Современные возможности управления инфекционной заболеваемостью с помощью вакцин. Как мы готовы к новому сезону гриппа и ОРВИ

Современные возможности управления инфекционной заболеваемостью с помощью вакцин

Чеботарева Т. А.

Принципы альянса GAVI по вакцинопрофилактике

1. Профилактическая медицина, в т.ч., вакцинопрофилактика более эффективна по результатам и требует меньше затрат, чем леченые мероприятия.

2. Национальные календари прививок (НКП) многих стран ориентированы в основном на ребенка, но не ограничиваются только детским возрастом.

3. Каждый ребенок в мире имеет право получить своевременную, качественную и полноценную иммунизацию. Вакцинация начинается практически с первых часов жизни.

4. Вакцины, включенные в НКП, предоставляются государством бесплатно.

Каждое государство имеет свой НКП. Формируется он в зависимости от экономического статуса страны, наличия собственных вакцин, возраста для начала вакцинации против конкретной инфекции, заболеваемостью той или иной инфекцией, готовностью иммунной системы ответить на введение определенного вида вакцин.

Иммунобиологические препараты:

* для создания собственного активного иммунитета в ответ на введение А/Г — вакцины;

* для обеспечения пассивного иммунитета — препараты иммуноглобулинов и вакцинных сывороток;

* вызывающие лизис бактерий — бактериофаги;

* иммуномодуляторы — иммунорегуляторные пептиды, препараты цитокинов, А/Т к цитокинам и пр.

Характеристика живых вакцин

* Состоят из живых микроорганизмов.

* В качестве вакцинных штаммов отбираются апатогенные (авирулентные), аттенуированные в искусственных или естественных условиях или близкородственные возбудители непатогенные для человека.

* Аттенуированные штаммы получают путем инактивации генов, ответственного за образование фактора вирулентности или за счет мутаций в генах, снижающих эту вирулентность.

* Вакцинные штаммы сохраняют способность размножаться в вакцинированном организме (в месте ведения вакцин и в региональных лимфоузлах).

* Термолабильны, не включают А/Б и белков среды, на которых выращивался субстрат.

* Могут вызвать вакциноассоциированные заболевания при реверсии вакцинного штамма или дефектах иммунитета у привитого. Поэтому абсолютное противопоказание для живых вакцин (указано в расширенной программе иммунизации) — первичный иммунодефицит.

Иммунный ответ на живые вакцины

* Вызывается на каждый антиген в составе вакцин.

* Физиологичен и возникает за счет активации всех звеньев иммунной системы — клеточного и гуморального. Формируется иммунная модель инфекционного заболевания — иммунный ответ, который бы возник при встрече с возбудителем. Иммунологическая эффективность оценивается по гуморальному иммунитету. Оценка клеточного иммунитета не проводится в виду отсутствия технологий.

* Возникает как на местном уровне, так и системно.

* Клеточный системный иммунитет формируется за счет специфических цитотоксических лимфоцитов: Т-эффекторных клеток памяти (CD8+) и Т-центральных клеток памяти (CD4+).

* CD8+ клетки осуществляют мониторинг наличия специфических микробных пептидов, обладают широким потенциалом цитотоксичности и способностью к распознаванию. Могут репродуцироваться после вакцинации в течение 25 лет, иногда — пожизненно.

* CD4+ клетки не способны к уничтожению возбудителя, но они распознают А/Г, быстро пролиферируют, способствуют образованию А/Т. Могут репродуцироваться в течение 50 лет после вакцинации.

* Гуморальный иммунитет формируется за счет синтеза нейтрализующих А/Т и антител, участвующих в реакции комплемент зависимой цитотоксичности. Ig, связываясь с А/Г, могут запускать каскад реакций комплемент зависимой цитотоксичности и, в свою очередь, контролировать качество взаимодействия А/Г+А/Т.

* Местный (мукозальный/секреторный) иммунитет определяется синтезом секреторных IgA на слизистых оболочках, что обеспечивает проективную защиту в месте внедрения возбудителей.

N.B. После введения живых вакцин (ЖВ) в каждом звене иммунной системы остается клетка или белок памяти о встрече с вакцинным А/Г.

Ревакцинация при иммунизации живой вакциной

Иммунитет после прививки сохраняется длительно, но в ряде случаев вакцинные штаммы настолько сильно ослаблены, что иммунный ответ не формируется. Например, после однократного ведения коревой, краснушной и паротитной вакцин иммунитет сохраняется в течение 20 лет. Однако, ВОЗ рекомендует ревакцинацию перед поступлением в школу в возрасте 5-7 лет по той причине, что часть детей остаются серонегативными после вакцинации. Цель: вакцинировать тех, у кого не выработался защитный иммунитет.

После применения живой полиомиелитной вакцины также необходима ревакцинация, поскольку при первичной вакцинации возможна интерференция между вирусами (2 штамма), входящими в состав живой вакцины и, как следствие, защитный иммунитет у части детей не формируется.

Характеристика инактивированных вакцин

* Состоят из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых А/Г.

* Содержат стабилизатор и адъювант, который оказывает иммуностимулирующее влияние на образование специфических А/Т. Являются важным компонентом вакцин, усиливающим иммунный ответ. Создают воспалительную реакцию в месте введения по типу гранулемы, из которой постепенно высвобождаются А/Г, что способствует инициации иммунного ответа на местном уровне.

* Требуют повторных введений, т.к. обладают слабой иммуногенностью: низкой напряженностью и длительностью иммунитета.

* Необходимо соблюдать условия хранения при t2-8°С — замораживание уменьшает активность препарата и повышает реактогенность.

* Характеризуется отсутствием возможности развития вакциноассоциированных заболеваний. Могут использоваться у лиц с иммунодефицитом — возможность прививать онкологических больных, ВИЧ-инфицированных, пациентов с первичными иммунодефицитами и принимающих иммуносупрессивную терапию.

Иммунный ответ на инактивированные вакцины

* Не создается модель инфекционного заболевания.

* Защитный уровень формируется при полном комплексе первичной вакцинации и последующей ревакцинации.

* Преимущественно формируется гуморальный специфический иммунитет — в основном за счет Th2 типа, инициирующих образование А/Т.

* Анатоксины и коклюшные вакцины формируют более длительный иммунитет за счет стимуляции специфического Т-клеточного компонента при более быстром исчезновении А/Т.

* Адъювант в составе вакцин вызывает местную воспалительную реакцию, активирует макрофаги, дендритные клетки, переключает профиль цитокинов на активацию Т- и В- клеточного иммунитета, что в целом усиливает напряженность и длительность иммунного ответа.

Различия действия живых и неживых вакцин

Живые вакцины

* Моделируют инфекционный процесс: из места внедрения вирус распространяется по сосудистому руслу и активирует дендритные клетки, что обеспечивает полноценный иммунный ответ с вовлечением Т- и В-клеточного звена.

* Место введения вакцины существенно не влияет на интенсивность иммунного ответа.

* Не требуют адъюванта.

Неживые (инактивированные/убитые) вакцины

* Содержат PAMPs (патогенассоциированные молекулярные структуры), активирующие врожденный иммунитет в основном в месте введения.

* Воспроизводство вакцинного А/Г не происходит.

* Иммунные реакции концентрируются в месте введения и повышают эффективность иммунизации.

* Адъювант необходим для большинства вакцин.

Характеристики химических вакцин

* Состоят из А/Г, полученных из микроорганизмов химическим методом: негомогенны, содержат примесь отдельных органических соединений или комплексы белков, полисахаридов и липидов.

* Обладают слабой реактогенностью, их можно вводить многократно.

* Хорошо стандартизируются.

Примеры химических вакцин: расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные вакцины – например, вакцины против гриппа.

Расщепленные (сплит-вакцины)

* Содержат внешние и внутренние А/Г разрушенных вирусов.

* Характеризуются значительно меньшим риском развития побочных реакций.

* Обладают более низкой иммуногенностью в сравнении с цельновирионными вакцинами.

* Используются как в НКП, так и по эпидемическим показаниям.

* Представлены в 60-х гг. XX века.

Современные вакцины против гриппа относятся к расщепленным вакцинам. Как минимум, они трехкомпонентные: против двух типов вирусов гриппа А и одного штамма вируса гриппа В. Содержат в себе по 15 мг каждого штамма вируса и липопротеиды стенки вируса. Реактогенность — порядка 32,5%.

Субъединичные вакцины

Содержат только высокоочищенные поверхностные А/Г (гемагглютинин и нейраминидазу) — например, против гриппа и рекомбинантная вакцина против гепатита В.

В качестве адъюванта используется истинный иммуномодулятор — субстанция, используемая в комбинации с со специфическим А/Г, обеспечивающая более выраженный иммунный ответ, чем сам А/Г.

Субъединичные вакцины против гриппа содержат: сниженное количество А/Г против вируса гриппа (по 5 мг на каждый штамм) и адъювант Азоксимера бромид.

Адъювантная формула в составе вакцины от гриппа с Азоксимера бромидом повышает эффективность и безопасность вакцинации.

Азоксимера бромид в составе вакцины работает в нескольких направлениях:

* Позволяет снизить количество А/Г, обеспечивая длительный и выраженный ответ на вакцинацию.

* Увеличивает скорость развития иммунного ответа.

* Усиливает иммунный ответ у иммунологически незрелых лиц. Можно применять с 6-ти месячного возраста.

* Уменьшает белковую нагрузку на организм и повышает безопасность вакцины.

Характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

* Полисахариды относят к Т-независимым антигенам, у них отсутствует способность индуцировать иммунологическую память, поэтому они имеют низкую иммуногенность у детей до 2-х лет и используются в более старшем возрасте.

* Конъюгированные вакцины содержат конъюгированный с белковым вектором полисахарид. В качестве вектора используются D-протеины нетипируемой Haemophilus influenza, столбнячный и дифтерийный анатоксины, модифицированный дифтерийный анатоксин CRM. Отличие конъюгированных вакцин от полисахаридных заключается в механизме иммунного ответа у привитых, что обеспечивает высокую иммуногенность с формированием иммунной памяти и дает возможность вакцинации конъюгированными вакцинами детей до 2 лет.

* Существуют полисахаридные и конъюгированные вакцины для профилактики менингококковой и пневмококковой инфекций. Отечественных вакцин нет.

* Полисахаридные вакцины для профилактики менингококковой инфекции представляют собой полисахаридные моновалентные (А), двухвалентные (А+С) и четырехвалентные (А+С+W+Y) препараты (наиболее эффективные), содержащие лиофилизированные полисахариды менингококков, указанных серогрупп. Практически неэффективны у детей до 2-х лет.

* Полисахаридные вакцины против пневмококка содержат полисахариды 23 серотипов пневмококков. Неэффективны у детей до 2-х лет.

* Конъюгированные вакцины против менингококка: 4-валентная A+C+W+Y и вакцина против менингококка С.

* Конъюгированные вакцины против пневмококка: 7-ми, 10-ти и 13-ти валентные вакцины.

Характеристика рекомбинантных вакцин

* В основе их получения лежит генно-инженерная технология (в живую ослабленную клетку возбудителя встраивается ген, стимулирующий образование антител, которые затем будут использоваться в вакцине). Таким образом, не используется возбудитель целиком, что обеспечивает безопасность и возможность их включения в состав комплексных вакцин.

* Существуют вакцины против гепатита В, ВПЧ (отечественных нет), менингококка группы В (отечественных нет).

* Вакцины против гепатита В содержат HBsAg путем включения гена субъединицы S вируса гепатита В в геном дрожжевых клеток. Синтезированный дрожжами HBsAg подвергают высокой (99% и более) очистке от дрожжевых белков. Сорбированы на алюминия гидрооксиде; в большинстве вакцин консервант не используется.

Характеристика анатоксинов

Свойства вакцинных препаратов

* Содержат экзотоксины различных видов микроорганизмов.

* Подвергаются обезвреживанию формалином без потери иммуногенности.

* Обеспечивают формирование антитоксического иммунитета и не предотвращают бактерионосительство.

Перспективы разработки вакцинных препаратов

В ближайшие годы следует ожидать появление российских вакцин:

* комплексная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи;

* бесклеточная коклюшная вакцина;

* вакцина против ЦМВ;

* вакцина для профилактики гемофильной инфекции;

* вакцина для профилактики пневмококковой инфекции.

Разработана отечественная вакцина против лихорадки Эбола — «Гам-Эвак Комби» (сайт МЗ РФ).

Новые технологии и перспективные направления, которые будут применяться в будущем для создания вакцин

* ДНК-вакцины.

* Мукозальные и накожные вакцины (полиомиелитная, гриппозная).

* Микрокапсулированные вакцины.

* Синтетические пептидные вакцины.

* Анти-идиотипические вакцины.

* Вакцины, содержащие продукты генов гистосовместимости.

* Растительные вакцины.

* Комбинированные вакцины, содержащие антигены и различные цитокины.

Иммунологическая эффективность вакцин

Препарат должен вызывать стойкий иммунный ответ на уровне выше протективного с формированием иммунологической памяти.

Методы исследования сывороток, применяемые в РФ при скрининге

* Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину.

* ИФА — определение антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, гепатита А.

* Реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани — для выявления антител к вирусу полиомиелита.

* Реакция агглютинации — для выявления антител к коклюшу.

Профилактическая (эпидемиологоческая) эффективность вакцин

Это влияние на эпидемический процесс, снижение заболеваемости и профилактика возникновения новых случаев инфекции.

* Устанавливается в опытах на расширенных контингентах людей при сравнении уровней заболеваемости у привитой и контрольной групп или групп лиц, привитых разными вариантами однонаправленной вакцины.

* Показатели: индекс эффективности (ИЭ) и коэффициент эффективности (КЭ).

Оценка иммунологической эффективности по фактической привитости детей и взрослых

Не по всем инфекциям существует установленный титр антител, свидетельствующий о достаточной защите.

* Защищенными от дифтерии и столбняка считаются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 (не менее 80% взрослой и 90% детской индикаторной группы).

* Защищенными от полиомиелита считаются лица, в сыворотке крови которых определяются антитела против вируса в титре 1:8 и выше (не менее 80% к каждому из трех серотипов полиомиелита).

* Для коклюша титр 1:320 и выше. Учитывая рост заболеваемости коклюшем в 2016 году на 25,66%, планируется внесение изменений в Национальный календарь прививок с включением дополнительной второй ревакцинации в возрасте 4-6 лет.

* Критерий эпидемиологического благополучия по кори принято считать выявление в индикаторной группе не более 7% серонегативных лиц. При паротите доля серонегативных не должна превышать 15% у однократно и 10% — у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4%.

Вопросы

Вакцинируются ли больные, с сывороточной болезнью? Как поступать в этих случаях?

Категорически противопоказанно продолжать иммунизацию теми видами вакцин или других препаратов, содержащих антигены (сыворотки), на которые развилась такая реакция. Сывороточная болезнь – не обязательно хроническое заболевание, а возможное разовое проявление реакции организма на конкретный чужеродный белок. В дальнейшем пациенты прививаются с осторожностью. По возможности перед вакцинацией следует изучить иммунологические характеристики организма ребенка в специализированном региональном иммунологическом центре. По результатам исследования принимается индивидуальное решение о продолжении вакцинации в каждом конкретном случае.

Пациенты с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма) вакцинируются в стадии ремиссии.

Имеется ли информация по препарату, которым планируется ревакцинировать детей от коклюша в 4-6 лет? Импортная вакцина — Адасель. Разрабатывается ли для этих целей отечественная вакцина?

Возможно, будет примениться Адасель. Однако, имеется информация, что разрабатывается отечественная ацеллюлярная вакцина против коклюша, которая может стать основой для ревакцинации.

Ребенок получил полную вакцинацию и первую ревакцинацию вакциной Пентаксим. Вторая ревакцинация против полиомиелита проведена вакциной Бивак Полио. Достаточно ли однократной ревакцинации живой полиовакциной? Повторная будет лишь в 14 лет.

Во многих странах не используются живые вакцины. По иностранным календарям при применении инактивированной вакцины достаточно 4 введения полиовакцины для создания вакцинального иммунитета.

В РФ для первых двух доз используются инактивированные полиовакцины, для следующих — живые. Комбинация нацелена на создание территорий, свободных от дикого штамма полиовируса: при конкуренции во внешней среде вакцинный штамм «выталкивает» дикий.

До какого возраста можно прививать вакциной Пентаксим?

Каких-либо противопоказаний нет. При нарушенном НКП можно использовать без ограничений, но не следует применять ХИБ компонент вакцины у детей младше 5 лет.
Вакцина Пентаксим содержит бесклеточный коклюшный компонент, который может использоваться для прививания ребенка или взрослого человека любого возраста. То же самое касается дифтерийного, столбнячного и полиомиелитных компонентов вакцины, которые можно применять для прививок в любом возрасте. Но ХИБ-компонент вакцины Пентаксим рекомендован к применению только у детей младше 5 летнего возраста.

Таким образом, полная вакцина Пентаксим с ХИБ-компонентом может быть использована для прививания детей вплоть до достижения ими возраста 5 лет 11 месяцев и 29 дней включительно. А часть вакцины в форме готовой суспензии (компоненты против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита) без ХИБ-компонента (лиофилизата во флаконе) может использоваться для прививания детей и взрослых людей любого возраста, которые ранее не вакцинировались.
При иммунизации детей аллергиков против гриппа лучше использовать субъединичные вакцины?

Дело не в субъединичности или расщепленности вакцины. Важно учитывать среду, на которой создаются вакцинные штаммы. При аллергии на куриный белок, не следует использовать вакцины с содержанием частиц вирусов, выращенных не на курином эмбрионе. Отечественные вакцины производятся на курином эмбрионе. Необходимо выбирать вакцины, созданные на среде MDСK.