Синдром гиперандрогении весьма распространен в женской популяции. И, несмотря на то, что в 95% случаев он связан с СПКЯ, перед постановкой этого диагноза необходимо тщательно обследовать пациентку и исключить все другие причины. Чтобы это сделать нужно понимать, что может привести к повышенному уровню андрогенов в крови и каков механизм их биосинтеза. Именно об этом вы узнаете из нашего вебинара, а также о симптоматике, гормональном и негормональном лечении.
-
здравствуйте. Я не могу открить видео
ответить -
Добрый день! Где был опубликован элетронный адрес Ирины Всеволодовны, обещанный в трансляции? Вышлите, пожалуйста.
ответить -
Здравствуйте! Смотрим лекцию в записи. Пришлите, пожалуйста, электронный адрес Ирины Всеволодовны.
ответить -
Спасибо огромное за лекцию. И за то , как Вы преподносите материал : чётко, точно, без лишней информации. Ваши лекции этим отличаются от многих других.
ответить -
Потрясающе информативная бесподобная лекция, очень человеческая. Прекрасная речь, интонация, подача материала, ответы на вопросы, ничего подобного до этого . Я в полном восторге. Замечательный несравненный лектор. Позвольте поблагодарить
ответить -
большое спасибо
ответить -
Спасибо
ответить -
Спасибо
ответить -
Спасибо!
ответить -
Здравствуйте, Ксения! Почему вчерашние лекции не засчитали мне? Я послушала все три лекции , даже четыре
ответить-
Добрый день! Лекции, которые транслировались вчера не засчитаны, поскольку они не были аккредитованы.
ответить
-
-
Здравствуйте
ответить-
Приветствуем Вас!
ответить
-
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Синдром гиперандрогении
Кузнецова И.В.
Использовать с ранее одобренной лекцией
Гиперандрогения (гиперандрогенизм) – это состояние, обусловленное избыточной секрецией и(или) усиленным действием андрогенов в женском организме.
Распространенность в женской популяции 10-30%. Мужчины не страдают гиперандрогенией из-за наличия центральной регуляции уровня андрогенов.
Андрогенный биосинтез
Все половые стероиды, независимо от органа (тестикулы, яичники, надпочечники) синтезируются из холестерина в присутствии ферментов: 3β-гидроксистероидгидрогеназа, 17α-гидроксилаза и 17, 20 лиаза.
2 пути синтеза андрогенов из холестерина
* С образованием дегидроэпиандростерона, и далее под действием сульфотрансферазы надпочечников, его превращения в ДГАС.
* С образованием тестостерона и далее под действием 5α-редуктазы кожи, его превращение в дигидротестостерон.
Регуляция биосинтеза андрогенов в яичниках
Ввиду отсутствия центральных эффектов, уровень андрогенов регулируется рядом факторов (цитокины, трансформирующий фактор роста (ТФР), фактор роста фибробластов (ФРФ)) и ко-факторов ЛГ (инсулин, инсулиноподобный фактор роста (ИФР), ингибин).
Регуляция андрогенного биосинтеза в надпочечниках
Основное влияние обусловлено действием АКТГ, за счет которого синтезируется кортизол. Он в свою очередь является обратным регулятором уровня АКТГ. Это обуславливает пиковые концентрации андрогенов. Для обеспечения более постоянного уровня андрогенов, включается множество других механизмов под действием: пролактина, ЛГ\ХГ, эстрадиола, ИФР-2, ТФР-α, фактора некроза опухоли-α. Они направлены на снижение синтеза андрогенов в сетчатой зоне надпочечников, в первую очередь – это ДГА и ДГАС, а также андростендион.
Циркуляция тестостерона
В крови тестостерон находится в основном в связанном виде. Андрогенные эффекты связаны с циркуляцией свободного тестостерона, уровень которого у мужчин составляет 3% (при более выраженном синтезе, чем у женщин), у здоровых женщин 1% и у женщин с гирсутизмом – 2%.
Таким образом, выделяются три компонента гиперандрогении: избыточная секреция, повышенный уровень свободного тестостерона, нарушение действия на уровне тканей (как правило, повышенный синтез 5α-редуктазы в коже).
Гиперандрогенная патология
* Вирилизация.
* Нарушение фолликулогенеза: гиполютеинизм, ановуляция, кистозная дегенерация, бесплодие, гиперплазия эндометрия, невынашивание беременности.
* Кожная патология: акне, себорея, гирсутизм, алопеция.
* Метаболический синдром: инсулинорезистентность, дислипидемия, ожирение.
Симптомы вирилизации – отражение значительного избытка андрогенов
* Изменение костного каркаса (избыток андрогенов до окончания пубертата): широкие плечи, узкий таз, диспропорция тела и конечностей, низкий рост.
* Развитие плечевого пояса, структурные изменения мышц.
* Изменение формы щитовидного хряща.
* Барифония.
* Маскулинизация гениталий.
* Клиторомегалия.
* Изменения либидо (не всегда в сторону повышения).
Андрогензависимые дермопатии – менее выраженный избыток андрогенов
Акне вульгарис
Не всегда появление акне зависит от уровня андрогенов. Заболевание часто встречается при нормальном гормональном фоне.
Патогенез: избыточная продукция кожного сала, патологический фолликулярный гиперкератоз, размножение бактерий типа Propionbactetium acnes.
Распространенность: 83% среди 16-летних девушек, 30% среди женщин репродуктивного возраста, 5% среди женщин старше 40 лет.
При наличии других явных признаков гиперандрогении, лечение 1 и 2 степени акне вульгарис может проводить гинеколог. При 3 и 4 степени, пациентки должны быть направлены к дерматологу.
Гирсутизм – избыточный рост стержневых волос
Всегда андрогензависимый.
Сегодня используется модифицированная шкала Ферримана-Голвея, когда оцениваются всего две зоны (подбородок, лицо), а не все тело, с последующим использованием расчетной формулы.
Сумма балов по модифицированной шкале Ферримана-Голвея 6 баллов и более – диагноз гирсутизм. Однако, сумма баллов менее 6 (например, избыточный рост волос только в одной зоне) не означает отсутствия заболевания.
Андрогенетическая алопеция – выпадение волос по «мужскому типу»
Имеет менее значимую связь с гиперандрогенией, чем гирсутизм и акне вульгарис, хотя в рамках вирильного синдрома рассматривается как признак гиперандрогении. Более значимую роль в алопеции играет дисфункция андрогеновых рецепторов, которая имеет метаболическую или генетическую составляющую. Пока этот факт не доказан и плохо изучен.
Расстройства овуляторной и менструальной функции при гиперандрогении
* Ановуляция.
* Гиполютеинизм.
Это обуславливает следующие клинические проявления
* Нарушения менструального цикла. Чаще всего – олигоменорея (46-77%), первичная и вторичная аменорея, ДМК.
* Бесплодие в 60-75%, чаще первичное.
* Невынашивание беременности в 21-32%
Инсулинорезистентность – патофизиологическая основа метаболических заболеваний
Инсулинорезистентность и гиперандрогения тесно взаимосвязаны между собой.
В условиях избытка инсулина, он начинает связываться с ИФР 1 и 2 типа, который в свою очередь стимулирует андрогенный биосинтез, развивается гиперандрогения.
Гиперандрогения нарушает овуляторную функцию. Снижается уровень прогестерона и активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что провоцирует избыток жировой ткани.
Кроме этого, андрогены меняют распределение жировой ткани – уменьшается подкожный и увеличивается висцеральный, который приводит к гиперпродукции инсулина.
Клинические признаки инсулинорезистентности
* Ожирение.
* Висцеральный тип распределения жира.
* Черный акантоз.
Психовегетативные расстройства при гиперандрогении
* Тревожность. Встречаются чаще у пациенток с андрогензависимыми дермопатиямии и СПКЯ.
* Депрессия. Чаще встречаются у пациенток с андрогензависимыми дермопатиями с сопутствующими метаболическими нарушениями и нарушениями менструального цикла.
* Синдром вегетативной дисфункции.
* Функциональная нейроэндокринная дисфункция (повышение кортизола, ПРЛ).
Дифференциальная диагностика в рамках синдрома гиперандрогении.
Гиперандрогения яичникового происхождения
* Функциональная яичниковая гиперандрогения: СПКЯ (90% всех случаев гиперандрогенизма), синдромы инсулинорезистентности, стромальная гиперплазия и гипертекоз (условно функциональная).
* Андрогенсекретирующие опухоли яичников: опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли, гонадобластома.
Гиперандрогения надпочечникового происхождения
* Врожденная дисфункция коры надпочечников.
* Андрогенсекретирующие опухоли.
* Синдром Иценко-Кушинга.
* Другие формы гиперкортицизма (психические нарушения, осложненный сахарный диабет, резистентность к глюкокортикоидам).
* Гиперпролактинемия.
Гиперандрогения другого происхождения
* Смешанного генеза.
* Лекарственого происхождения.
* Идиопатический гирсутизм.
Лабораторная диагностика гиперандрогенемии
Затруднена и не позволяет выставить точный диагноз. Но, тем не менее, проводится, поскольку при низком уровне андрогенов или нижней границе нормы, диагноз гиперандрогении не правомочен. Это возможно только при уровне андрогенов на верхней границе нормы или выше нормы.
Снижение уровня ГСПГ является более надежным маркером, и его концентрация 26 нмоль\л и менее, даже при нормальном уровне тестостерона, свидетельствует о повышенном свободном тестостероне.
Важно учитывать, что в каждой лаборатории разные нормы.
Оценка уровня тестостерона
Очень высокий уровень тестостерона – на 2,5 и более стандартных отклонения, превышающий данную лабораторную норму.
При таких высоких цифрах, уровень тестостерона перепроверяется трижды в разных лабораториях приблизительно в одно и то же время (возможна индивидуальная реакция на тест-наборы определенной лаборатории). Если цифры остаются столь же высокими, начинается поиск морфологического субстрата (опухолей яичников и надпочечников): осмотр, УЗИ, КТ, МРТ, вплоть до диагностической лапароскопии. Но в некоторых случаях очень высокий уровень тестостерона встречается и при функциональной гиперандрогении.
Оценка уровня ДГЭАС
Очень высокий уровень ДГЭАС – на 2,5 и более стандартных отклонений, превышающий данную лабораторную норму.
Также при трехкратном подтверждении высокого уровня ДГЭАС в разных лабораториях, начинается поиск опухолей надпочечников, а затем яичников.
При повышении уровня ДГЭАС менее, чем на 2,5 стандартных отклонения, речь может идти о самых разных патологиях: ожирение, гиперпролактинемия, СПКЯ, неклассическая дисфункция коры надпочечников.
Диагностика уровня 17-оксипрогестерона
95% неклассической дисфункции коры надпочечников связано с дефицитом 21-гидроксилазы, следовательно, определяется повышением уровня 17-оксипрогестерона.
Классическая (ВДКН) встречается в 5% - клиническая картина связана с ложным женским гермафродитизмом.
Уровень 17-ОПК определяется строго с 8 до 10 утра на пике выброса и строго в раннюю фолликулярную фазу.
* Уровень более 6 нмоль\л (2 нг\мл) – вероятно, присутствует НДКН.
Далее проводится проба с АКТГ. Повышенный ответ (более 30 нмоль\л) свидетельствует о варианте дефицита 21-гидроксилазы и далее проводится ПЦР диагностика мутаций CYP-21. При нормальном ответе дефицит исключается.
* Уровень менее 6 нмоль\л (2 нг\мл) – дефицит 21-гидроксилазы отсутствует.
Диагностика СПКЯ
Диагноз СПКЯ выставляется при наличии маркеров гиперандрогении и нарушений овуляторной функции, и только после исключения всех остальных причин гиперандрогении, хотя СПКЯ самая частая из них.
Другие ферментативные дефекты в коре надпочечников – причины НДКН и ВДКН
Встречаются редко
Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы. Связан с накоплением ДГЭА и его сульфата. Диагностируется по повышенным базальным и стимулированным уровням ДГАС и 17-ОН прегнанолона.
Дефицит 11β-гидроксилазы. Этот дефект часто ассоциирован с ранней детской артериальной гипертензией. Диагностируется по повышению базальных и стимулированных уровней 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, андрогенов.
Опухоли стромы полового тяжа яичника
0,2% в структуре синдрома гиперандрогении.
* Гранулезоклеточная опухоль.
* Группа теком-фибром.
* Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
Гормонально-активные опухоли коры надпочечников
* Кортикостерома.
* Альдостерома.
* Андростерома.
* Опухоли со смешанной продукцией гормонов коры надпочечника.
Важно помнить, что опухоли могут изолированно продуцировать единственный метаболит, поэтому важен максимально развернутый гормональный профиль при наличии гиперандрогении.
Синдром Иценко-Кушинга
Следует подозревать при наличии признаков гиперкортицизма (багровые стрии). Диагноз ставится на основании определения суточного кортизола в моче. Проба с дексаметазоном позволяет дифференцировать синдром и болезнь.
Синдромы тяжелой инсулинорезистентности
Фенотипически эти женщины очень похожи на пациенток с СПКЯ, однако, инсулин натощак составляет более 60 мкМЕ\мл и на фоне ГТТ более 300 мкМЕ\мл.
Лечение состояний, связанных с гиперандрогенией
Этиопатогенетическое
* Удаление (лучевая терапия) опухолей.
* Прекращение ятрогенных воздействий.
* Замещение дефицита кортизола.
* Подавление синтеза андрогенов.
* Лечение нейроэндокринных синдромов, обменных нарушений.
* Резекция или каутеризация яичников.
Симптоматическое
Антагонисты андрогенов: сочетание медикаментозного лечения и косметических процедур + психологическая поддержка.
Лечение гирсутизма
1 линия терапии – КОК! Являются как симптоматическим, так и патогенетическим лечением.
* КОК более эффективны, чем плацебо.
* Эффективность сравнима с антиандрогенами (финастерид, флутамид), с аналогами гонадолиберина, с инсулинсинсетайзерами (метформин).
* Минимальный срок для оценки эффективности – 6 месяцев (связан с циклом жизни волос).
Лечение акне
Препараты местного действия (назначаются дерматологами)
* Местные ретиноиды.
* Местные антибиотики.
* Азелаиновая кислота.
* Бензол пероксид и его комбинации с местными антибиотиками.
* Препараты системного действия
* КОК – первая линия терапии у женщин с акне и гиперандрогенией.
* Антиандрогены.
* Пероральные кортикостероиды.
* Системные антибиотики.
* Пероральные ретиноиды.
Лечение андрогенетической алопеции
РКИ монотерапии КОК не проводилось (не всегда алопеция связана с гиперандрогенией). Тем не менее, КОК показаны женщинам с алопецией, нуждающимся в контрацепции (независимо от частоты половых контактов) и принимающим миноксидил или прямые антиандрогены, поскольку на фоне этих препаратов беременность противопоказана.
Рекомендуется КОК с ципротерона ацетатом в составе комплексной терапии с антиандрогенами и (или) миноксидилом (2% р-р эффективен у женщин с гиперандрогенией.
Антиандрогенный эффект прогестинов
Все прогестины оказывают антиандрогенный эффект. Но у ряда препаратов он более выражен.
Максимальная антиандрогенная активность наблюдается у ципротерона ацетата. Целесообразно его назначать в составе КОК при тяжелой гиперандрогении в сочетании с андрокуром.
Из всех остальных прогестинов с антиандрогенной активностью, наиболее эффективен клинически – дроспиренон.
Механизм действия
Антиандрогенный прогестин конкурентно ингибирует связывание андрогенов с рецепторами, уменьшает воспаление и снижает продукцию кожного сала при акне.
Комбинированный контрацептивный препарат с дроспиренонм в режиме 24+4
Более предпочтительны при гиперандрогении.
Это монофазный микродозированный КОК (20 мкг ЭЭ + 3 мг дроспиренона). Режим приема 24+4.
Показания к применению: контрацепция, контрацепция и лечение угревой сыпи легкой и средней тяжести, контрацепция и лечение ПМС или ПМСДР.
КОК с дроспиреноном более эффективны, чем, например, с диеногестом за счет дополнительного антиминералкортикоидного действия (противовоспалительный эффект).
КОК с дроспиреноном достоверно уменьшает число всех типов элементов акне в режиме приема 24+4.
КОК с дроспиреноном и жировая ткань
* Дроспиренон благодаря антиминералкортикоидному и антиандрогенному эффектам способствует перераспределению жира по женскому типу.
* Влияние на висцеральный жир: эффект блокады конверсии адипоцитов.
* Дроспиренон в 8 раз активнее спиронолактона и в 8 раз эффективнее уменьшает количество и объем жировых клеток.
Через 3 цикла приема КОК с дроспиреноном, вес женщин снизился в среднем на 1,7 кг, а у женщин с повышенным аппетитом как симптомом ПМС – на 2,9 кг, что свидетельствует о его центральном действии.
Было проведено исследование, которое показало положительное влияние дроспиренона на все клинические проявления предменструального дисфорического расстройства, и в частности на пищевое поведение.
Другое исследование показало, что у женщин с гиперандрогенией и нервной булемией, уже через 3 месяца приема КОК с дроспиреноном, улучшился характер приема пищи.
По результатам собственного исследования, уровень депрессивности и тревожности женщин на фоне приема КОК с дроспиреноном заметно снижался.
Другие методы лечения андрогензависимых дермопатий
* Глюкокортикоиды при ВДКН перорально длительно
* Глюкокортикоиды с целью лечения дермопатий назначаются дерматологом.
* Агонисты гонадолиберина – при наличии иных показаний (ложная или атипическая гиперплазия эндометрия, подготовка к ЭКО и др.)
«Нестероидные» антиандрогены в лечении синдрома гиперандрогении
* Флутамид 250-500-750 мг в сут. 750 мг не рекомендуется из-за риска осложнений со стороны печени. 250 мг вполне эффективная доза.
* Флуцином 250 мг в сут.
* Финастерид 5 мг в сут.
* Пермиксон 160 мг в сут.
* Спиронолактон 50-100-200 мг в сут.
так и нет кода НМО
ответить