Нарушения менструального цикла

Нарушения менструального цикла

Ковалева Л.А.

Нормальная продолжительность менструального цикла – 25-35 дней.

Нормальная продолжительность менструального кровотечения – 5-7 дней.

Причины, приводящие к нарушениям менструального цикла очень разнообразны и многочисленны (от смены климата до серьезных соматических заболеваний).

Формы нарушений менструального цикла

* Дисменорея – циклические болезненные менструации.

* Полименорея – продолжительные менструации (более 7 дней).

* Гиперменорея – обильные менструации (общая кровопотеря более 100 мл).

* Гипоменорея – скудные менструации.

* Олигоменорея – редкие менструации с интервалом от 35 дней до 6 месяцев.

* Аменорея – первичная (ни одной спонтанной менструации) и вторичная (отсутствие менструации 6 месяцев и более).

* Пройоменорея – частые менструации с интервалом менее 25 дней.

Классификация нарушений функции репродуктивной системы (Сметникова В.П., Серов В.Н.)

Оценивается по уровню и характеру поражения, приведена оценка функционального состояния яичников, их структуры и характер нарушения менструального цикла.

Включает несколько больших блоков.

1. Нарушение полового созревания: преждевременное половое созревание, отсутствие полового созревания.

2. Нейрообменно-эндокринные синдромы.

* Связанные с беременностью: послеродовое ожирение, послеродовый гипопитуитаризм, гиперпролактинемия.

* Не связанные с беременностью: гиперпролактинемии (функциональная, пролактинома гипофиза), СПКЯ, ПМС, климактерический синдром, постпубертатный АГС, альгодисменорея, посткастрационный синдром.

3. Дисфункциональные маточные кровотечения: ювенильные, репродуктивного периода, пременопаузальные.

4. Ятрогенные заболевания: гиперстимуляция яичников, гиперторможение.

5. Заболевания неустановленного генеза: синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников.

6. Пороки развития и приобретенные заболевания: гипоатрезия, аплазия, внутриматочные синехии (с. Ашермана).

Лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов (КОК)

КОК чаще всего назначаются с целью коррекции менструального цикла, но с учетом критериев приемлемости гормональной контрацепции.

* Регуляция менструального цикла.

* Устранение или уменьшение симптомов дисменореи, ПМС.

* Уменьшение менструальной кровопотери и профилактика анемии.

* Устранение овуляторной боли, менструальной мигрени.

* Медикаментозная терапия эндометриоза.

* Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

* Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК

* Наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

* Артериальная гипертония (более 160\100).

* Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе).

* Хирургические операции с длительной иммобилизацией.

* Тромбогенные мутации.

* Заболевания клапанов сердца с осложнениями.

* Мигрень с неврологической симптоматикой.

* Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет.

* Острые заболевания печени, цирроз в стадии декомпенсации.

* Доброкачественные или злокачественные опухоли печени.

* Маточные кровотечения неясной этиологии.

* Рак молочной железы в настоящее время.

* Кормление грудью до 6 недель после родов.

* Беременность.

* Курение (более 15 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет.

За последние годы происходит снижение дозы этинилэстрадиола в составе КОК, повышается селективность прогестагена, что увеличивает положительные свойства препарата, а также происходит замена этинилэстрадиола на «натуральный эстроген».

Основные нозологии, в которых используются лечебные аспекты КОК

* ПМС.

* Дисменорея.

* Синдром гиперандрогении.

* СПКЯ.

* Аденомиоз.

* Эндометриоз.

Эндометриоз

Основные процессы в механизме развития эндометриоза

* Неоангиогенез.

* Пролиферация.

* Снижение апоптоза.

* Гиперплазия.

* Инвазия.

* Протеолиз.

* Стромообразование.

* Синтез внеклеточного матрикса.

* Экспрессия факторов роста.

Глобальный консенсус по современному ведению эндометриоза (2013г)

Лишь 7 положений из 69 предложенных, не вызвало разногласий среди экспертов.

1. Женщины с эндометриозом, как правило, требуют индивидуализированного ведения в течение длительного периода.

2. Ведение пациенток с эндометриозом, включая профилактику, должно быть объединено в общую стратегию сохранения здоровья и может включать информированное назначение КОК, планирование семьи и грудное вскармливание.

3. В качестве эмпирического лечения, терапии первой линии до хирургического лечения, должны рассматриваться хорошо переносимые, недорогие, легко доступные лекарственные средства (НПВП, другие анальгетики, КОК, прогестины).

4. Медикаментозное лечение симптомов эндометриоза после лапароскопии – терапия первой линии: хорошо переносимые, недорогие, легко доступные лекарственные средства (НПВП, другие анальгетики, КОК, прогестины).

Частота рецидивирования

10-55% случаев в течение первых 12 месяцев, у остальных женщин рецидивы возникают в 10% случаев каждый последующий год.

Риск повторного хирургического лечения выше у пациенток моложе 30 лет.

5. КОК являются эффективным медикаментозным средством в уменьшении риска рецидива эндометриомы после хирургического удаления кисты.

КОК тормозят продукцию эстрогенов посредством механизма отрицательной обратной связи. Подавление функции яичников КОК приводят к снижению эстроген-индуцированного синтеза простагландинов, что способствует уменьшению асептического воспалительного процесса и болевого синдрома при эндометриозе.

КОК обладают высокой лечебной эффективностью при эндометриозе, что обусловлено подавлением пролиферации и стимулированием уровня программированной клеточной гибели (апоптоза) в эутопическом эндометрии.

Одним из наиболее активных гестагенов в составе КОК является диеногест, приводящий к полной секреторной трансформации эндометрия, что подтверждено морфологическим исследованием ткани эндометрия.

Диеногест

* Фактор роста нервов (NGF) является одним из ключевых посредников, которые генерируют боль при эндометриозе, а диеногест подавляет его секрецию.

* Подавляет пролиферацию, экспрессию ароматазы, неоангиогенез и индуцирует апоптоз.

Диеногест входит в состав низкодозированных монофазных КОК

Доказана целесообразность пролонгированного приема низкодозированных КОК по сравнению со стандартной схемой у женщин с рецидивирующими болями в области малого таза после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза.

6. Терапия второй линии может включать аГнРГ (вместе с МГТ в качестве прикрытия), ЛНГ-ВМС и депо-прогестины.

7. Даназол и гестринон можно применять только у женщин, у которых установлено отсутствие побочных эффектов этой терапии и для которых другие методы лечения оказались неэффективными.

Новые терапевтические средства для лечения симптомов эндометриоза: ингибиторы ароматазы, агонисты ГнРГ, селективные модуляторы рецепторов прогестерона.

Селективные модуляторы прогестерона

* Подавляя функцию простагландинов приводят к уменьшению боли и функциональной активности эндометриоза.

* Снижение уровня эстрогена также способствует благоприятному эффекту.

Главные критерии эффективности лечения эндометриоза (согласно консенсусу)

* Купирование клинических симптомов заболевания.

* Отсутствие рецидивов.

* Восстановление репродуктивной функции у пациенток репродуктивного возраста.

Синдром гиперандрогении

* Одна из наиболее частых причин хронической ановуляции (35%) и бесплодия.

* В дерматологии является этиологическим звеном патогенеза акне, себореи, гирсутизма, алопеции.

Основные звенья в генезе гиперандрогении

* Повышение продукции андрогенов в яичниках и других органах.

* Увеличение концентрации свободных андрогенов в крови.

* Усиление конверсии менее активных андрогенов в более активные.

* Стимуляция выброса гонадотропинов.

* Снижение выработки ПССГ в печени.

* Повышение чувствительности рецепторов органов- мишеней к андрогенам.

Возможные причины гиперандрогении

* Наследственные факторы.

* Физиологические (у спортсменов).

* Ятрогенные (у новорожденных после приема матерью средств с андрогенным действием во время беременности).

* Надпочечниковые.

* Яичниковые.

* Гипоталамо-гипофизарные.

* Генетические хромосомные аномалии.

* Симптоматические (гипотериоз, сахарный диабет).

Патологические состояния, приводящие к абсолютной гиперандрогении

* СПКЯ (центрального или яичникового генеза)

* Гиперкератоз яичников (увеличение количества или активности тека-клеток).

* Андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников.

* Адреногенитальный синдром.

* Б-нь или с-м Кушинга.

* Нарушения жирового обмена.

* Сахарный диабет 2 типа.

* Гиперпролактинемия.

* Гипер- или гипотериоз.

* Прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.

Основные причины относительной гиперандрогении (ГА) (наличие симптомов при нормальном уровне андрогенов в крови)

* Повышение активности фермента 5-альфа-редуктазы 1 типа (конвертирует тестостерон в дидрогестерон).

* Повышение плотности ядер дигидротестостерон-рецепторов.

* Увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза ПССГ в печени.

Диагностика ГА

* Оценка выраженности и динамики компонентов андрогензависимой дермопатии.

* Выявление других компонентов ГА, дифференциальная диагностика.

* Оценка ассоциированных с дермопатией заболеваний или состояний (чаще обменных нарушений).

* Гинекологический осмотр – симптомы вирилизации (гипертрофия клитора, высокая задняя спайка, гипертрофия малых половых губ).

* УЗИ (фолликулогенез, овуляция, мультифолликулярные яичники, объемные образования яичников).

* Гормональный профиль – ДГЭА, ДГЭАС, 17-ОП, андростендион, тестостерон.

* По показаниям – ТТГ, тироксин, кортизол, CYP-21А2, ГТТ и др.

Сообщество эндокринологов считает нецелесообразным проводить динамику гиперандрогенемии при слабой степени гирсутизма, поскольку это сопряжено с экономическими затратами, редко выявляет нарушения и не влияет на подходы и эффективность лечения. Следует определять уровни андрогенов только при следующих ситуациях.

* Умеренный или выраженный гирсутизм.

* Гирсутизм любой степени с внезапным началом и прогрессирующим течением.

* Гирсутизм в сочетании с: нарушениями цикла и бесплодием, центральным ожирением, акантозом нигриканс, клиторомегалией.

Терапевтические подходы при ГА

* Наличие опухоли – хирургическое лечение.

* ВДКН – глюкокортикоиды.

* КОК – препараты первой линии для снижения овариального биосинтеза андрогенов (СПКЯ, изолированные дермопатии).

* Ингибиторы 5-альфа-редуктазы – финастерид.

* Блокаторы рецепторов андрогенов – спиронолактон (неселективный), флутамид (селективный).

* Инсулинсенситайзеры (при сочетании ГА с инсулинорезистентностью) – метформин, росиглитазон, пиоглитазон.

Механизм антиандрогенного действия КОК

* Прямое антиандрогенное действие гестагена (конкурентная блокада рецепторов).

* Уменьшение активности 5-альфа-редуктазы под действием гестагена.

* Уменьшение синтеза тестостерона в яичниках (антигонадотропный эффект гестагена).

* Антиандрогенный эффект этинилэстрадиола (влияние на синтез ГСПС).

Предпочтительные гестагены в составе КОК: дроспиренон, ципротерон ацетат (ЦПА), диеногест.

На фоне приема КОК с 35 мг ЭЭ и ЦПА у женщин с себореей и угрями первые клинические признаки улучшения были отмечены через 3 недели после начала лечения, а значительное улучшение спустя 3 месяца.

СПКЯ

* 4-8% женской популяции фертильного возраста.

* Наиболее распространенная эндокринопатия.

* Ведущая причина ановуляторного бесплодия, кожных проявлений гиперандрогении, а также СПКЯ повышает риск сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистой патологии.

* До настоящего времени этиология неизвестна, лечение симптоматическое.

Роттердамские критерии диагностики СПКЯ

Должны быть исключены сходные состояния.

Должны присутствовать 2 из 3- симптомов.

* Овуляторная дисфункция.

* Гиперандрогенемия и(или) гирсутизм.

* Поликистозная морфология по УЗИ.

Дополнительные симптомы СПКЯ

* Нарушение углеводного обмена.

* Дислипидемия.

* Нарушение жирового обмена.

* Метаболический синдром.

* Тревожно-депрессивные расстройства.

* Нарушения сна

Их диагностика важна для выявления и профилактики долгосрочных рисков.

Овуляторная дисфункция при СПКЯ (нормогонадотропный, нормопролактинемический гипогонадизм по ВОЗ)

* Чаще всего олиго или аменорея (75-85%) и только 1,5% случаев – полименорея.

* Диагностируется при длительности МЦ более 35 или менее 26 дней, а также при менее 10 МЦ в год.

* При нерегулярном МЦ или наличии гирсутизма и регулярной менструации проводится оценка овуляторного статуса – определение уровня прогестерона за 7 дней до ожидаемой менструации в 3-х циклах подряд.

* Ановуляторный уровень прогестерона в 2-3 циклах – критерий овуляторной дисфункции.

Регуляция МЦ при СПКЯ

* Препараты выбора (терапия первой лини) – КОК.

* Возможно применение гестагенов во 2-ю фазу цикла (с 16 по 25 день цикла).

Наряду с КОК для лечения гирсутизма используется фотоэпиляция, для терапии акне – системные антибиотики и пероральные ретиноиды (совместно с дерматокосметологом), в качестве местной терапии при андрогенной алопеции – миноксидил – Регейн 2%, местные антиандрогены, лазерная терапия, оперативное лечение, альтернативные методы.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа – лечение метаболических нарушений

Терапевтическая модификация образа жизни (снижение калорийности, правильное питание, спорт минимум 30 минут в день).

При необходимости – инсулинсинсетайзеры, гиполипидемические и гипотензивные средства.

Дисменорея

Циклическая боль различной интенсивности, возникающая в дни (или за день до) менструации и сопровождающаяся комплексом вегетососудистых и психоэмоциональных расстройств.

В настоящее время терапевтические свойства КОК в отношении дисменореи доказательно подтверждены (уровень доказательности А).

КОК с гестоденом

* Исследование, включившее более 2000 женщин, показало, что на фоне приема микродозированного монофазного КОК (20 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена) в режиме 21\7, через 3 месяца приема снизилась симптоматика дисменореи со 100% до 13%, а через 6 месяцев до 0%.

* Влияния на вес пациенток обнаружено не было.

* Препарат может использоваться у подростков с целью контрацепции – хорошо переносится.

Профилактические эффекты КОК

* Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

* Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы (в том числе и у носителей BRCA 1 и 2).

* Снижение риска развития железодефицитной анемии.

* Снижение риска внематочной беременности.

* Снятие страха нежелательной беременности.

* Возможность отсрочки очередной менструации.

* Сохранение минеральной плотности костной ткани.

SARU.GDGEZ.16.03.0320