Функциональные нарушения яичников
Функциональные нарушения яичников
Использовать с ранее одобренной презентацией.
Колода Ю.А.
Причины функциональных нарушений яичников
- Подростковый возраст.
- Поздний репродуктивный возраст\перименопауза.
- СПКЯ (с ожирением или без).
- Эндокринные заболевания.
- Относительная гиперэстрогения (миома, гиперплазия эндометрия и т.д.).
- Преждевременная недостаточность яичников.
- ВЗОМТ.
- Дефицит массы тела, стресс, избыточные физические нагрузки, смена климата и т.д.
- Прием некоторых лекарственных препаратов.
- Причина неясна.
Структура функциональных нарушений
- Дефицит лютеиновой фазы (фолликул растет, овуляция происходит) – наименее тяжелые нарушения. Клинически проявляются следующими симптомами.
- Функциональные кисты (фолликул растет, но не овулирует) – наблюдаются фолликулярные кисты или кисты желтого тела.
- Хроническая ановуляция (фолликул не растет).
- Олигоменорея.
- ДМК.
- Бесплодие.
- Олиго-\аменорея.
- Бесплодие.
Диагностика недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ)
Определяется уровень прогестерона на 7 день после овуляции – в середину лютеиновой фазы. Нельзя определять всем женщинам на 21 день цикла, поскольку овуляция может быть, как ранней, так и поздней.
- Более 30 нмоль\л – овуляторный цикл с полноценной лютеиновой фазой.
- 15-30 нмоль\л – гиполютеинизм.
- Менее 15 нмоль\л – ановуляция.
Поддержка лютеиновой фазы
Назначается после овуляции по данным УЗИ или на третий день после положительного теста или на следующий день после пункции фолликулов. Продолжительность – до наступления менструации или до 12 недель беременности (более длительный прием по показаниям).
Гестагены
- Микронизированный прогестерон.
- Дидрогестерон.
- Вагинальный гель.
- 2,5% масляный р-р прогестерона для в\м и водный р-р для п\к введения.
Мониторинг прогестерона в крови
Проводить нецелесообразно по целому ряду причин.
- Концентрация прогестерона в сыворотке крови не отражает его концентрацию в эндометрии. Так при вагинальном приеме, концентрация в эндометрии и миометрии будет выше, чем в крови и наоборот – пероральная форма даст выше концентрацию в крови и ниже в матке.
- Прогестерон имеет циклический характер секреции и выраженные колебания его концентрации каждые 4-5 часов.
- Отсутствуют нормативы уровня стероидных гормонов в крови для спонтанной и индуцированной беременности.
- Диагностику гиперандрогении и ее коррекцию необходимо проводить до лечения бесплодия и беременности.
Функциональные кисты яичников
Спонтанно самостоятельно регрессируют.
Цикл развития доминантного фолликула
- Продолжается около 200 дней.
- В течение 120 дней фолликул растет от примордиального до преантрального.
- 65 дней необходимо для перехода фолликула из преантрального в ранний антральный. И на стадии 2 мм уже можно увидеть фолликулы и посчитать их для определения овариального резерва.
- Около 10 дней – селекция.
- Еще 10 дней – созревание, переход антрального фолликула в преовуляторный, наступление овуляции.
- Растущий доминантный фолликул отправляет остальные фолликулы в атрезию. Это важно, поскольку стимуляция гонадотропинами не истощает яичники, а только не позволяет уйти фолликулам в атрезию.
Формирование кист
- Изначально фолликулы растут под влиянием высоких концентраций гонадотропинов.
- При снижении уровня ФСГ, растет только доминантный фолликул, остальные атрезируются.
- Постепенно повышается концентрация эстрадиола, которая по принципу положительной обратной связи приводит к пику ЛГ и запуску овуляции.
- Максимальная концентрация эстрадиола наблюдается при диаметре фолликула 18 мм, однако она может повышаться и при диаметре 14-16 мм.
- При избыточной стимуляции, вместо стандартных 18-20 мм, фолликул может достигать размеров 30-35 мм (фолликулярная киста). При этом концентрация эстрадиола значительно повышается, в эндометрии наблюдаются явления пролиферации.
- В этих случаях овуляция сопровождается формированием кисты желтого тела, с кровоизлиянием в капсулу, болевым синдромом, апоплексией, может наблюдаться гиперпролактинемия с масталгией.
Диагностика
- Боли внизу живота различной интенсивности.
- Кровяные выделения различной интенсивности.
- По УЗИ – функциональное образование в яичнике.
УЗ-критерии фолликулярных кист
- Тонкостенное анэхогенное образование с однородным содержимым без солидного компонента.
- Бедный сосудистый рисунок вокруг фолликула.
- Высокий ИР (более 0,5) и низкая скорость перифолликулярного кровотока.
УЗ-критерии кист желтого тела
- Образование с полиморфным содержимым.
- Отсутствие кровотока внутри кисты – важный маркер, поскольку кисты желтого тела иногда могут имитировать цистаденомы, эндометриоидные кисты.
- Выраженный сосудистый рисунок вокруг кисты.
- Низкий ИР (менее 0,5) и высокая скорость интраовариального кровотока.
Лечение функциональных кист
По данным кохрановской базы, назначение КОК не является эффективным для ускорения регресса кисты. Если она функциональная, то самостоятельно регрессирует через 2-3 месяца без КОК. Если этого не происходит, рекомендуется хирургическое лечение.
Однако, по данным литературы, назначение высокодозированных КОК, оказывает не только профилактический, но и лечебный эффект.
По данным М.А. Геворкян назначение антибактериальной терапии или гестагенов для лечения функциональных кист нецелесообразно, поскольку они не подавляют синтез гонадотропинов. При кистах желтого тела, диагностируемых на 15-17 день цикла особенно важно подавить секрецию гонадотропинов, так как они растут под влиянием ЛГ по типу гиперстимуляции.
Первым этапом рекомендуются КОК с 30 мкг ЭЭ по 1 или 2 таблетки (при больших кистах) под контролем УЗИ до полного регресса кисты. В дальнейшем продолжить профилактику низкодозированными КОК, поскольку при отмене, можно получить рецидив по типу ребаунд-эффекта.
КОК подбираются индивидуально согласно медицинским критериям приемлемости контрацептивов (ВОЗ, 2015).
Хроническая ановуляция
- Регулярный менструальный цикл в ряде случаев.
- Олигоменорея.
- Аменорея.
- Бесплодие.
- ДМК.
- Рецидивирующие гиперпластические процессы.
Причины ановуляции
- Группа I – нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза (гипогонадотропная аменорея). Порядка 5% всех хронических ановуляций. Наблюдается низкий ЛГ и ФСГ. Могут развиваться как на фоне функциональных, так и органических причин.
- Группа II – нормогонадотропная аменорея – СПКЯ. 90%. Нормальный уровень ФСГ и ЛГ.
- Группа III – гипофункция яичников – врожденная или приобретенная. 5% случаев. Наблюдается высокий ФСГ и ЛГ.
Гипогонадотропный гипогонадизм
- Синдром пустого турецкого седла.
- Краниофарингеома.
- Пролактинома.
- Нервная анорексия, стресс, физические нагрузки.
- Синдром Калмена (чаще у мужчин, у женщин можно подозревать при сопутствующих нарушениях обоняния).
- Мутации рецепторов Гн-РГ.
- Идиопатический (травмы головы, облучение).
Гипергонадотропный гипогонадизм
- Дисгенезии гонад (с. Тернера, смешанная дисгенезия, с. Свайера).
- Аутоимунный оофорит.
- Синдром ломкой Х-хромосомы.
- Галактоземия.
- Химиотерапия.
- Радиационное облучение.
- Оперативные вмешательства.
- Идиопатическая преждевременная недостаточность яичников (воспалительные заболевания, интоксикации, курение и др.).
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)
Это клинический синдром, определяемый как: потеря яичниковой активности в возрасте до 40 лет; характеризующийся нарушением менструального цикла, высоким уровнем гонадотропинов и низким уровнем эстрадиола.
- Олиго или аменорея в течение 4 месяцев и более.
- ФСГ более 25 МЕ\мл (определяется дважды с интервалом в 4 месяца минимум).
- Низкий уровень эстрадиола.
Диагностический поиск при ПНЯ
- Кариотипирование и исключение синдрома ломкой Х-хромосомы (консультация генетика). Если выявляется данная патология, также обследуются ближайшие родственники женщины.
- Определение антител к коре надпочечников и 21-гидроксилазе (консультация эндокринолога).
- Определение антител к ТПО (аутоимунный тиреоидит) – контроль ТТГ ежегодно при обнаружении.
Тактика при ПНЯ
- Назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ), поскольку без лечения, ПНЯ сопровождается меньшей продолжительностью жизни (переломы, ССЗ).
- Рекомендуется отказ от курения, физические упражнения, контроль массы тела, прием кальция, витамина Д.
Фертильность при ПНЯ
- Шансы на спонтанное зачатие очень низкие, но тем не менее, если беременность не планируется, рекомендуется контрацепция.
- Способов повышения фертильности нет.
- ЭКО с донацией ооцитов (кроме сестер из-за высокого риска генетических нарушений).
- Криоконсервация ооцитов неэффективна, поскольку к моменту обращения обнаруживаются по 1-2 ооцита, а для эффективной программы их нужно не менее 20. Подобная тактика возможна в молодом возрасте.
Медикаментозная терапия
- Эстрогены местно для коррекции урогенитальных расстройств.
- Системная МГТ (эстрогены + гестагены) до среднего возраста наступления менопаузы.
- Андрогены (информированное согласие) не более 24 месяцев, оценка каждые 3-4 месяца.
Андрогены
Ни один из существующих андрогенных препаратов не имеет официальных показаний для применения у женщин в лечении гипоандрогении. В то же время доказана краткосрочная эффективность и безопасность высоких физиологических доз тестостерона у женщин в постменопаузе со сниженным сексуальным влечением. Но существовавшие до недавнего времени препараты андрогенов (пластыри и т.д.) сняты с производства.
На сегодняшний день можно использовать только препарат Ледибон® (тиболон). Он обладает протективным влиянием в отношении эндометрия и молочных желез, и одна из его субъединиц оказывает остаточное андрогенное действие, которое позитивно сказывается на состоянии женщин.
Источники андрогенов в организме женщины: яичники, кора надпочечников. Избыточная продукция андрогенов приводит к формированию синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
СПКЯ
Это сложное многофакторное заболевание с мультигенным наследованием, формирующееся под влиянием эпигенетических факторов и факторов окружающей среды.
Клинические рекомендации МЗ РФ по СПКЯ, 2015
- Диагностика СПКЯ – Роттердамские критерии 2003 г.
- Спецификация фенотипа.
- Диагностика – оценка гирсутизма, измерение общего и связанного тестостерона, диагностика олиго или ановуляции, поликистозная морфология по УЗИ.
- Диф.диагностика – ВДКН, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, беременность, акромегалия, ПНЯ, андрогенпродуцирующие опухоли, синдром или болезнь Кушинга.
- Скрининг инсулинорезистентности: глюкоза натощак, глюкозотолерантный тест каждые 3-5 лет, определение гликозилированного гемоглобина.
- Непрямая оценка инсулинорезистентности: индекс НОМА = инсулин (натощак) х глюкоза (натощак) : 22,5 (в норме – менее 3,9) или индекс QUICKI = 1\log (уровень глюкозы натощак) + log (уровень инсулина натощак) (в норме – более 0,332).
- КОК – терапия первой линии при гирсутизме\акне и нарушениях менструального цикла. При применении КОК у большинства пациенток с СПКЯ, польза превышает риски и не оказывает негативного влияния на фертильность в будущем.
- При неэффективности КОК в течение 6 месяцев – добавление антиандрогенов: спиронолактон 50-100 мг\сутки или ципротерона ацетат 10-100 мг\сутки. Финастерид и флутамид не рекомендованы!
- При противопоказаниях или непереносимости КОК – терапия второй линии – метформин, но он неэффективен при гирсутизме.
Фенотипы СПКЯ
- Фенотип А – овуляторная дисфункция, гирсутизм и\или гиперандрогенемия, поликистозные яичники.
- Фенотип В – овуляторная дисфункция, гирсутизм и\или гиперандрогенемия.
- Фенотип С – овуляторная дисфункция, поликистозные яичники.
- Фенотип D – гирсутизм и\или гиперандрогенемия, поликистозные яичники.
Терапия акне, гирсутизма, алопеции
- Терапия выбора – КОК, продолжительность не менее 6 месяцев (эффект появляется через 3-4 месяца).
- Препараты выбора – КОК с антиандрогенным эффектом: ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест, хлормадинон ацетат.
Максимальная антиандрогенная активность наблюдается у ципротерона ацетата, на втором месте стоит диеногест, который является препаратом выбора при сочетании СПКЯ и эндометриоза.
Лечение хронической ановуляции и бесплодия
- Гипогонадотропный гипогонадизм – подготовка МГТ + стимуляция гонадотропинами (ФСГ + ЛГ). Хорошая эффективность, высокий процент наступления беременности.
- Гипергонадотропный гипогонадизм – чаще всего это ЭКО с донорскими ооцитами после предварительной подготовки МГТ. Но иногда может наступить спонтанная беременность на фоне МГТ.
- Нормогонадотропный гипогонадизм – коррекция основного заболевания + непрямая индукция овуляции кломифен цитратом. При отсутствии эффекта терапия второй линии – гонадотропины или лапароскопия и дриллинг. Рекомендуется не более четырех отверстий при дриллинге, однако, эффект не столь выражен. Но в то же время, после клиновидных резекций нередко у пациентки диагностируется недостаточный овариальный резерв. Терапия 3 линии – ВРТ при неэффективности предыдущих методов в течение 9-12 месяцев или наличии других показаний (мужской фактор, трубное бесплодие).
SARU.GDGEZ.16.02.0233
Спасибо за лекцию.
ответить