Вагинальный биоценоз. Когда нужна коррекция? Позиции микробиолога и гинеколога

Вагинальный биоценоз при бактериальном вагинозе и вульвовагинальном кандидозе

Желтикова Т. М.

Данные HMP (Human Microbiom Project, 2007)

• Человек «содержит» от 1,5 до 3 кг различных микроорганизмов (м/о).
• Выявлено до 10000 видов м/о у человека.
• В различных органах и системах виды и соотношение различных видов м/о (таксонов) различно. Биоценоз (БЦ) влагалища наиболее близок к БЦ пищевода.

Частота выделения дрожжей рода Candida

• Гениталии — 36,6%.
• Верхние отделы дыхательных путей — 20,2%.
• Нижние отделы дыхательных путей — 12,0%.
• Нижние отделы ЖКТ — 10,8%.
• Мочевыводящие пути — 7,6%.

Сравнительная характеристика клеток бактерий и дрожжевых грибов (основная особенность)

• Бактерии не имеют ядра. Генетический материал находится в нуклеоиде.
• В клетках грибов ядро хорошо выражено.

Биоценотические взаимоотношения между м/о

• Конкуренция — 2 м/о не могут сосуществовать, например лактобактерии 2-х видов: L. iners и L. gasseri или А. vaginae и L. gasseri.
• Аменсализм.
• Нейтрализм, например G. vaginalis и A. vaginae.
• Комменсализм — одному м/о «безразлично», другому «хорошо». Один из м/о использует другой в качестве пищевого субстрата, использует его сигнальные метаболиты для того, чтобы оценивать степень опасности. Например, Prevotella bivia и G. vaginalis.
• Протокооперация, мутуализм, синергизм.

Структура БЦ влагалища здоровых женщин

• Более 40 видов микробов.
• Доминируют Lactobacillus – 90-97% (известно более 170 видов, в вагине — более 20 видов). В основном, это:
• Остальные 3-10%:

• L. crispatus (в норме доминирует, при бактериальном вагинозе (БВ) — стремится к нулю);
• L. Iners (при БВ снижается, но недостоверно);
• L. jensenii;
• L. gasseri;
• L. vaginalis.

• Gardnerella vaginalis;
• Atopobium vaginalis;
• Mycoplasma hominis;
• Clostridiales;
• Prevotella;
• Leptotrichia;
• Candida и многие другие.

Факторы, влияющие на динамичность БЦ влагалища

• Генотип.
• Раса.
• От женщины к женщине (физиологические, гормональные особенности).
• У одной женщины в процессе онтогенеза и менструального цикла (МЦ).
• Лекарственные препараты (гормоны, антибактериальные препараты (а/б)).
• Социально-экономические причины (гигиена, воспитание, привычки).

Динамика структуры БЦ влагалища

• У 80-90% здоровых белых и азиатских женщин доминируют лактобактерии, а у афроамериканок и испанок — только у 60%.
• У здоровых беременных стабильность БЦ выше, чем у небеременных. У здоровых беременных выше численность L. vaginalis, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и ниже оставшиеся 22 других таксонов м/о, чем у небеременных.
• У беременных с БВ по сравнению со здоровыми беременными бактериальное сообщество характеризуется статистически достоверным увеличением численности видов рода Atopobium, Prevotella, Sneathia, Gardnerella, Ruminococcaceae, Parvimonas, Mobiluncus и др.

Lactobacillus

Множество исследований показало, что часто используемые лактобактерии в пробиотиках (L. acidofilus, L. rhamnosus, L. Reuteri) не встречаются вообще или встречаются крайне редко в нормальном БЦ влагалища, поэтому важно заменить их на часто встречающиеся лактобациллы. L. crispatus выделяется до 90%, поэтому его использование наиболее предпочтительно.

Инфекции, ассоциированные с лактобациллами (данные 19 публикаций, 2015 г.)

• L. jensenii — бактериемия, эндокардит, пиелонефрит.
• L. gasseri — бактериемия, кариес / абсцесс.
• L. rhamnosus — бактериемия, эндокардит, менингит, перитонит.
• L. acidofilus — кариес / абсцесс, эндокардит.
• L. fermentum – бактериемия, холецистит, перитонит.

Gardnerella vaginalis

• Условно-патогенный м/о.
• Обладает наибольшей адгезивностью, в т. ч. и к слизистой влагалища, и цитотоксичностью по сравнению с др. бактериями.
• Формирует более толстую биопленку, чем другие анаэробы.
• Выявлен и у здоровых женщин.
• Разные штаммы имеют различную вирулентность, способность образовывать биопленки.
• «Рассеянный», планктонный штамм Gardnerella встречается у здоровых женщин без БВ.
• «Сцепленный» адгезивный штамм Gardnerella (образование биопленки) — сигнал о нарушении БЦ влагалища, выявляется у женщин с БВ.

Gardnerella vaginalis и лактобациллы in vitro (результаты исследований)

• Планктонный штамм Gardnerella vaginalis хорошо «уживался» с L. crispatus (нейтрализм).
• Планктонный штамм Gardnerella vaginalis + L. iners = нейтрализм.
• L. crispatus уменьшал адгезию штамма Gardnerella vaginalis, взятого из биопленки (конкуренция).
• L. iners усиливал адгезию штамма Gardnerella vaginalis, взятого из биопленки (комменсализм).

Таким образом, сделан вывод о том, что присутствие L. crispatus ассоциировано с редкими эпизодами БВ. И, наоборот, L. iners является маркером нарушения БЦ влагалища, его присутствие связано с более частыми эпизодами БВ.

Atopobium vaginaе

• Высокоспецифичный маркер БВ.
• В мазке маскируется под лактобациллы.
• Грам (+) м/о из семейства Corinobacteriaceae.
• У женщин с БВ в разных популяциях Atopobium vaginaе выделяется до 95%.
• У здоровых женщин выделяется Atopobium vaginaе в 8-15% в разных популяциях.

Скрининговая программа «Национальный проект по Atopobium vaginaе»

• Данные обследования 637 женщин с БВ в РФ: у 32% выделен A. vaginaе, у остальных 68% - он не обнаружен.
• По данным литературы в различных популяциях показатель выявления A. vaginaе при БВ достигает 95%, у здоровых женщин — 8-15%.

Лабораторные методы диагностики БВ (международный регламент)

• Микроскопия окрашенного по Граму мазка (золотой стандарт).
• Другие методы дискутируются, поскольку БВ чаще всего вызван комплексом микробактерий, дифференцировать которые сложно.

Ключевые клетки

«Ключевые клетки» при БВ — это клетки плоского эпителия влагалища с адгезированными на них м/о.

Диагностика БВ

Определение вида бактерий

К одному виду относят штаммы бактерий, у которых последовательности нуклеотидов в генах, кодирующих 16S рРНК, совпадают более, чем на 97%, а уровень гомологии нуклеотидных последовательностей в геноме превышает 70%.

Молекулярно-биологические методы диагностики БВ

• АмплиСенсФлороЦеноз-БВ (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).
• Фемофлор (ООО «НПО ДНК-Технология»).
• ПЦР-анализ — основан на формировании двойной спирали ДНК на биочипе по принципу комплементарности нуклеотидов.
• Масс-спектрометрия MALDI ToF. Основана на принципе дифференциации м/о по молекулярной массе их биологических молекул или на определении нуклеотидной последовательности генетического материала м/о.
• Флуоресцентная гибридизация in situ – FISH для выявления ключевых клеток.

Все эти методы чаще используются в научных целях и исследовательских работах.

Биопленка

Биопленка — это микробное сообщество, клетки которого прикреплены к поверхности и/или друг к другу, погружены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ. Они демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичности генов.

Бактерии в биопленке живут в тесной связи друг с другом. Они защищены, поскольку находятся в собственной среде, «оповещают» друг друга об опасности, способны передавать м/о других видов генетическую информацию в виде материального субстрата — плазмидов, таким образом, давая толчок к мутациям.

Стадии развития биопленки

• Первичное (обратимое) прикрепление м/о к поверхности (адгезия).
• Окончательное (необратимое) прикрепление — фиксация.
• Созревание.
• Рост.
• Дисперсия — расселение м/о (выброс бактерий).

Экологические преимущества биопленок

• Облегчение доступа питательных веществ и метаболическая кооперация (через канальца в матриксе).
• Защита от негативных воздействий окружающей среды.
• Резистентность к антибактериальным агентам.

Факторы резистентности биопленок

• Инактивация а/б внеклеточными полимерами или ферментами.
• Замедление метаболизма и уменьшение скорости роста м/о.
• Экспрессия возможных генов резистентности.
• Возникновение в биопленке под воздействием а/б микроорганизмов-персистентов.

Методы изучения / диагностики биопленок

Применяются преимущественно в научной практике

• Динамические, с использованием лабораторных ферментов (в культиваторах создаются условия, близкие к кишечнику, влагалищу).
• Статические, с использованием пластиковых планшет. Более легкий метод.
• Современные технологии (дорогие методы, требующие высокой квалификации персонала):

• измерение биолюминисценции (BPI);
• электронная микроскопия и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (CLSM);
• метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).

Особенности «биопленочного» БВ

• Затяжное течение процесса и склонность к хронизации.
• Повышенная вероятность диссеминации возбудителя. Продукция эндотоксина, что может привести к развитию инфекционно-токсического шока.
• Неэффективность традиционной а/б терапии. Бактерии в биопленках могут обмениваться плазмидами резистентности (передача резистентности от вида к виду).
• Бактерии в биопленках не поддаются воздействию иммунной системы человека (например, фагоцитозу).

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)

При ВВК доминирует Candida albicans:

• данные по РФ — 76%;
• данные по США — 70%.

Революция 2011 года: Candida — это не Candida!!!

Candida albicans в научном мире переименована в Lodderamyces albicans!

В данный момент видами из рода Candida пока еще считают:

• Candida glabrata;
• Candida sake;
• Candida pimensis.

В род Lodderamyces выделены:

• Lodderamyces albicans;
• Lodderamyces parapsilosis;
• Lodderamyces tropicalis;
• Lodderamyces maltosa.

Новые виды Candida

• Candida africana, Candida dubliniensis – C. albicans.
• Candida nivariensis, Candida bracarensis – C. glabrata.

Данное изменение не влияет на протоколы лечения.

Методы лабораторной диагностики ВВК

• Микроскопия (нативный или по Граму).
• Культуральный метод — идентификация вида и чувствительность к а/б.
• ИФА используется при неинформативности культурального метода.
• ПЦР не рекомендуются.

Резистентность дрожжевых грибов к а/б

Частота выявления устойчивых штаммов грибов Candida зависит от их вида и от антимикотика.

Частота выявления устойчивых штаммов Candida изменяется год от года в разных странах / городах и даже лечебных учреждениях.

Частота выявления устойчивых штаммов Candida варьирует в зависимости от локализации в организме (так во влагалище гораздо меньше резистентных видов, по сравнению с желчевыводящими путями).

Вагинальные инфекции в формировании акушерской и гинекологической патологи

Тапильская Н. И

Бактериальный вагиноз (БВ) — в поиске длительного излечения

• Распространенность БВ — 12-50%.
• Затраты на лечение в США — более 1 млрд USD в год.
• Увеличивает коморбидность, риск:

• инфицирования, в т. ч. ВИЧ;
• воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ);
• акушерских осложнений.

Этиология БВ

• Этиологическим фактором БВ является несколько таксономических единиц (не только G. vaginalis).
• Среднее количество единиц, образующих биопленку, при БВ составляет 9 против 4,2 при отсутствии БВ (наиболее информативный метод диагностики – Фемофлор 16).

Принципы лечения БВ (рекомендации 2015, FDA)

• Лечение полового партнера.
• Использование барьерных методов контрацепции.
• Гормональная контрацепция (уменьшает риск распространения процесса).
• Нормализация микробиоты (пребиотики, молочная кислота).
• Воздействие на биопленку.

Факторы, влияющие на риски рецидивирующего БВ

• Генотип хозяина (гены а\б резистентности).
• Микробиом влагалища.
• Половой партнер.
• Гормональное микроокружение.
• pH.
• Иммунный ответ.

По данным мета-анализа использование гормональной контрацепции коррелирует с достоверно более низкой распространенностью БВ.

Риски заражения ЗППП при БВ

• БВ — это сексуально ассоциированное заболевание.
• БВ-ассоциированная микробиота — этиологический фактор неспецифических уретритов у мужчин (уреаплазма).
• Женщина с нормальной микрофлорой (м/ф), контактирующая с больным сифилисом заболеет с вероятностью 1 раз на 15 контактов. Женщина с БВ имеет риск заражения 1 раз на 2-3 контакта.
• БВ — значимый фактор риска передачи ВИЧ-инфекции за счет обратимого мукозального звена иммунитета и повышения выживаемости ВИЧ во внешней среде.
• Риск заражения ВИЧ у здоровой женщины — 1 раз на 50 контактов. Женщина с БВ имеет риск заражения ВИЧ 1 раз на 10-20 контактов.

БВ ассоциирован с гинекологическими заболеваниями

Наличие БВ сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике:

• Инфекционные осложнения после гинекологических операций, абортов, при установке ВМК.
• Возникновение ВЗОМТ.
• БВ ассоциирован с повышенной восприимчивостью к ЗППП, в особенности к ВИЧ и генитальному герпесу, а также гонорее, папилломавирусу (постоянная персистенция, высокая вирусная нагрузка) и трихомониазу.

Микробиота влагалища и микробный «пейзаж» полости матки

• Конкордантность между микробиотой влагалища и микробиотой полости матки по отдельным таксономическим единицам составляет до 78%.
• Детекция Atopobium vaginae независимо от других факторов положительно коррелирует с наличием ВЗОМТ и / или гистологическими признаками эндометрита.
• Эти данные имеют практическое значение в лечении гинекологической патологии и бесплодия.

А/б профилактика во II и III триместре и перинатальные риски

Лечение БВ во время беременности снижает риски возникновения:

• преждевременных родов;
• преждевременного разрыва плодных оболочек;
• послеродового метроэндометрита.

Бактериальная инфекция и риск преждевременных родов

Восходящая бактериальная инфекция ассоциирована с 40-50% случаев преждевременных родов.

БВ более, чем в 2 раза повышает относительный риск преждевременных родов, как при наличии жалоб, так и у бессимптомных пациенток.

БВ также даже при отсутствии симптомов значительно повышает относительный риск поздних выкидышей и послеродовой инфекции.

Нарушенный биоценоз влагалища ведет к укорочению шейки матки при беременности и, как следствие — к преждевременным родам.

БВ и репродуктивное здоровье

БВ ассоциирован с патологией в течение всего репродуктивного цикла:

• увеличивает риск ЗППП;
• ассоциирован с нарушением подвижности сперматозоидов;
• увеличивает риск развития хориоамнионита, преждевременных родов, реактивации вирусных инфекций и неонатальных инфекций.

Рекомендуемые схемы лечения БВ у небеременных женщин (международные стандарты)

• Клиндамицин крем: 1 аппликатор (5,0 г) интравагинально 1 р/сут (на ночь) — 7 дней.
• Метронидазол: 500 мг внутрь 2 р/сут — 7 дней.
• Метронидазол гель 0,75%: 1 аппликатор (5 г) интравагинально 1 р/сут — 5 дней.
• Отсутствие комплексного лечения:

Альтернативные схемы лечения БВ у небеременных женщин

• Клиндамицин супп. ваг. 100 мг: интравагинально 1 р/сут (на ночь) — 3 дня.
• Клиндамицин, таб.: 300 мг внутрь 2 р/сут — 7 дней.
• Тинидазол: 2 г внутрь 1 р/сут — 3 дня.
• Тинидазол: 1 г внутрь 1 р/сут — 5 дней.

Общие замечания по фармакотерапии

• Пациенты должны избегать употребления алкоголя в течение 24 часов после приема метронидазола внутрь и в течение 72 часов после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций.
• При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
• Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, однако, по результатам большинства исследований клиндамицин продемонстрировал меньше побочных эффектов, чем метронидазол.

Российские рекомендации по лечению БВ у беременных женщин

• В первой половине беременности рекомендована только местная терапия клиндамицином.
• Во второй половине беременности возможна системная терапия метронидазолом и орнидазолом.

Далацин — создан специально для лечения БВ

Международные и российские рекомендации

• Далацин (Клиндамицин) 2% крем, 5 г.: интравагинально 1 р/сут — 7 дней.
• Альтернативная схема: Далацин 100 мг суппозитории — интравагинально 1 р/д — 3 дня.

Эффекты лечения

Лечение клиндамицином на раннем сроке беременности снижает риск преждевременных родов в 2 раза.

Сравнительная эффективность лечения БВ метронидазолом (перорально) и Далацином кремом (интравагинально)

2 группы женщин принимали:

• Далацин 2% крем местно — 7 дней по 5 мг/д.
• Метронидазол, таб.: по 250 мг 2 р/д — 7 дней.

Через 5-8 дней после окончания лечения эффективность терапии составила:

• при приеме Далацина — 87%;
• при приеме метронидазола — 80%.
• после лечения Далацином — 82%;
• после лечения метронидазолом — 72%.

В отдаленном периоде эффективность терапии составила:

Эффективность метронидазола в лечении БВ (результаты исследования)

• При лечении стандартными дозами метронидазола медиана элиминации анаэробов составила 3 дня.
• Однако, полная элиминация факультативных анаэробов — G. vaginalis и A. vaginae – отмечалась редко.

Далацин в этом отношении демонстрирует большую эффективность: купируемость симптомов наступает по прошествии 3 дней. Помимо того, он удобен в применении.

Отсутствие эффекта от терапии и рецидивы БВ

• Частота рецидивов составляет 30% через месяц после окончания лечения.
• БВ, особенно при рецидивирующем течении в 50-80% случаев ассоциирован с A. vaginae, который может быть более специфичен для БВ, чем G. vaginalis. Таким образом, выявление этого м/о может быть прогностическим признаком рецидивирующего течения БВ.
• При обнаружении A. vaginae у пациенток с БВ более выраженный эффект наблюдали после назначения клиндамицина вагинально в сравнении с метронидазолом вагинально.

Системное иммуномодулирующее действие клиндамицина

Клиндамицин в отличие от метронидазола обладает иммуномодулирующей активностью:

• потенциирует опсонизацию (изменение поверхности бактерий, которое усиливает фагоцитоз);
• подавляет продукцию бактериальных токсинов;
• усиливает хемотаксис нейтрофилов.

Международные и Российские рекомендации

Согласно клиническим рекомендациям CDC и Российского общества акушеров-гинекологов 2013:

• 2% крем клиндамицина и различные формы метронидазола являются стандартами терапии БВ для большинства пациентов.

Основные функции нормальной микробиоты

• Ферментопродуцирующая (нейтрализация фенольных соединений, гидролиз пептидов и ферментов, метаболизм азот- и углеродсодержащих соединений).
• Синтетическая (молочная кислота, лизоцим, ацидофиллин).
• Защитная (от нежелательной колонизации на конкурентных началах).
• Иммуногенная (лактобактерии повышают активность фагоцитов и лимфоцитов, стимуляция клеточных механизмов защиты) – саногенез.

Биологические свойства молочной кислоты

• Подавление роста бактерий, ассоциированных с БВ.
• Снижение риска передачи ВИЧ.
• Потенциирование действия противовоспалительных цитокинов влагалищного эпителия в отношении вирусов.
• Активация Тх 17 типа.
• Стимуляция дендритных клеток.
• Индукция выработки гамма-интерферона.

Вагинорм С

• Восстанавливает физиологический уровень рН после первой таблетки.
• Эффект сохраняется после прекращения лечения.

• Быстро восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, что способствует угнетению условно-патогенной флоры, разрушению биопленок и восстановлению нормальной лактофлоры.
• В схемах лечения для беременных Вагинорм С (в сравнении с контрольной группой):

• снижает количество рецидивов в 3,6 раза;
• частота внутриутробного инфицирования плода снижается в 2,4 раза.

Лечение ВВК с позиции доказательной медицины

Осложненный ВВК

• Тяжелый.
• Рецидивирующий (4 и более раз в год).
• Non-albicans.
• Сниженный иммунный ответ (беременность, декомпенсированный сахарный диабет и др.).
• Может быть маской других заболеваний (герпес).

Критерии тяжести вагинита

• Выраженная эритема.
• Отечность.
• Экскориации.
• Трещины слизистой.

Лечение тяжелого ВВК

Тактика — увеличение длительности терапии, что позволяет улучшить клинический ответ.

• Флюконазол (Дифлюкан) 150 мг — 2 капс. с интервалом 72 ч. (1 и 4-й дни).

Осложненный ВВК

4 и более эпизодов симптомного, острого вагинита, вызванного Candida albicans в течение 12 мес.

Принципы терапии

• Добиться устранения симптомов и микологической эрадикации, купируя рецидив.
• Поддерживать отсутствие роста при помощи супрессивной поддерживающей противорецидивной терапии.

Терапия осложненного рецидивирующего ВВК (РВВК)

• Купирование: флуконазол (Дифлюкан) 150 мг — 3 капсулы (1, 4, 7 дни) либо топические агенты 10-14 дней.
• 2-й этап — поддерживающая супрессивная терапия: флуконазол (Дифлюкан) 150 мг — 1 р/нед в течение 6 мес.

Такой режим терапии Дифлюканом позволяет контролировать симптомы: клиническая эффективность составляет 91%.

Особенности лечения РВВК

• Часто рецидивирует.
• Во время беременности у пациенток с РВВК длительность безрецидивного периода минимальна.
• Препараты не помогают.

Возможные причины неэффективности лечения РВВК

1. Неправильный диагноз.

При постановке диагноза ВВК только по клиническим проявлениям до 50% женщин имеют иную генитальную или экстрагенитальную патологию (герпес и др.).

2. Частое рецидивирование заболевания

Теории, объясняющие рецидивы ВВК

• Кишечный резервуар.
• Неполная элиминация из влагалища.
• Половая передача.
• Повышение вирулентности Candida.
• Потеря резистентности, обусловленной бактериальной флорой.
• Генетическая предрасположенность.
• Местное нарушение иммунитета во влагалище.

3. Несоблюдение схемы лечения

• недостаточная доза;
• недостаточная длительность терапии;
• прерывистость терапии.

• сохранение очага реинфекции;
• половая передача.

5. Резистентность возбудителя.

6. Предрасполагающие факторы.

Проблемы в лечении РВВК

Ожидание «излечения навсегда» невозможно! Есть возможность лишь снизить частоту рецидивов.

• Рецидивы во время терапии: 9,2% пациенток (vs 64,1% - плацебо, р = 0,02).