Особенности назначения МГТ у женщин с эндометриозом

Особенности назначения МГТ у женщин с эндометриозом: менопауза в клинических примерах

Касян В.Н.

ГОРМОНЫ И РИСК РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Взаимосвязь данных биопсии молочных желез и риска рака молочной железы при назначении МГТ

Любое солидное образование по данным маммографии и УЗИ должно быть пропунктировано.

Не повышают риск

* Аденоз (гиперплазия железистой ткани).

* Расширение протоков.

* Простая фиброаденома.

* Фиброз.

* Легкая гиперплазия.

* Мастит.

* Перипротоковый мастит.

* Простые кисты.

Несколько повышают риск (в 1,5-2 раза)

* Сложная фиброаденома.

* Умеренная или сложная гиперплазия.

* Папилломы.

* Склерозирующий аденоз.

Умеренно повышают риск (в 4-5 раз)

* Атипическая протоковая гиперплазия.

* Атипическая дольковая гиперплазия.

Значительно повышают риск (в 8-10 раз)

* Протоковая карцинома in situ.

* Дольковая кацинома in situ.

При обнаружении какого-либо образования в молочной железе (МЖ), МГТ должно иметь свои особенности. И даже, несмотря на то, что фиброзно-кистозная мастопатия не увеличивает рисков рака МЖ, женщине рекомендуется ежегодная маммография, чтобы своевременно диагностировать рак 1 стадии, когда выживаемость составляет более 95%.

Среди всех факторов риска развития рака молочной железы, одну из ведущих ролей играет избыточный вес женщины

Комбинированная гормональная терапия и риск рака МЖ

По данным крупного американского исследования WHI В 2002 году (15 000 женщин) было заявлено, что гормональная терапия приводит к раку. Однако, в последующие 6-7 лет проводился тщательный реанализ этих данных. Была выделена группа пациенток 50-59 лет и оказалось, что на 10 000 женщин в год диагностировалось всего 2 дополнительных случая рака, то есть недостоверный рост риска рака МЖ.

Эти данные были подтверждены также крупным проспективным исследованием: скринингом 374 465 женщин в 67 маммографических регистрах США. Были получены данные о том, что прием МГТ менее 5 лет не повышает риск рака МЖ. Он несколько увеличивается при приеме комбинированной синтетической гормональной терапии более 5 лет. Но и в этом случае обнаруживалась более низкая стадия рака и чаще ЕR+, когда возможно проведение неоадъювантной терапии.

Исследование HERS также показало статистически недостоверное повышение риска рака МЖ на фоне комбинированной МГТ, как через 4 года, так и через 6-8 лет.

Монотерапия эстрогенами и риск рака МЖ

Оказалось, что монотерапия эстрогенами (7 лет приема в группе женщин 50-59 лет) оказывает протективное действие на МЖ и снижает риск рака, хотя данные также были статистически недостоверны (WHI).

Датское когортное исследование (публикация в 2012 году) включило 1006 женщин в возрасте 45-58 лет в перименопаузе и ранней менопаузе, принимавших 10 лет эстрадиол 2 мг и норэтистерона ацетат в циклическом режиме или эстрадиол 2 мг (после гистерэктомии), которые в последующем наблюдались еще 6 лет. По результатам исследования риск рака МЖ имел тенденцию к снижению, а смертность от рака была достоверно ниже в основном за счет ранней выявляемости и успешного лечения.

Эстрогены и рак

* Эстрогены не являются канцерогенами.

* Краткосрочный прием МГТ не повышает риск рака МЖ (до 5-7 лет).

* На фоне Е+Р отмечается небольшое повышение абсолютного риска – менее 0,1% через 5-7 лет приема (по данным РКИ).

* На фоне монотерапии эстрогенами не отмечается увеличения риска или незначительное снижение риска в течение 7 лет приема.

* Имеет значение путь введения, доза и тип гестагена.

Тиболон

STEAR – тканевой регулятор эстрогенной активности. Впервые был представлен на Европейском Конгрессе в 2003 г. Это новый вид терапии, который относится не к МГТ, а к категории – G3H – другие половые гормоны и препараты, оказывающие подобные эффекты.

STEAR – это не тотальное замещение дефицита гормонов, а избирательная регуляция эстрогенной активности в тканях. Тканевые ферменты активизируют или тормозят синтез активных форм эстрогенов.

Тиболон метаболизируется в печени и кишечнике с образованием трех метаболитов.

1 фаза – это 3α и 3β-гидрокситиболона – метаболитов с эстрогенной активностью.

2 фаза – сульфатирование эстрогенных метаболитов тиболона, что делает их неактивными.

80% метаболитов циркулирует в кровотоке в инактивированных сульфатированных формах, и активация происходит непосредственно в органах и тканях под действием тканевых ферментов, причем по-разному в разных тканях, поэтому тиболон является препаратом избирательного, тканеселективного действия.

Протективное действие тиболона на ткани МЖ

В молочной железе имеются все ферменты, необходимые для превращения неактивных форм эстрогена в активные внутри самой железы (из тестостерона надпочечников, эстроген жировой ткани), поэтому у женщин в менопаузе и происходит развитие и рост раковой опухоли, несмотря на общую гипоэстрогению.

Тиболон является ингибитором сульфатазы (фермента, превращающего неактивный эстрон в активный эстрадиол), а также повышает активность окислительной формы 17β-HSD и сульфотрансферазы, что также препятствует превращению эстрона в эстрадиол, реализуя защитное действие на ткань МЖ. Это было доказано в исследовании LIFT (2000 женщин) – 19 случаев на 1000 женщин первичного рака при приеме плацебо и 6 случаев на фоне приема тиболона.

Также на фоне тиболона отмечается снижение частоты развития доброкачественных образований МЖ.

Исследование LIBERATE, которое изучало влияние тиболона на риск развития рецидива рака МЖ показало, что рецидивы возникают и МГТ нельзя назначать женщинам, перенесшим рак МЖ.

Маммографическая плотность МЖ на фоне Тиболона

Известно, что повышенная маммографическая плотность МЖ увеличивает риск развития рака. На фоне приема Тиболона не отмечалось увеличения плотности, также как и отсутствовали боли в МЖ. В отличие о комбинированной терапии, где плотность нарастала на 46%, и в 33% случаев женщины отмечали болезненность МЖ.

Тиболон: выводы

* Нет роста уровня пролиферации на фоне приема.

* Тиболон увеличивает количество клеток в апоптозе вне зависимости от присутствия эстрогенов.

Глобальное консенсусное заключение по вопросам МГТ

* Риск рака МЖ у женщин старше 50 лет, связанный с МГТ является сложным вопросом. В первую очередь, повышение риска связано с типом прогестагена и длительностью приема. Риск рака МЖ, обусловленный МГТ невелик и исчезает после прекращения терапии.

* Текущие данные по безопасности не поддерживают использование МГТ у женщин, выживших после рака МЖ.

ЖЕНСКАЯ СЕКСУАЛЬНОСТЬ В ПЕРИМЕНОПАУЗУ

Влияние андрогенов

Частыми жалобами пациенток в менопаузе, наряду с остальными, становятся отсутствие либидо, диспареуния и мышечная слабость, которые можно было бы отнести к дефициту андрогенов, однако, клинические рекомендации Американского Общества «Применение андрогенов у женщин», звучат следующим образом.

* Мы против постановки диагноза «андрогендефицит», поскольку: нет четкого определения синдрома, нет нормативных пределов уровней общего и свободного тестостерона в зависимости от возраста и патологии, нет данных о корреляции уровней андрогенов со специфическими симптомами.

При сравнении различных методов определения тестостерона у детей и женщин, коэффициент вариации уровня тестостерона составил от 13% до 32%, поэтому ни один из методов не может использоваться для оценки концентрации гормона.

Половые гормоны – не единственный и далеко не главный фактор, модулирующий сексуальность у женщины, сюда относятся и социально-культурные факторы, и физиологические, и психологические. Причем среди причин женской сексуальной дисфункции, на первое место выходит психическое здоровье и взаимоотношения, эмоциональные стрессы, депрессия, низкая самооценка.

Определение женской сексуальной дисфункции (ЖСД)

* Уточнить у пациентки вызывает ли у нее стресс отсутствие интереса к сексу. Если ее это не беспокоит, речь не идет о ЖСД.

* Если у пациентки вызывает стресс отсутствие полового влечения, выставляется ЖСД, начинается поиск причины.

* Учитываются биомедицинские причины (гормональные факторы, железодефицит, анемия, депрессия, депривация сна, прием препаратов и т.д.), психологические (внутриличностные конфликты, восприятие тела и т.д.), социо-культурные (стресс, работа, дети, мифы и норма и т.д.), взаимоотношения (чувства, конфликт, насилие и т.д.).

* Обязательны физикальный и гинекологический осмотр: диспареуния, сухость во влагалище, поскоитальные циститы и другие состояния могут провоцировать боязнь близости.

Долгое время считалось, что уровень тестостерона снижается так же резко, как и уровень эстрогенов с наступлением менопаузы, однако, обнаружилось, что концентрация тестостерона постепенно снижается уже начиная с 30-летнего возраста и у женщины в 40 лет он в 2 раза ниже, чем в 20 лет. А с наступлением менопаузы, напротив, в ряде случаев может отмечаться повышение уровня андрогенов за счет надпочечников и др. А наибольшее распространение сексуальной дисфункции встречается в среднем возрасте, когда уровни половых гормонов пока в норме, что еще раз доказывает ведущую роль психологических причин.

Терапия тестостероном у женщин

* Накоплено мало данных.

* Применение тестостеронового пластыря в высокофизиологичных дозировках действительно оказывало положительный эффект, но всего +1 удовлетворительный половой контакт в месяц. Это лечение не одобрено FDA в связи с риском рака МЖ и риском сердечно-сосудистых заболеваний.

* Скорее всего, при накоплении достаточного количества исследований, кандидатами для назначения тестостерона станут женщины в позднем репродуктивном периоде или даже старше.

* Риск и польза длительного применения неизвестны (длительность исследований не превышала 24 месяца).

Препаратов тестостерона для женщин сегодня не существует. При лечении ЖСД следует уделить внимание основным причинам и их коррекции. Если ЖСД является ведущей жалобой, фармакотерапия может использоваться, но также в сочетании с психологическими методиками для достижения наилучшего результата.

Системная МГТ в лечении ЖСД

* Купирование вазомоторных жалоб, нормализация сна и настроения могут восстановить либидо.

* Устранение генито-уринарного синдрома менопаузы. Встречается в 50% случаев в менопаузе и становятся причиной отказа женщины от близости.

* Ремоделирование фигуры. Изменение фигуры в менопаузу может стать причиной стыда и отказа от близости.

Фармакотерапия ЖСД

* Половые гормоны: тиболон за счет остаточной андрогенной активности.

* Антидепрессанты.

* ДГЭА местно при диспареунии, однако пока отсутствуют окончательные выводы об эффективности такой терапии.

* Флибансерин: агонист 5НТ1А и антагонист 5НР2А, исследования пока продолжаются.

* Лечение боли: ТЦА, блокаторы Са каналов, габапентин, местные анестетики.

Тиболон в лечении ЖСД

* В исследовании LISA было показано, что тиболон оказывает более благоприятное влияние на сексуальную функцию по сравнению с трансдермальной эстроген-гестагенной МГТ. Как полагают авторы, благодаря непрямому андрогенному эффекту, снижению уровня ГСПС и увеличению концентрации свободного тестостерона.

* В связи с этим, для женщин с менопаузальными проявлениями и снижением сексуальности тиболон может представлять альтернативу андрогенной терапии.

* тиболон положительно влияет на настроение, оказывая более выраженный эффект по сравнению с препаратами, содержащими эстрогены и прогестагены.

* Улучшение настроения на фоне тиболона связано с повышением β-эндорфина в плазме крови.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ В АНАМНЕЗЕ

* Обсуждается возможность реактивации остаточных очагов эндометриоза в менопаузе на фоне применения гормонтерапии.

* Риск малигнизации эндометриоидных гетеротопий в менопаузе спонтанно или на фоне ГТ.

* Пациентки с длительным анамнезом лечения эндометриоза имеют высокий риск долгосрочных последствий эстрогендефицита (аГнРГ, депо-провера, хирургическое лечение).

* У женщин с распространенным эндометриозом оптимальная терапия – это гистерэктомия с придатками. У женщин с диффузным аденомиозом не рекомендуется надвлагалищная ампутация матки, поскольку границы процесса выявить не удастся.

* При гистерэктомии без придатков, риск рецидива боли выше в 6,1 раз, риск повторной операции выше в 8,1 раз.

* Основная проблема МГТ при эндометриозе в анамнезе – это риск рецидива, возобновления боли и необходимости повторной операции.

Эндометриоз и МГТ. Исследование

21 пациентка с наружным генитальными эндометриозом с или без гистерэктомии, 10 из которых использовали трансдермальный пластырь с Е2 50 мкг + МРА 10 мг\сутки в циклическом режиме, а 11 пациенток принимали тиболон. В группе женщин с циклической ГТ рецидив боли у 40% пациенток в течение 12 месяцев, в группе с тиболоном всего 9% за 12 месяцев.

Риск малигнизации

* 0.9%

* ИМТ более 27.

* Монотерапия эстрогенами.

* Прием тамоксифена.

У разных тканей отличается чувствительность к эстрадиолу и те уровни, которые достаточны для профилактики потери костной плотности или купирования климактерических симптомов не стимулируют эндометриоидные ткани, обнаруженные в эутопическом эндометрии. Это соответствует современным рекомендациям о лечении ультранизкими дозами.

Поэтому МГТ при эндометриозе – это комбинированная эстроген-гестагенная терапия в пролонгированном режиме или тиболон. Помня о более низком риске рецидива на фоне тиболона, он является более предпочтительным.

Эффективность тиболона

* Тиболон не уступает в эффективности классической МГТ в плане купирования климактерических и урогенитальных симптомов.

* Не индуцирует гиперплазию или рак эндометрия у женщин в постменопаузе.

* Эффекты аналогичны МГТ в эутопическом эндометрии и, возможно, при эндометриозе.

* Благоприятный профиль в МЖ.

* Положительная динамика изменений минеральной плотности кости на фоне тиболона более выражена, чем при использовании селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов.

* По данным большого популяционного исследования самый безопасный профиль в отношении риска тромбозов обнаруживался у тиболона в сравнении с пероральными, трансдермальными эстрогенами и комбинированными препаратами.

Когда начинать терапию?

Сразу после операции! Поскольку возникает резкое снижение уровня половых гормонов и резкое ухудшение состояния с тяжелым климактерическим синдромом.

SARU.GTIBZ.16.03.0380Особенности назначения МГТ у женщин с эндометриозом: менопауза в

клинических примерах
Касян
В.Н.
ГОРМОНЫ И РИСК РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Взаимосвязь данных биопсии молочных желез и риска рака молочной
железы при назначении МГТ
Любое солидное образование по данным маммографии и УЗИ
должно быть пропунктировано.
Не
повышают риск
*
Аденоз
(гиперплазия железистой ткани).
*
Расширение
протоков.
*
Простая
фиброаденома.
*
Фиброз.
*
Легкая
гиперплазия.
*
Мастит.
*
Перипротоковый
мастит.
*
Простые
кисты.
Несколько
повышают риск (в 1,5-2 раза)
*
Сложная
фиброаденома.
*
Умеренная
или сложная гиперплазия.
*
Папилломы.
*
Склерозирующий
аденоз.
Умеренно
повышают риск (в 4-5 раз)
*
Атипическая
протоковая гиперплазия.
*
Атипическая
дольковая гиперплазия.
Значительно
повышают риск (в 8-10 раз)
*
Протоковая
карцинома in situ.
*
Дольковая
кацинома in situ.
При обнаружении какого-либо образования в молочной
железе (МЖ), МГТ должно иметь свои особенности. И даже, несмотря на то, что
фиброзно-кистозная мастопатия не увеличивает рисков рака МЖ, женщине
рекомендуется ежегодная маммография, чтобы своевременно диагностировать рак 1
стадии, когда выживаемость составляет более 95%.
Среди всех факторов риска развития рака молочной
железы, одну из ведущих ролей играет избыточный вес женщины
Комбинированная гормональная терапия и риск рака МЖ
По данным крупного американского исследования WHI
В 2002 году (15 000 женщин) было заявлено, что
гормональная терапия приводит к раку. Однако, в последующие 6-7 лет проводился
тщательный реанализ этих данных. Была выделена группа пациенток 50-59 лет и
оказалось, что на 10 000 женщин в год диагностировалось всего 2
дополнительных случая рака, то есть недостоверный рост риска рака МЖ.
Эти данные были подтверждены также крупным
проспективным исследованием: скринингом
374 465 женщин в 67 маммографических регистрах США. Были получены
данные о том, что прием МГТ менее 5 лет не повышает риск рака МЖ. Он несколько
увеличивается при приеме комбинированной синтетической гормональной терапии
более 5 лет. Но и в этом случае обнаруживалась более низкая стадия рака и чаще ЕR+, когда возможно проведение
неоадъювантной терапии.
Исследование
HERS также показало
статистически недостоверное повышение риска рака МЖ на фоне комбинированной
МГТ, как через 4 года, так и через 6-8 лет.
Монотерапия эстрогенами и риск рака МЖ
Оказалось, что монотерапия эстрогенами (7 лет приема в
группе женщин 50-59 лет) оказывает протективное действие на МЖ и снижает риск
рака, хотя данные также были статистически недостоверны (WHI).
Датское
когортное исследование (публикация в 2012 году) включило 1006
женщин в возрасте 45-58 лет в перименопаузе и ранней менопаузе, принимавших 10
лет эстрадиол 2 мг и норэтистерона ацетат в циклическом режиме или эстрадиол 2
мг (после гистерэктомии), которые в последующем наблюдались еще 6 лет. По
результатам исследования риск рака МЖ имел тенденцию к снижению, а смертность
от рака была достоверно ниже в основном за счет ранней выявляемости и успешного
лечения.
Эстрогены
и рак
*
Эстрогены
не являются канцерогенами.
*
Краткосрочный
прием МГТ не повышает риск рака МЖ (до 5-7 лет).
*
На
фоне Е+Р отмечается небольшое повышение абсолютного риска – менее 0,1% через
5-7 лет приема (по данным РКИ).
*
На
фоне монотерапии эстрогенами не отмечается увеличения риска или незначительное
снижение риска в течение 7 лет приема.
*
Имеет
значение путь введения, доза и тип гестагена.
Тиболон
STEAR
– тканевой регулятор эстрогенной активности. Впервые был представлен на
Европейском Конгрессе в 2003 г. Это новый вид терапии, который относится не к
МГТ, а к категории – G3H – другие половые гормоны и
препараты, оказывающие подобные эффекты.
STEAR
– это не тотальное замещение дефицита гормонов, а избирательная регуляция
эстрогенной активности в тканях. Тканевые ферменты активизируют или тормозят
синтез активных форм эстрогенов.
Тиболон метаболизируется в печени и кишечнике с
образованием трех метаболитов.
1 фаза – это 3α и 3β-гидрокситиболона – метаболитов с
эстрогенной активностью.
2 фаза – сульфатирование эстрогенных метаболитов тиболона,
что делает их неактивными.
80% метаболитов циркулирует в кровотоке в инактивированных
сульфатированных формах, и активация происходит непосредственно в органах и
тканях под действием тканевых ферментов, причем по-разному в разных тканях,
поэтому тиболон является препаратом избирательного, тканеселективного действия.
Протективное
действие тиболона на ткани МЖ
В молочной железе имеются все ферменты, необходимые
для превращения неактивных форм эстрогена в активные внутри самой железы (из
тестостерона надпочечников, эстроген жировой ткани), поэтому у женщин в
менопаузе и происходит развитие и рост раковой опухоли, несмотря на общую
гипоэстрогению.
Тиболон является ингибитором сульфатазы (фермента,
превращающего неактивный эстрон в активный эстрадиол), а также повышает
активность окислительной формы 17β-HSD и сульфотрансферазы, что также препятствует
превращению эстрона в эстрадиол, реализуя защитное действие на ткань МЖ. Это
было доказано в исследовании LIFT
(2000 женщин) – 19 случаев на 1000 женщин первичного рака при приеме плацебо и
6 случаев на фоне приема тиболона.
Также на фоне тиболона отмечается снижение частоты
развития доброкачественных образований МЖ.
Исследование LIBERATE, которое изучало влияние тиболона на риск
развития рецидива рака МЖ показало, что рецидивы возникают и МГТ нельзя
назначать женщинам, перенесшим рак МЖ.
Маммографическая
плотность МЖ на фоне Тиболона
Известно, что повышенная маммографическая плотность МЖ
увеличивает риск развития рака. На фоне приема Тиболона не отмечалось
увеличения плотности, также как и отсутствовали боли в МЖ. В отличие о
комбинированной терапии, где плотность нарастала на 46%, и в 33% случаев
женщины отмечали болезненность МЖ.
Тиболон:
выводы
*
Нет
роста уровня пролиферации на фоне приема.
*
Тиболон
увеличивает количество клеток в апоптозе вне зависимости от присутствия
эстрогенов.
Глобальное консенсусное заключение по вопросам МГТ
*
Риск
рака МЖ у женщин старше 50 лет, связанный с МГТ является сложным вопросом. В
первую очередь, повышение риска связано с типом прогестагена и длительностью
приема. Риск рака МЖ, обусловленный МГТ невелик и исчезает после прекращения
терапии.
*
Текущие
данные по безопасности не поддерживают использование МГТ у женщин, выживших
после рака МЖ.
ЖЕНСКАЯ СЕКСУАЛЬНОСТЬ В ПЕРИМЕНОПАУЗУ
Влияние андрогенов
Частыми жалобами пациенток в менопаузе, наряду с
остальными, становятся отсутствие либидо, диспареуния и мышечная слабость,
которые можно было бы отнести к дефициту андрогенов, однако, клинические рекомендации Американского Общества «Применение
андрогенов у женщин», звучат следующим образом.
*
Мы
против постановки диагноза «андрогендефицит», поскольку: нет четкого
определения синдрома, нет нормативных пределов уровней общего и свободного
тестостерона в зависимости от возраста и патологии, нет данных о корреляции
уровней андрогенов со специфическими симптомами.
При сравнении различных методов определения
тестостерона у детей и женщин, коэффициент вариации уровня тестостерона
составил от 13% до 32%, поэтому ни один из методов не может использоваться для
оценки концентрации гормона.
Половые гормоны – не единственный и далеко не главный
фактор, модулирующий сексуальность у женщины, сюда относятся и
социально-культурные факторы, и физиологические, и психологические. Причем
среди причин женской сексуальной дисфункции, на первое место выходит
психическое здоровье и взаимоотношения, эмоциональные стрессы, депрессия,
низкая самооценка.
Определение женской сексуальной дисфункции (ЖСД)
*
Уточнить
у пациентки вызывает ли у нее стресс отсутствие интереса к сексу. Если ее это
не беспокоит, речь не идет о ЖСД.
*
Если
у пациентки вызывает стресс отсутствие полового влечения, выставляется ЖСД,
начинается поиск причины.
*
Учитываются
биомедицинские причины (гормональные факторы, железодефицит, анемия, депрессия,
депривация сна, прием препаратов и т.д.), психологические (внутриличностные
конфликты, восприятие тела и т.д.), социо-культурные (стресс, работа, дети,
мифы и норма и т.д.), взаимоотношения (чувства, конфликт, насилие и т.д.).
*
Обязательны
физикальный и гинекологический осмотр: диспареуния, сухость во влагалище, поскоитальные
циститы и другие состояния могут провоцировать боязнь близости.
Долгое время считалось, что уровень тестостерона
снижается так же резко, как и уровень эстрогенов с наступлением менопаузы,
однако, обнаружилось, что концентрация тестостерона постепенно снижается уже
начиная с 30-летнего возраста и у женщины в 40 лет он в 2 раза ниже, чем в 20
лет. А с наступлением менопаузы, напротив, в ряде случаев может отмечаться
повышение уровня андрогенов за счет надпочечников и др. А наибольшее
распространение сексуальной дисфункции встречается в среднем возрасте, когда
уровни половых гормонов пока в норме, что еще раз доказывает ведущую роль
психологических причин.
Терапия тестостероном у женщин
*
Накоплено
мало данных.
*
Применение
тестостеронового пластыря в высокофизиологичных дозировках действительно
оказывало положительный эффект, но всего +1 удовлетворительный половой контакт
в месяц. Это лечение не одобрено FDA
в связи с риском рака МЖ и риском сердечно-сосудистых заболеваний.
*
Скорее
всего, при накоплении достаточного количества исследований, кандидатами для
назначения тестостерона станут женщины в позднем репродуктивном периоде или
даже старше.
*
Риск
и польза длительного применения неизвестны (длительность исследований не
превышала 24 месяца).
Препаратов тестостерона для женщин сегодня не
существует. При лечении ЖСД следует уделить внимание основным причинам и их
коррекции. Если ЖСД является ведущей жалобой, фармакотерапия может
использоваться, но также в сочетании с психологическими методиками для достижения
наилучшего результата.
Системная МГТ в лечении ЖСД
*
Купирование
вазомоторных жалоб, нормализация сна и настроения могут восстановить либидо.
*
Устранение
генито-уринарного синдрома менопаузы. Встречается в 50% случаев в менопаузе и
становятся причиной отказа женщины от близости.
*
Ремоделирование
фигуры. Изменение фигуры в менопаузу может стать причиной стыда и отказа от
близости.
Фармакотерапия ЖСД
*
Половые
гормоны: тиболон за счет остаточной андрогенной активности.
*
Антидепрессанты.
*
ДГЭА
местно при диспареунии, однако пока отсутствуют окончательные выводы об
эффективности такой терапии.
*
Флибансерин:
агонист 5НТ1А и антагонист 5НР2А, исследования пока продолжаются.
*
Лечение
боли: ТЦА, блокаторы Са каналов, габапентин, местные анестетики.
Тиболон
в лечении ЖСД
*
В
исследовании LISA
было показано, что тиболон оказывает более благоприятное влияние на сексуальную
функцию по сравнению с трансдермальной эстроген-гестагенной МГТ. Как полагают
авторы, благодаря непрямому андрогенному эффекту, снижению уровня ГСПС и
увеличению концентрации свободного тестостерона.
*
В
связи с этим, для женщин с менопаузальными проявлениями и снижением
сексуальности тиболон может представлять альтернативу андрогенной терапии.
*
тиболон
положительно влияет на настроение, оказывая более выраженный эффект по
сравнению с препаратами, содержащими эстрогены и прогестагены.
*
Улучшение
настроения на фоне тиболона связано с повышением β-эндорфина в плазме крови.
ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ В АНАМНЕЗЕ
*
Обсуждается
возможность реактивации остаточных очагов эндометриоза в менопаузе на фоне
применения гормонтерапии.
*
Риск
малигнизации эндометриоидных гетеротопий в менопаузе спонтанно или на фоне ГТ.
*
Пациентки
с длительным анамнезом лечения эндометриоза имеют высокий риск долгосрочных
последствий эстрогендефицита (аГнРГ, депо-провера, хирургическое лечение).
*
У
женщин с распространенным эндометриозом оптимальная терапия – это гистерэктомия
с придатками. У женщин с диффузным аденомиозом не рекомендуется надвлагалищная
ампутация матки, поскольку границы процесса выявить не удастся.
*
При
гистерэктомии без придатков, риск рецидива боли выше в 6,1 раз, риск повторной
операции выше в 8,1 раз.
*
Основная
проблема МГТ при эндометриозе в анамнезе – это риск рецидива, возобновления
боли и необходимости повторной операции.
Эндометриоз
и МГТ. Исследование
21 пациентка с наружным генитальными эндометриозом с или
без гистерэктомии, 10 из которых использовали трансдермальный пластырь с Е2 50
мкг + МРА 10 мг\сутки в циклическом режиме, а 11 пациенток принимали тиболон. В
группе женщин с циклической ГТ рецидив боли у 40% пациенток в течение 12
месяцев, в группе с тиболоном всего 9% за 12 месяцев.
Риск
малигнизации
*
0.9%
*
ИМТ
более 27.
*
Монотерапия
эстрогенами.
*
Прием
тамоксифена.
У разных тканей отличается чувствительность к
эстрадиолу и те уровни, которые достаточны для профилактики потери костной
плотности или купирования климактерических симптомов не стимулируют
эндометриоидные ткани, обнаруженные в эутопическом эндометрии. Это
соответствует современным рекомендациям о лечении ультранизкими дозами.
Поэтому МГТ при эндометриозе – это комбинированная
эстроген-гестагенная терапия в пролонгированном режиме или тиболон. Помня о
более низком риске рецидива на фоне тиболона, он является более
предпочтительным.
Эффективность
тиболона
*
Тиболон
не уступает в эффективности классической МГТ в плане купирования
климактерических и урогенитальных симптомов.
*
Не
индуцирует гиперплазию или рак эндометрия у женщин в постменопаузе.
*
Эффекты
аналогичны МГТ в эутопическом эндометрии и, возможно, при эндометриозе.
*
Благоприятный
профиль в МЖ.
*
Положительная
динамика изменений минеральной плотности кости на фоне тиболона более выражена,
чем при использовании селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов.
*
По
данным большого популяционного исследования самый безопасный профиль в
отношении риска тромбозов обнаруживался у тиболона в сравнении с пероральными,
трансдермальными эстрогенами и комбинированными препаратами.
Когда
начинать терапию?
Сразу после операции! Поскольку возникает резкое
снижение уровня половых гормонов и резкое ухудшение состояния с тяжелым
климактерическим синдромом.
SARU.GTIBZ.16.03.0380