Вирусные диареи у детей: диагностика, лечение и профилактика

Вирусные диареи у детей: диагностика, лечение и профилактика

Усенко Д.В.

Причины острой диареи

Инфекционные агенты – 90%: диареегенные вирусы – 70%, бактериальные возбудители – 10 – 5,6%.

Другие причины – 10%:

- аллергические заболевания: манифестация гастроинтестинальной формы пищевой аллергии на 1-ом году жизни – причина обращения и госпитализации до 15% младенцев;

- прием лекарственных препаратов (антибиотикоассоциированная диарея);

- токсины;

- острые хирургические состояния: аппендицит, аднексит, дивертикулит, перфорация кишечника, НВЗК).

Этиологически значимые возбудители острой кишечной инфекции (ОКИ)

Представлены большим многообразием:

* вирусы: Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus, Cytomegalovirus (у пациентов с иммунодефицитами);

* бактерии: Е. сoli, Campylobacter, Salmonella, Shigella и др.;

* паразиты (в основном в летнее время): Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Giardia intestinalis (лямблиоз выставляется только в случае обнаружения вегетативных форм паразита в фекалиях) и др.

В последние годы наблюдается очередной эпидемический подъем: по официальной статистике среди детей до 17 лет заболеваемость ОКИ возрастает на 7-8%,.

Вирусы и бактерии – главная причина вспышек ОКЗ в детских коллективах, при туристических поездках и во время плавания на кораблях.

В 2016 г. зарегистрировано 192 очага инфекционных заболеваний с числом пострадавших 8474 человека.

* Удельный вес норовирусной инфекции (НВИ) в структуре очагов 2016 г. доминировал, и из числа зарегистрированных очагов составил 21.9%: из них 58% – пищевой путь передачи, 39% – контактно-бытовой.

* В осенне-зимний сезон 2016-2017 гг. на территории европейских и азиатских стран наблюдается смена ведущего генотипа норовирусов.

* В осенне-зимний сезон наблюдается рост числа энтеровирусной и норовирусной инфекции, наибольший скачок – в восточных регионах страны.

Этиология ОКИ у пациентов различных возрастных групп

Выборка – 6850 человек:

* rotavirus наиболее часто встречается у детей первых 10 лет жизни;

* в старшем возрасте и у взрослых, доля вирусных агентов существенно ниже с учетом уже состоявшегося контакта с большинством вирусов;

* в пожилом возрасте за счет физиологической иммуносупрессии доля вирусов вновь возрастает.

N.B. Помимо ротавирусной, значима роль и норовирусной инфекции, активность которой возрастает в школьные годы: с 5 лет до 8-10 лет. Доля микст инфекций в детском возрасте встречается в 1/3 из всех случаев.

Этиологическая структура ОКИ

Ротавирус в 40% случаев причина ОКИ.

Другие вирусные агенты — каждый 5 случай ОКИ: норовирусы, астровирусы и аденовирусы.

Доля бактериальных возбудителей в последние годы снизилась: около 15%. Среди них лидирующие позиции занимает сальмонелла.

Ротавирусная инфекция (РВИ)

* РВИ ˃ 85% в структуре ОКИ вирусной этиологии;

* заболеваемость РВИ выросла почти в 2 раза за последние 10 лет.

Заболеваемость РВГЭ по возрастным группам населения г. Москвы

(Фомкина Н.Н., 2014 г.)

Показатель достигает 1029,7 на 10 000 населения у детей первых 2-х лет жизни (регистрируется максимальное число случаев РВИ). Учитывая разнообразие генотипов вирусов, дети первых 3-х лет жизни переболевают РВИ не менее 2-3 раз в году.

Такое распределение вирусных инфекций по возрастам актуально и для других регионов РФ.

Также встречаются и другие вирусные агенты. Доминирование вирусной этиологии в структуре ОКИ определяет клинические проявления и высокую частоту тяжелых форм заболевания в детском возрасте.

Характерна 2-х волновая сезонность ротавирусов

* Зимне-весенний переход – с февраля по март или середину апреля.

* Периодический осенний подъем в конце августа и в сентябре – при возвращении детей и взрослых в коллектив с отдыха.

Ребенок встречается с разными генными вариантами РВИ (которые в РФ представлены в большом многообразии). Каждый случай контакта может завершиться реализацией КИ в разных клинических проявлениях.

Более 95% случаев РВИ в мире вызываются 5 серотипами, распространенность циркуляции которых может изменяться из года в год, поэтому без внедрения массовой вакцинопрофилактики изменить ситуацию сложно.

Пути передачи ротавирусной инфекции

Поддерживают высокую заболеваемость и длительную циркуляцию вируса следующие факторы:

1. Фекально-оральный механизм:

- более 10 млн вирусных частиц/мл фекалий^2,3;

- низкая средняя инфицирующая доза – 10 бляшко-образующих единиц/мл³;

- достигается при контакте с поверхностью стола, ручками дверей, предметами обихода после пациента, больного ОКИ ротавирусной этиологии.

2. Устойчивость к условиям внешней среды:

- при длительном высушивании сохраняется в течение нескольких недель;

- относительно устойчив к мылу и основным дезинфектантам: инактивируется высококонцентрированными растворами этилового спирта, хлора и йода.

3. Передача вируса возможна до и после манифестации клинических симптомов:

- в клиническом исследовании (КИ) 30-70% детей реконвалесцентов выделяли А/Г возбудителя на 25 и 57 дни после начала диареи.

N.B. Отсутствие обязательного лабораторного контрольного обследования реконвалесцентов по РВИ и НВИ не позволяет своевременно изолировать пациентов в коллективах (особенно детских закрытых учреждениях).

Спектр симптомов РВИ: бессимптомное течение и тяжелая дегидратация

* У большинства инфекция протекает легко, но невозможно предсказать, у кого разовьется тяжелое течение.

* Большинство тяжелых случаев наблюдается у детей в возрасте 6-24 месяцев жизни.

* Тяжелое течение вирусных ОКИ у детей первых лет жизни обусловлено многими факторами: физиологическим снижением активности ряда защитных систем организма (дефицит продукции секреторного IgA), поздним стартом синтеза интерферонов всех классов (особенно у детей первых 7 лет жизни), несформированным микробным экологическим сообществом кишечника (участвует в обеспечении противовирусной защиты).

* Большая частота бессимптомного течения вирусных ОКИ у детей старшего возраста объясняет длительную циркуляцию возбудителя в коллективе. При отсутствии ярких клинических проявлений инфекции пациенты выделяют в окружающую среду вирусный агент.

Клиническая картина РВИ

* Инкубационный период – от 1 до 5 дней.

* Триада симптомов: лихорадка, рвота и диарея – DFV-синдром (diarrhea, fever, vomiting).

* Наиболее частой клинической формой заболевания является гастроэнтерит: стул обильный, водянистый и пенистый желтого или желто-зеленого цвета, рвота.

* Катаральные явления у 70% больных наблюдаются с 1-2 дня заболевания, что подтверждает возможность развития атипичной респираторной формы РВИ в очаге КИ.

* При тяжелой форме выраженные симптомы токсикоза и гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическим воздействием существенное значение имеет гиповолемия и дегидратация.

* Тяжелое течение также может быть обусловлено активизацией сопутствующих заболеваний у пациентов.

Норовирусная инфекция

5-27% из всех случаев вирусных ОКИ.

Протекает в виде вспышек.

Клиника:

* тошнота, рвота, диарея 8-10 раз в сутки, боли в животе;

* лихорадка до 37,5-38°С, симптомы общей интоксикации;

* рвота – ведущий симптом при НВИ («зимняя рвота»);

* самочувствие нормализуется в течение 4-7 дней.

Аденовирусная инфекция

5-10% из всех случаев вирусных ОКИ.

* Причина острых респираторных заболеваний (ОРИ).

* Серотипы 40 и 41 – причины вирусных ОКИ у детей в возрасте до 2-х лет.

* Как правило, сезонность не отмечается.

* Характерен длительный инкубационный период (8-10 дней) и значительная продолжительность заболевания (до 2-х недель).

* Неяркая клиническая картина сопровождается длительной кишечной дисфункцией.

Клиника:

* гастрит, гастроэнтерит, иногда энтероколит;

* конъюнктивит, фарингит, ринофарингит.

Астровирусы

Клиника:

* водянистый стул со слизью (обычно – со 2-го дня болезни), тошнота, рвота, лихорадка;

* в 6% случаев – выраженная дегидратация;

* возможна генерализованная инфекция у детей с первичным комбинированным иммунодефицитом;

* вероятны повторные заболевания, вызванные астровирусами, связанные с утратой перекрестного иммунитета к множеству серотипов.

Торовирусная инфекция

3% из всех случаев вирусных ОКИ.

* Чаще встречается у детей с иммунодефицитами.

* Развивается как острая, так и персистирующая диарея (более 14 дней).

* По сравнению с РВИ реже наблюдаются рвота и боли в животе.

* Продолжительность – 5-7 дней.

Структура бактериальных ОКИ за 2011-2012 гг. по результатам исследования фекалий методом ПЦР

(данные ФМБА, г. Санкт-Петербург)

* Сальмонеллы – ведущая причина бактериальных ОКИ.

* В последние годы активно циркулирует кампилобактер.

* Большое значение имеют патогенные группы эшерихий: энтеропатогенные, энтероинвазивные, энтероагрегативные, энтеротоксигенные, энтерогеморрагические. Вызывают тяжелые поражения (в особенности энтерогеморагические) – вплоть до летальных исходов, вызванных гемолитико-уремическим с-мом.

* До 30% всех случаев ОКИ имеют вирусно-бактериальную этиологию. Особенно у детей до 3-х лет (30-70%). Часто встречаются сочетания бактериальных и вирусных респираторных инфекций, что затрудняет диагностику и лечение.

При развитии микст вирусно-бактериальной инфекции доля тяжелых форм возрастает в 4 раза (от 4 до 16%). Ситуация наиболее часто встречается у детей 1-го года жизни.

Патогенез вирусных ОКИ – на примере ротавирусной инфекции

I шаг

Вирусная адгезия и фузия. Развитие секреторной диареи является стартовой и возникает уже в первые часы от момента проникновения вируса в энтероциты.

II шаг

Ротавирусная репликация в энтероцитах:

* первая фаза секреторной диареи: ↑ концентрация внутриклеточного Ca, включаются специфические насосы, выводящие жидкую часть плазмы через энтероциты в просвет кишечника;

* вторая фаза: с 3-4 дня к моменту гибели инфицированного энтероцита развивается истинная осмотическая диарея, связанная с накоплением недоращепленных углеводов.

III шаг

Трансцитоз IgA анти-VP6 через энтероциты.

IV шаг

Активация цитокин секретирующих ротавирус-специфических Т-клеток.

V шаг

Потеря капсида ротавируса активирует синтез вирусных белков. Неструктурный белок 4 (NSP4) – токсин, вызывающий CFTR-опосредованную диарею.

VI шаг

Ротавирус может стимулировать энтеральную нервную систему (ENS): ↑ мальабсорбция и ↑ перистальтика кишечника.

VII шаг

На поздней стадии инфекционного процесса ротавирус разрушает энтероциты, усугубляя мальабсорбцию и осмотическую диарею.

Что происходит при любой вирусной ОКИ?

В норме необходимое количество жидкости поступает, всасывается и выделяется из просвета кишечника. При ОКИ наблюдается деструкция энтероцитов, приводящая к нарушению абсорбции и усилению секреции – возникает дисбаланс между всасыванием и секрецией.

Внекишечная локализация РВИ РНК/антигенов

Обнаруживаются РНК/антигены в печени, спинномозговой жидкости, ЦНС, мочевом пузыре, почках, яичках, крови и эндотелиальных клетках.

Внекишечные проявления РВИ

Неврологические: судороги, энцефалит, менингит, церебеллит.

Респираторные: средний отит, ларингит, менингит, пневмония.

Поражения органов брюшной полости: гепатит, печеночный абсцесс, панкреатит, сахарный диабет, нефрит.

Прочие проявления: с-м Кавасаки, ДВС-синдром, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, внезапная смерть грудничка во сне.

9% случаев РВИ сопровождается развитием миокардита. Возникает как на 3-5 день от начала заболевания, так и в периоде реконвалесценции.

Любые кардиальные симптомы, не отмечавшиеся ранее, но появившиеся в этом периоде должны быть трактованы как вероятное специфическое поражение миокарда вирусной или бактериальной этиологии в течение ОКИ. Требуется проведение дополнительных лабораторных или инструментальных исследований с целью подтверждения инфекционного миокардита и проведения специфической терапии.

Осложнения острых кишечных инфекций

Инфекционно-токсический шок (при микст-инфекции), гиповолемический шок, острая сердечнососудистая недостаточность (часто возникает при эшерихиозных инфекциях), острая почечная недостаточность, васкулит, менингит, энцефалит, пневмония, анемия поражение печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Оптимальные сроки проведения лабораторной диагностики разными методами

Бактериологическое исследование: 1-3 день и 4-7 день болезни. ВОЗ рекомендует только при гемоколите. Но на практике в первые 7 дней болезни до начала А/Б терапии, проводится классическое бактериологическое исследование.

Обнаружение А/Г в фекалиях – специфические экспресс-тесты: на 1-3 день и 4-7 день, вторая неделя болезни.

Выявление ДНК/РНК в фекалиях: 1-3 день и 4-7 день, вторая неделя болезни.

Серология: 2 неделя заболевания. Эффективность сохраняется при бактериальных инфекциях. Значимость имеется только при 2-х кратном исследовании: в первые дни болезни + спустя 2 недели. Диагноз выставляется при нарастании тира А/Т.

Рекомендации по алгоритму обследований

Скрининг ОКИ – I уровень: встречаются часто и носительство практически отсутствует.

* Вирусы: rotavirus gr A, norovirus 2 tipes, astrovirus, adenovirus gr F.

* Бактерии: salmonella spp, shigella spp EIEC, campylobacter spp (термофильные), campylobacter jejuni.

Расширенное обследование №1 – II уровень: встречаются редко и носительство практически отсутствует.

* Вирусы: rotavirus gr С, norovirus 1 tipes, sapovirus.

* Бактерии: yersinia enterocolitica, yersinia pseudotuberculosis, эшерихиозы.

Расширенное обследование №2 – III уровень: встречаются часто, присутствует носительство.

Имеет смысл анализировать при отрицательных результатах по первых двум группам – проводятся исследования на выявление adenovirus и enterovirus.

Определение степени дегидратации у ребенка

Минимальная ˂ 3%

Нормальное время наполнения капилляров, кожная складка расправляется немедленно, нормальный профиль дыхания, в сознании, потребление жидкости в N, диурез в N.

Средняя 3-9%

Задержка наполнения капилляров (3-4 сек), кожная складка расправляется медленно (1-2 сек), повышенная ЧД (не соответствует выраженности лихорадки и симптомов эксикоза), жажда, тахикардия, аппетит сохранен, ребенок беспокойный и возбудимый, жадно пьет.

Тяжелая ˃ 9%

Выраженная задержка наполнения капилляров (4 сек), мраморность кожи, кожная складка расправляется медленно (2 сек), глубокое ацидозное дыхание, летаргичный, сознание отсутствует, глубоко запавшие глаза, не может пить, отсутствие диуреза 6-12 часов.

Оценка формы тяжести водянистой (вирусной ОКИ) проводится по шкале Vesikari

Критерии: продолжительность диареи и рвоты в часах, максимальная кратность дефекаций в сутки, максимальное число рвоты в сутки, температура тела, лечение, обращение за медицинской помощью.

Оценка суммы баллов: 0-8 – легкая форма, 9-10 – среднетяжелая, ≥ 11 – тяжелая форма.

Показания к госпитализации больных ОКИ детей

* Дегидратация II-III степени: ≥ 6% от массы тела.

* Тяжелые формы болезни.

* Упорная рвота или рвота желчью.

* Отказ от оральной регидратации со стороны ребенка.

* Неэффективность регидрационных мероприятий при дегидратации I степени или невозможность их проведения.

* Подозрение на хирургическую патологию.

* Среднетяжелые формы ОКИ у детей на фоне коморбидных заболеваний и состояний: сахарный диабет и заболевания обмена веществ, хронические заболевания сердца и легких, аномалии развития и др.

* ОКИ у детей с факторами риска и тяжелых исходов.

* Неблагоприятны социальные условия, невозможность обеспечить адекватный уход, лечение и изоляцию.

* Любая форма тяжести ОКИ у ребенка из учреждения с круглосуточным пребыванием – изолирование источника инфекции.

Выбор продукта питания

При грудном вскармливании: продолжается.

Лишь у 4% пациентов наблюдается нарушение усвоения грудного молока;

При искусственном вскармливании – ступенчатая диетотерапия

* Тяжелые формы: острый период – смеси на основе гидролизатов белка, продукты энтерального питания.

* Среднетяжелые формы: острый период и период репарации – без- и низколактозное кисломолочное питание с пробиотиками.

* Легкие формы: острый период, период репарации и реконвалесценции – смеси с пробиотиками и продукты функционального питания.

Принципы диетотерапии

Уменьшается объем, но увеличивается кратность кормлений:

* легкая: объем – ↓ на 15-20%, кратность — ↑ 1-2 кормления, восстановление объема питания – к 3-4 дню болезни;

* среднетяжелая: объем – ↓ на 20-30%, кратность – в 5-6 кормлений, восстановление объема питания – к 4-5 дню болезни;

* тяжелая: объем – ↓ на 40-50%, дробное кормление, восстановление объема питания – к 6-8 дню болезни.

Старше 2-х лет – BRAT-диета (ВОЗ)

Разрешены: бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный белый хлеб – источники микро- и макроэлементов.

Не рекомендуются продукты, богатые пищевыми волокнами, усиливающие перистальтику ЖКТ, выработку желчи и газообразование:

* цельное молоко и каши на цельном молоке;

* жирные йогурты с консервантами и фруктами, творожные кремы, ряженка, сливки;

* ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба.

Практика антибактериальной терапии (А/Б терапия) ОКИ у детей

В РФ по статистике применение А/Б терапии при ОКИ не всегда благоприятна.

Почти в 80% случаев дети получали А/Б терапию стартово, начиная с участка. При этом более 50% пациентов имели легкое течение заболевания. Выбран неадекватный путь введения – парентеральный.

Важно помнить, что при ОКИ понос преимущественно вызван вирусной этиологией, а не бактериальными возбудителями. Неадекватное применение в А/Б в этой ситуации приводит к высокому риску антибиотикорезистентности!

Эмпирическая А/Б терапия: позиция европейских экспертов

* Водянистая диарея (носительство) – А/Б не используются.

* Кровянистая диарея с лихорадкой или без (E. colli, Salmonella) – А/Б не используются.

* Инвазивная диарея: кровянистая диарея со слизью и высокой лихорадкой (дизентерия, Shigella, Campylobacter, Salmonella) – используется для лечения госпитализированных и компактно проживающих детей для снижения передачи возбудителя.

Микст инфекции (вирусы + бактерии) – практически 1/3 случаев, при которых клиника меняется, что важно учитывать при выборе стартового А/Б препарата.

Показания к назначению А/Б терапии (Горелова А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., 2006 г.)

* Тяжелые и среднетяжелые формы инвазивных диарей.

* Дети до возраста 13 месяцев, с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, органической патологией ЦНС. При наличии иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфекции, во время получения иммуносупрессивного лечения (химио-, лучевой терапии) или длительного приема кортикостероидов.

* Гемоколит, шигеллез – вне зависимости от возраста ребенка.

* Наличие вторичных бактериальных осложнений.

Антибактериальная терапия инвазивных ОКИ

* Препараты I ряда – стартовые: нифуроксазид, рифаксимин и др.

* Препараты II ряда (альтернативные – в условиях стационара): налидиксовая к-та, рифампицин, современные аминогликозиды (амикацин, нитромицин).

* Препараты III ряда (резервные): цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы, макролиды.

Регидратационная терапия

Принципы:

* преимущество отдается пероральной регидратации;

* показания: два эпизода рвоты и/или более трех эпизодов диареи любой этиологии, сопровождающихся обезвоживанием (I и II степень эксикоза);

* комбинация пероральной и парентеральной регидратации при эксикозе III степени отказе ребенка от питья, многократной рвоте, анорексии.

Используемые растворы для оральной регидратации (ОР)

Рекомендации ESPGAN по составу: глюкоза – 74-111 ммоль/л, Na+ 60 ммоль/л (вместо 90 – гиперосмолярный), К+ 20 ммоль/л, цитрат – 10 ммоль/л, хлориды не ниже 25 ммоль/л, низкая осмолярность – 200-250 мосм/л.

До 14 лет применяются низкоосмолярные регитратационные растворы.

Необходимость сорбентов при ОКИ

* Адсорбируют и выводят из организма патогенные вирусы – патогенетическая терапия.

* Способствуют восстановлению эпителиальной целостности и предотвращают всасывание токсических веществ, накапливающихся в кишечнике при воспалительном процессе.

* Связывают и выводят из организма: токсины, холестерин, нитраты, желчные кислоты, липиды, соли тяжелых металлов.

Типы и характеристика сорбентов

Из большого разнообразия препаратов наиболее высокой сорбционной емкостью обладает диосмектит.

ESPGAN 2014 г. для лечения острого гастроэнтерита рекомендует только диосмектит:

* уровень доказательности IIB;

* используется в сочетании c Lactobacillus GG (L. GG) у детей раннего возраста – комбинация выбора в лечении всех инфекционных гастроэнтеритов;

* снижает на 1/3 потерю жидкости у детей с инфекционной диареей по сравнению с плацебо;

* в сочетании с ОР на 2-е суток сокращает время выздоровления.

Противовирусные препараты

Перспективный метод терапии вирусных диарей – использование иммунных и противовирусных препаратов, блокирующих размножение вируса и повышающих неспецифическую резистентность организма. Особенно актуально в связи с возможной персистенцией вируса и высоким риском хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Результаты исследования по использованию детской формы афинно очищенных антител к гамма интерферону человека при вирусных инфекциях с сочетанным поражением респираторного тракта и ЖКТ (Горелов А.В. и соавторы, 2012 г.)

* Индукторы интерферона позволяют снизить длительность клинических проявлений: рвота прекращается на 2 сутки и нормализуется стул на 4 сутки от начала заболевания.

* Динамика результатов ПЦР: 60% детей, получивших лечение, санировались от РВИ на 5 день от начала лечения.

Терапия пробиотиками

С 2008 г. входят во все руководства по лечению инфекционных гастроэнтеритов в качестве базисных препаратов.

Тактика пробиоической терапии (Плоскирева А.А., 2015 г.)

Назначаются специфические наиболее эффективные препараты на всех этапах инфекционной диареи. Также в дальнейшем они используются в периоде репарации и реконвалесценции (до 4-х недель от начала заболевания).

На протяжении 6 лет основными считаются два штамма: LGG и Saccharomyces boulardii.

Lactobacillus rhamnosus GG – самая изученная бактерия:

* в плане эффективности и безопасности;

* геном полностью расшифрован;

Ключевые способности LGG – адгезия к слизистым оболочкам и эпителиальным клеткам кишечника Сасо-2, способствование образованию биопленки. Достигается такой значимый клинический эффект при лечении инфекционных диарей благодаря наличию у LGG специфических пилий или фимбрий.

Нанотехнологии в бактериальном мире

Способность LGG прикрепляться к слизистой кишечника обеспечивает разнообразие патогенетических механизмов: влияет на целостность эпителия кишечника и блокирует взаимодействие вирусов кишечной группы с энтероцитами.

Влияние штамма LGG на Т-1 и Т-2 звенья иммунитета

* Гуморальный: усиливается пролиферация IgA (в Пейеровых бляшках тонкого кишечника), увеличивая выработку IgA.

* Клеточный: индуцирует провоспалительные цитокины и интерлейкины (кроме ИЛ-4, ИЛ-10), интерферон-γ и ФНОα.

* Неспецифический: повышает колонизационную резистентность, что включает в себя предотвращение адгезии патогенов к стенке кишечника и сенсибилизацию организма. Переключение с проаллергического на противовоспалительный механизм иммунных регуляций.

Характеристики LGG

* LGG и обладает хорошей выживаемостью в кислой среде (рН желудка – 3,0) и высокими адгезивными свойствами к слизистой кишечники, что радикально отличает ее многих других пробиотических штаммов.

* Не конкурирует с бактериями комменсалами, не вытесняет другие лактобактерии.

* Положительно влияет на адгезию бифидобактерий.

Свойства штамма – подтверждены клинически:

* усиливает сопротивляемость к РВИ;

* выделяет ферменты и витамины,

* увеличивает выработку IgA;

* продуцирует молочную кислоту, перекись водорода и лизоцим;

* конкурирует за места обитания с другими штаммами бактерий;

* стимулирует фагоцитоз, устойчив в кислой среде.

Действие LGG на организм: повышение защитной функции кишечника, стимуляция неспецифического иммунитета, уменьшение гиперчувствительности к пищевым аллергенам.

Нормобакт L

Это единственный на аптечном рынке РФ пробиотический препарат, содержащий изолированный штамм LGG в высокой концентрации 4х10⁹ КОЕ.

Применяется с месячного возраста по схемам и дозировкам, указанным в официальной инструкции. Препарат эффективен как для лечения, так и для профилактики ОКИ.

Применение штамма Lactobacillus LGG на раннем этапе

Оказывает положительное влияние на восстановление микрофлоры кишечника при остром гастроэнтерите:

Сокращается длительность диареи на 1-1,5 дня.

На практике уменьшаются сроки госпитализации, ребенок быстрее возвращается в домашние условия, понижается лекарственная нагрузка на организм.

Исследование по использованию Lactobacillus LGG совместно со стандартной терапией при ОКИ у детей с атопическим дерматитом (АтД)

Результаты:

* продолжительность диареи уменьшилась (составила 22-24 часа) и сократились сроки госпитализации;

* при длительном применении в периоде реконвалесценции в 2 раза снизилась частота развития постинфекционных гастроинтестинальных дисфункций: синдром избыточного бактериального роста, функциональные нарушения, мальабсорбция и др.

* оказывается значимое влияние на характер клинических проявлений АтД: уменьшение выраженности бальной оценки, снижение количества обострений АтД в периоде реконвалесценции после ОКИ.

N.B. Назначение Lactobacillus LGG на 71% снижает риск развития диареи, ассоциированной с А/Б терапией.

Международное РКИ в 2010 году подтвердило статус LGG как высокоэффективного средства для лечения синдрома раздраженного кишечника.

Области применения препарата Нормобакт L

* диарея;

* АтД у детей младшего возраста, в т.ч., при длительной профилактике;

* лечение А/Б – во время и после курса антибиотикотерапии;

* дисбиоз кишечника;

* пищевая аллергия;

* поездки, связанные со сменой климатических зон – профилактика «диареи путешественников».

Рекомендации ESPGPN/ESPID по применению пробиотиков – 2014 г.: в детском возрасте разрешен к применению только Нормобакт L, все остальные пробиотики пока лишь кандидаты на включение.

Лихорадка

Опасность:

* усиливается дегидратация организма – особенно у детей раннего возраста;

* на каждый 1С⁰ повышения t тела на 10% возрастают потери воды – при дыхании и потоотделении.

Лечение

* Парацетамол ингибирует ЦОГ только в ЦНС – центральное жаропонижающее и болеутоляющее действие.

* Ибупрофен ингибирует ЦОГ в ЦНС и периферических тканях – центральное жаропонижающее, болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Применяются препараты согласно дозировкам и схемам, указанным в официальной инструкции.

Профиль безопасности: токсическая доза для Ибупрофена существенно выше, чем для Парацетамола. При ОКИ гемоконцентрация препаратов развивается быстро, увеличивая токсичность в разы.

Противорвотная терапия

* Лишь в первые 2 дня целесообразно проводить промывание желудка 2% р-ром бикарбоната натрия с помощью зонда до чистых промывных вод. Противопоказание – тяжелое состояние больного, сопровождающееся пониженным АД.

* При нечастой, но упорной рвоте центрального генеза назначаются прокенетики и противорвотные препараты.

Ферментотерапия

Не применяется с первых дней болезни, поскольку:

* функция поджелудочной железы не страдает на начальном этапе;

* может усилиться моторика кишечника за счет компонентов желчи, содержащихся во многих препаратах.

Обоснованно и эффективно назначение ферментотерапии, начиная с 5 дня заболевания:

* при нарушении переваривания жира назначаются ферменты поджелудочной железы;

* при снижении желудочной секреции используются ферменты слизистой желудка;

* при лактазной недостаточности в грудное молоко или адаптированные молочные смеси добавляется лактаза.

Принципы реабилитации реконвалесцентов вирусных диарей

Начинается с 10 дня болезни и включает в себя: диетотерапию, коррекцию дисбиоза, иммунотерапию, ферментотерапию, назначение витаминов и фагов, фитотерапию.

Профилактика вирусных кишечных инфекций

Позиция ВОЗ: вакцинация против РВИ должна быть включена во все национальные программы вакцинации и рассматриваться как приоритет.

Необходимо добиваться максимального охвата:

* только универсальная массовая вакцинация может привести к контролю заболеваемости;

* вакцинация лишь групп риска не несет значительной пользы здравоохранению.

Предотвращение инфицирования другими вирусными возбудителями ОКИ: контактное прерывание, обучение детей гигиеническим навыкам и применение пробиотиков.

Пробиотики в профилактике инфекционной диареи

По результатам мета-анализа 5 РКИ, достоверно доказано, что среди применяемых пробиотических штаммов наиболее высокой эффективностью обладают Lactobacillus GG.

Lactobacillus rhamnosus GG в профилактике внутрибольничных инфекций – назначаются стартово с момента госпитализации

* Эффективность подтверждена КИ в отношении различных ОКИ.

* Целесообразно применять в дополнение к регидратационной терапии при лечении ОКИ.

* Штамм Lactobacillus rhamnosus GG официально внесен в руководство «Тактика ведения острого гастроэнтерита у детей» (ESPGAN/ESPID, 2014 г.)

* Достоверно повышает колонизационную резистентность, что включает в себя как предотвращение адгезии патогенов к стенке кишечника, так и препятствие транслокации патогенов.

Вопросы

Нужны ли противорвотные препараты при ОКИ?

Да. Показания: многократная рвота (˃ 5 раз), рвота желчью, рвота, приводящая к невозможности к ОР. Эффективность применяемых препаратов не всегда адекватна, но от такой терапии мы не можем отказаться.

Критерии выписки ребенка в ДДУ/школу после перенесенного острого гастроэнтерита смешанной этиологии (РВИ + аденовирусы, РВИ + норовирусы)?

При первичном отрицательном бактериологическом исследовании и отсутствии клинических проявлений заболевания. В санитарные правила не включены требования по повторному контрольному исследованию реконвалесцентов вирусных ОКИ – главная проблема. Дети возвращаются в коллектив и продолжают выделять в окружающую среду возбудитель.

При ОКИ вирусной этиологии назначается лечение: вначале – сорбент + диета + энтерол + регидратация, затем – в течение 2-х недель Нормобакт L?

Такой подход к лечению оправдан как при ОКИ вирусной этиологии, так и бактериальной. Клиническая эффективность у Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii равнозначна. Принципиально важно, что завершение приема пробиотика не заканчивается моментом купирования диареи. Применение пробиотика в периоде реконвалесценции до 4-х недель – профилактика постинфекционных кишечных дисфункций и современная коррекция дисбиотических нарушений.

Расскажите о вакцинации против РВИ.

В РФ зарегистрированы две пероральные вакцины. Вводятся они 3-х кратно, начиная с возраста 1,5 месяца. Вакцинация стандартно должна быть завершена к 6-ти месяцам (до этого возраста ребенок редко контактирует с окружающей средой и защищен материнскими А/Т).

В 2016 г. на сертифицированном цикле была дана информация, что А/Б выбора – Азитромицин. Информация устарела?

Нет. Макролиды входят в европейские рекомендации по лечению ОКИ. Если в Европе ключевой возбудитель инвазивных диарей – campylobacter (чувствителен к макролидам), то в РФ – salmonella, эшерихии и другие бактерии. Поэтому современные нитрофураны – препараты первой линии. При позднем обращении имеется риск развития генерализованной инфекции – назначаются цефалоспорины III поколения или макролиды.

Пробиотик назначается одновременно с приемом Нифуроксазида или после основного курса лечения?

Пробиотики применяются с первых часов ОКИ – это самостоятельный элемент терапии. Обладает противовирусным и противовоспалительным действием, воздействует на микрофлору и иммунную систему кишечника, предотвращает или уменьшает риск развития антибиотикоассоциированной диареи. Показано продолжение приема пробиотиков и в периоде реконвалесценции с целью восстановления микрофлоры кишечника.

Каков механизм профилактического действия LGG по отношению к вирусным диареям?

LGG стимулируют активность плазмоцитоидных клеток в эпителии кишечника – приводит к увеличению продукцию IgA, предотвращающего адгезию вирусов и бактерий в кишечнике.

LGG обладают антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, разрушающих муциновый слой и открывающих места для прикрепления возбудителей ОКИ в эпителии кишечника.

LGG блокируют размножение вирусов в инфицированных клетках.

Когда в Национальный календарь прививок (НКП) «вернется» РотаТек?

Ожидается включение прививки в НКП при появлении отечественной ротавирусной вакцины или переносе зарубежным производителем на территорию РФ выпуск препарата. Пока это только пилотные проекты. Пациентов можно направлять в коммерческие клиники.

В каких случаях можно назначать комплексные иммунные препараты (КИП)?

При множественной бактериальной этиологии, детям с отягощенным преморбидным фоном или частыми рекуррентными инфекциями, в периоде реконвалесценции при наличии повторного выделения бактерий и вирусов.

Тест ОКИ может ли являться основанием для диагноза, без проведения дополнительных лабораторных исследований?

Да. Все тест-системы (ПЦР, иммунологические), имеющие государственный сертификат регистрации – основание для постановки диагноза.

Используются ли препараты цинка для лечения ОКИ в РФ? За рубежом они нашли широкое применение.

Цинк – важный микронутриент, отвечающий за многие иммунные реакции. В гайдлайнах от 2008 и 2010 гг. цинк входил в стандарты лечения ОКИ у детей. С 2014 года цинк исключен из гайдлайна по причине того, что не во всех регионах Европы имеется его дефицит. Даже в остром периоде ОКИ недостаток цинка не достигает значимых величин. Применять микронутриент можно при дефиците в регионе, но необязательно его включать в лечение каждого пациента.