Качество жизни пациенток с предменструальным синдромом значительно снижается во вторую фазу менструального цикла и нередко требует лечения. Симптоматический подход не всегда эффективен, а патогенетическое лечение до недавнего времени использовалось лишь в тяжелых случаях. Сегодня ситуация изменилась и появились КОК, в показаниях к которым указано лечение ПМС и гиперандрогенных состояний. О том какие это препараты, каков алгоритм лечения этого состояния и что является критериями предменструального синдрома, вы узнаете из материалов этой лекции.
-
Тезисы не только информативны, но и изложены доступным и легким для восприятия языком! Видео не грузится.
ответить -
Спасибо за лекции и информативные тезисы и тесты. К сожалению не всегда удается участвовать в видеоконференции и просмотреть и прослушать лекцию. Благодаря Вашей публикации тезисов удается отследить все современные направления в освещаемой проблеме и успешно сдать тест. Спасибо.
ответить-
Спасибо большое за Ваш отзыв! Мы очень рады! Но настоящее спасибо нашим замечательным лекторам - по материалам которых эти тезисы составляются))
ответить
-
-
Спасибо за тезисы - но где видео ?!?
ответить-
Уважаемый Матвей Анатольевич, спасибо Вам за активное участие в нашей образовательной программе и отличный стимул для нас-сотрудников ОМК для оперативной работы!!! видео добавили!
ответить
-
-
Скажите, пожалуйста, почему в тезисах нет ответов на вопросы? Появятся ли позже?
ответить-
Здравствуйте! Ответы на вопросы Вы можете прослушать в записи лекции
ответить
-
-
очень доступно,спасибо!
ответить -
Спасибо
ответить -
Спасибо
ответить -
Спасибо
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Предменструальный синдром (ПМС)
Современное определение
ПМС — это циклическое изменение настроения и физического состояния, наступающее за 2-3 и более дней до менструации, нарушающее привычный образ жизни или работы и чередующееся с периодом ремиссии, связанной с наступлением менструации, и продолжающееся не менее 7-12 дней.
Ключевая характеристика ПМС
* Наличие периодов ремиссии. Отсутствие ремиссии свидетельствует не о ПМС, а о соматическом или психическом заболевании.
* Симптомы возникают четко в лютеиновую фазу цикла и подвергаются регрессу в течение менструации.
* Важный момент — исключение предменструального обострения психиатрического заболевания или какого-либо соматического нарушения, не связанного с менструальным циклом (МЦ).
Жалобы пациенток с ПМС
* «Постоянные скандалы с мужем в предменструальные дни».
* «Нахожусь на грани срыва».
* «Превращаюсь в мать-монстра».
* «Начальник смотрит косо, не справляюсь со служебными обязанностями».
Эпидемиология ПМС
* Частота заболевания несколько увеличивается с возрастом.
* Частота заболевания не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов.
* Частота не превышает в популяции 8,2-12%.
* Распространенность умеренных или тяжелых проявлений ПМС колеблется от 8 до 32%.
Однако, до сих пор отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе.
Факторы риска ПМС
* Стрессовые ситуации.
* Нейроинфекции.
* Осложненные роды.
* Аборты (в особенности).
* Различные травмы.
* Оперативные вмешательства.
* Частая смена климатических зон.
* Отягощенный анамнез.
* Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различной гинекологической и экстрагенитальной патологией.
Патофизиология ПМС
* Половые стероиды участвуют в регуляции нейротрансмиттеров и нейрорегуляторной активности головного мозга подобно антидепрессантам (серотонин, предшественники серотонина и др.).
* Высокие концентрации метаболитов прогестерона (аллопрегнанолон и прегнанолон) оказывают анксиолитический, седативный, антиэпилептический и анестетический эффекты.
* Метаболиты прогестерона (аллопрегнанолон и прегнанолон) модулируют активность GABA-рецептора (к гамма-аминомасляной кислоте).
* Эстрогены оказывают воздействие на уровень нейротрансмиттеров посредством влияния на активность глутамата (NMDA-рецептор).
* Более 90% кортикальных нейронов содержат GABA и глутамат, что обеспечивает их высокую чувствительность к половым гормонам и нейростероидам.
Биосинтез нейростероидов в клетках глии
1. Прегненолон под воздействием 3βHSD (3β-гидростероиддегидрогеназа) превращается в прогестерон.
2. Прогестерон под воздействием 5α-редуктазы и ряда других ферментов превращается в аллопрегненолон.
3. Аллопрегненолон под воздействием 3α-редуктазы может превращаться обратно в молекулы-предшественники
4. Некоторые прогестины могут превращаться в 3α-5α-тетрагидропрогестерон, но не взаимодействуют с GABA-рецепторами.
5. Аллопрегненолон является мощным средством воздействия на ЦНС. В настоящее время он синтезирован отдельно и применяется в лечении серьезной патологии головного мозга — при последствиях инсультов, в терапии рассеянного склероза и др.
Патогенез ПМС
Результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, метаболитов прогестерона, центральными нейротрансмиттерами (серотонином, бета-эндорфином, ГАМК (А, В) и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов».
Консенсус группы экспертов по ПМС от 2007 г. (гинекологи, неврологи, терапевты и психиатры)
1. Диагностический код ICD: ПМС должен быть включен в новый раздел «междисциплинарные диагнозы». Поскольку женщины обращаются к различным специалистам с жалобами ПМС.
2. Название: Предменструальный синдром (различные сочетания симптомов или группы их могут являться частью синдрома).
3. Определение: ПМС — любой симптом или группа симптомов, появляющихся в течение лютеиновой фазы МЦ, исчезающие после начала менструации и не являющиеся усугублением течения другого хронического заболевания.
I диагностический критерий
* Симптом(ы): не существует абсолютно специфических симптомов ПМС. Любой симптом, повторяющийся у конкретной пациентки во II фазе МЦ и исчезающий после начала менструаций может рассматриваться как проявление ПМС.
* Тяжесть симптома(ов): рекомендуется использовать шкалу тяжести проявлений симптомов от 0 до 10 или эквивалент такой шкалы, где 0 — отсутствие симптомов, 1-3 — незначительные проявления, 4-6 — умеренные проявления, 7-10 — тяжелые симптомы.
II диагностический критерий
* Время оценки симптома(ов): 14 дней до начала менструации и 5 дней менструации.
* Длительность проявлений симптома(ов): от 2 до 14 дней.
* Симптом(ы) должны повторяться в 2-х из 3-х последовательных циклах (необязательно).
III диагностический критерий
* Длительность бессимптомного периода — не менее 6-10 дней.
* Тяжесть клинических проявлений в 1-й день появления симптомов должна оцениваться по 10-бальной шкале и сравниваться с состоянием пациентки «на прошлой неделе».
IV диагностический критерий
* Цикличность или повторение феномена «нет-есть»: определяется четким сдвигом от «отсутствия симптома» (0-3 балла) до «наличия симптома» (3-10 баллов).
* Количественная разница интенсивности симптомов должна превышать 30%.
* Ежедневная оценка симптомов проводится пациенткой в течение 2-х, не обязательно последовательных МЦ (но около 2\3 МЦ в году должны быть иметь симптомы ПМС).
V диагностический критерий
Исключение сопутствующих заболеваний.
Психические нарушения (могут обостряться в предменструальные дни): хроническая депрессия, эпизоды большой депрессии, биполярное расстройство, панические расстройства, злоупотребление алкоголем / наркотиками / седативными средствами и т. д.
Общие медицинские состояния (с ухудшением симптомов в предменструальные дни): дисменорея, эндометриоз, побочные эффекты КОК, перименопаузальные симптомы, приступы эпилепсии, истинная мигрень, аутоиммунные заболевания (РС, СКВ), гипотиреоз, гипергликемия, анемия, аллергия.
Формы ПМС
Как правило, выделяют соматическую и психическую формы, но оптимальным для клинициста является выделение формы по лидирующему симптому ПМС.
Психовегетативная — раздражительность, тревога, агрессивность, депрессия.
Отечная — отеки, масталгия, нагрубание молочных желез, вздутие живота, увеличение массы тела.
Цефалгическая — головные боли по типу мигрени.
Кризовая (синдром панических атак) — приступы по типу симпатоадреналовых кризов, возникающих перед менструацией.
Эти пациентки нуждаются в более длительном приеме и уточнении ряда дополнительных вопросов.
В лечении нуждаются 20% женщин с ПМС, из них — 8% с ПМДР (предменструальные дисфорические расстройства).
Лечение ПМС
Общие принципы терапии ПМС
* Доказать цикличность заболевания.
* Выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с МЦ: головные боли, отеки, панические атаки, эмоционально-психические нарушения, психовегетативные изменения.
I. Поведенческая терапия
* Подробное информирование пациентки относительно характера ее заболевания и необходимости вести ежедневный дневник симптомов (объяснить, что она не страдает тяжелым соматическим заболеванием).
* Изменение стиля жизни (питание, физические нагрузки, исключить алкоголь, курение).
* Соблюдение режима труда и отдыха.
* Умеренные регулярные физические упражнения.
* Умение адекватно справляться со стрессовыми воздействиями.
* Сбалансированное питание, ограничение употребления соли (особенно при отечном синдроме), шоколада, кофеина, молочных продуктов, алкоголя.
* Ограничение употребления седативных и снотворных препаратов (особенно в сочетании с алкоголем).
II. Медикаментозная терапия
Основные требования к медикаментозной терапии.
* Препараты должны блокировать овуляцию или «выключать» МЦ — патогенетическая терапия – агонисты люлиберина, но они применяются крайне редко в очень тяжелых ситуациях, также, как и овариоэктомия.
* Вариант патогенетической терапии — ингибиторы обратного захвата серотонина.
* Препараты должны быть эффективными в отношении наиболее беспокоящих симптомов: головные боли (НПВС), масталгия или мастодиния, отечность, панические атаки.
* Все остальные препараты, которые используются в клинике при ПМС, относятся к симптоматической терапии.
Место комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в лечении ПМС
Теоретически КОК должны занять место в ряду патогенетических методов лечения (блокируют овуляцию).
НО! Эффективность известных КОК для лечения ПМС была недостаточной: «старые гестагены», например, левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, - обладают высоким остаточным андрогенным и эстрогенным влиянием и могут вызвать побочные эффекты, схожие с симптомами ПМС.
Эффективность известных КОК для лечения ПМС была недостаточной
* У наиболее распространенных синтетических прогестагенов (производные 19-нортестостерона и 17-альфа-гидроксипрогестерона) отсутствует антиминералокортикоидная активность.
* В большинстве исследований использовался режим 21+7.
* 7-дневный перерыв между курсами провоцирует рецидив симптомов ПМС.
С появлением дроспиренона и новых режимов приема КОК, подход к лечению ПМС изменился.
Монофазный микродозированный КОК — новое имя в контрацепции
* монофазный микродозированный КОК.
* Содержит этинилстрадиол (ЭЭ) 20 мкг + дросперинон (ДРСП) 3 мг.
* Режим 24/4 (24 активные таблетки и 4 таблетки плацебо).
* Обладает антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью.
показания к применению
* Контрацепция.
* Контрацепция и лечение угревой сыпи средней тяжести (acne vulgaris).
* Контрацепция и лечение тяжелой формы ПМС. Впервые созданы КОК для лечения ПМС, которые тоже относятся к патогенетической терапии.
режим приема 24/4
* 28-дневный режим — непрерывный циклический режим приема в течение циклов по 28 дней вероятнее позволит увеличить комплаенс во время критического периода МЦ.
* Уменьшение безгормонального периода до 4 дней может уменьшить нежелательные явления, наблюдающиеся во время перерыва в приеме КОК — может положительно сказаться на качестве жизни — увеличить комплаенс ГК.
Дроспиренон
* Близок к натуральному прогестерону, поэтому в ЦНС происходит аналогичный метаболизм с образованием прегненолона и аллопрегненолона.
* Обладает антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью.
* Имеет высокую аффинность к минералокортикоидным рецепторам.
* Уменьшает определенные эстроген-индуцированные нежелательные явления, в том числе и отеки.
Эффективность и безопасность КОК с дроспиреноном в режиме 24+4
Исследования (50 центров в Европе с участием 1101 здоровых женщин 18-35 лет с нормальным ИМТ– 13248 циклов исследования) показали: КОК (20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП) ежедневно в режиме 24/4 — высокоэффективный контрацептив – индекс Перля составил 0,22.
Удовлетворенность терапией КОК (20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП) в режиме 24/4
* Более, чем 85% пациенток сообщили, что в течение приема КОК (20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП) в режиме 24/4 их эмоциональное и физическое благополучие осталось на том же уровне или улучшилось по сравнению с состоянием до лечения.
* Большая часть женщин (83,1%) - предпочли этот метод для будущей контрацепции.
* КОК (20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП) ассоциировался с высоким уровнем удовлетворенности пациентов и улучшения эмоционального и физического благополучия.
Стероидные гормоны и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Механизмы действия препарата ЭЭ + ДРСП
Эстроген / ЭЭ:
* Усиление минералокортикоидного эффекта (увеличение уровня альдостерона).
* Как следствие, - задержка жидкости, усиление вздутия живота, усиление нагрубания молочных желез.
Прогестерон / дроспиренон:
* Усиление антиминералокортикоидного эффекта (блокирование рецепторов альдостерона).
* Как следствие, - выведение жидкости, уменьшение вздутия живота, уменьшение нагрубания молочных желез.
РААС и КОК ЭЭ + ДРСП
* Экзогенный эстроген способствует выработке в печени субстрата ренина (ангиотензин I) и альдостерона надпочечниками.
* ДРСП блокирует возможное действие альдостерона на рецепторы в почках и других органах и тканях, снимая побочные эффекты эстрогенов — антиминералокортикоидное действие (тормозит увеличение объема плазмы и увеличение АД у чувствительных пациентов, снимает симптомы, связанные с задержкой воды — отечность, вздутие живота, увеличение веса).
Антиминералокортикоидная активность ДРСП
* ДРСП — производное спиронолактона.
* Антиминералокортикоидная активность ДРСП выше, чем у спиронолактона, в 8 раз.
* Антиминералокортикоидная активность ДРСП выше, чем у прогестерона, более, чем в 20 раз; и выше, чем у гестодена, в 40 раз.
Антиандрогенное действие ДРСП
* Оказывает выраженное антиандрогенное действие.
* ДРСП относится к 3-м истинным антиандрогенам, наряду с ципротерона ацетатом и диеногестом.
* Ципртерон ацетат — самый мощный антиандроген, его эффективность выше, чем у ДРСП в 3 раза.
* Антиандрогенное действие ДРСП и диеногеста примерно одинаковое.
* Хлормадинона ацетат и прогестерон также оказывают незначительное антиандрогенное действие (оно менее выражено, чем у ДРСП примерно в 2 и 3,5 раза, соответственно).
Антиандрогенная активность КОК (20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП в режиме 24/4)
* Значительно более эффективен по сравнению с плацебо в лечении акне средней тяжести.
* Уменьшение от исходного количества воспалительных, невоспалительных и общего числа элементов.
Алгоритм лечения ПМС
* Поведенческая + симптоматическая терапия.
* Если симптомы сохраняются, то КОК (24/4, ЭЭ + ДРСП).
* Если симптомы сохраняются, то консультация психиатра или психоневролога + курс агонистов ГТРГ + add-back терапия).
* Если симптомы сохраняются (редко), то Данзол, Дановал, овариэктомия (крайне редко).
Вывод
Применение ДРСП-содержащих ОК является патогенетическим вариантом терапии любой формы ПМС у пациенток, нуждающихся в контрацепции.
SARU.GETDRZ.16.06.0825
Здравствуйте! Это одна из трех лекций. Эту лекцию я усвоила и прошла тестирование (Большое СПАСИБО!). Вопрос: где найти и как остальные две лекции? Через поиск по названию цикла не получилось. Еще раз спасибо!
ответить