Угроза прерывания беременности. Диагностика и тактика

Угроза прерывания беременности. Диагностика и тактика

Амельхина И. В.

Частота преждевременных родов стабильна в течение последних лет и не имеет тенденции к снижению — 15−20%. Во многом это объясняется планированием беременности в старшем репродуктивном возрасте и влиянием эпигенетических факторов.

Частота перинатальной и детской заболеваемости у пациенток с длительной угрозой прерывания в 2,5−7 раз превосходит общепопуляционную, из-за того, что в каждом втором случае данная беременность осложняется фето-плацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода.

Основные регламентирующие документы

* Приказ МЗ РФ №572. Основной документ.

* Клинические рекомендации (протоколы):

— «Выкидыши в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» 16.05.2016;

— «Преждевременные роды» 17.12.2013;

— «Прегравидарная подготовка» 28.06. 2016.

* Клинические рекомендации ведущих международных организаций: AAFP, RCOG, FIGO, ACOG, NDN.

Терминология (МКБ)

020.0 — угроза выкидыша — с начала гестации до 21 недели 6 дней.

060.0 — угроза преждевременных родов — с 22 недель до 36 недель 6 дней.

Правильное кодирование по МКБ позволяет значительно расширить комплекс стандартных обследований при необходимости.

Диагноз угрозы прерывания беременности

* Жалобы на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей.

* Данные объективного осмотра — тело матки в тонусе или возбудимо при пальпации, шейка матки размягчена, укорочена менее чем на 25 мм.

* Данные УЗИ — участок сокращенного миометрия, длина шейки матки (сомкнутой части) менее 25 мм, Y, V, U образный внутренний зев.

Дифференциальный диагноз

* Патология органов брюшной полости (спастический колит, острый аппендицит).

* Заболевание почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, МКБ, цистит).

* Нарушение питания миоматозного узла (некроз).

* Несостоятельность рубца на матке.

* ПОНРП.

Госпитализация в стационар необходима при неразвивающейся беременности, начавшемся выкидыше, угрозе прерывания с наличием значимых внутриматочных гематом, ИЦН для хирургической коррекции, угрозе преждевременных родов.

В остальных случаях лечение проводится амбулаторно.

Пути реализации угрозы прерывания беременности

1. Потеря беременности. Неразвивающаяся беременность или самопроизвольный выкидыш от зачатия до 21 недели 6 дней.

2. Преждевременные роды (ПР)

* Очень ранние ПР — с 22 недели по 27 неделю и 6 дней.

* Ранние ПР — с 28 недели по 30 неделю и 6 дней.

* ПР — с 31 недели по 33 неделю и 6 дней.

* Поздние ПР — с 34 недели по 36 недель и 6 дней.

3. Течение беременности на фоне длительной угрозы прерывания беременности с развитием плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода.

4. Физиологическое течение беременности.

Путь реализации будет зависеть от профессионализма врача, возможностей лечебного учреждения и адекватного контакта врача и пациента.

Общепринятая международная тактика ведения беременности — вторичная профилактика.

Стандартные общепринятые методы обследования не могут прогнозировать появление осложнений беременности, а только констатируют их развитие.

При постановке на учет важно сформировать группу риска и провести первичную профилактику осложнений до 18 недель гестации (срока полного формирования плаценты).

Новая модель медицины — 5 «П» (Проф. Калинченко С.Ю., 2017)

1. Персонализированная.

2. Предиктивная — основана на разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий согласно структуре ДНК конкретного пациента.

3. Профилактическая (с учетом эпигенетических факторов).

4. Пациент-ориентированная.

5. Позитивная.

Поэтому важно учитывать все факторы риска и своевременно начать весь комплекс первичной, а не вторичной профилактики.

Факторы риска

Связанные с ранней потерей беременности (клинический протокол, 2016 г.)

* Поздний репродуктивный возраст (35-39 лет — 20%, 40-44 года — 40%, старше 45 лет — 80%).

* Вредные привычки (умеренное употребление алкоголя, курение более 10 сигарет в день, 4-5 и более чашек кофе в день, употребление кокаина).

* Хронические заболевания матери (АФС, тромбофилия, СПКЯ, заболевания щитовидной железы, некорректированный СД, энтеропатия).

* Инфекционные заболевания матери.

* Прием некоторых лекарственных средств.

* Ожирение.

* Предыдущие потери беременности на ранних сроках.

* Аномалии и органические заболевания половых органов.

* Токсины и профессиональные вредности.

* Другие факторы — лихорадка, непосредственная травма плодного яйца (инвазивная диагностика), дефицит фолиевой кислоты.

Факторы риска, ошибочно ассоциируемые с ранней потерей беременности

* Авиаперелеты.

* Тупая травма живота.

* Использование КОК до беременности.

* Физические упражнения.

* Вакцинация от ВПЧ.

* Сексуальная активность.

* Стресс.

* Предыдущие аборты по желанию.

Факторы риска преждевременных родов (клинический протокол, 2013 г.)

1. Относящиеся к прошлым беременностям и\или перенесенным операциям: 1 и более ПР в анамнезе,1 и более поздних выкидышей, 2 и более медабортов, высокий паритет родов (4 и более), конизация или ампутация шейки матки.

2. Относящиеся к данной беременности: низкий социально-экономический статус, стрессовая ситуация на работе и дома, возраст младше 18 и старше 34 лет, многоплодная или индуцированная беременность, зависимость (алкогольная, лекарственная, наркотическая), пародонтит.

3. Способствующие развитию ПР при данной беременности: цервико-вагинальная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, маточные кровотечения, предлежание плаценты, ПОНРП, многоводие, преждевременное созревание шейки матки, тяжелая экстрагенитальная патология, сахарный диабет, гипертермия, хирургические вмешательства при данной беременности, травмы.

Группа риска по невынашиванию беременности (особенности анамнеза)

Эндокринный генез: нарушение менструального цикла; нарушение жирового обмена (сниженный или повышенный ИМТ); заболевания щитовидной железы, СД, ГСД, СПКЯ; ФКМ; бесплодие.

Инфекционный генез: раннее начало половой жизни; отсутствие барьерной контрацепции; более одного полового партнера; хронические или острые ВЗОМТ; бесплодие.

Тромбофилический генез: тромбозы, тромбоэмболии, инсульты, инфаркты у родственников 1-2 линии родства в возрасте до 60 лет или у самой пациентки; кровотечения, ПОНРП, ФПН у родственниц 1-2 линии родства или у самой пациентки; бесплодие; ЭКО; возраст старше 35 лет; ожирение, СД, ГСД; курение; протезированные клапаны сердца; онкологические заболевания.

Исходя из группы риска, назначаются дополнительные исследования, помимо обязательных

1. Гормональный профиль: св. тестостерон, 17-ОН-прогестерон, ДЭА-S, ТТГ, Т4 св.

2. Определение гена АГС CYP21 (единственное показание для назначения глюкокортикоидов).

3. Гликированный гемоглобин.

4. Витамин Д — 25-Он-метаболит.

5. Бактериальные посевы мочи, кала, влагалищных выделений.

6. Тромбоэластограмма + РФМК + гомоцистеин.

7. АФС (АТ к кардиолипину, к β2-гликопртеину, ВА).

8. Генетические маркеры тромбофилий высокого тромбогенного риска (F2-ген протромбина, F5-мутация Лейдена) и низкого тромбогенного риска (гены фибриногена, PAI-1, F13, фолатного цикла МГТФР, протеина С и S, фермента ADAMTS13).

9. Сывороточное железо, ферритин.

Группа риска по нарушению работы кишечника (особенности анамнеза)

* Диарея, запоры.

* Заболевания ЖКТ (колиты, гастродуодениты, язвенная болезнь, полипы кишечника).

* ДЖВП — дискенезия желчевыводящих путей.

* Аллергические заболевания.

* Акне, дерматиты, псориаз.

* Сонливость, быстрая утомляемость, снижение иммунитета.

Расширение объема обследований

1. Комплексное обследование кала на яйца, личинки гельминтов, простейшие (методом ПЦР).

2. Кал на дисбактериоз (бактериальный посев) + энтеробиоз.

3. Антитела к: описторхисам, эхинококкам, токсокарам, трихинеллам, аскаридам, лямблиям, шистосомам, печеночному сосальщику.

4. IgE.

При длительной угрозе прерывания определяется наличие тройственного союза: вирусов, бактерий, гельминтов и простейших.

Гипотеза «негерметичности» кишечника (2012)

При доминировании в кишечном микробиоме патологических бактерий под влиянием эпигенетических факторов (нарушение принципов ЗОЖ), вирусной и паразитарной инвазии, нарушается правильная работа гемато-энтерального барьера.

Происходит транслокация продуктов жизнедеятельности и распада микробиома в лимфатическую и кровеносную системы.

Наступает «метаболическая эндотоксемия», развивается хроническое воспаление.

Запускается каскад иммунологических реакций, лежащих в основе огромного количества заболеваний, в том числе и осложнений беременности.

Диагностика паразитарных заболеваний у беременных (исследование 60 беременных в сроке 12-13 недель гестации)

1 группа — 20 (практически здоровые).

2 группа — 20 (угроза выкидыша).

3 группа — 20 (с дисфункцией ЖКТ).

Обнаружено

1 группа: Ascaris — 1 (5%).

2 группа: Ascaris — 1 (5%), Toxocara — 2 (10%).

3 группа: Ascaris — 1 (5%), Toxocara — 2 (10%), Lamblia — 1 (5%).

У всех женщин с гельминтозами определялись:

* длительная угроза прерывания — 100%;

* бактериальный вагиноз с периодическим ростом стрептококковой микрофлоры — 87,5%;

* циклический гиперкоагуляционный синдром — 62,5%;

* ГСД — 50%;

* ЗРП — 25%;

* Преэклампсия — 12,5%.

Что доказывает важную роль нарушения гемато-энтерального барьера в генезе угрозы прерывания.

Патогенез угрозы прерывания беременности независимо от этиологии

* Отсутствие адекватного распознавания фетальных антигенов.

* Нарушение соотношения Т-хелперов класса 1 и 2 с преобладанием провоспалительных цитокинов и реакцией иммунного отторжения беременности.

* Микротромбоз сосудов, формирующейся плаценты.

* Нарушение первой (6−8 недель) и второй (14−16 недель) волн инвазии трофобласта в эндометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий.

* Итог — потеря беременности.

Все причины угрозы прерывания (генетические, эндокринные, тромбофилические и т.д.) теми или иными путями приводят к недостаточности лютеиновой фазы (нарушению секреторной трансформации эндометрия, недоразвитию желез, стромы, сосудов), дефициту эндометриального кровотока, микротромбозу сосудов формирующейся плаценты. Как следствие — неадекватная инвазия трофобласта и потеря беременности.

Ранний лечебно-профилактический комплекс группы риска по невынашиванию

Патогенетическое звено:

* гестагены (дюфастон, утрожестан)

* пробиотики; пребиотики, синбиотики, симбиотики, метабиотики — протяжении всего периода гестации.

Препараты прогестерона — действие

* Улучшение пролиферации трофобласта в 1 и 2 волны инвазии трофобласта за счет снижения выработки провоспалительных цитокинов и активации неоангиогенеза.

* Под действием PIBF способствует выработке ассиметричных антител и ранней сенсибилизации матери отцовскими антигенами.

* Уменьшение сократимости миометрия путем ингибирования формирования щелевидных соединений, предотвращая раскрытие шейки матки.

N.B.: Контроль уровня прогестерона

Согласно рекомендаций международных сообществ, нецелесообразно контролировать уровень прогестерона в крови матери так как:

* секреция прогестерона пульсирующая;

* уровень гормона может быть нормальным, но гистология по факту — атипичной из-за недостатка рецептивности эндометрия;

* эмбрион с хромосомными аномалиями — низкий ХГЧ, и как следствие, низкий уровень прогестерона.

Но! Согласно отечественному клиническому протоколу (2016 г.): целесообразно контролировать уровень прогестерона в крови матери:

* ниже 25 нмоль\л — это предиктор нежизнеспособной беременности;

* выше 25 нмоль\л — жизнеспособная беременность;

* выше 60 нмоль\л — нормальное течение беременности.

Комплекс ранней профилактики угрозы прерывания беременности, направленный на улучшение процессов инвазии трофобласта и плацентации

Важно оценить пациентку, угрожаемую по невынашиванию по шкале рисков венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности (Schoenbeck D., 2011) и выбрать правильную тактику тромбопрофилактики.

* Нарушения в системе гемостаз (генетические маркеры тромбофилий)

Назначаются антиагреганты (курантил — 75−225 мг/сут), антикоагулянты — НМГ (фраксипарин 0,3, клексан 0,4, цибор 2500 МЕ), фолиевая кислота (400 мкг/сут — 5 мг/сут, Магне В6 форте 2т/сут).

* Гормональные нарушения

Назначаются гестагены (утрожестан 200 мг/сут, дидрогестерон 20 мг/сут).

У пациенток с гиперандрогенией, глюкокортикоиды не назначаются, однако в сроки 13, 24, 28 недель, когда эндокринные органы плода вступают в активную продукцию, возможно повышение уровня андрогенов и у женщины, с развитием относительной недостаточности прогестерона. Поэтому в эти критические сроки, пациенткам с гиперандрогенией рекомендуется гестагенная поддержка.

* Бактериальный вагиноз

1 этап — антисептики (с 1 триместра беременности) флуомизин, гексикон. Антибиотики вагинально со 2 триместра — далацин и метронидазол гель.

2 этап — лактагель, лактожиналь + вагинорм С.

1+2 этапы — профилактика дисбактериоза кишечника пребиотиками.

Дотация витаминов и микроэлементов (КР МАРС, 2016)

Обязательно!

* Фолаты. Низкий риск ДНТ — 400-800 мкг/сут., умеренный риск — до 1000 мкг/сут., высокий риск — 4000 мкг/сут. (за 3 месяца до беременности и в течение 12 недель гестации) При отсутствии высокого риска по дефектам нервной трубки и гипергомоцистеинемии, не рекомендуется превышать дозы в 400 мкг/сут, поскольку это доказано коррелирует с аллергическими заболеваниями у детей, инсулинорезистентностью и снижением познавательной функции.

* Препараты йода — 250 мкг/сутки за 3 месяца до беременности и в течение всего периода гестации за исключением пациенток с тиреотоксикозом.

Желательно

* Препараты железа женщинам из групп риска по ЖДА — 60 мг/нед. (за 3 месяца до наступления беременности).

* Витамин Д: вне беременности 600-800 МЕ/сут., в течение беременности 800-1200 МЕ/сут. (за 3 месяца до беременности и в течение всего периода гестации).

* ПНЖК — 200-300 мг/сутки.

Но, рекомендуется определять уровни витамина Д и ПНЖК для того, чтобы рассчитать индивидуальную дозировку, т.е. нередко рекомендуемые дозы могут оказаться недостаточными.

Лечение угрозы выкидыша (амбулаторное звено)

020.0 (приказ 572н от 2012 г)

* Производные прегнена (утрожестан, прогестерон, праджисан).

* Производные прегнандиена (дюфастон).

* Транексамовая кислота.

* Препараты магния (магне В6 форте).

020.0 (клинические рекомендации, 2016 г.)

* Утрожестан 100−200 мг 2 раза в день (200−400 мг\сут.) до 12 недель.

* Дюфастон: угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем 10 мг через 8 часов до исчезновения симптомов; привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до 20 недель.

* Транексамовая кислота (умеренные кровяные выделения) 250−500 мг 3 раза в день 5−7 дней.

026.2(приказ 572н от 2012 г)

* Производные прегнена (утрожестан).

* Производные прегнандиена (дюфастон).

* Транексамовая кислота.

* Препараты магния (магне В6 форте).

* Слабоактивные глюкокортикостероиды (1 группа).

* Антиагреганты.

* Антикоагулянты (НМГ).

* Антимикробные препараты.

N.B.: Недопустимо одновременное назначение двух препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (комбинация различных гестагенов). Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией.

Терапия угрозы прерывания (амбулаторное звено)

I. Патогенетическая терапия

a) Эндокринный фактор

* Недостаточность лютеиновой фазы: утрожестан 200−400 мг\сутки до 12 недели, дюфастон 20−40 мг\сутки до 20 недели гестации.

* Недостаточность лютеиновой фазы при гиперандрогениях: утрожестан 200−400 мг\сутки до 12 недель, в 24 и 28 недель (критические сроки).

* Недостаточность лютеиновой фазы при гипотериозе: утрожестан 200−400 мг\сутки до 12 недель + L-тироксин 25−100 мкг\сутки.

b) Инфекционный фактор

* Антибактериальная терапия с учетом выделенной флоры + эубиотики + комбинированные антимикотики. Абсолютным показанием к назначению антибиотиков является наличие стрептококков группы В, бессимптомная бактериурия, хламидиоз, гонококковая инфекция. Относительные показания — бактериальный вагиноз.

c) Тромбофилический фактор

* Генетические маркеры тромбофилии высокого тромбогенного риска (мутация Лейдена, протромбина, дефицит протеина С,S): антикоагулянты — НМГ(фраксипарин, клексан, цибор) — в лечебных дозах с цикла зачатия до родов + 6 недель после родов; антиагреганты (курантил); фолиевая кислота + витамины группы В.

* Генетические маркеры тромбофилии низкого тромбогенного риска: антикоагулянты — НМГ(фраксипарин, клексан, цибор) — в профилактических дозах в периоды 1 и 2 волн инвазии трофобласта и при гиперкоагуляционном синдроме; антиагреганты (курантил); фолиевая кислота + витамины группы В.

d) Иммунологический фактор

Лимфоцитотерапия (ЛИТ). Иммуноглобулины (интраглобин, пентаглобин) 50 мл в\в капельно однократно в 12,24,36 неделю гестации.

II. Симптоматическая и токолитическая терапия

* Спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином).

* Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Назначение коротких курсов после острого токолиза дискутабельно.

* Сульфат магния в\в капельно с переходом на таблетированый препарат магне В6 форте.

III. Профилактика плацентарной недостаточности

* Терапия, направленная на улучшение микроциркуляции (антиагреганты — курантил, трентал, антикоагулянты в профилактических дозах).

* Препараты, регулирующие трофические функции плаценты и плода: нормализующие энергетический обмен (липостабил, эссенциале); воздействующие на клеточный обмен (актовегин).

План ведения пациенток, угрожаемых по невынашиванию (дополнение)

* Гемостазиограмма, тромбоэластограмма, Д-димер,РКМФ — 1 раз в месяц.

* Бактериальный посев из влагалища и цервикального канала или фемофлор-16 или ПЦР-диагностика стрептококка группы В каждые 2−3 недели.

* Измерение рН-кислотности влагалища тест-полосками — еженедельно с 12 недель.

* УЗ-цервикометрия — каждые 2−3 недели с 18 недель.

При наличии факторов риска у пациенток, угрожаемых по невынашиванию беременности и отсутствии первичной профилактики в первом триместре — высокий риск развития ИЦН.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН — это бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности

Классификация по этиологии

* Функциональная.

* Органическая.

* Врожденная.

Патогенез

Снижение уровня прогестерона и/или воспаление, что приводит к повреждению внеклеточного матрикса шейки матки. В дальнейшем происходит разрушение фибрилл коллагена, размягчение, укорочение и дилатация шейки.

Диагностика

* Осмотр и оценка по шкале Штембера.

* УЗ-маркеры (длина сомкнутой части менее 25 мм, Y, V, U-образные формы внутреннего зева).

Тактика ведения беременности при ИЦН

* 6 и более баллов по шкале Штембера + УЗ-маркеры ИЦН — коррекция шейки матки.

* При ИЦН до 23 недели. Органическая — хирургическая коррекция + акушерский пессарий, функциональная — акушерский пессарий.

* При ИЦН после 23 недель — акушерский пессарий.

* Контроль бактериального посева из влагалища и цервикального канала, УЗ-цервикометрия каждые 3 недели.

* Гестагенная поддержка до 33 недель.

При отсутствии профилактики растет риск ПР.

Преждевременные роды

Факторы риска

* ПР в анамнезе.

* Бактериальный вагиноз.

* Укорочение шейки матки менее 25 мм.

Профилактика ПР

* Измерение рН влагалища тест-полосками с 12 недель 2 раза в неделю (рН более 4,4 — диагностика и лечение).

* УЗ-цервикометрия с 16 недель каждые 3 недели.

* Определение ПСИФР — тест актим-партус.

Лечение угрозы преждевременных родов на уровне амбулаторного звена (060.0)

По приказу 572н от 2012 г

* Бета-2-адреномиметики селективные (гинипрал).

* Препараты магния.

* Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

* Производные фенилалкиламина (верапамил).

* Глюкокортикостероиды.

* Антибактериальная терапия бактериального вагиноза.

По клиническим рекомендациям, протокол «Преждевременные роды», 2013

* Утрожестан 200 мг\сут интравагинально до 33 недель (2,3 триместры по информированному согласию).

* Антибактериальная профилактика при: бессимптомной бактериурии, выявлении в-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом, выявлении высокой колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в бактериальных посевах из влагалища и шейки матки у беременных высокого риска.

* Скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с ПР в анамнезе (со 2 триместра): метронидазол 500 мг 2 раза (или 250 мг 3 раза) в день внутрь 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в день внутрь 7 дней.

Лечение в стационаре (клинические рекомендации, протокол «Преждевременные роды», 2013 г.)

* Профилактика РДС плода (24−34 недели) — бетаметазон или дексаметазон.

* Острый токолиз

— Препараты первой линии: атосибан (действие препарата через 3−5 минут, сокращения полностью прекращаются через 12 часов), нифедипин.

— Препараты второй линии: гинипрал (таблетированный длительный прием по данным современных исследований — не рекомендуется), индометацин.

* Антибактериальная профилактика.

N.B.: Поддерживающая токолитическая терапия неэффективна.

Важен мультидисциплинарный подход в ведении пациенток с длительной угрозой прерывания беременности.

Вопросы

Является ли показанием для назначения дополнительной терапии избирательное повышение фибриногена до 4,5-5 г/л (N-3,5 г/л)?

Только по уровню фибриногена нет. Для беременных показание — повышенные маркеры внутрисосудистого свертывания крови: РФМК и D-димер. Опираясь на эти показатели, можно определиться с необходимостью дополнительной терапии — например, назначение антиагрегантов или антикоагулянтов.

Что может рекомендовать врач амбулаторного звена, если женщина с угрожающими преждевременными родами письменно отказывается от госпитализации?

Согласно последним клиническим рекомендациям/протоколам амбулаторно можно назначать лишь Утрожестан. Однако, ссылаясь на Приказ №572, имеется возможность использовать в таких случаях Гинипрал и Нифедипин амбулаторно.

Показания для назначения Медрола в терапии невынашивания?

Медрол — глюкокортикоид (ГКК). Показания для его назначения: наличие адреногенитального синдрома с подтверждением на уровне гена CYP21 и профилактика респираторного дистресс синдрома (РДС). При необоснованном назначении ГКК значительно возрастает риск развития ГСД.

Как рассчитать уровень фолиевой кислоты (ФК) при измененном уровне гомоцистеина? Учитываются ли гетерозиготные мутации в генах тромбофилии при неотягощенном анамнезе, отсутствии изменений в стандартной коагулограмме и клинической симптоматики?

При гипергомоцистеинемии используются лечебные дозы ФК, которые рассчитываются в зависимости от уровня гомоцистеина. ФК назначается в дозе от 400 до 4000 мкг. При наличии гетерозиготных мутаций следует ориентироваться на уровень гомоцистеина.

Одно из показаний к госпитализации — установка акушерского пессария. Можно ли установить акушерский пессарий в условиях ЖК, ориентируясь на показания цервикометрии?

Да, можно, но при наличии в ЖК стационара одного дня и возможности наблюдения за пациенткой после установки.

Беременная пришла на прием с уже назначенными ГКК для «профилактики» с гиперандрогенией в анамнезе. Данных за угрозу выкидыша нет. Можно ли отменять препарат или его прием пролонгируется до определенного срока?

Препарат нужно отменить. Назначаются ГКК по строгим показаниям: для профилактики РДС и при адреногенитальном синдроме с подтверждением на уровне гена.

Вы рекомендуете определять прогестерон на ранних сроках. Если он ниже референсных значений, беременность не сохранять?

В лекции показано как ведется беременность в европейских странах, США и РФ. Неправильно прерывать беременность, если на ранних стадиях прогестерон ниже референсных значений. Особенно если речь идет о пациентках из циклов ЭКО, у которых уровень прогестерона заведомо понижен.

Если выявляются паразиты, проводится ли лечение?

4 группы противопаразитарных препаратов, представленных на рынке РФ, противопоказаны во время беременности: Немозол/Альбендазол, Декарис, Пирантел, Вермокс. Рекомендуется проводить противогельминтную терапию в день после родов до начала грудного вскармливания. Лечение назначается паразитологом. Препарат выбора/первая линия — Немозол/Альбендазол.

До какого срока беременности можно назначать гестагены при однократной и повторных случаях угрозы прерывания беременности (УПБ)? Как правильно отменять гестагены?

При наличии клинических проявлений УПБ предлагается схема по Дюфастону: 40 мг — однократно, затем через каждые 8 часов – по 10 мг до исчезновения признаков. По длительности применения: при признаках УПБ и привычном невынашивании официально Утрожестан разрешается использовать до 33 недель с оформлением информированного согласия.

При однократной УПБ без клинических проявлений нет необходимости назначать гестагеновую поддержку.

Профилактические дозы (200 мг) отменяются сразу. Лечебные дозы (400-600 мг) — постепенно сокращая дозу раз в 3-4 дня.

Какие доступные и основные методы исследования можно использовать на этапе ЖК для выявления коагулопатий?

Выполнить коагулограмму и проверить D-димер. При выявлении отклонений (синдрома гиперкоагуляции) пациентку целесообразно направить к гематологу или гематологу-флебологу.

Одно из показаний для госпитализации — клинически значимые гематомы. Клиническая ситуация: на УЗИ — 5 недель беременности, выявлена заоболочечная гематома 1х1,5 см, но клинически признаки УПБ отсутствуют. Нужно ли госпитализировать пациентку?

Показана госпитализация при наличии признаков УПБ в сочетании с любыми гематомами (внутриматочными/заоболочечными) и/или кровяными выделениями. Если признаков УПБ нет, но имеются гематомы, беременная ведется амбулаторно.

При умеренных кровянистых выделениях Транексам вводится во влагалище по 250 мг х 3раза в день?

Транексам применяется per os. Дозировка зависит от обильности кровянистых выделений и при кровотечениях может достигать до 2000 мг в сутки.

Клиническая ситуация: тромбофилия низкого риска и наличие в анамнезе неразвивающейся беременности в сроке 8-9 недель. В каком режиме назначается низкомолекулярные гепарины (НМГ): с момента зачатия и до 6 недель после родов?

Такая схема применяется только при тромбофилиях высокого тромбогенного риска — например, при мутации Лейдена. При низком тромбогенном риске НМГ назначаются во время волн инвазии: I волна — 6-8 недель, II волна — 14-16 недель. Далее НМГ используются в зависимости от состояния гемостаза.

При подозрении на наследственную тромбофилию куда направить женщину, чтобы бесплатно провести исследования?

В перинатальный центр, в структуре которого имеется гематолог. Объем бесплатного исследования зависит от резерва медицинского учреждения.

Как корригировать ИЦН у женщин с пролапсом НПО (плодного пузыря) после 28 недель? Как правило, РАП в таких случаях не выполняет своей функции.

При НПО успешность установки акушерского пессария низка. Женщина госпитализируется на продолжительный срок для максимального длительного сохранения беременности.

С какого срока лучше назначать поливитамины?

По рекомендации МАРС: применяются за 3 месяца до планирования беременности, далее — до 12 недель. Используются поливитаминные комплексы: Элевит Пронаталь, Фемибион. Однако предпочтителен персонализированный подход с назначением необходимых минералов и витаминов в виде монопрепаратов, подобранных для каждой пациентки.

Коррекция ИЦН с наложением швов или постановкой акушерского пессария: «за» и «против»?

При ранней ИЦН и ожидаемой отрицательной динамике по ШМ с 16 недель беременности, лучше наложить швы. Например, когда у пациентки с высоким андрогенным фоном имеется риск развития функциональной ИЦН на сроке с 16 до 20 недель. Акушерский пессарий устанавливается, начиная с 23 недель беременности.

В обоих случаях имеется риск развития баквагиноза, поэтому необходимо следить за флорой влагалища — набирать посевы на стрептококки и стафилококки.

Может ли врач амбулаторного звена самостоятельно назначить НМГ на основании результатов обследования?

Законодательно НМГ может назначить только гематолог с соответствующей сертификацией. Если нет возможности проконсультировать пациентку у гематолога своевременно, можно самостоятельно и обоснованно рекомендовать применение НМГ. Согласно таблице рисков ТЭО и при наборе определенных баллов, НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно в I–II волны инвазии. В последующем следует рекомендовать консультацию гематолога для коррекции дозы НМГ.

Назначается ли Гинипрал в ЖК в таблетках?

Нет. Как препарат II линии Гинипрал применяется только в стационаре для проведения острого токолиза при преждевременных родах. Назначение должно быть обоснованно. Данные РКИ доказывают, что Гинипрал может привести к отклонению у малышей в бронхолегочном древе.

Какова вероятность преждевременных родов при одновременном присутствии наложенных швов на ШМ и установленном пессарии?

Это не имеет значения. Все зависит от причины, приведшей к ИЦН — например, инфекционный или эндокринный генез.

Если имеются гематомы, Транексам показан? Оправдано ли назначение Вобэнзима?

Транексам назначается при наличии гематомы с одновременными выделениями из влагалища. Применение Вобэнзима оправдано, поскольку он ускоряет действие любого основного препарата.

Пациентке 25 лет. Из анамнеза: 2 самопроизвольных выкидыша на сроках до 12 недель, 2 внематочные беременности (тубэктомия с одной стороны). При обследовании исключен АФС, выявлена тромбофилия высокого риска. Гемостаз на этапе подготовки в норме. Гематолог лечение не назначает, а репродуктолог рекомендует ЭКО.

Показание к ЭКО преждевременно. При генетической тромбофилии с высоким тромбогенным риском, скорее всего, нарушен эндометриальный кровоток. Необходимо выявить причину: выполнить биопсию эндометрия и исключить/подтвердить хронический эндометрит. Возможно, речь идет об аллергическом аутоиммунном эндометрите (выделен отдельным диагнозом в МАРС). По результатам исследования определиться с тактикой ведения пациентки.

После наступления беременности назначаются НМГ, проводится доплерометрия сосудов эндометрия в «окне» имплантации (поможет определиться в причине нарушения/отсутствия имплантации).

Определяется ли содержание Mg перед назначением MgВ6?

Нет.

Определяется ли уровень прогестерона перед отменой гестагена?

Контроль прогестерона имеет определенный смысл в начале беременности. При отмене гестагена после 12 недели в этом нет необходимости.

Международные и европейские ассоциации акушеров-гинекологов не следят за уровнем прогестерона в крови. Многие факторы могут исказить этот показатель, поэтому результат часто оценивается неправильно.

Уровень фибриногена – 96 г/л. Какова тактика?

Необходимо выполнить коагулограмму, определить маркеры внутрисосудистого свертывания крови (D-димер и РФМК). При изменении только уровня фибриногена — выжидательная тактика.

У Транексама имеется дозозависимый эффект? Целесообразно ли назначать его по 1000 мг х 3 р. в сутки?

У Транексама нет дозозависимого эффекта. Для беременных максимальная дозировка — 2000 мг/сутки до остановки кровотечения.

В каких ситуациях назначается Курантил, без нарушения приказа № 572?

Для профилактики ФПН и при наличии данных тромбоэластограммы с возможностью оценить звено агрегации тромбоцитов.

Объективны ли показатели андрогенов при определении во время беременности?

Определение андрогенного фона в первом триместре помогает выявить вероятность риска по развитию ИЦН на сроке с 16 по 20 неделю. Подход позволяет подготовиться к возможной хирургической коррекции ИЦН (набрать посевы из влагалища и т.д.).