Данная трансляция проводится при поддержке "МКНТ Импорт".
Доля использования вакуумной экстракции плода и наложения акушерских щипцов в России крайне низка, тогда как частота кесаревых сечений неуклонно растет, хотя в большом проценте случаев КС могло быть заменено на влагалищные оперативные роды. В этом вебинаре рассматриваются преимущества вакуумной экстракции плода, в частности вакуумными системами KIWI, условия для ее проведения, показания и противопоказания. В материале демонстрируется безопасность метода и низкая частота осложнений при правильном проведении.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Новый протокол по оперативному влагалищному родоразрешению. Потужной период. Что мы делаем и о чем забываем
Жилин А.В.
Прием Кристеллера
Прием Кристеллера в настоящее время не рекомендуется применять, поскольку он считается опасным как для плода, так и для матери. Но при этом продолжает использоваться, и в более агрессивной интерпретации, чем это было предложено автором.
На сегодня известно, что метод давления на дно матки во втором периоде родов повышает риск тяжелой травмы промежности. Показания к эпизиотомии, диспареуния и боли в промежности в послеродовом периоде были значительно выше в группе метода Кристеллера. Хотя по данным одного из исследований был сделан вывод о том, что метод недостаточно изучен, сопряжен с негативными последствиями для матери, но может быть безопасным для плода.
В ходе независимого опроса (США) среди женщин с родами через естественные родовые пути, 17% из них сообщили, что медицинский персонал надавливал на живот, чтобы помочь вытужить ребенка. Причем в подавляющем большинстве случаев без согласия женщины и применения метода не было прекращено после просьбы женщины. В подавляющем большинстве случаев, были отмечены серьезные и более легкие осложнения.
В Испании существует движение «Стоп Кристеллер», цель которого информировать об опасности применения метода, оказать правовую помощь женщинам, провести просветительскую работу среди медицинских работников.
Как избежать проблем
* Дать возможность женщине больше находиться в вертикальном положении.
* Партнерские роды (доказано снижает частоту применения анестезии, частоту осложнений и акушерскую агрессию).
* Избегать рутинной эпидуральной анестезии. Если возникают показания для ее применения, не практиковать раннее подтуживание.
* Активация пациентки в родах.
* Не запрещать женщине тужиться по ее желанию.
* «Акушерское терпение».
В РФ частота кесаревых сечений прогрессивно возрастает. И даже при относительно низко стоящей головке плода и возможности наложения акушерских щипцов (АЩ), зачастую делается выбор в пользу кесарева сечения. Очень низкая частота использования АЩ и вакуум-экстрактора (ВЭ) (менее 1%!) связана не с отсутствием показаний для их применения, а с боязнью травматизма матери и плода.
В мире частота применения ВЭ превышает 10% (в ряде стран), частота к которой нужно стремиться — 7,7% (АЩ — 3,8).
Показания для ВЭ в ГЮУЗ СО «ОДКБ№1» ОПЦ (г. Екатеринбург)
* Слабость потуг — 71%.
* Признаки гипоксии плода — 14%.
* Миопия — 2%.
* Трудности извлечения головки при кесаревом сечении — 13%.
В ряде случаев показанием для ВЭ явилось сочетание слабости родовых сил с признаками гипоксии плода.
Одноразовые вакуумные системы KIWI
Устройство Palm Pump сосредотачивает полный контроль над родами в руках одного акушера и, таким образом, освобождает персонал родильной палаты. Интегральная система Palm Pump содержит: простой ручной вакуумный насос; клапан сброса разряжения, открываемый большим или иными пальцами; точный индикатор разрежения (оптимальное давление 550-600 мм рт.ст.).
Чашечка Omni Cup — универсальная для любых головных предлежаний. Отличается малой глубиной и специальной ручкой для удобства ввода. Такая конструкция помогает правильно установить чашечку при аномальных предлежаниях, например, при заднем виде затылочного предлежания.
Чашечка Omni Cup МТ — универсальная чашечка с индикатором силы тракций. Отличается от Omni Cup тем, что имеет индикатор силы тракции, что позволяет акушеру контролировать не только разряжение, создаваемое в чашечке, но и силу тракции с которой производится ВЭ.
Чашечка Omni-С Cup — сконструирована специально для брюшной полости с малым внутренним объемом. Данная чашечка более узкая, чем универсальная и имеет выемки для пальцев, что делает более удобным введение и размещение чашечки на проводной точке головки плода при операции кесарева сечения.
Показания для ВЭ
* Выявление признаков внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести во 2 периоде родов.
* Острая гипоксия плода при головке в выходе малого таза (в остальных случаях лучше использовать АЩ).
* Слабость во 2 периоде родов. Общая длительность 2 периода родов у первородящих не более 3-х часов, и 2 часа у повторнородящих.
* Запланированное укорочение 2-го периода при экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потуги не показаны.
* Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
* Асинклитическое вставление головки, препятствующем нормальному течению родов.
* Операция кесарево сечение — трудности выведения головки.
Техника проведения операции ВЭ
Подготовительный этап
* Определение показаний для ВЭ.
* Определение акушерской ситуации.
* Определение проводной точки — обязательное расположение большого и малого родничков, положение стреловидного шва.
Подготовка устройства
* Распаковка — открыть стерильную упаковку системы в асептических условиях.
* Проверка разряжения — прижав чашечку к руке в хирургической перчатке и нажав на рукоять насоса; показания индикатора давления должны удерживаться на одном уровне (порядка 100-200 мм рт.ст.).
Условия для проведения ВЭ
* Письменное информированное согласие пациентки!!!
* Отсутствие плодного пузыря.
* Полное открытие маточного зева.
* Опорожненный мочевой пузырь.
* Положение головки плода — минимум в широкой части полости малого таза.
* Соответствие размеров головки плода и таза матери.
Условия для успешного проведения ВЭ
* Точно оценить размеры таза матери.
* Знать преимущества и ограничения метода ВЭ.
* Знать показания и противопоказания для ВЭ.
* Точно определить локализацию проводной точки.
* Владеть техникой проведения ВЭ.
* Знать, когда прекратить ВЭ.
* Правильно оформить историю родов!
Установка чашечки
* Обезболивание — предполагается местная инфильтрационная анестезия (требуется не всегда).
* Взять чашечку в руку, держа большим пальцем на куполе и одним или двумя пальцами по краям с другой стороны чашечки.
* Растянуть промежность двумя пальцами свободной руки, чтобы плавно ввести чашечку одним движением.
* Продвинуть чашечку к головке плода до попадания ее центра на проводную точку, ориентируясь по маркировке на тросике (6 или 11 см).
* Убедиться в том, что чашечка установлена правильно.
Расстояние между передним краем чашечки и передним родничком должно быть по меньшей мере 3 см (проводная точка — на 6 см ниже большого родничка, располагается в центре чашечки), стреловидный шов должен проходить под центром чашечки. Бороздка на чашечке должна совпадать со стреловидным швом, тогда она будет указывать на движение головки.
Удержание чашечки на месте
* Когда чашечка введена и правильно расположена, убедиться в отсутствии тканей матери под чашечкой.
* Указательным пальцем свободной руки удержать чашечку на месте, а другой рукой при помощи устройства Palm Pump создать разряжение.
Рабочее разряжение создается одномоментно и составляет 550-600 мм рт.ст. (до конца зеленой зоны). В чашечке имеются цветные метки на индикаторе разряжения, степень измерителя втягивается по мере создания разряжения.
Проведение ВЭ
* Произвести тракции таким образом, чтобы центр диаметра большого сегмента головки следовал по проводимой оси таза роженицы. Изменение направления тракций вверх должно происходить, когда бипариетальный размер головки плода достигает уровня подлонного угла.
* Вывести головку из половой щели.
* С помощью кнопки сброса разряжения снять чашечку.
* Вывести плечики акушерскими приемами.
Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании
Место положения головки плода: в широкой части полости малого таза
* Данные акушерского исследования: над лоном прощупывается незначительная часть головки. Спереди — середина лонного сочленения; сзади — середина тела III крестцового позвонка.
* Данные влагалищного исследования: седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров.
* Соответствие моменту биомеханизма родов и тракции: начало внутреннего поворота головки. Тракции: кзади, вниз, кпереди.
Место положение головки плода: в выходе малого таза (на тазовом дне)
При этом положении, даже при острой гипоксии, можно применить ВЭ.
* Данные акушерского исследования: над лоном головка не определяется. Спереди —лонная дуга, сзади — копчик.
* Данные влагалищного исследования: седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов в прямом размере выхода малого таза.
* Соответствие моменту биомеханизма родов и тракции: внутренний поворот головки завершен полностью. Тракции: вниз и кпереди.
Независимо от положения головки, проводная точка всегда будет одной и той же!
5 шагов безопасной техники ВЭ
1. Определение проводной точки.
2. Введение чашечки в родовой канал на определенную заранее глубину.
3. Опустить чашечку до проводной точки.
4. Проверка транспозиции тканей, создание вакуума.
5. Тракции.
Причины неудач при ВЭ
* Неправильное расположение чашечки на головке плода.
* Неверное направление тракции.
* Сильные тракции.
* Качательные движения во время выполнения операции
Когда следует прекратить попытки ВЭ
* Если при пробной тракции нет поступательного движения плода (первая или вторая тракция).
* Если родоразрешение не достигнуто после 3-6 тракций.
* Общее время тракций превышает более 20 минут.
* Если чашечка ВЭ соскакивала более 2-х раз.
* При возникновении затруднений.
ВЭ плода при кесаревом сечении
* Позволяет избежать дополнительных разрывов стенки матки.
* Снижает дискомфорт для пациентки.
* Предпочтительнее при плановых операциях.
* При экстраперитонеальном кесаревом сечении.
Выбор способа оперативного родоразрешения
Острая гипоксия плода
* Широкая часть — кесарево сечение.
* Узкая часть — АЩ.
* Плоскость выхода — KIWI или АЩ.
Экстрагенитальная патология
* Исключение потуг — АЩ.
* Узкая часть — KIWI.
Слабость родовой деятельности
* Широкая часть — KIWI.
* Узкая часть — KIWI.
* Плоскость выхода — KIWI.
Преимущества KIWI по отношению к стационарным установкам
Удобен для врача
* Компактный, прост в эксплуатации.
* Имеет прочную и маневренную конструкцию.
* Концентрирует процесс проведения операции в руках одного акушера.
* Не требует предварительной подготовки.
* Дает возможность контролировать силу тракций.
* Не требует стерилизации.
* Скорость подготовки системы к работе в 7 раз ниже стационарного, а скорость создания разряжения в чашечке меньше в 30 раз.
Безопасен для матери и плода
* Предотвращает инфицирование в родах.
* Мягкий силикон снижает травматизм головки плода.
* Уникальная конструкция позволяет производить только правильные тракции с максимальной силой воздействия на головку плода.
* Подвижное соединение чашечки с вакуумным насосом — обеспечивает максимальную маневренность, что позволяет установить чашечку на проводную точку и способствует соблюдению биомеханизма родов.
* Уменьшает риск разрыва промежности и послеродовых кровотечений.
Вопросы
Выход из ситуации при выраженной родовой опухоли?
Если присутствует возможность определения положения родничков и положение правильное, использование ВЭ возможно. Если головка расположена в широкой части таза и присутствует выраженная родовая опухоль, возможно имеет место клиническое несоответствие таза и метод родоразрешения возможно будет иным.
Часто ли появляются кефалогематомы после ВЭ системой KIWI?
Родовая опухоль и шиньон не являются кефалогематомой. За последние 2 года работы, диагноз «кефалогематома» не был выставлен ни разу.
На ваш взгляд стоит ли ограничить применение выдавливания законодательно?
Этот метод не внесен в протоколы, однако, даже при его использовании, это факт не указывается в истории.
Оформление медицинской документации?
К клиническим рекомендациям приложен протокол по ВЭ, который поможет решить проблему оформления документации.
Ваше отношение к бинту Вербова? Существуют ли какие-либо регламентирующие документы, запрещающие этот метод?
Ни один из регламентирующих документов не включает использование бинта Вербова. Такая методика описана и если будет использоваться, может быть занесена в историю, но исход будет зависеть от трактовки проверяющего в случае какого-либо разбирательства.
Проводите ли ВЭ при расположении головки в плоскости узкой части, если это повторные роды?
Эта манипуляция не запрещена, начиная с широкой части таза. При соответствующих показаниях, может быть применена ВЭ.
Применяется ли метод при подозрении на разгибательное вставление?
Ни один из видов разгибательных вставлений в протоколе не описан, и это является противопоказанием к применению ВЭ.
На каком сайте искать оригинал нового протокола?
На сайте МЗ РФ. Протокол работает с 14.04.17 года.
Является ли рубец на матке при самопроизвольных родах противопоказанием к ВЭ?
Нет. Более того, рубец может стать причиной слабости родовых сил, требовать укорочения второго периода, когда показана ВЭ.
Что рекомендуете в ситуации слабости потуг одновременно с острой гипоксией?
В зависимости от положения головки. При расположении на тазовом дне возможна ВЭ. В остальных ситуациях, острая гипоксия плода предполагает одномоментное извлечение ребенка, поэтому показаны АЩ.
Насколько часто встречаются осложнения после ВЭ и насколько они выражены?
Самые грозные осложнения, которых следует ожидать — это послеродовое кровотечение и дистоция плечиков, поэтому важно провести профилактику этих состояний. Разрывы промежности и эпизиотомия — не часто (не более 6-10%).
Являются ли преждевременные роды в сроке 35-36 недель абсолютным противопоказанием к ВЭ?
В протоколе указан не срок, а предполагаемый вес — 2500 грамм и более по той причине, что изменяется расстояние между родничками и присутствует риск наложения чашечки на большой родничок.
В случае если ВЭ не привела к рождению плода какова дальнейшая тактика?
Это описано в протоколе — используются АЩ или проводится операция КС.
Насколько целесообразно применение ВЭ при слабости родовой деятельности и нахождении головки в широкой части?
Это противопоказание к ВЭ.
Уточните название протокола?
«Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум экстрактора или другого акушерского пособия)».
Что вы используете при мекониальном окрашивании вод?
Мекониально окрашенные воды — показание к активным действиям Играет роль положение головки. Широкая часть — абдоминальные оперативные роды, узкая часть, на тазовом дне — АЩ, на тазовом дне — ВЭ.
Используете ли вы сброс давления между схватками?
Давление несколько падает при тракциях, также можно сбрасывать давление, нажав на соответствующую кнопку. Эта манипуляция не приводит к соскальзыванию чашки.
Слабость родовой деятельности при рубце на матке в самопроизвольных родах — это признак несостоятельности рубца, требующий проведения КС. Острая гипоксия — признак возможного разрыва матки по рубцу — только КС. По каким показаниям в данном случае проводится КС?
Слабость родовых сил требует пересмотра плана ведения родов, а учитывая, что родоусиление при наличии рубца не проводится, возможно применение ВЭ. Слабость родовых сил скорее является признаком незрелости родовых путей, а не признаком несостоятельности рубца, поэтому европейские и американские протоколы рассматривают родоусиление в таких ситуациях.
Когда следует снимать чашечку ВЭ — после рождения головки или после выведения головки до теменных бугров?
Возможны оба варианта. Пациентка в сознании и может вытужить ребенка самостоятельно.
Что можно отнести к понятию «острая гипоксия»?
Изменения КТГ, характерные для гипоксии (глубокие децелерации во время потуги, урежение сердцебиения плода с медленным восстановлением) и изменение характера околоплодных вод.
Возможно ли применение ВЭ при преждевременных родах (33-34 недели) у пациентки с СД и предполагаемой массой плода более 2600г?
Масса плода на этом сроке обусловлена фетопатией и если следовать протоколу по ведению пациенток с ГСД, оптимальный метод родоразрешения для этих пациенток — кесарево сечение.
Спасибо за лекцию!
ответить