Беременность и факторы риска современной женщины

Соловьева А.В.

Между началом половой жизни женщины в РФ и рождением ребенка проходит в среднем 10-15 лет, и в этот период важно сохранить репродуктивный потенциал и провести прегравидарную подготовку.

Гинекологическая заболеваемость девочки-подростка

* Нерегулярный менструальный цикл 20-25%.

* Кисты яичников 18-28%.

* Мастодиния/фиброзно-кистозная мастопатия 15-23%. Нередко девочек оперируют, что не является правильным, и важно в первую очередь провести коррекцию гормонального фона.

* Предменструальный синдром 15-28%.

* Альгодисменорея 14-18%.

* Аномальное маточное кровотечение 26%.

* Экстрагенитальные заболевания – от 2 до 5.

К сожалению, многие проблемы остаются незамеченными.

Аборты и контрацепция

С 2008 года стремительно снижалось количество первородящих и первобеременных, т.е не имеющих медабортов в анамнезе, - к 2012 году на 22,5%. Это связано с отсутствием адекватной информации по контрацепции и отсутствием индивидуального подхода к выбору метода контрацепции и выбору препарата КОК.

Количество женщин в РФ, регулярно использующих КОК на протяжении 13 циклов в год составляет всего 4%. А частота отказов достигает 68% в течение 1 года, что связано с низким уровнем знаний акушеров-гинекологов по индивидуальному подбору гормональной контрацепции с учетом экстрагенитальных заболеваний (гирсутизм, гипертрихоз, acne vulgaris, отеки и др), а также болезней репродуктивной системы: аномальные маточные кровотечения, эндометриоз, овуляторная дисфункция, миома матки и др.)

В РФ до сих пор 90% в структуре абортов занимают вакуум аспирация и кюретаж, и лишь 10% медикаментозное прерывание беременности. Выскабливание матки – «пещерный» метод, от которого отказалось большинство развитых стран, необходимый крайне редко, т.е.при массивном маточном кровотечении. Повреждение эндометрия в этом случае вызывает активное образование тромбина и тромбов. Повреждает эндометрия после выскабливания требует последующей реабилитации, т.к. это нередко чревато в будущем бесплодием, невынашиваем беременности (29% самопроизвольных абортов в 2014 году). Показатели реабилитации женщин групп риска, к сожалению удручающие: только 4-5% ее получают в полном объеме.

Причины привычного невынашивания

* Хромосомные аномалии - 45% (в основном связано с дефицитом фолиевой кислоты).

* Нарушение овуляции (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, НЛФ и др.).

* Антифосфолипидный синдром.

* Пороки развития матки.

* Мужской фактор и др.

Врожденные аномалии развития

В РФ на протяжении последних 10 лет показатели рождения детей с ВПР достигают 3%, тогда как в странах Европы всего 0,6%!

Причины

* Недостаточный уровень подготовки УЗ специалистов.

* Отсутствие прегравидарной подготовки, в частности приема препаратов фолиевой кислоты.

Влияние витаминов

Еще в начале прошлого века экспериментально, с использованием лабораторных животных (крысы, свинья и др.) было обнаружено, что «обедненные» диеты с отсутствием какого-либо из витаминов приводят к рождению приплода с пороками развития. Было показано, что наиболее тяжелые пороки наблюдаются при приеме антагонистов фолиевой кислоты. Это анэнцефалия, spina bifida, лицевые расщелины и т.д.

Эффективность применения добавок фолиевой кислоты с или без поливитаминов

Множество исследований и мета-анализов на сегодня доказали высокую эффективность фолиевой кислоты в профилактике врожденных аномалий развития.

С учетом большого количества препаратов фолиевой кислоты в мире, в 2015 году канадскими учеными было предложено их систематизировать: таким образом классифицировать женщин на группы риска: низкого, умеренного и высокого. Группа риска выявляется анамнестически, и в зависимости от нее назначается соответствующая доза фолиевой кислоты.

Группы риска по развитию дефектов нервной трубки у плода

Высокий риск

Дефекты нервной трубки у родственников: мать или отец, пострадал предыдущий плод одного из родителей, ребенка, брата или сестры, или родственника 2(3) степени родства.

Умеренный риск

* Мутация метилентетрагидрафолатредуктазы. С 2011 года американский колледж акушерства и гинекологии не рекомендует скрининг на наличие этой мутации и оценку уровня гомоцистеина, по той причине, что она не имеет отношения к неблагоприятным исходам беременности. Мутация метилентетрагидрафолатредуктазы встречается у 20% женщин европейского происхождения и не приводит к повышению уровня гомоцистеина, невынашиванию, тромбозам и т.д.

* Курение (даже в анамнезе), злоупотребление алкоголем. До 30% девочек подростков в возрасте 13-15 лет пробуют сигареты, 40% женщин курят в репродуктивном возрасте, 50% из которых продолжают курить во время беременности. Тяжелые металлы, углекислый газ «пропитывают» эндометрий и способствуют высокой частоте невынашивания и недонашивания.

* Злоупотребление лекарствами, отпускаемыми без рецепта (БАДы в том числе). Противоэпилептические и неврологические препараты, а также используемые при заболеваниях ЖКТ (нарушают всасывание и метаболизм фолиевой кислоты).

* Низкий социально-экономический статус.

* Плохое или ограниченное питание.

* Ожирение матери: ИМТ более 30 или 80 кг и более. Рекомендуется нормализация веса на этапе прегравидарной подготовки и назначение на это время препаратов фолиевой кислоты в адекватной дозе. Ожирение у матери сопряжено с риском антенатальных, перинатальных и неонатальных потерь, мертворождений и младенческой смертности, в несколько раз превышающим таковой у женщин с нормальной массой тела. Одной из мер по снижению массы тела является назначение метформина. Необходимо помнить, что он, как и метотрексат снижает активность фолиевой кислоты.

* Сахарный диабет 1 и 2 типа.

* СПКЯ, гиперандрогенемия.

* Абсолютно все заболевания ЖКТ.

* Диализ почек.

* Невынашивание беременности в анамнезе.

* Персональный или семейный анамнез ВПР.

Программирование сопутствующих заболеваний и ожирения

* Избыточное питание плода: ожирение матери, гестационный диабет, прибавка веса, особенности питания.

* Быстрый постнатальный рост: непродолжительное грудное вскармливание.

Эти 2 фактора в течение жизни под действием окружающей среды и образа жизни приводят к ожирению, инсулинорезистентности, сахарному диабету, метаболическому синдрому, артериальной гипертензии, ИБС, инсультам и инфарктам.

Диета матери и физические нагрузки даже при уже присутствующем ожирении во время беременности приводит к рождению детей с массой тела, близкой к нормальной. Поэтому важно раннее метаболическое программирование ребенка в течение жизни – это применение метаболических модуляторов (витаминов) у матери и поддержка оптимального веса.

Применение поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту в околозачаточный период

В конце 90-х годов в Венгрии было проведено единственное двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Часть женщин, которые планировали беременность получали поливитамины с фолиевой кислотой, другая часть только микроэлементы. Препарат, который использовался в исследовании – Элевит Пронаталь.

Было обнаружено, что применение 800 мкг в сутки до 93% снижало вероятность развития дефектов невральной трубки. Помимо этого, в значительно снизилась частота пороков мочевыводящих путей до 79%, сердечно-сосудистой системы до 58% и т.д. Среди беременных, принимавших плацебо обнаружилась высокая частота рождения детей с пороками развития. После этого, все плацебо контролируемые исследования у беременных были запрещены.

Прием фолиевой кислоты в прегравидарном периоде снижает вероятность развития болезни Дауна, аутизма (на 50%!).

По данным мета-анализа 2007 года фолиевая кислота в период прегравидарной подготовки и беременности обладает защитным эффектом у детей – снижает вероятность лейкоза, опухоли мозга, нейробластомы.

На этапе планирования прием, фолиевой кислоты рекомендован не только женщине, но и мужчине.

Биодоступность пищевых фолатов составляет 50%, поэтому с целью профилактики ДНТ, сердечно-сосудистых болезней, колоректального рака и др., показано применение синтетической фолиевой кислоты.

Рекомендации по профилактике ВПР плода

Каждая женщина в возрасте от 18 до 45 лет должна быть осведомлена о необходимости приема фолиевой кислоты на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности.

Низкий риск (отсутствие каких-либо факторов риска)

ФК по 0,4 мг в сутки за 2-3 месяца до зачатия, в течение всей беременности.

Умеренный риск

ФК 0,6 мг-1 мг в сутки в составе поливитаминов за 3 месяца до зачатия, в течение всей беременности и лактации. Оптимальный препарат – Элевит Пронаталь.

Высокий риск

ФК 4-5 мг в сутки (1 мг в составе поливитаминов + 3 мг ФК) за 3 месяца до зачатия, в течение всей беременности.– 1 таблетка ЭлевитПронаталь + 4 таблетки фолиевой кислоты.

ФК не усваивается без витаминов группы В, поэтому прием в комплексе с поливитаминами обязателен. Элевит Пронаталь содержит все необходимые для всасывания ФК витамины и микроэлементы. Кроме этого, прием 800 мкг ФК в составе этого препарата обеспечивает насыщение эритроцитов необходимым уровнем фолиевой кислоты (906 нмоль\л) для профилактики ДНТ всего за 4 недели.

Кроме того, для поддержания здоровья женщины и обеспечения качественного грудного вскармливания рекомендуется применение фолиевой кислоты в составе ВМК в течение всего периода лактации.

Вопросы

На что ориентироваться при назначении КОК девушкам, не живущим половой жизнью для лечения сопутствующих состояний? Вес, менархе и т.д.?

Назначить можно после становления менструального цикла, либо через 2 года, если цикл восстанавливался прогестероном. Важно объяснить пациентке, что при наличии у нее каких-либо эндокринных нарушений, КОКи должен приниматься до планирования беременности. Прием препарата только год, два и т.д. ситуацию не исправит.

Какой юридический документ регламентирует назначение фолиевой кислоты беременным женщинам?

В приказе 572н прописано назначение 400 мкг ФК здоровым беременным женщинам. Не указаны дозы для больных беременных. Поэтому мы в этих ситуациях ориентируемся на мировые данные.

Ваше отношение к Витрум Пренаталь?

Положительное. Он также содержит 800 мкг фолиевой кислоты.

Ваше отношение к препарату Фемибион?

Препарат может быть рекомендован женщинам в прегравидарный период без факторов риска ВПР.

Имеем ли мы право назначать БАДы, в частности Фемибион?

Да можем, он также содержит фолиевую кислоту. В соответствии с мировыми рекомендациями для женщин без факторов риска по ВПР плода. Однако желательно назначать лекарственные средства – Элевит Пронаталь, Центрум и т.д.

Что рекомендовать пациентке, если метформин оказался неэффективен в снижении веса?

Метформин – это лишь вспомогательное средство, пациентка должна правильно питаться (дробно, маленькими порциями, с увеличенным потреблением белка) и включить физическую активность.

Ваше отношение к назначению ЭлевитПронаталь в течение всей беременности?

Результаты канадского исследования указывают на то, что прием фолиевой кислоты целесообразен в течение всей беременности и в периоде лактации. Поэтому можно назначать Элевит все 9 месяцев.

Как скорректировать дозу фолиевой кислоты после отмены КОК, если женщина принимала Джес Плюс?

После отмены КОК, женщина переводится на Элевит Пронаталь, поскольку фолиевая кислота не обладает способностью к накоплению.

Необходим ли прием витаминов при полноценном сбалансированном питании матери?

Необходим, поскольку фолиевая кислота усваивается на 50% . Более того, в условиях проживания в городе сложно сбалансированно питаться.

Не будет ли оказывать тератогенного действия витамин А в составе Элевита? С какого возраста можно начинать прием КОК у подростков?

Витамин А в составе Элевита предложен в профилактической дозе, поэтому вреда не принесет. КОК можно назначать с 16 лет, если девушка активно живет половой жизнью. Если необходимость в КОК возникла из-за гинекологического заболевания, лечение стоит начать с препаратов прогестерона и уже через 2 года переходить на низкодозированные КОК.

Оптимальный промежуток времени для назначения фолиевой кислоты на этапе планирования – за 3 или 6 месяцев до зачатия? Оправдано ли назначение поливитаминов в 1 триместре?

В первом триместре, когда женщина приходит на первую консультацию в 6-8 недель, назначение витаминов уже нецелесообразно, время упущено.
На этапе планирования достаточно начать прием ФК за 3 месяца до зачатия. За 6 месяцев ФК назначается вместе с метформином женщинам с ожирением, поскольку они могут забеременеть раньше 6 месяцев, отведенных им для нормализации веса.

Нерегулярные менструации у девочек подростков. Как определить связано ли это с нормальным периодом становления менструального цикла или с гинекологическим заболеванием?

Цикл должен установиться в течение первого года после менархе. Если сестры девочки или мама страдают эндокринными заболеваниями, обследовать девочку необходимо уже через 6 месяцев после менархе.

Нужно ли совместно с Элевитом назначать препараты йода в эндемических зонах на этапе прегравидарной подготовки?

Дефицит йода восстанавливается 3 года, поэтому его назначение за 3 месяца до беременности существенно не изменит ситуацию. Нужно своевременно выявлять женщин и девушек с дефицитом йода и восполнять его задолго до беременности.

Может ли прием Элевита после 22 недели беременности стать причиной рождения крупного плода?

Витамины не ассоциированы с рождением крупного плода. Такая связь имеется у женщин с инсулинорезистентностью. Поэтому у пациенток с положительным ГТТ исключаются простые углеводы и добавляется физическая нагрузка. Эти меры помогают добиться рождения ребенка с весом менее 4 кг.

Когда нужно отменять метипред в программе ЭКО после наступления беременности?

Зависит от того по какой причине был назначен препарат. В России нередко эти показания безосновательны. Прием метипреда или другого препарата не оправдан даже у женщин с АФС, так как риск превышает пользу.

На одной из лекций был сделан акцент на то, что монотерапия витаминами более эффективна, чем прием поливитаминов. Каково Ваше мнение?

Существует доказательная база по эффективности применения поливитаминных комплексов, монотерапия нецелесообразна.

Можно ли назначить девушке 17 лет КОК Ярина? Нужен ли перерыв в приеме?

В 17 лет лучше отдать предпочтение препаратам с 20 мкг этинилэстрадиола. Перерывов делать не нужно. Если прием КОК был начат и переносится хорошо, отменять его не нужно. В первые 3 месяца приема КОК у всех потребительниц наблюдается гиперкоагуляция, затем все стабилизируется. Каждый перерыв и новое начало приема КОК – это дополнительные 3 месяца гиперкоагуляции или эффект «рестартующих», т.е. повышенный риск.