Лечение бактериального вагиноза иногда кажется сложным и требующим назначения целого ряда лекарственных средств на продолжительное время. Тогда как это заболевание можно излечить всего за один день, назначением 1-2 препаратов. Как правильно лечить бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз, почему не нужно всеми силами добиваться стерильности влагалища и как избежать рецидивов этих состояний расскажет наша лекция. Из нее вы узнаете о микроорганизмах, населяющих влагалище женщины, о методах диагностики бактериального вагиноза и о самых эффективных схемах лечения.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Парадоксы биологии и экологии микроорганизмов, участвующих в патогенезе вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза
Желтикова Т. М.
Данные HMP (Human Microbiom Project, 2007)
* Человек «содержит» от 1,5 до 3 кг различных микроорганизмов (м/о).
* Выявлено до 10000 видов м/о у человека.
* В различных органах и системах виды и соотношение различных видов м/о (таксонов) различно. Биоценоз (БЦ) влагалища наиболее близок к БЦ пищевода.
Частота выделения дрожжей рода Candida (глобальная программа ARTEMIS DISK 1997-2007 гг.)
* Гениталии — 36,6%.
* Верхние отделы дыхательных путей — 20,2%.
* Нижние отделы дыхательных путей — 12,0%.
* Нижние отделы ЖКТ — 10,8%.
* Мочевыводящие пути — 7,6%.
Сравнительная характеристика клеток бактерий и дрожжевых грибов (основная особенность)
* Бактерии не имеют ядра. Генетический материал находится в нуклеоиде.
* В клетках грибов ядро хорошо выражено.
Биоценотические взаимоотношения между м/о
* Конкуренция — 2 м/о не могут сосуществовать, например лактобактерии 2-х видов: L. iners и L. gasseri или А. vaginae и L. gasseri.
* Аменсализм.
* Нейтрализм, например G. vaginalis и A. vaginae.
* Комменсализм — одному м/о «безразлично», другому «хорошо». Один из м/о использует другой в качестве пищевого субстрата, использует его сигнальные метаболиты для того, чтобы оценивать степень опасности. Например, Prevotella bivia и G. vaginalis.
* Протокооперация, мутуализм, синергизм.
Структура БЦ влагалища здоровых женщин
* Более 40 видов микробов.
* Доминируют Lactobacillus – 90-97% (известно более 170 видов, в вагине — более 20 видов). В основном, это:
- L. crispatus (в норме доминирует, при бактериальном вагинозе (БВ) — стремится к нулю);
- L. Iners (при БВ снижается, но недостоверно);
- L. jensenii;
- L. gasseri;
- L. vaginalis.
* Остальные 3-10%:
- Gardnerella vaginalis;
- Atopobium vaginalis;
- Mycoplasma hominis;
- Clostridiales;
- Prevotella;
- Leptotrichia;
- Candida и многие другие.
Факторы, влияющие на динамичность БЦ влагалища
* Генотип.
* Раса.
* От женщины к женщине (физиологические, гормональные особенности).
* У одной женщины в процессе онтогенеза и менструального цикла (МЦ).
* Лекарственные препараты (гормоны, антибактериальные препараты (а/б)).
* Социально-экономические причины (гигиена, воспитание, привычки).
Динамика структуры БЦ влагалища
* У 80-90% здоровых белых и азиатских женщин доминируют лактобактерии, а у афроамериканок и испанок — только у 60%.
* У здоровых беременных стабильность БЦ выше, чем у небеременных. У здоровых беременных выше численность L. vaginalis, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и ниже оставшиеся 22 других таксонов м/о, чем у небеременных.
* У беременных с БВ по сравнению со здоровыми беременными бактериальное сообщество характеризуется статистически достоверным увеличением численности видов рода Atopobium, Prevotella, Sneathia, Gardnerella, Ruminococcaceae, Parvimonas, Mobiluncus и др.
Lactobacillus
Множество исследований показало, что часто используемые лактобактерии в пробиотиках (L. acidofilus, L. rhamnosus, L. Reuteri) не встречаются вообще или встречаются крайне редко в нормальном БЦ влагалища, поэтому важно заменить их на часто встречающиеся лактобациллы. L. crispatus выделяется до 90%, поэтому его использование наиболее предпочтительно.
Инфекции, ассоциированные с лактобациллами (данные 19 публикаций, 2015 г.)
* L. jensenii — бактериемия, эндокардит, пиелонефрит.
* L. gasseri — бактериемия, кариес / абсцесс.
* L. rhamnosus — бактериемия, эндокардит, менингит, перитонит.
* L. acidofilus — кариес / абсцесс, эндокардит.
* L. fermentum – бактериемия, холецистит, перитонит.
Gardnerella vaginalis
* Условно-патогенный м/о.
* Обладает наибольшей адгезивностью, в т. ч. и к слизистой влагалища, и цитотоксичностью по сравнению с др. бактериями.
* Формирует более толстую биопленку, чем другие анаэробы.
* Выявлен и у здоровых женщин.
* Разные штаммы имеют различную вирулентность, способность образовывать биопленки.
* «Рассеянный», планктонный штамм Gardnerella встречается у здоровых женщин без БВ.
* «Сцепленный» адгезивный штамм Gardnerella (образование биопленки) — сигнал о нарушении БЦ влагалища, выявляется у женщин с БВ.
Gardnerella vaginalis и лактобациллы in vitro (результаты исследований)
* Планктонный штамм Gardnerella vaginalis хорошо «уживался» с L. crispatus (нейтрализм).
* Планктонный штамм Gardnerella vaginalis + L. iners = нейтрализм.
* L. crispatus уменьшал адгезию штамма Gardnerella vaginalis, взятого из биопленки (конкуренция).
* L. iners усиливал адгезию штамма Gardnerella vaginalis, взятого из биопленки (комменсализм).
Таким образом, сделан вывод о том, что присутствие L. crispatus ассоциировано с редкими эпизодами БВ. И, наоборот, L. iners является маркером нарушения БЦ влагалища, его присутствие связано с более частыми эпизодами БВ.
Atopobium vaginaе
* Высокоспецифичный маркер БВ.
* В мазке маскируется под лактобациллы.
* Грам (+) м/о из семейства Corinobacteriaceae.
* У женщин с БВ в разных популяциях Atopobium vaginaе выделяется до 95%.
* У здоровых женщин выделяется Atopobium vaginaе в 8-15% в разных популяциях.
Скрининговая программа «Национальный проект по Atopobium vaginaе»
* Данные обследования 637 женщин с БВ в РФ: у 32% выделен A. vaginaе, у остальных 68% - он не обнаружен.
* По данным литературы в различных популяциях показатель выявления A. vaginaе при БВ достигает 95%, у здоровых женщин — 8-15%.
Синергизм между A. Vaginaе и Gardnerella vaginalis
* A. Vaginaе и Gardnerella vaginalis прекрасно сосуществуют вместе.
* A. Vaginaе всегда выделяли с Gardnerella vaginalis.
* Gardnerella vaginalis в биопленке может быть без A. Vaginaе.
Лабораторные методы диагностики БВ (международный регламент)
* Микроскопия окрашенного по Граму мазка (золотой стандарт).
* Другие методы дискутируются, поскольку БВ чаще всего вызван комплексом микробактерий, дифференцировать которые сложно.
Ключевые клетки
«Ключевые клетки» при БВ — это клетки плоского эпителия влагалища с адгезированными на них м/о.
Диагностика БВ
Определение вида бактерий
К одному виду относят штаммы бактерий, у которых последовательности нуклеотидов в генах, кодирующих 16S рРНК, совпадают более, чем на 97%, а уровень гомологии нуклеотидных последовательностей в геноме превышает 70%.
Молекулярно-биологические методы диагностики БВ
* АмплиСенсФлороЦеноз-БВ (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).
* Фемофлор (ООО «НПО ДНК-Технология»).
* ПЦР-анализ — основан на формировании двойной спирали ДНК на биочипе по принципу комплементарности нуклеотидов.
* Масс-спектрометрия MALDI ToF. Основана на принципе дифференциации м/о по молекулярной массе их биологических молекул или на определении нуклеотидной последовательности генетического материала м/о.
* Флуоресцентная гибридизация in situ – FISH для выявления ключевых клеток.
Все эти методы чаще используются в научных целях и исследовательских работах.
Биопленка
Биопленка — это микробное сообщество, клетки которого прикреплены к поверхности и/или друг к другу, погружены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ. Они демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичности генов.
Бактерии в биопленке живут в тесной связи друг с другом. Они защищены, поскольку находятся в собственной среде, «оповещают» друг друга об опасности, способны передавать м/о других видов генетическую информацию в виде материального субстрата — плазмидов, таким образом, давая толчок к мутациям.
Стадии развития биопленки
1. Первичное (обратимое) прикрепление м/о к поверхности (адгезия).
2. Окончательное (необратимое) прикрепление — фиксация.
3. Созревание.
4. Рост.
5. Дисперсия — расселение м/о (выброс бактерий).
Экологические преимущества биопленок
* Облегчение доступа питательных веществ и метаболическая кооперация (через канальца в матриксе).
* Защита от негативных воздействий окружающей среды.
* Резистентность к антибактериальным агентам.
Факторы резистентности биопленок
* Высокая плотность клеток.
* Внеклеточный матрикс (бета-глюканы, внеклеточная ДНК и др.).
* Замедленный метаболизм клеток.
* «Чувство кворума» (Quorum sensing) – процесс коллективной координации экспрессии генов.
* Формирование клеток-персистеров. Это метаболически неактивные клетки, которые не погибают от воздействия антибиотика (поскольку не питаются и не активны) и являются источником рецидива после терапии. Доля клеток-персистеров в биопленках – 1-5%
* Стресс-индуцированные сигнальные каскады (calcinerium, HSP90, mitogen-activated pathways).
Методы изучения / диагностики биопленок
Применяются преимущественно в научной практике
Динамические, с использованием лабораторных ферментов (в культиваторах создаются условия, близкие к кишечнику, влагалищу).
Статические, с использованием пластиковых планшет. Более легкий метод.
Современные технологии (дорогие методы, требующие высокой квалификации персонала):
* измерение биолюминисценции (BPI);
* электронная микроскопия и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (CLSM);
* метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).
Особенности «биопленочного» БВ
* Затяжное течение процесса и склонность к хронизации.
* Повышенная вероятность диссеминации возбудителя. Продукция эндотоксина, что может привести к развитию инфекционно-токсического шока.
* Неэффективность традиционной а/б терапии. Бактерии в биопленках могут обмениваться плазмидами резистентности (передача резистентности от вида к виду).
* Бактерии в биопленках не поддаются воздействию иммунной системы человека (например, фагоцитозу).
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)
При ВВК доминирует Candida albicans:
* данные по РФ — 76%;
* данные по США — 70%.
Революция 2011 года: Candida — это не Candida!!!
Candida albicans в научном мире переименована в Lodderamyces albicans!
В данный момент видами из рода Candida пока еще считают:
* Candida glabrata;
* Candida sake;
* Candida pimensis.
В род Lodderamyces выделены:
* Lodderamyces albicans;
* Lodderamyces parapsilosis;
* Lodderamyces tropicalis;
* Lodderamyces maltosa.
Новые виды Candida
* Candida africana, Candida dubliniensis – C. albicans.
* Candida nivariensis, Candida bracarensis – C. glabrata.
Данное изменение не влияет на протоколы лечения.
Методы лабораторной диагностики ВВК
* Микроскопия (нативный или по Граму).
* Культуральный метод — идентификация вида и чувствительность к а/б.
* ИФА используется при неинформативности культурального метода.
* ПЦР не рекомендуются.
Резистентность дрожжевых грибов к а/б (ARTEMIS DISK 1997-2007 гг.)
Частота выявления устойчивых штаммов грибов Candida зависит от их вида и от антимикотика.
Частота выявления устойчивых штаммов Candida изменяется год от года в разных странах / городах и даже лечебных учреждениях.
Частота выявления устойчивых штаммов Candida варьирует в зависимости от локализации в организме (так во влагалище гораздо меньше резистентных видов, по сравнению с желчевыводящими путями).
Проблемы обследования и перспективы терапии инфекционных вульвовагинитов с позиции доказательной медициныПустотина О.А.
Основные причины вагинальных выделений
1. Бактериальный вагиноз.
2. Специфические вагиниты.
* Candida albicans \ non albicans.
* Trichomonas vaginalis/
* Chlamidia trachomatis.
* Neisseria gonorrhoeae.
* Mycoplasma genitalium.
Очень распространенной ошибкой многих врачей является агрессивное и длительное лечение вагинальных выделений, стремление добиться стерильности, которая губительна. Спринцевание – один из часто используемых методов, который не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта, а усугубляет дисбиоз за счет вымывания естественной микробной пленки и ростовых факторов для лактобацилл, увеличивает рН + и является фактором риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Происходит уменьшение колоний лактобактерий и увеличение количества УПМ (условно-патогенной микрофлоры).
Вагинальная микрофлора в норме на 95% состоит из лактобактерий 107 -109 КОЕ\мл. Они полностью покрывают стенки влагалища и шейку матки. С одной стороны, механически препятствуя прикреплению бактерий, с другой стороны – выделяя перекись водорода и молочную кислоту. Условно-патогенная микрофлора составляет не более 5% и может быть абсолютно любой. Состояние, при котором условно-патогенная флора доминирует является бактериальным вагинозом.
Бактериальный вагиноз (БВ)
Это полимикробное состояние, характеризующееся уменьшением количества или качества лактобацилл и увеличением числа других микроорганизмов в 1000 раз (преимущественно M.hominis, G.vaginalis, Mobiluncus и др.).
При этом молекулярные методики выявляют гораздо большее разнообразие микроорганизмов при БВ, чем традиционные методы. И доминирующий микроорганизм при БВ (например, G.vaginalis) всегда действует в синергизме с другими микробами. Также выделяют нетипичные формы БВ, когда отмечается рост бактерий, традиционно не связанных с БВ.
Исходя из этого, нецелесообразно назначение ПЦР и других методов, идентифицирующих микробы, достаточно микроскопии мазка. Их существует огромное количество, и знание того, какие именно микроорганизмы стали причиной БВ не изменит тактику лечения.
БВ – это в первую очередь клинический диагноз, и помогают его выставить критерии Амселя.
Критерии Амселя
* Патологические выделения из половых путей.
* Увеличение рН вагинального содержимого (используются тест-полоски).
* «Рыбный запах» вагинальных выделений.
* «Ключевые клетки» в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании.
Наличие 2 критериев из 4, позволяет установить нарушение вагинального микробиоценоза. При этом критерии Амселя справедливы как для БВ, так и для неспецифического (аэробного) вагинита.
Вагинальная микрофлора – патология при уровне лактобактерий менее 106 КОЕ\мл
Преобладают анаэробы
Лейкоциты менее 20 в поле зрения, флора смешанная \ мелкая палочка \ кокковая. Количество большое, ключевые клетки.
Преобладают аэробы
Лейкоциты более 20 в поле зрения, флора смешанная \ мелкая палочка \ кокковая. Количество большое, ключевые клетки
Лечение БВ (CDC 2015 и IUSTI 2011)
Показания: наличие симптомов, отсутствие симптомов перед гинекологическими операциями.
Метронидазол.
* 500 мг 2 р\сутки внутрь №5-7
* 2 г внутрь однократно
* Гель 0,75% 1 аппликатор (5 г) вагинально №5-7
Клиндамицин(Далацин).
* 300 мг 2 р\сутки внутрь №7
* Свечи 100 мг вагинально №3
* Крем 2% 1 аппликатор (5г) вагинально №7
Тинидазол.
* 2 г внутрь однократно
* 2 г 1 р\сутки внутрь №2
* 1 г 1 р\сутки внутрь №5
Следует учесть, что нет отличий в эффективности пероральной и вагинальной терапии, однако местная терапия вызывает меньше побочных эффектов. При однократном приеме сразу всей дозы, можно вылечить БВ всего за день, не прибегая к сложным и продолжительным курсам лечения.
Важно: высокие дозы метронидазола в таблетированной форме плохо переносятся, поэтому используется однократное применение 2г внутрь. При необходимости назначения именно этой схемы может быть использован тинидазол.
В сравнении с производными нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), клиндамицин(Далацин) имеет более широкий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая A.vaginae.
Клиндамицин(Далицин) вызывает меньше побочных эффектов, чем метронидазол и перекрывает его спектр действия, не оказывая влияния только на трихомонаду.
Рецидивирующий БВ
Одной из причин рецидивов БВ – это формирование биопленок несколькими видами бактерий. В составе пленок в 75% случаев обнаруживается atopobium vaginae (A.v.) и в 100% случаев G. Vaginalis. Более 90% биопленок образованы сочетанием A.v. и G.v. Риск рецидива при сочетании этих двух бактерий – 83% и 38% при монокультуре.
Лечение рецидивирующего БВ
Только клиндамицин(Далацин). При этом можно воспользоваться схемой применения только вагинальной формы.
* 300 мг 2 р\сутки внутрь №7.
* Свечи 100 мг вагинально №3.
* Крем 2% аппликатор (5 г) вагинально №7.
По данным доказательной (мета-анализ 12 исследований) медицины значительно повышает эффективность терапии вагинитов и обеспечивает профилактику рецидивов – второй этап, направленный на восстановление нормального микробиоценоза. Пробиотики и кислоты (вагинальные формы препаратов) помогают разрушить биопленки. Кислоты применяются несколько меньше по той причине, то они очень быстро закисляют влагалищную среду, давая толчок росту дрожжеподобных грибов раньше лактобактерий. Но в этом случае можно дополнительно назначить противогрибковый препарат, который будет бороться с кандидозом, но при этом не будет оказывать влияния на рост лактобактерий.
Сочетание антибактериальной терапии с флуканазолом также снижает риск рецидивов БВ. Так при антибактериальной монотерапии частота рецидивов составляет 52%, а при комбинированной терапии – 33%.
Лечение бактериального вагиноза у беременных
В 2013 году был опубликован мета-анализ (самый большой), который сделал вывод о том, что лечение БВ у беременных женщин не снижает рисков преждевременных родов. Однако, чуть позднее был проведен дополнительный анализ самого мета-анализа и оказалось, что он не учитывал сроки лечения БВ у беременных и учитывал лечение препаратами, не показанными при БВ. Поэтому были сделаны следующие выводы.
Условия эффективности терапии БВ для профилактики преждевременных родов
* Использовать антибиотики с доказанной эффективностью при БВ.
* Назначать лечение только при подтвержденном диагнозе БВ.
* Антибактериальная терапия должна проводиться на ранних сроках беременности, до того, как инфекционно-воспалительный процесс приведет к необратимым изменениям в фето-плацентарном комплексе.
По данным систематизированного обзора и мета-анализа (5 плацебо контролируемых исследований 3616 беременных с бактериальным вагинозом), лечение нарушений вагинальной микрофлоры на ранних сроках клиндамицином снижает частоту преждевременных родов на 40% и частоту поздних выкидышей на 80%.
Лечение БВ у беременных в РФ
* Антибиотики вагинально со 2 триместра: метронидазол-гель 0,75% 1 аппликация (5 грамм) №5 (только при БВ), далацин (клиндамицин) – 1 вагинальная свеча 100 мг №3.
* Антисептики – на любом сроке беременности: десквалиния хлорид 10 мг 1 вагинальная таблетка №6 или хлоргексидина биглюконат 16 мг 1 вагинальная свеча 2 р\сутки №5 или повидон-йод 200 мг 1 свеча вагинально №7 (только 1 триместр).
Лабораторная диагностика вагинального кандидоза
Проводится микроскопия вагинального мазка, где обнаруживаются споры и мицелий грибов. В остальном мазок может содержать любую флору, любое количество лейкоцитов и лактобактерий или ключевых клеток. Поскольку кандида – это универсальный микроорганизм, который способен существовать как в кислой, так и в щелочной среде.
Но не всегда на практике клиническая картина коррелирует с лабораторной. Нередко наблюдается картина вагинального кандидоза, но по результатам мазка грибок не обнаруживается и наоборот.
Отсутствие кандиды в лабораторных тестах при наличии симптомов – показание к терапии! Чувствительность микроскопии 105КОЕ\мл (обнаруживается грибок только при этой и выше концентрации), тогда как клинические симптомы возникают уже при концентрации 103 КОЕ\мл. И напротив, обнаружение кандиды в мазках, но отсутствие симптомов не является показанием для лечения!
Лечение неосложненного вульвовагинального кандидоза
Любые азолы перорально или вагинально по однодневной, 3-х или 7-и дневной схеме (удобство для пациентки). Какие-либо значимые отличия в эффективности схем, препаратов или путей введения отсутствуют.
Лечение осложненного вагинального кандидоза (более 4 обострений в год)
* Исключение факторов риска (сахарный диабет, чрезмерное употребление в пищу сладкой и углеводистой пищи, иммунодефицитное состояние, лечение кортикостреоидами или антибиотиками).
* Определение рода Candida. Грибы candida non-albicans встречаются в 10% случаев, и они не чувствительны к азолам. В этих случаях назначаются препараты полиенового ряда (пимафуцин, нистатин).
* Удлинение курса лечения: флуконазол (Дифлюкан)150 мг внутрь 3 раза через 72 часа и азолы местно 7-14 суток.
* Поддерживающая терапия: флуконазол (Дифлюкан)150 мг внутрь 1 раз в неделю 6 месяцев. По старой схеме (1 раз в месяц 5 месяцев) частота рецидивов составила 39%, тогда как при новом подходе – всего 9%.
Специфические вагиниты (ИППП)
* 90% - бессимптомное лечение.
* Только ПЦР-диагностика: Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Микроскопия мазка неинформативна.
* Показания к лечению: положительный ПЦР-тест независимо от симптомов, положительный тест у партнера.
* Скрининг всех беременных на ИППП методом ПЦР – лечение на любом сроке при обнаружении.
Лечение ИППП
Trichomonas vaginalis
Лечение только системное.
* Метронидазол 500 мг внутрь 2 р\сутки №7 или 2 г внутрь однократно или
* Тинидазол 2 г внутрь однократно.
Лечение трихомонадной инфекции у беременных
* Рекомендации CDC, IUSTI: на любом сроке беременности (FDA категория В). Метронидазол – 2г однократно.
* Рекомендации РОАГ: только местно со второго триместра. Метронидазол 500 мг 2 р\сутки вагинально №7.
Neisseria gonorrhoeae
Лечение однократно
* Цефтриаксон 250-500 мг в\м или
* Цефиксим 400 мг внутрь или
* Спектиномицин 2 г в\м или
* Гентамицин 240 мг в\м + азитромицин 1-2 г внутрь.
Лечение гонококковой инфекции у беременных
По рекомендации CDC, IUSTI и РОАГ – на любом сроке беременности. Лечение по тем же схемам, что вне беременности
Лечение неосложненной хламидийной инфекции
* Рекомендуемые схемы (CDC, IUSTI, РОАГ): азитромицин 1 г внутрь однократно, доксициклин 100 мг 2 р\сутки №7.
* Альтернативные схемы. Эритромицин 500 мг 4 р\сутки №7 или джозамицин 500 мг 2 р\сутки №7 (IUSTI 2010). Эритромицин 500 мг 4 р\сутки №7 или левофлоксацин 500 мг\сутки №7 или офлоксацин 300 мг 2 р\сутки №7 (CDC). Эритромицин 500 мг 4 р\сутки №10, спирамицин 3 млн Ед 3 р\сутки №10, офлоксацин 200 мг 2 р\сутки №10 (РОАГ).
Лечение хламидийной инфекции у беременных
* На любом сроке беременности (СВС, IUSTI).
* После 12 недель беременности (РОАГ).
* Рекомендуемая схема – азитромицин 1 г внутрь однократно.
* Альтернативная схема – джозамицин 500 мг 2 р\сутки №7, амоксициллин – 500 мг 4 р\сутки №7, эритромицин 500 мг 4 р\сутки №7.
Генитальные микоплазмы
Наиболее распространенные
* U. parvum
* U. urealyticum
* M. hominis
* M. genitalium
Особенности M. genitalium
* В настоящее время относится к ИППП.
* Колонизация мочеполовых путей M. genitalium преимущественно бессимптомная.
* Встречается у 10-30% женщин с цервицитами и с такой же частотой – без симптомов цервицита.
* M. genitalium в цервикальном канале и\или эндометрии встречается чаще при ВЗОМТ, чем при их отсутствии.
* Повышает риск эндометрита после аборта, но не влияет на частоту ВЗОМТ в последующем.
* Связь сывороточных антител к M. genitalium с ВЗОМТ\бесплодием противоречива.
Лечение M. genitalium
Поскольку это внутриклеточный микроорганизм, как и хламидия, необходим препарат с внутриклеточным механизмом действия. Наибольшую эффективность (75-95%) показали макролиды в пролонгированном режиме – азитромицин по 500 мг в сутки 1 день + по 250 мг\сутки 2-5 дней и фторхинолоны – моксифлоксацин (более 99% эффективности). Моксифлоксацин нельзя использовать как препарат первой линии во избежание формирования устойчивости, поскольку это четвертое поколение фторхинолонов очень широкого спектра действия.
M. genitalium у беременных
* Встречается редко.
* По 572 приказу обследуется до и во время беременности, при обнаружении, назначается лечение.
* Скрининг не проводится (CDC\IUSTI).
* Не выявлено четкой ассоциации этого микроорганизма с осложненным течением беременности, хотя ряд исследований показал повышенный риск преждевременных родов.
U. parvum, U. urealyticum, M. hominis
* Составляют нормальную микрофлору влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста.
* Увеличение количества микоплазм ассоциировано с бактериальным вагинозом.
* Скрининг не проводится.
* Специфическое лечение не рекомендуется.
* Терапия БВ метронидазолом\клиндамицином подавляет рост этой флоры.
Тактика врача при жалобах на вагинальные выделения
* Оценка вагинального биоценоза: микроскопия вагинального мазка.
* ПЦР-исследование (исключить): Trichomonasvaginalis, Chlamydiatrachomatis, Neisseriagonorrhoeae, Mycoplasma genitalium.
* Выявление факторов риска нарушений вагинального биоценоза при рецидивирующих БВ: дисбактериоз кишечника, инфекции мочевых путей (в т.ч. бессимптомная бактериурия), использование медикаментов (антибиотики, антисептики), кровотечение, «инородные тела» во влагалище (швы, пессарии при ИЦН, тампоны), чрезмерная интимная гигиена (спринцевания, антисептики), бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз.
почему так долго нет тестов
ответить