Анемия беременных: неизвестное об известном

Галина Т.В.

Лидирующие позиции в структуре материнской смертности занимает экстрагенитальная патология, чаще всего – это анемия, инфекция мочевыводящих путей, сердечно-сосудистые заболевания.

Железодефицитная анемия – самая распространенная анемия в мире. Встречаются 2 состояния: латентный дефицит железа (ЛДЖ) и железодефицитная анемия (ЖДА).

В РФ 12% женщин репродуктивного возраста страдает ЖДА, а 60% ЛДЖ.

ЛДЖ и ЖДА у беременных сопряжены не только с риском для женщины, но и для плода. Железо играет одну из главных ролей в синтезе АТФ, и его дефицит приводит к метаболическим нарушениям. Также последние исследования показывают, что ЖДА у матери связана с более высоким риском аутизма у потомства.

Более 65% железа используется для эритропоэза. Но важно помнить, что из плюрипотентной клетки эритроцит формируется в течение 25 дней, поэтому контроль гемоглобина раньше, чем через 25 дней с момента начала лечения ЖДА неинформативен.

Диагноз ЖДА выставляется при низких: гемоглобине, гематокрите и эритроцитах, когда наблюдается дефицит транспортного железа. А между тем, еще до этого, при нормальном уровне функционального железа, может диагностироваться дефицит депонированного и транспортного железа.

Патогенез ЛДА\ЖДА

Ферропортин – экспортер железа из клеток в плазму крови, способствует задержке железа в энтероцитах, гепатоцитах и макрофагах. Ферропортин – рецептор гепсидина.

Гепсидин – железо-регуляторный гормон, который путем деградации ферропортина способствует задержке железа в энтероцитах, гепатоцитах, макрофагах.

Ферропртин-1-протеин – транспортирует двухвалентное железо из энтероцитов и макрофагов через мембрану, где железо связывается с трансферрином плазмы.

Трансферрин (сидерофилин) – белок в плазме крови – основной переносчик железа. Насыщение происходит после синтеза трансферрина в печени и зависит от уровня железа в организме. В норме 30% (в сыворотке крови 2,0-4,0 г\л).

Путь железа в организме: в энтероцитах превращение Fe2 в Fe3, транспорт Fe3 трансферритином, его использование в синтезе в эритрокариоцитах и депонирование (водорастворимый ферритин и гемосидерин (изучен плохо)).

Содержание железа в продуктах

В растительных продуктах содержится Fe2 – негемовое железо, которое быстро разрушается и плохо транспортируется. В продуктах животного происхождения содержится Fe3 – гемовое железо, которое окружено животными белками, не разрушается и хорошо транспортируется. Поэтому важно уточнять особенности питания беременной женщины.

Методы диагностики ЖДА\ЛДА

Гемоглобин – маркер железа в эритроцитах. Уровень 110-120 г\л уже указывает на ЛДЖ.

Ферритин сыворотки – маркер запасов железа, однако, этот показатель не стабилен и малоинформативен, поэтому при тяжелой анемии рекомендуется определение насыщения трансферрина железом – показателя мобильного (функционального) железа, доступного для эритропоэза.

Возможности коррекции ДЖА\ЛДА

Препараты железа внутрь

Применяются, когда требуются малые количества железа и возобновление запасов не критично по времени, нет фоновых хронических очагов инфекции и мальабсорбции.

Внутривенные препараты

Используются для быстрого восстановления при необходимости умеренного или большого количества железа, при наличии фонового хронического заболевания или мальабсорбции.

Трансфузия эритромассы

Крайняя мера у пациентов в нестабильном состоянии с кровотечением.

Эритропоэз-стимулирующий препарат

В РФ применяется редко. Эритропоэтин может использоваться только при достаточном запасе железа. При его дефиците препарат будет неэффективен.

Пероральные формы препаратов для лечения ЖДА\ЛЖД

Анемию можно вылечить любым пероральным препаратом! Они могут приниматься в сочетании с фолиевой кислотой и по отдельности. Однако, большинство этих средств обладает целым рядом побочных эффектов, снижающих комплаенс. Поэтому был разработан препарат, максимально похожий на депо железа в организме – Мальтофер.

Железо (III) гидроксид полимальтозный комплекс (Мальтофер)

* Его структура напоминает депонизирующий белок ферритин – тысячи молекул Fe3, окруженные белковыми кольцами. Белковые кольца в Мальтофере воссоздать не удалось, они были заменены полисахаридами.

* Полимальтозная оболочка обеспечивает стабильность и растворимость комплекса в широком диапазоне рН, т.е. препарат всасывается при любом рН в ЖКТ.

* Контролируемая диссоциация ионов железа обуславливает очень низкую токсичность и высокую переносимость.

* Гидроксид полимальтозат не обладает прооксидантными свойствами, присущими солям железа, поэтому назначение Мальтофера пациенткам с острым или хроническим воспалительным процессом не усугубит оксидативного стресса.

* Железо данного комплекса абсорбируется только путем активного всасывания, депонируется в печени, где связывается с ферритином.

Мальтофер в терапии ЖДА у беременных: дизайн исследования Ortiz R. Et al.

Было проведено многоцентровое, рандомизированное, открытое исследование, включившее женщин на 18-26 неделе беременности с ЖДА. Целью было сравнить эффективность и безопасность мальтофера в сравнении с солевым железом.

Результаты

* Эффективность в лечении ЖДА и скорость всасывания сопоставимы.

* Средний уровень гемоглобина прирастал одинаково у обоих препаратов, а средний уровень ферритина сыворотки намного опережал при использовании Мальтофера.

* Частота развития некоторых нежелательных явлений на фоне приема Мальтофера в 2-3 раза ниже, чем при использовании солевого железа. Часть из них отсутствует вовсе. В связи с этим комплаентность Мальтофера значимо выше, чем у солевого железа.

Мальтофер выпускается в форме изолированного препарата железа и обогащенного фолиевой кислотой (100 мг железа + 350 мкг фолиевой кислоты), что удобно у беременных женщин и на этапе предгравидарной подготовки.

Оценка эффективности или неэффективности терапии ЖДА

* Проводится через 2-3 недели от начала лечения.

* Оценивается Hb, Ht, RBC по отношению с исходному уровню.

Лечение неэффективно, если:

* повышение Hb менее, чем на 6% (2%) в неделю;

* повышение Ht менее, чем на 1,5% (0,5% в неделю);

* повышение RBC менее, чем на 3% (1% в неделю).

Причины

* Нарушение всасывания железа в кишечнике.

* Неадекватная продукция эритропоэтина.

Критерии успешной терапии

* Нормализация уровня гемоглобина на 3-4 неделю терапии.

* Ретикулоцитарный криз на 7-10 день терапии.

* Оптимальное депо железа.

Препараты железа у беременных

Анализ РКИ

Препараты железа во время беременности повышают уровень гемоглобина, снижают риск развития анемии, ЛДЖ и ЖДА в 3 триместре, а также снижают риск рождения ребенка с низкой массой тела.

Препараты железа у плода и новорожденного

Снижение потребления железа при беременности повышает риск аутизма у ребенка. Железо необходимо для синтеза нейромедиаторов и процесса миелинизации.

Рекомендации ВОЗ для профилактики ДЖ

* Беременным по 60 мг в сутки 3-6 месяцев.

* Детям (особенно недоношенным) по 12,5 мг в сутки от 6 до 24 месяцев жизни.

* Родильницам по 60 мг в сутки 3 месяца.

Вопросы

Какие дозы Мальтофера используются стандартно?

Важен индивидуальный подход в зависимости от выраженности анемии, но не менее 300 мг в сутки. Если анемия легкая или речь идет о профилактике или предгравидарном периоде – достаточно 1-2 таблеток в сутки.

Применяете ли Вы Сидерал Форте у беременных?

Любой препарат железа, разрешенный во время беременности будет эффективен и может применяться. Речь идет лишь о минимизации побочных эффектов и снижении вероятности прекращения приема.

Можно ли выставить диагноз анемии при нормальном уровне гемоглобина, но сниженном гематокрите?

У беременных во втором триместре наблюдается физиологическая гемодилюция, поэтому и гемоглобин и гематокрит могут быть несколько снижены, но эти цифры не должны быть критическими. В остальных случаях, уровень гематокрита гораздо важнее, чем уровень гемоглобина.

Существуют ли внутривенные формы Мальтофера?

Не существует. Мальтофер принимается только перорально.

Какой препарат железа обладает наименьшей частотой запоров?

Трехвалентное железо, окруженное гидроксид полимальтозным комплексом. Таких препаратов на рынке несколько.

В каких случаях у беременных применяются такие внутривенные препараты как Венофер и Феринжект?

Эти препараты применяются при тяжелых анемиях и при наличии хронических очагов воспаления (в этих случаях пероральные формы неэффективны).

Раньше у беременных нижней границей нормы гемоглобина считался уровень 110 г\л. Показатели нормы изменились?

На сегодня также 110 г\л для беременных – это нижняя граница нормы. Для женщин репродуктивного периода – 120 г\л.

Является ли уровень гемоглобина 105 г\л у беременной, основанием для назначения препаратов железа, или достаточно комплексных витаминных комплексов, содержащих железо?

Рекомендательные данные, основанные на доказательной медицине, указывают на то, что невозможно вылечить анемию при помощи коррекции диеты или поливитаминными комплексами. Обязательно должны быть назначены препараты железа.

Как быстро восполнить дефицит железа у женщины репродуктивного возраста с тяжелой анемией и кровотечением?

Быстро вылечить анемию не получится, помня о продолжительности эритропоэза, но можно контролировать. Ретикулоцитарный криз на 7-10 день терапии говорит о правильности назначенного лечения.

Если Мальтофер неэффективен, какие витамины можно добавить для улучшения его всасывания в ЖКТ?

Витамины ситуацию не улучшат. Скорее всего, при нарушении всасывания имеются заболевания ЖКТ, на которые и стоит обратить внимание.

Что можно назначить беременной на 28 неделе с нестабильным течением анемии и уровнем гемоглобина 105 г\л?

В ситуациях, непонятных для акушера-гинеколога, рекомендуется направлять пациентку к сертифицированному специалисту – гематологу.

Показано ли переливание эритромассы беременной на 39 неделе перед операцией? 7 беременность, 3-и предстоящие оперативные роды, гемоглобин 49 г\л, гематокрит 0,15.

В этой ситуации переливание показано – имеется тяжелая анемия. Помимо всего прочего, гематокрит обеспечивает ламинарный ток эритроцитов, которые прижимают тромбоциты к стенкам сосудов и обеспечивают первичный гемостаз. Поэтому низкий гематокрит – это еще и нарушение свертываемости крови.

Назначать ли препараты железа при нормальном уровне железа и значительном снижении сывороточного ферритина?

Снижение сывороточного ферритина говорит об истощении запасов железа и наличии анемии. Однако, также стоит помнить о том, что при наличии хронического воспаления, при низком гемоглобине могут быть нормальные уровни сывороточного железа. Поэтому в сложных ситуация, необходимо направить беременную к гематологу.

Ваше отношение к Сорбиферу?

Хуже, чем к Мальтоферу, но его выбор может быть обусловлен финансовыми возможностями пациентки.

Проводились ли исследования по влиянию препаратов железа на плод?

Проводилось значительное количество и доказано, что низкий уровень железа повышает риски преждевременных родов, приводит к отдаленным последствиям у детей – нарушениям поведенческого развития, когнитивным, моторным и психическим нарушениям.

Возможно ли развитие анемии при выраженных аллергических реакций также как и при воспалительных?

Развитие анемии при хроническом воспалении связано с гемолизом эритроцитов, а не с какими-то иными механизмами. Организм практически не использует железо, поступающее с пищей, а то железо, которое высвобождается из разрушенных эритроцитов. При гемолизе этот процесс нарушается, поэтому подход к лечению при наличии инфекции отличается.

Может ли уровень сывороточного железа использоваться для постановки диагноза анемии?

Это очень лабильный показатель и не указывает на уровень железа в депо или эритроцитах, поэтому не может быть маркером анемии.