Мультипараметрическое трансабдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы при опухолевых поражениях

Мультипараметрическое УЗИ поджелудочной железы при опухолевых поражениях

Брюховецкий Ю.А.

Особенности оценки эхографической картины поджелудочной железы (ПЖ)

* Учет возрастных особенностей изображения органа (изменение размеров, характера изображения контуров, структуры и эхогенности).

* Учет особенностей топографической анатомии железы (взаимоотношения с окружающими тканями и сосудами).

* Учет возможного появления артефактов.

* Учет данных анамнеза, клинической картины, лабораторных данных и результатов других методик исследования.

Мультипараметрическая визуализация (МПВ): методики и технологии

* Серошкальное УЗ (базовый В-режим, мультичастотное и широкополосное сканирование, тканевые гармоники, компаунд- и прецизионное сканирование, режимы пре- и постпроцессинга, фокусировка и сегментация изображения, ZOOM, 3 и 4 D реконструкция).

* Визуальное детектирование кровотока (цветное доплеровское картирование (CFM), энергетический допплер (PD), конвергентный допплер (CDP), динамический поток (ADF), визуализация васкуляризации (SMI, Ultrafast Doppler), B-Flow, 3-D, 4-D-Angio).

* Спектральная допплерография (PWD) Режим триплексного сканирования позволяет в режиме реального времени корректировать положение контрольного объема на интересующих мельчайших ветвях паренхиматозных сосудов.

* Эластография и эластометрия сдвиговой волной.

* Текстурный анализ тканей (практических рекомендаций пока мало).

МПВ серая шкала

При условии хорошего акустического доступа можно получить очень высокое качество изображения ПЖ в разных проекциях.

Наилучшими для рутинного исследования поджелудочной железы являются частоты датчиков 3,5–5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частота порядка 3,5 МГц позволяет получить изображение на большой глубине – до 28 см, что важно для обследования поджелудочной железы у тучных пациентов. Частота порядка 5 МГц обеспечивает визуализацию на меньшей глубине – до 20 см и может быть с успехом применена у астеничных больных и подростков. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п., дающие возможность качественного отображения текстуры и эхогенности поджелудочной железы. Изменение акустической мощности или, иногда, использование режимов второй гармоники позволяют более отчетливо выявлять мелкие детали и т.п. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков, а также дифференцировать степень их выраженности и отклонения от нормальной картины.

Допплерометрические технологии используются не только для оценки крупных сосудов и ориентации в пространстве, но и для визуализации васкуляризации ПЖ.

Дополнительные технологии МПВ (например, зуммирование) могут использоваться в дополнение к базовым возможностям серой шкалы (при сложностях акустического доступа, наличии артефактов и помех) для улучшения визуализации с акцентом на текстуру ткани ПЖ, лучшее выделение ее контуров, выделение сигналов от мелких трубчатых структур или попеременное комплексное исследование.

Задачи допплеровского исследования ПЖ

* Выявить признаки изменения органного кровотока (усиление, ослабление, деформация и т.д.) при ЦДК, ЭД и 3D.

* Оценить характер органной гемодинамики (показатели RI и PI в паренхиматозных артериях в разных сегментах железы, дифференцировать органные сосуды на артерии и вены, A-V шунты, определить Vmean в паренхиматозных венах) при ИД.

* Выявить возможные изменения крупных околопанкреатических сосудов (компрессия, тромбоз, инвазия, мальформация и т.д.) при ЦДК, ЭД, 3D и ИД.

Особенности кровоснабжения ПЖ

* Обильная сосудистая сеть в области головки (наиболее частая локализация опухолей), что дает возможность получения дополнительных данных.

* Наличие артериальных сегментов васкуляризации, которые обусловлены коллатералями между крупными панкреатическими артериями (при наличии поражения в одном сегменте, кровоснабжение не всегда меняется во всем органе).

Тип выявляемых сосудов в зависимости от возможностей и класса УЗ-сканера

* Выявляемые у здоровых пациентов в режимах ЦДК и ЭД сосудистые структуры в ткани ПЖ представляют собой, как правило, только артериальные ветви с характерным спектром при PWD.

* Венозные сосуды в паренхиме ПЖ у здоровых пациентов в режимах ЦДК и ЭД обычно не дифференцируются.

Типы спектральных кривых (особенно при усилении кровотока)

* Варианты периферического артериального спектра.

* Различные варианты венозных кривых.

* Артериовенозные шунты по типу усиленного венозного спектра.

Поскольку речь не идет о получении линейных характеристик, конкретных скоростных показателей, а лишь вторичных производных, высококачественная спектральная кривая не нужна.

3D и 4D визуализация

Это трехмерное изображение и панорамная реконструкция органов, сосудов, прилегающих тканей и патологических структур (с разнообразными режимами обработки).

Информативно в случае наличия сложных структурных образований (в том числе жидкость содержащих). Позволяет увидеть внутреннюю поверхность, разделение на камеры.

Трехмерная или псевдотрехмерная реконструкция сосудов позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие сосуды. При отсутствии каких-либо образований (кистозных, смешанных или солидных), сосудистая сеть не будет деформирована.

Дополнительные методы исследования ПЖ

* Текстурный анализ тканей с акцентом на возможность выявления очаговых или трубчатых структур.

* Эластография сдвиговой волной. Для ПЖ наиболее приемлема с картированием в реальном времени и возможностью получения анализа жесткости ткани в одной или нескольких точках (диапазон неизмененной ПЖ – от 5-6 до 11-12 kPa). Метод получил наибольшее применение при диффузных изменениях ПЖ (особенно возрастных). При хр. панкреатите картина неоднородная, значения показателей выше. При наличии образований, значения возрастают до 50-90 kPa.

Карцинома – дифференциальный диагноз

Характеризуется наличием гипоэхогенных очагов в ткани ПЖ, которые также могут обнаруживаться при остром очаговом и хроническом панкреатитах; апудомах, лимфомах и метастазах (редко).

Острый панкреатит (особенности эхографической картины)

* Локальное поражение: чаще всего обнаруживается неравномерное по характеру и степени выраженности поражение преимущественно одного из отделов (сегментов – головка, тело, хвост) ПЖ. Дифференциация с опухолью не всегда является простой, особенно в условиях плохой визуализации. Высокочувствительная цветовая допплерография более информативна, чем цветовая допплеровская визуализация.

* Очаговое поражение: чаще всего обнаруживается неравномерное поражение преимущественно одного из отделов ПЖ, которое может имитировать объемное образование. Клинически и лабораторно заболевание протекает не выраженно. Очаговые поражения при воспалительном процессе схожи с опухолями, однако допплеровское исследование позволяет выявить интенсификацию кровообращения (без изменения сосудистого рисунка) и диагностировать воспалительные изменения.

N.B. Наличие расширенного протока ПЖ подразумевает его компрессию или инвазию (воспаление или объемное образование).

Нарушение кровотока в гастро-дуоденальной артерии указывает на возможность воспалительных изменений.

Псевдоаневризма

Встречается редко. При базовых настройках может быть ошибочно расценена как опухоль. При подключении дополнительных МП настроек серошкального режима и допплерографии, четко отмечается кистозное образование с турбулентностью жидкостного содержимого.

Локализация может быть любой.

Хронический панкреатит

Характеризуется множественными кальцификатами и зонами фиброза, среди которых могут обнаруживаться и опухолевые образования на ранних стадиях в том числе.

Обнаруживается неравномерность структуры железы с фокальными изменениями в головке.

Хр. панкреатит является предрасполагающим заболеванием для развития рака ПЖ, поэтому наличие гипоэхогенных участков всегда требует пристального внимания.

Морфология поражения

Наиболее частые гистологические формы рака ПЖ (РПЖ)

* Протоковая аденокарцинома – абсолютно преобладающая опухоль. В структуре эндокринного РПЖ – 97%. Наибольшая распространенность – Северная Америка и Россия.

* Другие микроскопические формы (муцинозная некистозная аденокарцинома, перстневидно-клеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак, смешанный протоково-эндокринный рак) экзокринного рака – 3%.

* Гигантоклеточная аденокарцинома.

* Серозная цистаденокарцинома.

* Муцинозная цистаденокарцинома. Чаще всего опухоль локализуется в теле и хвосте железы.

* Внутрипротоковый папиллярно-муцинозный инвазивный рак.

* Ацинарно-клеточная карцинома.

* Панкреобластома. Встречается среди детей до 15 лет.

Редко встречающиеся опухоли сложно дифференцировать и при постановке диагноза больше следует ориентироваться на клинико-лабораторную картину.

95% опухолей ПЖ развиваются из экзокринного аппарата, 5% из эндокринного.

У 25% больных протоковая карцинома (до 95% всех опухолей) имеет способность к мультицентричному и мультифокальному распространению в ткани ПЖ. Опухоль развивается в местах ветвления главного панкреатического протока в головке и теле ПЖ на фоне фиброзных изменений паренхимы. Обладает инвазивным ростом и при размерах менее 2 см метастазирует в лимфатические узлы.

Муцинозная аденокарцинома (до 2% всех опухолей) в 78% случаев расположена в головке, в 22% - в других отделах железы.

Муцинозная цистаденокарцинома (около 1% всех РПЖ) у 60% больных локализована в теле, до 20% в головке и хвосте железы.

В стадировании протоковой аденокарциномы, помимо ее размеров и выхода за пределы ПЖ, имеет значение поражение соседних органов и тканей (12-перстная кишка, желчевыводящие протоки, перипанкреатические ткани). Вовлечение околопанкреатических сосудистых структур, независимо от размеров опухоли переводит ее в 4 стадию.

Эхографические признаки РПЖ

Наиболее распространенные варианты изображения

* Локальное, реже диффузное увеличение железы.

* Бугристые контуры и возможная деформация железы (в зоне опухолевого узла).

* Опухолевый узел: чаще гипоэхогенный с неоднородной структурой (солидно-кистозной при цистаденокарциноме), отличной от ткани железы.

* Расширение панкреатического протока (при поражении верхней и средней трети головки, перешейка, тела).

* Возможные локальные изменения структуры и эхогенности ткани железы вокруг опухолевого узла за счет реактивных изменений.

* Возможные признаки реактивного (застойного) панкреатита в интактных участках железы.

Локализация РПЖ

Рак головки – 70-75%.

Рак тела – 12-18%.

Рак хвоста – менее 6-7%.

Диффузное поражение (либо мультифокальное) – менее 6%.

Основные возможные состояния для дифференциальной диагностики с наиболее частыми новообразованиями ПЖ

* Карцинома: на ранних этапах – гипоэхогенные неоднородные солидные или смешанные образования головки и тела железы.

* Очаговый острый панкреатит: очаговые изменения различной формы часто с неоднородной (пятнистой) структурой и иногда четкими внешними контурами.

* Хр. панкреатит: гипоэхогенные участки хронических воспалительных изменений головки и тела железы на фоне выраженных диффузных изменений железы с явлениями фиброза и кальцификации.

Качество визуализации будет зависеть от дополнительных МП настроек.

Обзорного панорамного изображения, как правило, недостаточно, хотя оно позволяет определить локализацию очага и протоковые изменения.

Степень видимой васкуляризации опухолей ПЖ

Как правило, внутри опухоли кровоток отсутствует (кроме инсулом и цистаденокарцином). Сама опухоль окружена участками гиперваскуляризации с деформацией сосудистого рисунка (оттесненные ткани ПЖ).

Инсуломы гиперваскуляризированы в 100% случаев (редко обнаруживаются при ТА исследовании, как правило, при эндоскопическом УЗИ).

Цистаденокарцинома имеет неоднородную структуру с кистозными и солидными компонентами, в 55% гиперваскуляризирована.

Трехмерная реконструкция позволяет видеть изменения в разных проекциях и отображать их в разных режимах, четко идентифицируя деформацию сосудистого рисунка.

Опухоли тела и хвоста ПЖ отличаются длительным и невыраженным течением, сложнее диагностируются и при выявлении, чаще всего уже находятся в запущенном состоянии.

Наличие лимфоаденопатии часто приводит к ошибочной интерпретации (схожесть с очаговыми изменениями). В поперечном срезе лимфоузел хорошо визуализируется. При использовании МП технологий видна капсула образования, его внутренняя структура, сосудистая ножка в воротах узла. Наслоение лимфоузлов на ткани ПЖ чаще всего происходит наличии лимфоузлов небольших размеров в области перешейка (чревные), верхнего полюса головки (реже), часто при вовлечении панкреато-дуоденальных узлов.

Муцинозная цистаденокарцинома

Характеризуется наличием неоднородной структурой опухолевой ткани с полиморфными кистозными включениями, которые могут отличаться друг от друга по эхогенности, содержимому и т.д., что делает их практически неотличимыми от псевдокист ПЖ с негомогенным содержимым или воспалительных инфильтратов любой локализации с тропностью к головке или телу ПЖ. Поэтому ориентироваться следует на клинико-лабораторную картину + результаты пункционной биопсии.

Трехмерная эхография помогает получить более точную информацию особенно в тех случаях, когда не удается получить нужную плоскость сканирования или с другой стороны можно использовать контрастные акустические среды (солидный компонент, кистозные включения). Метод позволяет оценить масштабы поражения; получить не только стандартные проекции, но и «взглянуть» на образование с разных сторон, меняя плоскости сечения трехмерного массива; получить коронарную проекцию (вид сверху в плоском режиме).

Стадии опухолевой инвазии вирсунгова протока

1. Появление опухоли, раннее сдавление протока, его расширение.

2. Рост опухоли, еще большее расширение протока.

3. Рост опухоли за пределы ПЖ.

4. Прорастание опухоли в соседние органы.

Расширение панкреатического протока – один из первых признаков злокачественного новообразования даже при небольших размерах опухоли.

При хр. панкреатите расширение панкреатического протока может носить значимый характер. При этом может расширяться неравномерно и иметь неоднородный зубчатый контур. УЗ картина мало отличается от таковой при злокачественном новообразовании.

При расширенном протоке и отсутствии видимых причин для этого, необходимо переместить плоскость сечения из косого в продольное направление и заглянуть с наклоном под петлю 12-перстной кишки.

Папилломатоз большого дуоденального сосочка

Встречается редко. Размеры небольшие – 8-10 мм.

Эхографические признаки

* Дилатация главного панкреатического протока.

* Умеренная дилатация общего желчного протока.

Удержать такую малую структуру в плоскостном срезе трудно, а при объемной реконструкции можно получить яркую картину – пройти сквозь расширенный проток к устьевым отделам и т.д.

Опухоли ПЖ и магистральные околопанкреатические сосуды

Особенности оценки взаимоотношения опухоли и крупных околопанкреатических сосудов (портальная вена, чревный ствол, печеночная и верхняя брызжеечная артерии, верхняя брызжеечная вена, нижняя полая вена, иногда почечные сосуды).

* «Контакт» (прилегание) опухоли менее, чем на 2 см.

* Отсутствие каких-либо изменений структуры стенки и просвета сосуда, независимо от размера участка «контакта».

Опухоль может быть менее 2-3 см, но оказаться нерезектабельной при условии прорастания в магистральные сосуды.

Внеорганные новообразования панкреатодуоденальной зоны

Могут быть различных размеров и локализации. В отличие от образований ПЖ, хорошо васкуляризированы, могут прорастать в сосудистые пучки брюшной полости.

Зоны и пути лимфоотока ПЖ (пути метастазирования)

Регионарные перипанкреатические узлы

* Верхние – сверху от головки и тела.

* Нижние – снизу от головки и тела.

* Передние – передние панкреатодуоденальные, пилорические (только для головки) и проксимальные брыжеечные.

* Задние – задние панкреатодуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные.

* Селезеночные – ворота селезенки и хвост ПЖ (только для опухолей тела и хвоста).

* Чревные – только для опухолей тела и головки.

Вопросы

Могут ли использоваться термины: диффузные изменения, стеатоз ПЖ? Или многие описывают данными терминами артефакты плохого ультразвукового окна сканирования?

Данные термины могут быть использованы. При УЗИ могут быть выставлены инструментальные диагнозы (не морфологические), к которым и относятся диффузные изменения. Их в свою очередь можно расшифровать (хр. или острый панкреатит, возможное новообразование и т.д.).

Ваше отношение к диагнозу реактивный панкреатит или панкреатопатия (педиатрия). Этот д\з используется постоянно. Правомочен ли?

Диагнозы правомочны, но они клинические и при УЗИ использовать их не корректно, мы можем выставлять лишь инструментальный диагноз с его дальнейшим пояснением.

Как вы относитесь к участкам с венозным и артериальным кровотоком по разную сторону от изолинии в одной точке?

По обе стороны от изолинии – это артефакт допплеровского сканирования.

В какой позиции лучше дифференцировать лимфоаденопатию от очага ПЖ?

В зависимости от типичных локализаций опухолей и лимфоузлов.

Какие дополнительные методы исследования можно рекомендовать пациенту с очаговым образованием ПЖ для уточнения характера? Как правильно писать в заключении протокола?

Оптимально – полное комплексное обследование, поскольку любая из методик может выдавать ошибки, но рекомендовать можно то, что является доступным в каждом конкретном случае (стоимость, наличие, загруженность) – чаще рекомендуется КТ с контрастированием, реже МРТ. Очень высокие результаты демонстрирует эндоскопический ультразвук. Инструментальный диагноз на первом месте (например, эхографические признаки очаговых изменений головки ПЖ, которые с учетом клинико-лабораторных данных можно интерпретировать как опухоль ПЖ).

Максимальный калибр нормального протока 2 мм?

В зависимости от разрешающей способности может колебаться. При стандартном исследовании может достигать 3 мм, при использовании высокого разрешения может не превышать 1,5 мм. Точность измерения зависит от калибровки калипера и технологии измерения (с учетом толщины передней стенки протока либо только просвета (последнее не всегда корректно при нормальных размерах)
Диаметр более 3 мм при стандартном исследовании считается расширенным.

Примеры описаний опухолевого поражения ПЖ. Стоит ли выносить дилатацию вирсунгового протока?

В протокольной части описывается вся симптоматика по всем технологиям, которые были применены. Подробности могут обсуждаться, официальных рекомендаций нет, но общие выводы указываются, в том числе и дилатация обязательно.

Корректно ли использовать в заключении термин "панкреатит", в различных вариациях?

Корректно, если это является расшифровкой инструментального диагноза.

УЗ-наведение при пункционных трансабдоминальных биопсиях: противопоказания, техника, осложнения и т.д.

Для ПЖ оптимально использовать пункционный адаптер (пункционный пистолет не рекомендуется из-за длинного выстрела и трудностей в контроле повреждения подлежащих тканей). Противопоказание – невозможность корректного пункционного доступа. Осложнения в зависимости от локализации повреждения иглой: сосуд – кровотечение, полый орган – перитонит и т.д.

Панкреатобластомы у детей?

Очень редкое заболевание. Эхографическая картина не отличается, но за счет лучшей визуализации у детей у можно лучше видеть неоднородность структуры ткани опухоли.

Альтернативные методы визуализации при плохом УЗ окне?

Если это хвост, можно визуализировать через ткань селезенки или почки. Если тело или головка – искать окно или готовить пациента.

Можно ли при наличии расширения панкреатического протока без диффузных изменений паренхимы, в заключении указать признаки хр. панкреатита?

Нет, нужно искать причину расширения протока. Хр. панкреатит без диффузных изменений встречается, но расширения протока при этом не бывает.

Можно ли рекомендовать КТ вместо пункции при трудности диагностики очаговых образований ПЖ?

КТ и МРТ не являются верифицирующими технологиями. Если нужно морфологическое заключение – только пункция или биопсия при эндоскопическом УЗИ.

Существуют ли возрастные особенности характеристик кровотока в ПЖ?

Да, но они могут проявиться не в тех случаях, когда речь идет о возрастных изменениях ПЖ, а о появлении какой-либо патологии на их фоне.

Тактика и кратность осмотра при дифференциальной диагностике с псевдотуморозным панкреатитом, особенности и сроки регресса псевдотуморозного процесса?

При наличии опухолевого процесса одна тактика, при воспалении – другая. Кратность исследований и дальнейшую тактику определяет лечащий врач по клинической картине. Рекомендованных последовательностей не бывает.

Используете ли Вы для лучшей визуализации и диагностики образований ПЖ, контрастирование желудка и 12-перстной кишки водой с положением на правом боку?

Нет, вместе с жидкостью пациент заглатывает и воздух, что только ухудшает визуализацию. Кроме того, не каждому пациенту можно проводить «тугое» наполнение желудка и 12-п.к.

Возможно ли при плохом акустическом доступе указывать факт того что поджелудочная железа визуализируется фрагментарно?

Обязательно. Качество визуализации необходимо указывать всегда.

Проводите ли Вы 3D-реконструкцию расширенного главного панкреатического протока для диагностики внутрипротоковой аденокарциномы. При каком диаметре протока?

На некоторых аппаратах это исследование возможно и информативно с 3-4 мм, но на большинстве от 5-6 мм. При меньшем диаметре, проводить 3D-реконструкцию бессмысленно.

Изменения ПЖ на фоне сахарного диабета?

При инсулинзависимом СД – в редких случаях липодистрофические изменения. При СД на фоне поражения ПЖ – соответствующие заболеванию изменения.

Сроки регресса лимфаденопатии при воспалительных заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны?

В ряде случаев до нескольких недель, поэтому необходимо увязывать с клинико-лабораторной картиной.