Ведение пациенток в постменопаузе. Сложные случаи и вопросы терапии

Кузнецова И.В.

Разбор клинических примеров

Пациентка №1

47 лет, жалобы на плохой сон (частые пробуждения), приливы – 15 раз в день, периодическое повышение АД до 140 на 90 мм рт. ст.

* Периодические мышечно-суставные боли, отечность век, головные боли, головокружение, прибавка в весе на 12 кг за год, рассеянность, повышенная утомляемость и раздражительность, депрессия и полная потеря сексуального желания.

* Менструации регулярные, через 22-36 дней.

* Наследственность и соматический анамнез не отягощены.

* В анамнезе 2 беременности, 2 родов без осложнений.

* Гинекологических заболеваний не было. МЦ в молодом возрасте – 28-30 дней.

* Рост 165 см, вес 63 кг, АД 130 на 80 мм рт. ст., ЧСС 78 уд. в мин.

* Патологии органов малого таза при УЗИ не выявлены.

* Маммография и цитологический скрининг без особенностей, возрастная норма.

* Показатели клинического и биохимического анализа крови в пределах нормы.

Анализ пациентки

* Находится в ранней стадии менопаузального перехода (МП) (вариабельность цикла по сравнению с молодым возрастом, что в 47 лет соответствует ранней стадии МП).

* Наличие вазомоторных симптомов в перименопаузе, их частота и кратность позволяют поставить диагноз «тяжелый климактерический синдром» без дополнительного обследования.

* Оптимальный метод лечения – гормональная терапия.

* У пациентки нет противопоказаний к гормональной терапии (повышение АД не объективизировано, отсутствуют анамнестические и текущие отягощения, позволяющие отнести ее к группе риска).

* Можно рекомендовать прием любого двухфазного препарата с содержанием 2 мг эстрадиола (из-за тяжелого климактерического синдрома (КС)) и возможно с прогестином, имеющим остаточную андрогенную активность.

* В плановом порядке рекомендуется мониторинг АД и анализ крови на триглицериды.

Особенность случая заключается в развитии тяжелого климактерического синдрома на фоне условно регулярного МЦ в ранней фазе МП.

Классификация STRAW + 10

* Репродуктивный период – от менархе до менопаузы. Стоит учитывать, что период пременопаузы включает в себя всех менструирующих женщин – от подростков до женщин позднего репродуктивного возраста.

* Переход в менопаузу – начинается с первых нарушений менструального цикла вариабельностью до 3-х недель (ранняя фаза менопаузального перехода). В дальнейшем длительность аменореи увеличивается (более 3-х недель) – это поздняя фаза менопаузального перехода. Перименопауза заканчивается с наступлением менопаузы.

* Менопауза – последняя менструация.

* Постменопауза – остальной период жизни после менопаузы. Также делится на раннюю и позднюю. Ранняя – в общем составляет около 8 лет. Поздняя – остальной период жизни. Необходимость такого разделения обусловлена вариабельностью уровня гормонов в крови и возможностью коррекции менопаузальных симптомов.

Данная классификация применима лишь к женщинам с исходным регулярным менструальным циклом и со своевременной наступившей менопаузой (в возрасте старше 42 лет).

Показания к МГТ

* Вазомоторные и психосоматические симптомы климакса.

* Генитоуринарный синдром.

* Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска.

* Преждевременная недостаточность яичников.

* Хирургическая менопауза.

Пациентка №2

54 года на профилактическом осмотре жалоб нет, при опросе отмечает ухудшение самочувствия в течение последних лет.

* Симптомы, выявленные при активном опросе: головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, плохой сон, приливы жара изредка до 2-3 раз в день.

* МЦ нерегулярный с задержками до 5 месяцев, иногда кровотечения.

* СД 2 типа, соматические заболевания отрицает.

* Беременностей – 8, родов – 4, абортов – 4 без осложнений.

* Миома матки с 42 лет.

* Вес 85 кг, рост 160 см, АД 150 на 100 мм рт. ст., ЧСС 64 уд. в мин.

* Узлы миомы матки 4-5 типа небольшого диаметра. М-эхо нормальной структуры, 4 мм. Яичники нормальных размеров с единичными фолликулами.

* Маммографический и цитологический скрининг – норма.

* Нb – 106 г\л, ФСГ – 32 МЕ\л.

Анализ пациентки

* Находится в поздней стадии МП.

* На основании жалоб, диагноз «КС» не может быть установлен. Более вероятно, что патологические симптомы связаны с артериальной гипертензией, анемией и метаболическим синдромом.

* Показания к назначению МГТ отсутствуют, имеются противопоказания (неконтролируемая АГ).

* Миома матки небольших размеров, не деформирующая полость, лечению не подлежит. При кровотечениях – транексам.

* Рекомендуется консультация терапевта для решения вопроса о дополнительном обследовании и лечении.

* В настоящее время целесообразно рекомендовать прием изофлавонов сои (генистеин + дайдзеин 80 мг в сутки.

* Для улучшения качества сна – фитопрепарат, содержащий магний, экстракты эшшольции и боярышника .

Противопоказания к системной МГТ

* Кожная порфирия.

* Венозная тромбоэмболическая болезнь в анамнезе (можно назначить трансдермальные формы) или в настоящее время.

* ИБС, инсульт, в том числе в анамнезе или подозреваемый, неконтролируемая артериальная гипертензия.

* Рак молочной железы, в том числе в анамнезе или подозреваемый.

* Другие гормонзависимые злокачественные опухоли (текущее состояние до регистрации излеченности).

* Тяжелые состояния печени с нарушением ее функций или аденома \ аденокарцинома.

Фитоэстрогены

Фитоэстрогены имеют доказанную эффективность в лечении приливов жара по сравнению с плацебо.

Речь идет о изофлавонах сои (генистеин и дайдзеин), которые наиболее близки по структуре и оказываемому действию эстрогенам и наиболее изучены. Помогают в лечении КС легкой и средней степени тяжести.

Пациентка №3

51 год, жалобы на приливы жара, ночную потливость, плохой сон, подъемы АД до 140 на 90 мм рт. ст., частые позывы к мочеиспусканию.

* При опросе отмечает слабость, депрессию, отсутствие полового влечения, болезненный половой акт.

* Наследственность не отягощена, сопутствующее заболевание – фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки.

* С 27 лет обследовалась по поводу бесплодия. В 33 года – лапароскопия, резекция правого яичника по поводу НГЭ, в 37 лет роды после ЭКО, в 39 лет резекция левого яичника (эндометриоидная киста) с последующим лечением аналогами ГнРГ. После окончания лечения менструации скудные, редкие, последняя в 43 года.

* Рост 168 см, вес 60 кг, АД 110 на 75 мм рт. ст., ЧСС 70 уд в мин.

* Матка нормальных размеров по УЗИ, миоматозные узлы 3-го типа небольших размеров, эндометрий до 4,9, яичники без фолликулов.

* Цитологический скрининг – атрофический тип мазка.

* Маммография, консультация маммолога: фиброзно-кистозная болезнь, проведена пункция кистозного образования (12 мм), пролиферативных изменений не обнаружено.

Анализ пациентки

* Пациентка находится в поздней постменопаузе (длительность аменореи 8 лет).

* Имеющиеся расстройства следует квалифицировать как КС среднетяжелого течения.

* Оптимальное лечение – МГТ. Противопоказаний к МГТ нет.

* В постменопаузе рекомендуется монофазный комбинированный препарат для МГТ (эстрадиол 1 мг) или тиболон.

* Выбор препарата определяется наличием миомы, ФКМ, риском пролиферативных заболеваний и низким кардиометаболическим риском. Тиболон является наиболее предпочтительным (хороший контроль пролиферативных заболеваний).

* При сохранении каких-либо патологических симптомов (прежде всего урогенитальные расстройства) после 2 месяцев терапии, следует направить женщину к смежному специалисту, не отменяя препарат.

Время инициации МГТ и ее продолжительность

*Назначается только при наличии показаний.

*Имеются свои плюсы и минусы при раннем и позднем начале и разной продолжительности, суммируя которые рекомендуется инициация в возрасте до 60-65 лет при длительности постменопаузы не более 10 лет (при своевременной спонтанной менопаузе).

Минимальная продолжительность 2-3 года, максимальная не ограничена, поскольку некоторые женщины старше 65 лет продолжают нуждаться в МГТ. Поэтому ГТ рутинно не отменяется, а женщина продолжает чаще обследоваться.

Режимы МГТ

Пременопауза – циклический режим МГТ

Женщинам с интактной маткой вплоть до возраста естественной менопаузы рекомендуется комбинированная гормональная терапия в циклическом режиме. При умеренно выраженных расстройствах или риске пролиферативных процессов – 1 мг эстрадиола, при тяжелых симптомах – 2 мг эстрадиола.

Постменопауза – непрерывный режим МГТ

В постменопаузе рекомендуется комбинированная гормональная поддержка в непрерывном режиме с дозой эстрадиола 1 мг (возможно снижение до 0,5 мг) или тиболон (эквивалентен 1 мг эстрадиола).

Пациентка № 4

52 года, менопауза в 50 лет, в течение года принимает эстрадиол+дидрогестерон 1.5 с целью лечения КС.

* На фоне терапии отмечает общее улучшение самочувствия и качества сна, исчезновение приливов жара и приступов сердцебиения.

* Вместе с этим жалуется на периодическое непредсказуемое появление кровяных выделений, утомляемость, отсутствие полового влечения.

* Наследственность и соматический анамнез не отягощены.

* В анамнезе 2 беременности, 1 роды, 1 аборт, гинекологические заболевания – дисплазия шейки матки, лазерная коагуляция в 40 лет.

* Рост 164 см, вес 64 кг, АД 125 на 80 мм рт. ст. ЧСС 71 уд. в мин.

* УЗИ: патологий нет, эндометрий линейный.

* Маммографический и цитологический скрининг в пределах нормы.

* Биохимический и клинический анализы крови, ТТГ в пределах нормы.

Анализ пациентки

* Получаемая МГТ эффективна в отношении климактерических симптомов, однако, пациентка недостаточно удовлетворена эффективностью в отношении усталости, депрессии и сниженного полового влечения.

* Побочным эффектом МГТ являются непредсказуемые кровяные выделения (эндометрий в норме).

* При выраженном снижении полового влечения возможно добавление тестостерона к МГТ в небольших дозах и на непродолжительное время, однако, лекарственных средств с тестостероном, одобренных для женщин не существует. В этой ситуации можно заменить принимаемые препарат на тиболон (остаточный андрогенный эффект). Он окажет положительное влияние не только на сексуальную дисфункцию, но и на маточные кровотечения.

Согласно исследованию LISA, где оценивались изменения по шкалам желания, оргазма, и улучшения сексуальной функции в целом, был обнаружен более выраженный положительный эффект тиболона по сравнению с комбинированной МГТ. Также по результатам ряда работ, частота маточных кровотечений на фоне тиболона в разы ниже, чем при использовании комбинированной МГТ.

Пациентка №5

37 лет, направлена для амбулаторного наблюдения после экстирпации матки.

* Жалоб на момент посещения нет.

* Наследственность и соматический анамнез не отягощены.

* Менструации нерегулярные с менархе – олигоменорея, АМК. Перенесла 8 РДВ, принимала гормональную терапию. В 35 лет атипическая гиперплазия, лечение аГнРГ + МПА (6 месяцев), далее прогестерон во 2 фазу цикла. Через год после терапии – межменструальные кровотечения. РДВ – тяжелая атипическая гиперплазия эндометрия, принято решение об оперативном лечении.

* Беременность в 23 года – выкидыш в 6-7 недель, бесплодие, попытки стимуляции, 2 ЭКО без эффекта.

* Рост 164 см, вес 52 кг, АД 110 на 60 мм рт. ст., ЧСС 80 уд. в мин, отклонений со стороны анатомии и функций внутренних органов не выявлено.

* Гистологическое заключение: сложная гиперплазия эндометрия с очагами атипической гиперплазии 2-3 степени тяжести, яичники с множественными примордиальными, зреющими, атрезирующимися фолликулами, лютеинизацией теки-гранулезы, фиброзом стромы.

Анализ пациентки

* Хирургическая менопауза в молодом возрасте – это независимое показание для МГТ даже в отсутствии симптомов КС, если нет противопоказаний.

* Атипическая гиперплазия в данном случае не является противопоказанием.

* При отсутствии матки рекомендуется монотерапия эстрогенами, однако, при анамнестическом предраке эндометрия из соображений безопасности, рекомендуется назначение комбинированной МГТ или тиболона.

* Дополнительным основанием для выбора тиболона в данной ситуации является факт удаления яичников, и как следствие – дефицит всех овариальных стероидов.

Тиболон и его метаболиты

* 3α-ОН-тиболон – эстрогеновые рецепторы.

* 3β-Он-тиболон – эстрогеновые рецепторы.

* 4Ϫ-изомер – прогестероновые и андрогеновые рецепторы.

Это высокоселективный препарат (в разных тканях, в зависимости от рецепторов образуются различные метаболиты), что обуславливает его высокую безопасность.

Положительное влияние тиболона на сексуальную дисфункцию доказано, и связано оно не столько с андрогенной активностью его метаболита, сколько с повышением уровня свободного тестостерона за счет снижения ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды).

Пациентка №6

55 лет, приливы до 10 раз в сутки, расстройства сна, боли в суставах, сердцебиение, подавленность, угнетенное состояние.

* Наследственность: мать умерла в 45 лет от РМЖ.

* Подъемы АД в течение года, принимает индапамид с хорошим эффектом.

* ФКМ, в 44 года при биопсии обнаружена пролиферативная форма мастопатии (атипическая гиперплазия).

* Менархе с 11 лет, менструации регулярные, бесплодие (мужской фактор), 1 беременность после ЭКО, роды в 37 лет, лактация 3 месяца, менопауза в 53 года.

* Рост 164 см, вес 81 кг, АД 120 на 80 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии.

* Миома матки 3 см, цитологический скрининг – возрастная норма.

* Глюкоза натощак – 6,1 ммоль\л, холестерин – 6,42 ммоль\л, ХС ЛПНП – 3,27 ммоль\л, ХС ЛПВП – 2,60 ммоль\л, триглицериды 1,74 ммоль\л.

Анализ пациентки

* Ранняя менопауза (длительность аменореи 2 года).

* КС среднетяжелого течения исходя из симптоматики.

* Оптимальный метод лечения – гормональная терапия.

* Противопоказаний у пациентки нет (АГ контролируемая, ожирение 1 степени не является противопоказанием).

* Пролиферативное заболевание МЖ не является противопоказанием, но побуждает к осторожности.

* В постменопаузе следует рекомендовать монофазный комбинированный препарат для МГТ или тиболон. У данной пациентки назначение тиболона может быть более предпочтительным из-за снижения риска РМЖ, контроля роста миомы, дополнительного эффекта снижения уровня глюкозы и триглицеридов.

* С целью контроля веса и профилактики СД, целесообразно применение пролонгированного метформина.

Тиболон снижает риск первичного РМЖ

Это было продемонстрировано в ходе наблюдательных и плацебо контролируемых исследованиях – достоверно снижается риск первичного РМЖ.

SARU.GTIBZ.16.05.0688