Варианты коррекции нарушений сна в период перименопаузы

Бурчаков Д.И.

Дефицит сна (5 часов по сравнению с 7) увеличивает общую смертность от заболеваний на 15%.

По данным Американской психологической ассоциации на основании крупного популяционного исследования (2013), дефицит сна ассоциирован с повышенной раздражительностью и злостью, неудовлетворенностью своей жизнью и отсутствием мотивации. У таких людей чаще возникают конфликты в семье, и они хуже соблюдают рекомендации врача — как сложные, так и простые.

По данным опубликованным в Journal of Cancer в 2015 году, относительный риск рака молочной железы у женщин с расстройствами сна значимо увеличивается примерно в два раза (в 1,73-2,10 раз). При этом у женщин, пролеченных по поводу РМЖ на фоне низкой эффективности сна, выживаемость в 2 раза ниже, чем у пациенток без нарушений сна (медиана 33,2 и 68,9 месяца соответственно).

Типичные нарушения сна в перименопаузе и постменопаузе

1. Нарушения сна в составе климактерического синдрома, обычно вместе с приливами.

2. Инсомния

* На фоне острого и хронического стресса.

* На фоне тревожных и депрессивных расстройств.

* На фоне злоупотребления лекарствами.

3. Синдром апноэ сна.

Если 2 и 3 пункты требуют лечения у сомнолога, невропатолога или пульмонолога, то в первом случае терапия может быть назначена гинекологом.

Нарушения сна могут возникать на фоне приливов, но важно понимать, что это самостоятельный кластер менопаузального синдрома, развивающийся еще на ранних этапах на фоне снижения уровня эстрогенов.

Типичные жалобы

1. Затруднения засыпания (пресомнические нарушения)

* Из-за тревожных мыслей.

* Без явных причин.

2. Ночные пробуждения (интрасомнические нарушения)

* От прилива жара и потливости.

* От тревожных сновидений.

* От позывов к мочеиспусканию.

3. Ранние пробуждения

* От тревоги и беспокойства.

* Без явных причин.

4. Ощущение неглубокого сна или отсутствие сна. На сомнограмме у таких пациенток отсутствуют фазы глубокого сна.

Важно детально расспросить женщину о наличии нарушений и их характере, поскольку подавляющее большинство пациенток предъявляют жалобы на частые просыпания и неглубокий сон, но не считают это нарушением, поскольку засыпают легко и не просыпаются рано.

Вопросы, которые необходимо задать

* Сколько времени требуется, чтобы заснуть? В норме — менее получаса.

* Просыпаетесь ли вы ночью и по какой причине?

* Просыпаетесь ли вы рано утром и потом не можете уснуть и почему?

Инсомния

Критерии постановки диагноза (соответствуют международному опыту):

* Проявления инсомнии: до сна (трудности засыпания), во время сна (ночные пробуждения) или ранним утром (ранние пробуждения).

* Нарушения сна не менее 3-х раз в неделю.

* Проявления инсомнии при возможности спать достаточное время (7 часов). Если женщина спит 5 часов, речь идет о депривации сна, а не о инсомнии.

* Проявления инсомнии нарушают дневное функционирование.

Наличие этих критериев дает основание поставить диагноз инсомния(?) и направить пациентку к невропатологу.

Типы инсомнии:

* Адаптационная (острая) инсомния. Нарушения сна на фоне явного стрессового фактора (позитивного или негативного)длительностью менее 3 месяцев.

* Хроническая инсомния. Нарушения сна не менее трех раз в неделю и не менее трех месяцев подряд. В большинстве случаев не проходит, а постепенно усугубляется. Нередко острая форма инсомнии может перейти в хроническую.

Инсомния на фоне приема лекарственных препаратов

Чаще всего речь идет о различных настойках, которые женщина принимает самостоятельно без назначения врача и очень длительно. В большей степени это касается корвалола, основной объем которого составляет 96% спирт и фенобарбитал, который замедляет метаболизм алкоголя в печени. Он в некоторой степени улучшает засыпание, но нарушает само качество сна. Кроме этого, особенностью барбитуратов является резидуальная (утренняя) сонливость, которая ассоциирована с более частыми падениями женщин в постменопаузе и переломами шейки бедра на фоне остеопороза.

Инсомния на фоне депрессии

Характерны утренние пробуждения, несмотря на фармакотерапию. Встречаются просоночные состояния: ощущение угрозы и резкая тревога или ощущение чужого присутствия в момент засыпания или пробуждения. Эти пациенты часто пробуют различные фармпрепараты, которые оказываются эффективными лишь первое непродолжительное время. Они много времени проводят в постели, но при этом относительно мало и плохо спят. Эти женщины должны быть направлены к психиатру.

РДВС (расстройство дыхания во сне): обструктивное апноэ сна (G47.3 Апноэ во сне — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС))

Это многократные остановки дыхания во сне из-за обструкции верхних дыхательных путей (ВДП).

Группа риска: больные с ожирением, женщины после 45 лет на фоне системной гипоэстрогении, женщины с СПКЯ.

Частота нарушений дыхания — 23,4%; с нарушениями сна 5,9%.

Обструкция ВДП (жировой тканью или гипотоничными тканями) приводит к прекращению поступления воздуха в легкие и десатурации до 68%. Организм реагирует на это в течение 7-8 секунд и сам себя «будит» всхрапыванием. Такие эпизоды в течение ночи повторяются многократно и у этих пациентов риск сердечно-сосудистой смерти возрастает в 5,2 раза.

Диагностика синдрома апноэ

Жалобы и симптоматика

* Утренняя головная боль.

* Ощущение сонливости.

* Ночные пробуждения.

* Избыточная масса тела.

* Никтурия.

* Громкий храп.

* Дневная сонливость.

* Резистентная к терапии гипертония.

Наличие трех признаков из перечисленных уже свидетельствует о наличии апноэ сна.

Группы риска

* Женщины с ожирением — ИМТ более 31 (чем выше ИМТ, тем выше риск).

* Женщины с СПКЯ.

* Женщины в перименопаузе.

* Беременные, особенно во 2 и 3 триместрах.

* Женщины с артериальной гипертонией, резистентной к лечению.

Какие вопросы следует задать

* Сколько вам нужно времени, чтобы выспаться?

Как правило, им нужно больше 7 часов, чтобы выспаться. Иногда они отвечают, что не высыпаются вовсе.

* Как вы себя чувствуете по утрам? Когда лучше себя чувствуете — утром или вечером? Чаще всего они чувствуют себя лучше вечером, чем утром.

* Храпите ли вы? Слышите свой храп? Что говорят близкие?

В 90% случаев эти пациенты храпят.

* Ходите ли вы по ночам в туалет, просыпаетесь ли с пересохшим ртом?

Лечение

* Медикаментозного лечения храпа не существует!

* Хирургическое лечение противопоказано при тяжелых формах синдрома!

* В любой непонятной ситуации — направление к врачу-сомнологу.

На сайте http://rossleep.ru можно выбрать ЛУ и специалиста, к которому направить пациента.

Алгоритм

* Картина СОАС или инсомнии: лечение согласно стандартам у сомнолога или невролога.

* Женщины с активными жалобами на вазомоторные симптомы и плохое качество сна: назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

* Женщины с жалобами на вазомоторные симптомы или другие климактерические симптомы, отмечающие сниженное качество сна при активном расспросе: назначение МГТ.

МГТ и сон

По данным мета-анализа, включающего данные 15 486 пациенток, МГТ улучшает качество сна у женщин менопаузального возраста, предъявляющих жалобы на вазомоторные симптомы.

Согласно рекомендациям международного сообщества по менопаузе, женщины, которые хотят избежать гормональной терапии или которым эта терапия противопоказана, могут выбрать другие средства для купирования менопаузальных симптомов. К ним относится экстракт цимицифуги кистевидной (Cimicifuga racemosа).

Экстракт цимицифуги кроме серотонинэргического эффекта, модулирует активность опиоидэргической системы как агонист.

Влияние Cimicifuga racemosа на эффективность сна была подтверждена в двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании, в котором принимали участие женщины в постменопаузе с нарушениями сна. По результатам исследования, доля женщин с низкой эффективностью сна после 6 месяцев терапии снизилась с 70% до 50%. Кроме этого, общее время бодрствования после начала сна (WASO — время которое понадобилось, чтобы заснуть после ночного пробуждения), уменьшилось в среднем на 15,8%.

Таким образом, у женщин в ранней постменопаузе с преобладающими жалобами на нарушение сна, прием экстракта Cimicifuga racemosа эффективно улучшает сон и может быть безопасным для лечения таких расстройств.

Выбор препарата цимицифуги

* Только для одного из видов цимицифуги были доказаны положительные эффекты — это Cimicifuga racemosа (цимицифуга кистевидная).

* Это должно быть растение, выращенное на специальных плантациях. Не дикорастущее! Почему не дикорастущее? Потому, что определить, чем может быть заражена такая Cimicifuga racemosа и с каким еще ботаническим видом скрещена очень сложно, а, следовательно, и эффект, который будет оказывать экстракт такого растения при длительном применении практически непредсказуем.

* Лечение должно иметь минимальный риск возникновения тех или иных побочных эффектов.

* Режим приема препарата должен быть удобен для пациента.

Единственный препарат, соответствующий этим критериям — Климадинон компании Бионорика. Для данного препарата (экстракт CR BNO 1055), цимицифуга кистевидная выращивается на специальных плантациях с контролем качества всех этапов производства согласно стандартам GAP (Good agricultural practice) и GMP (Good manufacturing practice).

Важно! Нельзя путать Cimicifuga racemosа с фитоэстрогенами! У экстракта отсутствует эстрогеноподобное действие, что было доказано в открытом проспективном многоцентровом исследовании по безопасности в отношении эндометрия для экстракта CR BNO 1055 при участии 44 клиник Чехии и Польши. По результатам этого исследования, применение Климадинона в течение 52 недель не привело к каким-либо изменениям со стороны эндометрия. При этом было отмечено статистически значимое снижение частоты приливов на 80%.

Современный уровень развития фармацевтического производства не позволяет создать качественный дженерик лекарственного растительного препарата. Все, что выдается за аналоги оригинального препарата, является очень плохой копией, имеющей единственную общую с оригиналом черту – название растения, входящего в состав, что очевидно не гарантирует результат лечения Поэтому у женщин в постменопаузе, особенно при нарушениях сна и при невозможности применения МГТ, целесообразно назначать оригинальный препарат Климадинон 2 раза в сутки или Климадинон Уно однократно.

Дополнительные меры по улучшению качества сна — гигиена сна

* Фиксация времени отхода ко сну и пробуждения: важна постоянность, а не само время; оптимальный промежуток с 22:00 до 24:00; продолжительность сна не менее 7-8 часов.

* Придумать свой ритуал отхода ко сну: теплая ванна, любимая книга в любимой пижаме под спокойную приятную музыку и т.д., главное условие, чтобы это приятное действие настраивало на сон. * Разработать собственный спокойный и комфортный ритуал подъема: открыть глаза, потянуться, подумать о приятном, принять теплый душ, выпить чаю, подвигаться, постоять на балконе и т.д.

* Пространство сна: убрать информационные, шумовые и световые раздражители. Голубой свет телевизора и гаджета разрушает эндогенную продукцию мелатонина (организм «не понимает» какое время суток) и приводит к развитию хронического десинхроноза.

Вопросы

Женщина 55 лет, имеются все названные симптомы нарушения сна, поверхностный сон без эффекта отдыха, храп... Никтурия. Ожирения нет. Симптомы отмечаются длительное время. Нарушения сна сохраняются на фоне приема снотворных препаратов, с подключением впоследствии и МГТ: Фемостон, Анжелик, Анжелик микро. Что можно посоветовать предпринять ещё?

Похоже на синдром апноэ сна. Ожирение - это его самая частая, но не единственная причина. Иногда апноэ возникает в силу особенностей анатомии ротоглотки. МГТ в этой ситуации проблему не решает. Обязательно нужно обследоваться в специализированном центре — http://rossleep.ru/katalog-akkreditovannyih-tsentrov-2/

К врачу какой специальности необходимо направить женщину 74 лет в постменопаузе с жалобами на нарушение сна из-за сильного зуда вульвы? Сахар крови в норме. Консультирована гинекологом - гинекологические заболевания (в т.ч. атрофическийлихен) исключены.

Нужна консультация грамотного невролога — это может быть так называемый синдром беспокойных гениталий (если симптомы возникают в вечернее время). Он похож на синдром беспокойных ног, но ощущения локализуются в паховой области. Хорошо отвечает на леводопу (если есть и другие признаки, которые бывают в составе паркинсонизма).

Можно ли совмещать цимицифугу с системной МГТ у пациентки с ранней менопаузой и проблемами со сном на фоне приема фемостона?

Можно. Цимицифуга это не фитоэстроген и взаимодействия с МГТ для нее не описаны. С её помощью можно решать проблемы со сном, когда МГТ с ними не справляется в одиночку.

Пациентка жалуется на трудное пробуждение, сонливость в течение дня и быстрые засыпания. При этом в течение 6-7 часов сон у пациентки крепкий. Как следствие пациентка имеет негативный эмоциональный фон и сниженное качество жизни. КОК и ЗГТ не принимает. На фоне Мелаксена женщина чувствует сильную сонливость в течение дня. Что ей можно посоветовать?

Скорее всего есть скрытые проблемы со сном — об этом говорит дневная сонливость после 7 часов сна. Если женщина соответствует критериям инсомнии по частоте (три раза в неделю или больше), то нужно сделать ей полисомнографию в специализированном центре.

Можно ли назначать Мелаксен? Если да, то в каких дозировках?

Можно, если у женщины проблемы со сном являются ведущей жалобой, . Согласно инструкции режим дозирования: по 1 таблетке 3 мг за 30 минут до отхода ко сну. Курс минимум три месяца. До 1 года можно принимать спокойно, а далее - смотря по клинической ситуации. Обратите внимание, что в РФ есть хороший дженерик Мелаксена — Меларитм.

Длительность приема Климадинона 3-6 мес, а что делать в перерыве женщине, которой МГТ противопоказана или отсутутсвует желание принимать гормоны?

Климадинон можно применять длительно (год и больше). В исследовании Raus K. (2006 г) препарат применялся в течение года. Зависимости и привыкания он не вызывает, синдрома отмены в чистом виде не бывает. МГТ также можно применять годами, альтернативные методы — тоже.

Влияет ли прием Бета-аланина на качество сна?

Не встречал адекватных клинических исследований о его влиянии на сон. Поскольку обычно он продается какфитнес-БАД, скорее всего они и не проводились.

А если засыпание только под телевизор и при свете из окна, насколько это вредно?

Телевизор несомненно вреден, и даже в процессе засыпания, когда глаза у человека закрыты. Можно заменить его на бормочущее радио или аудиокниги. Окна ночью должны быть закрыты шторами, чтобы свет с улицы не проникал в комнату. Если некомфортно спать в почти полной темноте, можно включать небольшой ночник.

Используете ли Вы препараты мелатонина в своей практике? Если да, то в каких случаях

Да, использую в гинекологии — если женщина приходит конкретно с жалобами на расстроенный сон, но при этом у нее нет инсомнии по принятым критериям. Про режим приема см. ответ выше.

Можно ли комбинировать фитоэстрогены с Климадиноном или это не повлияет на эффективность лечения?

Надо смотреть по составу конкретного препарата, чтобы там не было пересечений. При этом надо учитывать, что с изофлавонами сои как таковыми Климадинон не конкурирует