Лечение миомы матки с целью поддержания репродуктивного здоровья

Миома матки: долгосрочное ведение пациентки и терапевтические алгоритмы.

Ж. Доннез

Факторы риска миомы матки (ММ)

* Этническое происхождение.

* Возраст. С возрастом частота ММ растет как среди европеоидной расы, так и среди негроидной, но во второй группе встречаемость значительно выше и ММ может обнаруживаться уже в возрасте 20-25 лет.

* Генетические факторы.

* Злоупотребление кофеином и алкоголем.

* Паритет родов.

* Ранее менархе.

* Другие факторы: ожирение и т.д.

Важно использовать классификацию FIGO, поскольку имеет значение не только размер узлов, но и их расположение.

В 60% случаев ММ протекает бессимптомно, в 40% можно столкнуться с различными клиническими проявлениями: обильные менструации, чувство давления внизу живота, бесплодие.

Стратегии при ММ

* Гистерэктомия. Очень высока частота применения этого метода во всем мире, в том числе и у молодых женщин, поэтому важно искать альтернативные методы лечения.

* Лапароскопическая миомэктомия. Легко воспроизводима при помощи морцелляции, дебаты вокруг которой преувеличены. Риск развития лейомиосаркомы после операции существует, но он крайне низок (0,06%), что неоднократно было продемонстрировано в разных исследованиях. Риск в большей степени связан с возрастом.

* Гистероскопическая миомэктомия.

* Трансвагинальная окклюзия маточных артерий (практикуется только в Швеции и Норвегии).

* Эмболизация маточных артерий. Эффективна в отношении симптомов ММ, но высок риск рецидива.

* ФУЗ под МРТ контролем.

Последние три метода нежелательны у женщин, планирующих беременность.

Альтернативные методы лечения – медикаментозная терапия: аГнРГ и селективные модуляторы прогестероновых рецепторов

Механизм действия ГнРГ

Прямое действие на гипофиз, его десенситизация с развитием гипогонадотропного состояния (химическая искусственная менопауза).

Механизм действия СМПР

* На уровне миоматозных узлов: подавление пролиферации и индукция апоптоза клеток лейомиомы.

* На уровне эндометрия: остановка маточного кровотечения, обратимые СМПР ассоциированные изменения эндометрия.

* На уровне гипофиза: не ингибирует ФСГ, но блокирует овуляцию.

Результаты долгосрочного исследования PEARL IV по эффективности применения интермиттирующих курсов улипристал ацетата (УПА)

Дизайн

* У пациенток при меноррагиях на фоне ММ.

* 4 курса по 3 месяца УПА по 5 мг.

* Период между курсами – 2 месяца (во избежание развития изменений со стороны эндометрия).

* Общая продолжительность лечения – около 18 месяцев.

Результаты

* Уже после первого курса, у 75% женщин развивается аменорея, при следующих курсах, эта цифра увеличивается.

* Контроль кровотечения – у более 90% женщин.

* Аменорея развивается на 6-7 сутки от начала терапии.

* Интенсивность менструации (в т.ч. между курсами лечения) с каждым курсом уменьшается.

* Уменьшение размеров узлов в среднем на 38%, объема матки и симптоматикив связи с этим. Последующие курсы потенцируют действие первого курса, повышая его результативность.

* В начале терапии мы рекомендуем 2 курса с интервалом в 2 месяца, после завершения которых у 80% женщин отмечается положительный результат с точки зрения уменьшения миоматозных узлов. * Значительно улучшается качество жизни пациенток от курса к курсу, к концу терапии достигая оценки аналогичной таковой у здоровых женщин.

* Уровень эстрогенов снижается, но не выраженно, поэтому практически не встречаются приливы, изредка могут быть головные боли и боли в молочных железах.

* Наблюдается обратимое утолщениеэндометрия, ассоциированное с приемом СМПР. Не гиперплазия! Гистологически – низкая митотическая активность. Наличие утолщения эндометрия не требует проведения биопсии, является полностью обратимым и не несет в себе риски развития гиперплазии или карциномы.

Миома и бесплодие

* Типы 0 и 1, 2 – могут деформировать полость матки.

* Типы 2-5, 3, 4 – например, 2 интрамуральных узла по 4 см могут стать причиной бесплодия.

Многие исследования доказали корреляцию между миомой матки и бесплодием, причем его причиной могут стать не только узлы, деформирующие полость матки.

Тактика лечения миомы

0 типа

Срезать ножку гистероскопически.

1 типа

* Менее 3 см – гистероскопическая миомэктомия.

* Более 3 см или наличие анемии – медикаментозная терапия (аГнРГ или СМПР), а затем гистероскопическая миомэктомия. При хорошем ответе на медикаментозную терапию, возможно полное излечение без хирургического вмешательства. Это очень актуально у молодых пациенток, если учитывать, что риск повторного оперативного вмешательства через 5 лет увеличивается более, чем на 50%.

Миомы смешанного 2-5 типа и 2 типа у женщин, планирующих беременность

* Медикаментозная терапия СМПР на 2 курса. С учетом того, что второй курс потенцирует эффективность первого, наблюдается значительное уменьшение размеров узлов и объема матки. Это подтверждается и гистологически, например, после второго курса значительно снижается количество внеклеточного матрикса, чего не отмечается после первого курса.

* При очень хорошем эффекте (более 50%) и отсутствии деформации полости матки – естественное зачатие или ВРТ со второго цикла после завершения терапии.

* При хорошем эффекте (25-50%) и отсутствии деформации полости матки – естественное зачатие или ВРТ. Если миома сократилась недостаточно, и деформация сохраняется – миомэктомия. Медикаментозная терапия позволяет избежать операции у 50% пациенток, а в остальных случаях снижает уровень анемии и позволяет избежать осложнений во время миомэктомии.

* При отсутствии или недостаточном эффекте – миомэктомия.

Миомы смешанного 2-5 типа и 2 типа у женщин, не планирующих беременность

* Длительный курс терапии СМПР (до 4-х курсов).

* При хорошем ответе – 25% и более, терапия продолжается до исчезновения симптомов.

* При отсутствии ответа – миомэктомия.

Миомы смешанного 2-5 типа или множественные симптомные узлы 2-5 типа у женщин в перименопаузе, желающих сохранить матку

* Длительная интермиттирующая терапия СМПР.

* Хороший ответ (сокращение узлов на 25% и более) – контроль. Возобновление терапии в случае рецидива и возникновения симптомов или оперативное вмешательство (миомэктомия, гистерэктомия), ЭМА.

* Плохой ответ – оперативное вмешательство (миомэктомия, гистерэктомия) или ЭМА.

Безопасность УПА

В марте 2017 года были опубликованы результаты исследования в группе женщин, принимавших УПА в течение 4-х лет – 8 курсов терапии. У всех пациенток размеры узлов сократились – в среднем на 43%. Не было зафиксировано ни одного случая гиперплазии эндометрия или малигнизации. Однако важно перед началом терапии УПА у женщин в пременопаузе с нерегулярными маточными кровотечениями, провести биопсию эндометрия.

Перспективы

Идет изучение генов, ответственных за развитие ММ, что в будущем позволит предотвратить ее появление и эффективно проводить противорецидивное лечение после миомэктомии.

Роль лечения миомы матки в России: от оперативного вмешательства к медикаментозной терапии

Беженарь В. Ф.

ММ в России

* Распространенность в общей популяции – 20-25%.

* Распространенность среди женщин старше 35 лет – 52%.

* В структуре неонкологических гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу ММ – 80%.

За последние 5 лет рождаемость существенно увеличилась и в основном за счет повторных родов в старшей возрастной группе (35 лет и более). Эти пациентки часто отягощены соматически и гинекологически, важную роль в возможности реализации репродуктивной функции играет наличие ММ.

Типы узлов и их влияние на репродуктивную функцию

Субмукозные узлы

Наиболее выраженное негативное влияние. В классическом варианте требуют только хирургического лечения.

Интерстициальные узлы

Показание к хирургическому лечению – размеры узла 4 см и более. Миомэктомия в данной ситуации позволяет решить и сопутствующие проблемы (эндометриоз, спаечная болезнь, трубный фактор).

Эффективность лечения бесплодия после миомэктомии только при изолированной ММ – 61%, при наличии дополнительных факторов – 38%. Лапароскопия в данной ситуации имеет преимущества.

Эффективность оперативного вмешательства заключается не столько в удалении самих узлов, а в купировании маточных кровотечений и восстановлении нормальной анатомии полости матки.

Опыт применения УПА в России

Несмотря на старт исследований одновременно с зарубежными клиниками, опыт применения УПА и количество публикаций по этой теме, в России значительно ниже.

Результаты собственного исследования по применению УПА перед миомэктомией в течение 3 месяцев

Было включено 234 пациентки с симптомной ММ со значимыми размерами узлов (более 5-10 см). Им на 3 месяца был назначен УПА, который наряду с аГнРГ вошел в национальные рекомендации по хирургическому лечению ММ в качестве предоперационной подготовки.

* УПА позволил преодолеть тяжелую анемию и нормальный уровень Hb после лечения наблюдался у 54% пациенток.

* Объем матки уменьшился в среднем на 30,7% (от 8% до 78%).

* Размеры узлов уменьшились в среднем на 27,8% (от 12% до 55%).

Уделяется большое внимание и технике миомэктомиии. Отдается предпочтение лапароскопической миомэктомии с акцентом на сохранение псевдокапсулы узла. Доказано, что такой подход значительно снижает число пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. В этом отношении применение УПА также очень перспективно, учитывая его влияние на псевокапсулу. УПА уменьшает интраоперационную кровопотерю, продолжительность операции и продолжительность наложения швов.

Результаты ретроспективного исследования по применению УПА при субмукозных узлах 1-2 типа

Целесообразность оперативного лечения субмукозных узлов 1-2 типа, особенно при диаметре менее 3 см, дискутабельна. Применение УПА в данном случае позволяет уменьшить длительность резекции и операции, достоверно влияет на качество жизни пациенток после операции.

Согласно результатам исследования PREMYA

* Назначение УПА позволило избежать операции или ее отсрочить у 61,2% пациенток (общее число пациенток – 1473) в связи с достоверным улучшением качества жизни.

* Длительное применение УПА (3-12 месяцев) не привело к злокачественным изменениям эндометрия и атипической гиперплазии.

Заключение

* 3-х месячный курс УПА на этапе предоперационной подготовки позволяет добиться значимых результатов.

* Более, чем в 60% случаев применение УПА позволяет отменить или отложить операцию.

* Применение УПА улучшает качество жизни (результаты отслеживались на протяжении более чем 12 месяцев после завершения лечения).

Результаты российского исследования по долгосрочному применению УПА

Включены 47 пациенток, которые готовились к операции, и, ввиду выраженной анемизации, им был назначен УПА курсом на 3 месяца.

* 15% отказались от операции после завершения курса, поскольку качество жизни значительно улучшилось (уменьшение размеров узлов на 50% и более). Они продолжили прием УПА после 2-х месячного перерыва. Из них у 6,5% была проведена миомэктомия по причине того, что деформация полости матки не была устранена, а у 8,5% операция не проводилась ввиду достигнутого хорошего терапевтического эффекта.

* У 85% была проведена миомэктомия. 34% женщин после операции получали КОК в течение 6 месяцев с целью улучшения репаративных процессов и с целью контрацепции. С этой же целью у 46, 8% был назначен УПА на 3 месяца.

* У 85% пациенток, принимавших УПА в послеоперационном периоде, развилась аменорея на 7-9 день приема.

На сегодня соотношение между пациентками, принимающими аГнРГ и СМПР, смещается в пользу СМПР. Однако важно проводить дополнительную работу с морфологами, указывая на то, что изменения со стороны эндометрия на фоне СМПР полностью обратимы и не являются гиперплазией.

Выводы

* Необходимо пересмотреть алгоритмы лечения ММ и уменьшить хирургическую агрессию.

Важен индивидуальный подход к лечению каждой конкретной пациентки.

Вопросы

Существуют ли данные о влиянии УПА на течение экстрагенитальной сопутствующей патологии (сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболические расстройства) у женщин в перименопаузальном возрасте?

В ходе всех проведенных исследований не было обнаружено негативного влияния на метаболизм и СМПР не ухудшали течение данных заболеваний, поэтому противопоказаний к их назначению практически нет.Венозный тромбоэмболизм также не является противопоказанием. Единственное противопоказание со стороны экстрагенитальной сопутствующей патологии – это тяжело протекающая бронхиальная астма, требующая приема глюкокортикоидов из-за риска антагонизма.

Существуют ли данные о влиянии УПА на эндометриоз?

Несмотря на то, что и миома и эндометриоз являются эстрогензависимыми заболеваниями, УПА не оказывает значимого влияния на эндометриоз.

Можно ли продолжать лечение непрерывно без 2-месячного интервала, если у женщины отсутствуют изменения со стороны эндометрия?

15 лет назад, модуляторы рецепторов прогестерона (первого поколения) в высоких дозах использовались в США. Это привело к развитию 4-х случаев аденокарциномы, поэтому FDA ввел определенные ограничения. Но, если это женщина, например, 35 лет, которая лечится по поводу бесплодия, и нежелательно затягивать продолжительность терапии, можно непрерывно принимать УПА в течении 6 месяцев (не больше).

Лечение по поводу бесплодия. Миома матки, узлы 2-5 типа, размерами 5-6 см с деформацией полости матки. Проведено 3 курса терапии УПА без изменения размеров узлов. Можно ли ожидать ответа дальше и стоит ли продолжать лечение. Если да, то как долго?

Если после первого курса терапии, а тем более после второго, нет каких-либо изменений, продолжать лечение не нужно и необходима миомэктомия. Около 20% женщин не отвечают не терапию СМПР выраженным уменьшением размеров узлов (уменьшение размеров узлов менее 25%).

В период 2-х месячного перерыва при лечении УПА, у женщин возникают неконтролируемые маточные кровотечения, на УЗИ гематометра. Как поступать в данной ситуации, какой гемостаз использовать?

У части женщин после первого курса все еще сохраняются обильные кровотечения. В этом случае стоит немедленно возобновить прием УПА. Не стоит использовать аГнРГ.

Как восстанавливать нормальный овариальный цикл после лечения УПА у женщин с сочетанной эндокринной патологией, СПКЯ, например?

Специально восстанавливать овуляцию не нужно, если у женщины до лечения был нормальный цикл, после завершения терапии он восстановится самостоятельно. Если у женщины СПКЯ и она планирует беременность, спустя 2 месяца после УПА можно приступать к контролируемой индукции овуляции.

Целесообразно ли сочетание УПА с КОК?

УПА не позиционируется как контрацептив, поэтому женщине должен быть предложен барьерный метод контрацепции – презерватив. Но исходя из механизма действия УПА, вероятность овуляции и наступления беременности крайне низка. Использовать УПА в сочетании с КОК не нужно.. Это препараты с противоположным механизмом действия.