем УЗИ.

* НПВС для снятия болевого синдрома.

* Контроль УЗИ через 3 месяца.

Медикаментозному лечению подлежат только рецидивирующие функциональные кисты или сопровождающиеся нарушениями менструального цикла.

* Гестагены по пролонгированной схеме (циклическая неэффективна).

*КОК.

* Антигонадотропины.

* аГнРГ.

Гиперандрогения

Назначение КОК при гиперандрогении является эффективным, однако, в показаниях к КОК не указана гиперандрогения или СПКЯ, поэтому ориентироваться следует на клинические рекомендации.

Цитаты из клинических рекомендаций

* Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости. При применении КГК у большинства пациенток с СПКЯ польза превышает риски. КГК не оказывает негативного влияния на фертильность пациентки в будущем.

* Монотерапия КГК эффективна и является первой линией терапии нарушений МЦ, гирсутизма и акне.

* При гирсутизме эффективны низкодозированные КОК с антиандрогенным действием, но оценка эффективности проводится не ранее, чем через 6 месяцев.

Выбор КОК с антиандрогенной активностью

* На фоне КОК с диеногестом имеется выраженное снижение общей площади поражения и воспалительных очагов, исчезают акне на лице.

* На фоне КОК с ДРСП (Лея) практически полностью очищалась кожа, уменьшалась общая площадь поражения, воспалительных и невоспалительных изменений, количество папул и закрытых камедонов.

* На фоне КОК с ципротерона ацетатом (Хлое), купирование акне в большей степени по сравнению с КОК с дезогестрелом.

* Минимальный срок для оценки эффективности – 3 месяца.

* Результаты применения КОК с ЭЭ-35 и ЦПА у женщин с себореей и угрями в течение 36 циклов, показало 100%-ое устранение сальности волос и акне и 96% - шелушение кожи. При этом первый эффект – через 3 недели, значительное улучшение – через 3 месяца, и чем дольше продолжался прием, тем более выраженным был эффект.

Поэтому рекомендованный препарат: ЭЭ 35 мкг + ЦПА 2 мг (Хлое).

Показания: контрацепция у женщин с явлениями гиперандрогенизма (угри, себорея, андрогенная алопеция, легкие формы гирсутизма).

Пролонгированный режим используется в особых ситуациях.

* Обильные менструальные кровотечения.

* Анемии.

* Головные боли во время перерывов при приеме КОК.

* Мигрени (при отсутствии органической причины).

* Эндометриоз, миома матки.

* СПКЯ.

* Сахарный диабет.

* Эпилепсия.

Было проведено еще одно мультицентровое, мультинациональное рандомизированное двойное слепое исследование, которое показало, что эффективность КОК с диеногестом сравнима с эффективностью КОК с ЦПА в терапии акне.

Ожирение и КОК

Пациентки с ожирением часто имеют целый ряд гинекологических проблем, и они значительно реже используют контрацепцию, чем женщины с нормальным весом (из-за отсутствия овуляции, но даже при потере 5-7% веса овуляция может восстановиться и наступить беременность, поэтому контрацепция таким женщинам нужна).

Альдостерон и метаболический синдром

Альдостерон играет немаловажную роль в развитии метаболического синдрома. Он связывается с минералкортикоидными рецепторами жировой ткани и стимулирует созревание адипоцитов.

ДРСП блокирует дифференцировку незрелых адипоцитов в зрелые: блокирует минералкортикоидные рецепторы, угнетает синтез главного медиатора адипогенеза (PPARy).

Поэтому КОК с ДРСП способствуют снижению аппетита, соответственно не только снижают массу тела, но и удерживают вес.

Дисменорея – частая тазовая боль

Под маской дисменореи может скрываться: эндометриоз, порок развития матки, обильные менструальные кровотечения, ЖДА, психосоматические расстройства, хроническая тазовая боль.

90% пациенток используют самолечение и 70% из них принимают препараты неправильно.

Терапия первичной дисменорея

* НПВС – терапия первой линии (1А).

* КОК также могут быть рекомендованы, неконтрацептивные преимущества могут сделать эти препараты первой линией терапии (1А).

* Возможно назначение пролонгированного режима, особенно при дисменорее, ассоциированной с кровотечением отмены (1А).

* ДЕПО-МПА и ЛНГ-ВМС эффективны в отношении первичной дисменореи и могут рассматриваться в качестве метода ее лечения (2В).

Не проводились сравнительные исследования по эффективности НПВС и КОК, поэтому предпочтений нет.

КОК эффективнее плацебо.

Низко- и среднедозированные КОК равнозначны по эффективности.

При подозрении на вторичную дисменорею (отсутствие эффективности при приеме КОК в течение 3-х месяцев), проводится дальнейший диагностический поиск (эндометриоз, пороки развития матки).

Эффективность КОК 30 мкг ЭЭ и 2 мг диеногеста (Бонадэ)

В исследовании принимали участие 2000 женщин. Снижение частоты дисменореи снизилось вдвое уже после 1 цикла приема, а через 6 месяцев ни одна пациентка не предъявляла жалобы на боли.

Эндометриоз и КОК

КОК могут быть препаратом выбора при необходимости контрацепции, должны применяться длительно, эффективны только на время применения.

Российские рекомендации

* При необходимости контрацепции.

* Препараты первого выбора для купирования, связанной с эндометриозом тазовой боли, дисменореи и диспареунии.

* Мета-анализ по сравнению эффективности КОК и аГнРГ не выявил значимых различий в отношении купирования связанных с эндометриозом болевых ощущений.

* Эмпирическая медикаментозная терапия возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии эндометриоидных кист.

Предпочтительны КОК с диеногестом (Бонадэ) за счет мощного антипролиферативного и противовоспалительного эффекта даже в самой низкой дозе. Диеногест улучшает резистентность к прогестерону в очагах эндометриоза (лучший прогноз для беременности).

Выбор КОК должен быть персонализированным!

Вопросы

Влияние длительного применения КОК на плотность костной ткани?

Наблюдается дополнительный защитный эффект.

Могут ли быть связаны мигренозные головные боли с приемом гестагенов (норгестиматом)? Что можно использовать для купирования головной боли?

В первую очередь необходима консультация невропатолога и исключения мигрени с аурой, которая является противопоказанием к КГК. Связи с норгестиматом нет. Рекомендации по купированию головной боли также должен дать невропатолог.

Назначен регулон в первый день аборта. Как долго его можно принимать с учетом того, что оценка гормонального фона на фоне приема КОК невозможна?

Оценка гормонального фона не нужна. Если пациентка планирует беременность, можно проверить уровень ТТГ на фоне КОК. Регулон принимается длительно, пока необходима контрацепция.

Тактика при развитии гиперторможения яичников на фоне длительного применения КОК?

При приеме низко- и микродозированных КОК, гиперторможения яичников не бывает. Такие женщины рассматриваются как пациентки с вторичной аменореей и проводится диагностический поиск, в первую очередь исключается возможная беременность.

30 лет, одни роды, 5 лет принимает КОК с диеногестом. Год назад появилась мигрень, КОК отменили, полгода назад мигрень возобновилась в первые дни менструации. КОК или ВМС?

Если это мигрень с аурой, то ВМС.

В 30 лет после родов была введена спираль Мирена с целью контрацепции, через 5 лет удалена и введена вторая, сейчас пришло время удалять вторую спираль, а пациентка настаивает на введении третьей. Как долго можно использовать спираль Мирена?

Можно ей ввести и третью и четверную. Пациентка уйдет в менопаузу, и на фоне Мирены будет удобно назначать монотерапию эстрогенами.

46 лет, лейомиома матки с интерстициальным ростом до 1 см. Принимает Клайру, через 6 месяцев приема появились мажущие кровяные выделения на 20 таблетке. По УЗИ киста яичника на 24 день цикла? Какова тактика?

Скорее всего, это результат неправильного применения контрацептива (пропуски, разное время). Следует обсудить с пациенткой правильность применения КОК.

Можно ли назначить мифепристон в периходном периоде женщине с миомой матки и гиперплазией эндометрия (по данным гистологии простая железистая)?

Мифепристон не должен назначаться при гиперплазии эндометрии. Можно ввести ВМС-ЛНГ.

Если КОК подавляют овуляцию, почему они не сохраняют овариальный резерв?

Каждый менструальный цикл в когорту забирается от 100 до 1000 яйцеклеток и лишь одна из них созревает, остальные уходят в атрезию, которая «управляется» нерегулируемым гонадотропином, на который мы повлиять не можем, поэтому атрезия фолликулов – это неуправляемый процесс и КОК не сохраняют овариального резерва.

45 лет. Стерилизация во время КС. Интерстициальная миома матки 1 см без роста 5 лет. Желает начать прием МГТ. Правомочно ли назначение без жалоб и показаний?

МГТ назначается только по показаниям.

Возможно ли введение спирали Мирена женщине с РМЖ в анамнезе? Мастэктомия, химиотерапия, по гистологии – протоковый рак.

Согласно инструкции – это противопоказание.

25 лет, ИМТ 22, менархе с 12 лет, цикл нерегулярный, обильные менструации – объем кровопотери более 100 мл. В 12 лет манифестировала апластическая анемия, консультировал гематолог. Беременность одна, в 38 недель двойня, проведена гемотрансфузия. У бабушки РМЖ. Самостоятельно начала прием Диане-35, самочувствие улучшилось. Стала отмечать периодическую боль в левой молочной железе. Отменила прием. Гемоглобин 108 г\л. Какой КОК можно назначить в дальнейшем?

С такой обильной кровопотерей предпочтителен пролонгированный режим приема КОК с 7-дневным перерывом раз в 3 месяца.

В 42 года на 7 месяц приема Крайры ациклические кровяные выделения и головные боли. Сменить КОК и на какой?

Для начала нужно исключить дефекты приема препарата и органическую причину кровяных выделений (полип).

Можно ли рекомендовать ВМС женщине с несостоятельной шейкой матки (разрыв в родах 1,8 см)? При какой шейке ВМС не рекомендуется? Какие КОК можно кормящим матерям кроме Лактинет?

Вопрос с шейкой решается индивидуально. Если внутренний зев состоятелен, то даже после конизации возможно введение ВМС. На фоне лактации только прогестерон содержащие препараты (их больше, а не только Лактинет).

35 лет. В течение полутора лет с 2014 года принимала Ярину с целью контрацепции. Прибавка веса до 7 кг. Прекратила прием самостоятельно. Гормоны и сахар в норме. Начала прием Джес. Прибавка в весе 3 кг. Индекс НОМА норма, алиментарный фактор отрицает, вредных привычек нет, ИМТ 29. Как объяснить прибавку массы тела?

Обязательно обсудить образ жизни и диету. При ИМТ 29 алиментарный фактор присутствует безусловно. Нередко после начала приема КОК женщины не боятся беременности и позволяют себе больше обычного. Возможно, с этой пациенткой стоит обсудить фармакотерапию избыточного веса. Контрацепция обязательна, поскольку беременность при таком весе нежелательна и будет сопряжена с целым рядом негативных последствий.

Снижают ли КОКи овариальный резерв? Как долго их может принимать нерожавшая женщина?

КОКи не снижают овариальный резерв. Фертильность восстанавливается в полном объеме уже в первый месяц после отмены. Принимать пока нужна контрацепция.

При дисменорее у подростков, не живущих половой жизнью, с дефицитом массы тела и нерегулярными менструациями отдавать предпочтение КОК, НПВС или физическим факторам? Не станет ли вмешательство при помощи КОК в еще незрелую репродуктивную систему негативным?

КОК теоретически можно с менархе, есть исследования о безопасности. Если мама девочки против гормонов, НПВС и физические факторы.

38 лет, 3 замершие беременности, последняя в ноябре. Что назначить сейчас – КОК или гестагены в циклическом режиме?

Если пациентка планирует беременность, необходимо выяснить причину замерших беременностей – нужно обследовать не только женщину, но пару в целом, возможно, подключить ВРТ. Ей предпочтительны гестагены в циклическом режиме – 14 дней.

Девушка 17 лет, желает принимать КОК. У отца инфаркт в 42 года на фоне ожирения и курения. Нужны ли какие-то обследования, их объем?

В этой ситуации имеет смысл исключить наследственные тромбофилии.

На фоне Импланона в течение 5-6 месяцев непрекращающиеся ациклические кровомажущие выделения. Удалять Импланон?

Если выделения не мешают женщине, можно не удалять, если они ее беспокоят и ухудшают качество жизни, следует удалить.

На фоне ВМС наступила внематочная беременность. Можно ли в этой ситуации продолжать использование этого метода? Пациентка категорически отказывается от КОК.

На фоне ВМС возможно наступление как внематочной, так и маточной беременности в определенном проценте случаев. Если категорически против КОК, обсуждается дальнейшее использование ВМС.

Что можно посоветовать подростку 14 лет с акне, не живущей половой жизнью?

Помимо КОК можно использовать антиандрогены, блокаторы рецепторов андрогенов, производные ретинола.

35 лет, двое родов в анамнезе, принимает КОК, курит по 2-3 сигареты в день. Можно ли продолжить прием КОК?

Следует оценить состояние пациентки, вес и т.д. Имеет смысл обсудить переход на прогестиновые препараты.

Предпочтительный препарат для женщины с нарушением жирового обмена 3 степени, гормоны, ТТГ в норме?

Если это морбидное ожирение – прогестиновые препараты.

34 года, АМГ 0,8, планирует беременность через 7-8 месяцев. Можно ли на этот период назначить КГК?

Этой пациентке необходимо срочно обратиться к репродуктологам, поскольку через 7-8 месяцев овариального резерва может не быть совсем.

При необходимости замены одного КОК на другой, стоит ли делать перерывы?

Нет, нужно без перерыва переходить с одного на другой.

Совместимо ли применение алкоголя с КОК?

Небольшое количество совместимо. Злоупотребление алкоголем может снизить контрацептивный эффект КОК.

Нужно ли отменять КОК накануне РДВ по поводу полипа?

Нет.

Показаны ли КОК при миоме матки?

С целью контрацепции – да, с лечебной целью – нет.

Существуют ли рекомендации по дозе ЭЭ в зависимости от возраста?

Нет, доза зависит не от возраста, это решается индивидуально.

Пролонгированный режим приема прогестерона?

Это с 5 по 25 день цикла. Циклический – это с 14 по 25 день.

Тактика при аденоматозном полипе?

Гистерэктомия.

29 лет. Подозрение на эндометриоз. Отягощена соматически – системное заболевание соединительной ткани. Доктор назначил дюфастон во вторую фазу цикла. Оправдано ли это и можно ли назначить Визанну?

Дюфастон нет. КОК можно. Если есть выраженный болевой синдром и показания для лапароскопии, лучше ее провести, подтвердить диагноз и иметь возможность для назначения лечения. Если заболевание ревматологическое, следует обсудить назначение с ревматологами, поскольку эстрогены могут усугубить течение заболевания.

На фоне НоваРинг появляются отеки на ногах (исчезают после удаления). Какой препарат можно рекомендовать?

Любой другой, в том числе и негормональные методы.

Пациентке 20 лет. На фоне приема КОК в течение 6 месяцев развился тромбоз вен параметрия. Беременностей нет, семейный анамнез не отягощен. Какова возможная причина тромбоза?

У этой женщины в будущем противопоказания к КОК и к МГТ, должна быть проведена серьезная подготовка к беременности и ее ведение. Причин много – АФС, семейная тромбофилия и т.д. Пациентка нуждается в дополнительном обследовании.