Особенности ведения пациенток в период менопаузального перехода и в постменопаузе

Особенности ведения пациенток в период менопаузального перехода и в постменопаузе

Кузнецова И.В.

Использовать с ранее одобренной презентацией

Классификация STRAW + 10

* Репродуктивный период – от менархе до менопаузы. Стоит учитывать, что период пременопаузы включает в себя всех менструирующих женщин – от подростков до женщин позднего репродуктивного возраста.

* Переход в менопаузу – начинается с первых нарушений менструального цикла вариабельностью до 3-х недель (ранняя фаза менопаузального перехода). В дальнейшем длительность аменореи увеличивается (более 3-х недель) – это поздняя фаза менопаузального перехода. Перименопауза заканчивается с наступлением менопаузы.

* Менопауза – последняя менструация.

* Постменопауза – остальной период жизни после менопаузы. Также делится на раннюю и позднюю. Ранняя – в общем составляет около 8 лет. Поздняя – остальной период жизни. Необходимость такого разделения обусловлена вариабельностью уровня гормонов в крови и возможностью коррекции менопаузальных симптомов.

Данная классификация применима лишь к женщинам с исходным регулярным менструальным циклом и со своевременной наступившей менопаузой (в возрасте старше 42 лет).

Что такое менопауза?

Переход к менопаузе связан со снижением уровня эстрогенов, однако истинная гипоэстрогения наблюдается только в постменопаузе, а в период перименопаузального перехода уровень эстрогена вариабелен – он может быть, как очень высоким, так и достаточно низким.

Уровень ФСГ повышается не потому, что снижается уровень эстрогенов, а по причине снижения секреции ингибинов и старения гипоталамуса, что соответственно изменяет обратные связи, и яичнику приходится вырабатывать больше эстрогена, чтобы воздействовать на секрецию ФСГ. Вазомоторные симптомы в перименопаузу не означают снижение уровня эстрогена, а лишь его колебания.

Последовательность проявлений дефицита эстрогенов

* Ранние: климактерический синдром.

* Средневременные: урогенитальные нарушения, трофические изменения кожи.

* Поздние: остеопороз, атеросклероз, б-нь Альцгеймера.

Связаны эти симптомы не только с истинной гипоэстрогенией, но и со снижением уровней прогестерона, андрогенов.

Симптомы климактерического синдрома

1. Вазомоторные

* Приливы жара.

* Ночная потливость.

Появление этих симптомов у женщины младше 40 лет даже при наличии регулярного менструального цикла, позволяет думать о климактерическом синдроме. У женщин старше 45 лет при наличии нарушений менструального цикла и появления вазомоторных симптомов клинически выставляется диагноз климактерического синдрома без применения дополнительных методов диагностики.

2. Психосоматические

* Чувство давления в голове и теле.

* Мышечные и суставные боли.

* Парестезии.

* Головные боли.

* Головокружения и обморочные состояния.

* Затруднения дыхания.

* Потеря чувствительности в стопах или кистях рук.

Психосоматические симптомы не всегда связаны с дефицитом эстрогенов и могут указывать на соматическую или психическую патологию, поэтому их появление без ночной потливости и приливов жара требует дифференциальной диагностики.

Приливы жара и ночная потливость

Наиболее яркий и характерный признак климактерического синдрома. Может появиться рано еще при регулярном цикле (38 лет), но крайне редко. Чаще всего эти симптомы появляются в постменопаузе.

По данным последних работ, женщины с менопаузальными вазомоторными симптомами характеризуются менее благоприятным профилем сердечно-сосудистого риска.

Менопауза и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)

* 55% женщин умирают от ССЗ.

- ИБС – 24%: первый сердечный приступ – 50% летальных исходов, летальность в течение года после ОИМ – 38%.

- Инсульт – 18%.

- Другие ССЗ – 13%.

* За последние 40 лет смертность от ИБС у мужчин в Европе снизилась на 50%, у женщин не изменилась, что связано с гендерными особенностями, менопаузой в частности.

Вазомоторные симптомы – маркер низкой минеральной плотности кости (МПК)

Это было доказано в исследовании SWAN, в котором принимали участие 2213 женщин. Обнаружилось, что женщины с жалобами на приливы жара имели достоверно меньшую МПК поясничных позвонков и бедренной кости по сравнению с женщинами без приливов жара.

Остеопороз

Это не только социально значимое заболевание, снижающее качество жизни, но также повышающее смертность и инвалидность.

В России остеопороз в возрасте старше 50 лет имеют каждая 3-я женщина и каждый 4-ый мужчина. Частота переломов высока и продолжает расти – прогнозируется увеличение количества переломов у женщин в 2,4 раза и у мужчин в 1,3 раза.

Урогенитальные расстройства или генитоуринарный синдром

* Ургентность – внезапный нестерпимый трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию.

* Недержание мочи – любое непроизвольное выделение мочи.

* Ноктурия – необходимость просыпаться ночью 1 или более раз для мочеиспускания.

* Сухость – дискомфортное ощущение сухости слизистых оболочек.

* Диспареуния.

* Патологические вагинальные выделения.

Психические нарушения

* Тревожность.

* Депрессия.

Важно помнить, что психические нарушения могут быть соматическими «масками» и указывать на нарушения в деятельности ССС, ЖКТ и т.д.

Роль менопаузы в развитии болезни Альцгеймера

* Эстрогены положительно влияют на обмен протеинов, включенных в патогенез б-ни Альцгеймера, а его дефицит снижает протективные возможности мозга в отношении этого заболевания.

* ЛГ модулирует процесс образования амилоида: длительное повышение уровня ЛГ может приводить к образованию амилоидных бляшек в головном мозге.

Как сделать старение безболезненным?

Здоровый образ жизни

* ИМТ в пределах 20-29 кг\м²

* Достаточное потребление витаминов, макро- и микроэлементов, других микронутриентов в виде рационального питания или пищевых добавок, витаминно-минеральных комплексов.

* Физические упражнения, прогулки.

* Сон не менее 7 часов и не более 9 часов в сутки.

* Отказ от курения и чрезмерного потребления алкоголя.

Медикаментозная поддержка

* Препараты кальция и витамина Д.

* Инсулиносинсетайзеры.

* Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

Роль МГТ в сохранении здоровья женщин

Решение о начале гормональной терапии должно приниматься при появлении симптомов патологического климакса.

Возраст или высокий уровень ФСГ не могут служить показанием для назначения МГТ.

Показания к МГТ

* Вазомоторные и психосоматические симптомы климакса.

* Генитоуринарный синдром.

* Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска.

* Преждевременная недостаточность яичников.

* Хирургическая менопауза.

Противопоказания к системной МГТ

* Кожная порфирия.

* Венозная тромбоэмболическая болезнь в анамнезе или в настоящее время.

* ИБС, инсульт, в том числе в анамнезе или подозреваемый, неконтролируемая артериальная гипертензия.

* Рак молочной железы, в том числе в анамнезе или подозреваемый.

* Другие гормонзависимые злокачественные опухоли (текущее состояние до регистрации излеченности).

* Тяжелые состояния печени с нарушением ее функций или аденома \ аденокарцинома.

Основные принципы выбора МГТ

* Наличие или отсутствие матки

- в отсутствии матки, метод первой линии – «чистые» эстрогены (прогестагены могут назначаться в определенных редких случаях);

- при наличии матки необходима прогестогенная защита.

* Статус репродуктивной системы

- до менопаузы – циклический режим;

- после менопаузы – монофазный режим или тиболон.

* Минимальная эффективная доза эстрогенного компонента.

- до 50 лет или при тяжелом КС – 2мг эстрадиола;

- после 50 лет или при легком \ умеренном КС – 1 мг эстрадиола (тиболон = 1 мг эстрадиола).

* Терапия УГР проводится вагинальными формами эстриола.

Виды МГТ

* Эстрогены: конъюгированные эстрогены, эстрадиола валерат, микронизированный 17-бета-эстрадиол в форме таблеток или накожного пластыря \ геля, эстриол в форме таблеток или вагинальных суппозиториев \ крема.

* Эстроген+Прогестоген: комбинация эстрогена и прогестогена (медроксипрогестерон ацетат, норэтистерон, левоноргестрел, диеногест, дроспиренон, дидрогестерон) только в виде оральной формы в циклическом или монофазном режиме.

* «Другие» стероиды: тиболон. Обладает эстрогеновым и прогестогеновым влиянием, эквивалентен монофазным препаратам.

Главный компонент МГТ

Главный компонент МГТ – это эстрогены или метаболит тиболона с эстрогеновой активностью.

Доза до 50 лет 1-2 мг в зависимости от тяжести симптомов, после 50 лет 1-2 мг, предпочтительнее 1 мг, поскольку в постменопаузе этой дозировки достаточно, и требованием международного общества по менопаузе является назначение минимально эффективной дозы гормона.

Путь введения: метод выбора – пероральный. Трансдермальный путь введения рекомендован при гипертриглицеридемии, риске тромбоэмболических осложнений, патологии гепатобилиарной системы.

Почему «чистые» эстрогены при удаленной матке?

1. Эстрогенный дефицит – главная причина климактеричных жалоб; эстрадиол – основа МГТ.

2. Терапия только эстрадиолом имеет меньше побочных эффектов и лучше переносится.

3. Именно эстрогены обладают доказанным протективным действием в отношении ССЗ и остеопороза; прогестины могут только дополнять этот эффект.

4. При использовании только эстрогенов не наблюдается повышение риска рака молочной железы.

Пути введения эстрогенов

1. Оральный прием

Эффект первичного пассажа через печень – множественные метаболические следствия:

* положительные – повышение уровня липопротеидов высокой плотности и снижение липопротеидов низкой плотности, что благоприятно воздействует на сердечно-сосудистые риски;

*отрицательные – повышение уровня триглицеридов, С-РБ, факторов свертывания крови.

2. Парентеральный прием

Отсутствие первичного пассажа через печень обеспечивает метаболическую нейтральность эстрогенов и отсутствие негативного влияния на гепатобилиарную систему (только эстрадиол, данное преимущество не относится к этинилэстрадиолу из КОК). Используется трансдермальный 17-бета-эстрадиол 0,5 или 1 г (дивигель, эстрожель).

Негативное влияние оральных эстрогенов на гепатобилиарную систему обусловлено повышением уровня липопротеидов высокой плотности, которые связывают и транспортируют холестерин в желчный пузырь, что повышает риск развития желчнокаменной болезни у женщин из группы риска, поэтому для них предпочтительны трансдермальные формы.

Режимы МГТ

Пременопауза – циклический режим МГТ

Женщинам с интактной маткой вплоть до возраста естественной менопаузы рекомендуется комбинированная гормональная терапия в циклическом режиме. При умеренно выраженных расстройствах или риске пролиферативных процессов – 1 мг эстрадиола, при тяжелых симптомах – 2 мг эстрадиола.

Постменопауза – непрерывный режим МГТ

В постменопаузе рекомендуется комбинированная гормональная поддержка в непрерывном режиме с дозой эстрадиола 1 мг (возможно снижение до 0,5 мг) или тиболон (эквивалентен 1 мг эстрадиола).

Тиболон и его метаболиты

* 3α-ОН-тиболон – эстрогеновые рецепторы.

* 3β-Он-тиболон – эстрогеновые рецепторы.

* 4Ϫ-изомер – прогестероновые и андрогеновые рецепторы.

Это высокоселективный препарат (в разных тканях, в зависимости от рецепторов образуются различные метаболиты), что обуславливает его высокую безопасность.

Обладает протективным действием на эндометрий и препятствует развитию пролиферативных процессов. В то же время, хорошо купирует менопаузальные симптомы, а небольшая андрогенная активность также положительно сказывается на самочувствии женщины.

В купировании вазомоторных и психосоматических симптомов важную роль играют не только эстрогены, но и прогестины и андрогены. Их влияние распространяется в основном на лимбическую систему (эмоциональные расстройства, изменения поведения, нарушения сна), поэтому эффекты метаболитов тиболона в данном случае очень важны.

По данным статистики, эффективность тиболона в устранении вазомоторных и психосоматических менопаузальных симптомов столь же высока, как и при использовании МГТ.

Влияние гормональной терапии (ГТ) на кости

* ГТ эффективна в предотвращении всех видов переломов, связанных с остеопорозом, даже у пациенток с низким риском переломов.

* Непосредственные сравнительные исследования бисфосфонатов и ГТ не проводились.

* У женщин в постменопаузе в возрасте 50-59 лет ГТ (в т.ч. низкодозированная) является экономичной терапией первой линии, направленной на профилактику переломов, связанных с остеопорозом.

* ГТ имеет положительный эффект при остеоартритах, улучшает состояние межпозвоночных дисков.

При сравнении эффективности ралоксифена (препарат для лечения остеопороза) и тиболона на МПК (бедренная кость), оказалось, что тиболон имеет гораздо более выраженный положительный эффект.

В ходе плацебоконтролируемого исследования, было доказано достоверное снижение частоты переломов позвоночника и других переломов у женщин, принимавших тиболон по сравнению с пациентками, не принимавшими ГТ вообще.

Синдром сексуальной дисфункции

*Психологическая «неполноценность».

*Диспареуния.

*Снижение частоты и интенсивности оргазма.

*Уменьшение частоты половых актов.

Положительное влияние тиболона на сексуальную дисфункцию доказано, и связано оно не столько с андрогенной активностью его метаболита, сколько с повышением уровня свободного тестостерона за счет снижения ГСПС (глобулина связывающего половые стероиды).

Согласно исследованию LISA, где оценивались изменения по шкалам желания и оргазма, и улучшения сексуальной функции в целом, был обнаружен более выраженный положительный эффект тиболона по сравнению с комбинированной МГТ.

Риск развития рака эндометрия на фоне МГТ

*Риск присутствует только при назначении монотерапии эстрогенами при сохраненной матке или при добавлении прогестерона циклично, но менее, чем на 10 дней.

*Риск нивелируется при цикличном добавлении прогестерона более, чем на 10 дней и снижается при непрерывном комбинированном режиме, поэтому в постменопаузу рекомендуется только монофазный, непрерывный режим приема МГТ или тиболон.

*Тиболон в данном случае имеет дополнительные преимущества, поскольку на фоне его приема значительно ниже частота прорывных маточных кровотечений (6%), характерных для комбинированной МГТ (25-30%, особенно в первый год приема).

Рак молочной железы и МГТ

Американское сообщество по раку МЖ не относит МГТ к факторам рискам рака и самым важным считает возраст, однако, в больших исследованиях обнаруживается некоторый рост заболеваемости на фоне МГТ.

Рак МЖ – это одно из самых частых заболеваний и самым эффективным методом профилактики является скрининг.

Маммография является обязательным исследованием для выявления возможных противопоказаний к назначению МГТ. Это обязательное скрининговое исследование у женщин старше 50 лет, независимо от того, получают ли они МГТ. Высокая маммографическая плотность является независимым фактором риска рака МЖ, в 4-6 раз более значимым, чем раннее менархе, отсутствие родов или применение МГТ, поскольку вероятность пропустить новообразование при такой плотности, очень велика. А МГТ повышает плотность МЖ.

Влияние МГТ на риски рака МЖ

*Чисто эстрогенная терапия не повышает риск рака МЖ в течение первых 7 лет использования (вероятно, и в последующие годы).

*Комбинированная МГТ не повышает риск при использовании в течение 3-5 лет.

*Терапия тиболоном снижает риск рака МЖ.

*Прогестагены различаются по действию на эпителий МЖ: медроксипрогестерона ацетат увеличивает пролиферацию, аналоги прогестерона, по-видимому наиболее безопасны.

*Риск рака МЖ снижается после прекращения использования МГТ.

Влияние тиболона маммографическую плотность МЖ

Во много раз ниже, чем у любой другой МГТ, поэтому вероятность пропустить рак МЖ значительно ниже. Более того, риск первичного рака МЖ на фоне приема тиболона снижается, поэтому он может стать профилактикой заболевания в группах риска. Однако, у пациенток с раком МЖ в анамнезе, любая ГТ не назначается, а у женщин из группы риска по раку МЖ, но при отсутствии противопоказаний к МГТ, препаратом выбора является тиболон.

Кардиоваскулярный вред МГТ: мифы и реальность

*Стандартные дозы комбинированной эстроген-прогестагенной терапии повышают риск венозной тромбоэмболии в течение первого года использования при оральном приеме.

*У пожилых женщин (старше 60 лет), получающих эстрогены или эстрогены+прогестины, повышается частота инсультов, но только при неконтролируемой артериальной гипертензии. И исследования проводились только у женщин, принимавших эстроген+НЭТА (норэтистерон ацетат) в постменопаузе, и результаты были экстраполированы на все варианты МГТ.

*МГТ не влияет на показатель смертности от инсульта, на риск смерти от ИБС и на риск не фатального острого инфаркта миокарда.

Поэтому у женщин из группы риска по артериальным тромбозам (АГ в первую очередь), принимающих МГТ, рекомендуется назначение препаратов, содержащих дроспиренон. При их приеме, пациентки реже нуждаются в назначении антигипертензивной терапии.

Время инициации МГТ и ее продолжительность

*Назначается только при наличии показаний.

*Имеются свои плюсы и минусы при раннем и позднем начале и разной продолжительности, суммируя которые рекомендуется инициация в возрасте до 60-65 лет при длительности постменопаузы не более 10 лет (при своевременной спонтанной менопаузе).

Минимальная продолжительность 2-3 года, максимальная не ограничена, поскольку некоторые женщины старше 65 лет продолжают нуждаться в МГТ. Поэтому ГТ рутинно не отменяется, а женщина продолжает чаще обследоваться.

Принципы терапии генитоуринарного синдрома

*Назначаются местные препараты – эстриол 2 мг в свечах или креме 3 недели ежедневно, далее 2-3 раза в неделю неограниченно долго.

*Терапия может быть начата в любом возрасте, независимо от продолжительности постменопаузы и длительно без временных ограничений.

*В лечении недержания мочи должен принимать участие уролог, поскольку у женщин старше 40 лет наблюдается высокая частота гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Задача гинеколога знать жалобы, предъявляемые пациентками при ГАМП, этапы диагностики, проводимые урологом и принципы лечения, которые может рекомендовать гинеколог (поведенческая терапия с тренировкой мочевого пузыря, антимускариновые препараты).

Толтеродин– эффективность в лечении ГАМП

На фоне приема толтеродина (2 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев) значительно уменьшается выраженность всех симптомов ГАМП и увеличивается объем мочеиспусканий.

Толтеродин – хорошо изученный профиль безопасности. Частота побочных эффектов у него значительно ниже, чем у солифенацина, соответственно приверженность пациенток к препарату выше. Поэтому он может быть назначен в комплексе с МГТ.

Другие стратегии сохранения здоровья женщины

*Нейротропные средства: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин).

*Фитогормоны.

*Адаптогены и препараты для лечения расстройств сна.

*Инсулиносинтетайзеры.

*Витамины и пищевые добавки (витамин Д, кальций, омега-3 ПНЖК и т.д.).

*Нелекарственные методы: йога, гипноз, дыхательная гимнастика, акупунктура, когнитивно-поведенческая терапия.

Фитоэстрогены

Фитоэстрогены имеют доказанную эффективность в лечении приливов жара по сравнению с плацебо.

Речь идет о изофлавонах сои (генистеин и дайдзеин), которые наиболее близки по структуре и оказываемому действию эстрогенам и наиболее изучены.

Изофлавоны имеют высокое сродство к β-рецепторам эстрогенов (кости, сосуды, головной мозг) и не влияют на α-рецепторы (пролиферативный эффект в матке и МЖ). В большей степени этим сродством обладает генистеин. Дайдзеин является гепатопротектором, поэтому предпочтительнее назначать комбинированные препараты, содержащие оба изофлавона. Они показаны женщинам, с противопоказаниями к МГТ.

Динамика факторов риска ССЗ

В постменопаузе риски увеличиваются. Связано это с изменением обмена веществ и с возрастным нарастанием инсулинорезистентности, поэтому у женщин в постменопаузе с избыточным весом, рекомендуется назначение метформина с целью повышения чувствительности тканей к глюкозе и с целью профилактики сахарного диабета, ССЗ, онкопрофилактики.

SARU.GTIBZ.16.04.0523