Низкочастотная ультразвуковая кавитация успешно применяется в акушерстве и гинекологии, как самостоятельный метод и как эффективное дополнение этиотропной медикаментозной терапии, особенно у пациенток с хроническим и рецидивирующим течением воспалительных заболеваний. В данном материале рассматривается целый ряд исследований эффективности указанного метода у женщин с маточной формой бесплодия, рецидивирующим вульво-вагинальным кандидозом, микст-инфекциями нижнего отдела полового тракта, послеабортным эндометритом и другими состояниями. Представлены результаты по лечению эндометритов, динамике изменений титра лактобацилл и условно-патогенной микрофлоры, частоте наступления беременности и многое другое.
-
-
Уважаемая Гузель, Лекция подана на аккредитацию в СОВЕТ НМО, но не аккредитована. Когда ее аккредитуют (значок "Подано на аккредитацию" заменится значком "НМО") - Вы получите за нее код НМО
ответить
-
-
Почему не дают баллы за пройденный тест???
ответить-
Уважаемая Гузель, Лекция подана на аккредитацию в СОВЕТ НМО, но не аккредитована. Когда ее аккредитуют (значок "Подано на аккредитацию" заменится значком "НМО") - Вы получите за нее код НМО
ответить
-
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Кавитированные растворы в лечении и профилактике хронических воспалительных заболеваний
Дикке Г.Б.
Метод УЗ кавитационной терапии
Основной принцип — орошение воспаленных слизистых оболочек и тканей лекарственным раствором,обработанным(кавитированным) низкочастотным ультразвуком.
Основное преимущество — дополнительное механическое воздействие на ткани,способствующее разрушению бактериальных пленок, очищению от патологического субстрата, улучшению трофики.
Основные показания к УЗ-кавитационной терапии
* Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища,шейки матки и вульвы.
* Лечение и профилактика эндометрита.
* «Экспресс-санация» половых путей перед медицинскими манипуляциями.
* Санация половых путей после хирургических вмешательств.
УЗ-кавитация — это образование пузырьков,заполненных паром,газом или их смесью при прохождении ультразвуковых волн через жидкость. Эти пузырьки возникают и расширяются во время полупериодов разрежения УЗ волны, и схлопываются во время полупериодов сжатия,когда создаются области повышенного давления. При схлопывании кавитационных пузырьков возникают микроскопические ударные волны, которые повреждают или уничтожают патологическую микрофлору и оказывают лечебное действие на ткани пациента.
Содержание пузырьков: ионы водорода,кислорода,перекись водорода,образующиеся в результате распада молекул воды, которые усиливают бактерицидные свойства лекарственных растворов(можно использовать даже дистиллированную воду и физ. раствор).
Виды воздействия на ткани низкочастотным ультразвуком
Контактное ультразвуковое воздействие
* Рассечение и коагуляция тканей.
* Избирательная деструкция и фрагментация гнойно-некротических тканей с минимальным повреждением здоровых тканей.
Бесконтактное воздействие кавитационной струей
* Удаление бактериальных пленок, гнойного налета, депонирование лекарственного препарата в очаге воспаления.
Кавитационноебарботирование жидкости
* Отделение некротического налета от тканей в гнойной полости, механическое разрушение бактерий, эффективная санация раны.
Процесс кавитации в жидкости и кавитационная струя
* С помощью потока кавитационных пузырьков происходит активное перемешивание жидкости.
* Находящиеся в струе кавитационные пузырьки перемещаются в пространстве с высокой скоростью, что позволяет интенсивно воздействовать на обрабатываемую поверхность.
Биологические эффекты низкочастотного ультразвука
* Бактерицидный.
*Фонофоретический.
* Нейрорефлекторный.
* Противовоспалительный.
* Тепловой.
* Микромассажный.
* Иммуномодулирующий.
Могут использоваться различные антисептики, иммуномодуляторы, антибиотики, физ. р-р.
Области применения метода
Амбулаторная гинекология
* Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища,шейки матки и вульвы (кольпит, вульвовагинит, цервицит, бактериальный вагиноз). Хороший эффект наблюдается при рецидивирующем течении этих заболеваний и резистентности к традиционным антибактериальным средствам.
* «Экспресс-санация» половых путей перед медицинскими манипуляциями: кольпоскопией, операциями на шейке матки, абортом, гистероскопией.
* Обработка раневой поверхности в послеоперационном периоде (после удаления кондилом, операций на шейке матки, установки пессария) с целью стимуляции процессов заживления и профилактики воспалений.
Гинекологические и акушерские стационары
* Лечение острого и хронического эндометрита.
* Подготовка половых путей перед оперативными вмешательствами (перед установкой поддерживающей сетки или пессариев при пролапсе гениталий, перед серкляжем шейки матки у беременных, перед внутриматочными манипуляциями).
* Санация половых путей после хирургических вмешательств с целью снятия воспаления.
* Обработка швов после эпизиотомии.
* Лечение гнойных ран передней брюшной стенки после кесарева сечения.
Механизм действия УЗ лечения
* Полноценное очищение тканей от бактериальных пленок,гнойного и патологического налета.
* Глубокое проникновение в ткани лекарственных растворов под действием УЗ импульса.
* Глубокая дезинфекция пораженных слизистых и раневой поверхности.
* Снижение микробной обсемененности тканей,уменьшение всасывания токсинов.
* Улучшение микроциркуляции в результате микромассажа тканей.
* Создание благоприятных условий для активации местного и общего иммунитета.
Противопоказания
* Болезни крови.
* Выраженная возбудимость и гипертонус беременной матки.
* Кровотечения неясной этиологии, менструация.
* Декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и нервной систем.
* Аллергические реакции на используемые лекарственные средства.
* Зрелые грануляции (в случае контактной обработки раневой поверхности).
С осторожностью
* При онкологических гнойно-некротических процессах в области воздействия.
* В 1 триместре беременности.
Растворы, рекомендуемые для кавитации ультразвуком
- Физ. р-р - 0,9 % NaCl
- Р-р хлоргексидина водный 0,05 %
- Р-р бетадина 10 % в разведении 1:20 или 1:50 с физ. р-ром
- Р-р соды 3 %
- Р-р октенисепта в разведении 1:10 с физ. р-ром
- Р-р диоксидина 0,5 % в разведении 1:20 с физ. р-ром
- Р-р имунофана 0,005 % в разведении 1:100 или 1:50 с физ. р-м
- Р-р ронколейкина по 500 тыс. в разведении 1:100 с физ. р-ром
- Р-р метронидазола 0,5 %
- Р-р ципрофлоксацина 0,2 %
- Другие антисептики, антибиотики или иммуномодуляторы, разведенные в стерильном физ. р-ре.
Схема санации влагалища при лечении вульвовагинальных инфекций, цервицита, бактериального вагиноза
* Обработку выполняют с использованием растворов антисептиков, рекомендованных для УЗ-кавитации или стерильного физ.р-ра.
* Используют 200-500 мл р-ра на одну процедуру.
* Уровень УЗ-колебаний – 50 единиц.
* Расход жидкости – максимальный.
* Время обработки – 3-5 минут.
* Среднее количество процедур на курс – 3-8.
Хронический рецидивирующий вульво-вагинальный кандидоз(ВВК)
Характерные особенности ВВК (по данным клинического исследования Гизингер О.А. с соавт.)
* Многочаговость– вовлечение уретры, цервикального канала, влагалища.
* Преобладающие возбудители в микробиоте– грибы C. аlbicans(78,6%). Следует отметить, что в последнее время увеличивается доля C. non-аlbicans, резистентных к основным антимикотическим средствам, используемым в лечении ВВК.
* Сочетание с условно-патогенными микроорганизмами (10-13%).
* Отсутствие лактобацилл.
Лечение
* 1 группа: флуконазол по 150 мг 1 раз в 7 дней в течение 6 месяцев.
* 2 группа: флуконазол по 150 мг 1 раз в 7 дней в течение 6 месяцев + обработка влагалища УЗ-кавитированным р-ром.
Количество рецидивов в течение 1 года после лечения в 1 группе – 24%, а во второй всего – 5,3%.
Также во 2 группе увеличилась активность фагоцитоза: НСТ-индуцированная и НСТ-спонтанная, а также активность лизосом, почти приблизившись к показателям здоровых женщин, в отличие от 1 группы.
Хронические воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта, вызванные микст инфекциями
Структура доминирующих видов микроорганизмов (по данным клинического исследования Летяевой О.И. с соавт.):
* микст-инфекция в сочетании с грибами;
* микст-инфекция в сочетании с анаэробами;
* микст-инфекция в сочетании с аэробами.
1 группа: орошение полости матки кавитированнымфиз.р-ром + тампон с иммуномодулятором на 2 часа.
2 группа: медикаментозная этиотропная терапия.
Динамика титра лактобактерийи концентрации секреторного IgA в 1 группе в течение года возросла и достигла значений здоровых женщин. Тогда как во второй группе не изменилась вовсе или изменилась незначительно.
Эффективность применения кавитированных растворов в консервативном и хирургическом лечении пролапса тазовых органов
Пролапс на сегодня приобретает масштабы эпидемии: если раньше к 50 годам лишь 30% женщин страдали дисфункцией тазового дна, то на сегодня к 60 годам – это 77%.
При 3-4 стадии пролапса, когда возникает выпадение матки, нарушается трофика тканей с развитием декубитальных язв, лечение которых крайне затруднено. У таких пациенток микрофлора представлена многообразием факультативных микроорганизмов.
Методика лечения декубитальных язв при пролапсе (по данным клинических исследований Марченко Т.Б. с соавт., Глухов Е.Ю. с соавт.):
* Генитальную грыжу ежедневно, в течение 3-5 минут обрабатывают кавитированным р-ром 0,05% водного хлоргексидина (до 500 мл). В случае выраженного воспаления слизистой оболочки влагалища, гнойном или фибриновом налете две первые обработки производят антисептиком октинисепт (в разведении 1:10, 20 мл антисептика на 200 мл физ.р-ра).
* Экспозиция – 2-3 минуты.
* После обработки кавитированным р-ром стенок влагалища матку вправляют в брюшную полость и вводят вагинальный пессарий (без восстановления анатомии и трофики, добиться заживления язв невозможно).
* Пессарии применяют только в дневное время с ежедневным введением во влагалище одной дозы крема (0,5 мг), содержащего эстриол – на ночь.
Сроки эпителизациидекубитальных язв на фоне лечения
* Очищение раны от гнойного налета, устранение отека и воспаления – 2-3 сутки.
* Неполная эпителизацияязвенного дефекта слизистой оболочки влагалища, позволяющая приступить к оперативному лечению – 5-7 дней.
* Полная эпителизация язвы – 8-14 дней.
Кавитированные р-ры в профилактике острых и хронических эндометритов после прерывания беременности
Прерывание беременности и нарушения вагинального микробиоценоза (по данным клинических исследований ПлоткоЕ.Э. с соавт.):
* В ситуации физиологического гестационного иммунодефицита, бактерии преодолевают нестойкие биологические барьеры и инициируют риск послеабортного эндометрита.
* Результативная терапия дисбиоза влагалища обеспечивает инфекционную безопасность внутриматочных манипуляций.
* Гистологическая верификация хронического эндометрита у женщин с привычным невынашиваниемвне беременности составляет 73,1%. Персистенцию условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии имеют 86,7% пациенток.
Профилактика послеабортного эндометрита
1 группа: орошение влагалища кавитированным р-ром хлоргексидина (n=310).
Особенности санации
* при промежуточном или нормальном типе мазка – за 1-2 часа до манипуляции однократно;
* при дисбиозе или воспалительном типе мазка – 2-3 процедуры 1 раз в сутки, последнюю – за 1-2 часа до манипуляции.
2 группа: местная медикаментозная санация этиотропными препаратами (n=450).
Результаты
Среди всех беременных: развился эндометрит у 0,7% женщин из 1 группы и 2,9% – из 2 группы.
Среди первобеременных: эндометритасреди женщин из 1 группы не былои имел место – у 6,3% из 2 группы.
Вывод: предложенная схема санации является эффективным инструментом профилактики инфекционных осложнений после хирургического аборта.
Изменение количества лактобацилл и условно-патогенной микрофлоры (УПМ) на фоне УЗ-кавитации с применением 0,05%р-рахлоргексидина у беременных
При нормоценозе – снижается количество УМП и не изменяется количество лактобацилл.
При дисбиозе – повышается количество лактобацилл(на 40% за счет освобождения ниши, вытеснением УПМ) и снижается число УПМ.
Лечение бесплодия, обусловленного хроническим эндометритом и гипоплазией эндометрия с помощью р-ров, кавитированныхнизкочастотным УЗ
Клиническое исследование (Мелкозерова О.А., Богданова А.М. с соавт.):
1 группа: орошение полости матки кавитированными р-рами (n=64). Были проведены 3 курса: первый водным р-ром хлоргексидина 0,05% (200-300 мл по 3-5 минут, 5 процедур), второй и третий – р-ром имунофана в стерильном физ.р-ре (поскольку хронический эндометрит имеет аутоиммунную природу). Перерыв между курсами лечения – 2-3 менструальных цикла.
2 группа: орошение полости матки НЕ проводилось.
В обеих группах использовался магнитолазер №3-6 и циклическая гормональная терапия (по показаниям).
Критерии оценки эффективности лечения
Первичные исходы: толщина М-эхо 8 мм и более; гистологически подтвержденное отсутствие признаков ХЭ.
Вторичные исходы: наступление беременности в течение года (спонтанно и ЭКО), исходы беременностей.
Результаты
* Средний размер М-эхо в 1 группе – 8,6 мм (до лечения 5,8 мм), тогда как во 2 группе – 6,4мм (до лечения 5,8 мм).
* Гистологическое подтверждение хронического эндометрита: 1 группа – 8,4%; 2 группа – 81%.
* В 1 группе после лечения при электронной микроскопии было отмечено созревание пиноподий в период «окна имплантации», чего не наблюдалось до этого.
* В 1 группе частота наступления беременности – 45,3%, во 2 группе – 28,1%.
* В 1 группе беременность завершилась своевременными родами в 79% случаев, во 2 группе – лишь в 33%.
Профилактика хронического эндометрита и восстановление морфофункционального состояния эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности
Неразвивающаяся беременность практически в 100% случаев приводит к хроническому эндометриту при отсутствии реабилитационных мероприятий.
Неразвивающаяся беременность в большинстве своем аутоиммунный процесс, что подтверждается иммунногистохимическими исследованиями. Сразу после прерывания неразвивающейся беременности активируется экспрессия CD3+ лимфоцитов (обеспечивают цитотоксический эффект при воспалительном ответе), однако вследствие незавершенного характера иммунного ответа, происходит патологическая активация CD20+ и воспалительный ответ часто принимает форму хронического воспаления.
Клиническое исследование (Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В.)
1 группа: орошение влагалища кавитированнымфиз.р-ром (n=70).
* 38 пациенток орошение проводилось, начиная с 3 дня после прерывания неразвивающейся беременности (подгруппа А).
* 32 пациентки – в отсроченные сроки на 7-9 день менструального цикла (подгруппа Б).
2 группа: медикаментозная терапия этиотропными препаратами (n=32).
Результаты
Наилучшая картина восстановления морфологической структуры эндометрия (с хронологическим соответствием слизистой оболочки фазе пролиферации и без воспаления стромы) наблюдалась в 1А группе – 66,7%. По 34,1% и 25,2% в группах 1Б и 2 группе соответственно.
В обеих подгруппах 1 группы отмечалось снижение уровня лимфоцитов CD20+ и CD3+, чего не наблюдалось во 2 группе (их уровень даже повышался).
Использование УЗ для лечения воспаления ожоговой поверхности вульвы после фотодинамической терапии
Наблюдение единичного случая – «Склероатрофический лишай вульвы. Ожог вульвы с воспалением после ФТДс фотодитазином» (Аполихина И.А. с соавт.).
Жалобы: резкие боли в области промежности, усиливающиеся при ходьбе и сидя, жжение и зуд в области промежности, обильные геморрагические выделения из наружных половых органов (раны), общую слабость и головокружение (жалобы беспокоили в течение 3 недель).
Лечение
* Низкочастотная УЗ-кавитация с 10% р-ром Бетадина в разведении 1:50.
* Салфетки с диоксидином и лидокаином на область промежности.
* Вагинальные капсулы (Лактобактерии + Прогестерон + Эстриол) по 1 ежедневно 7 дней, затем по 1 кап. через день, затем по 1 кап. 2 р\нед. 1 месяц.
* Лонгидаза по 1 свече в прямую кишку через день, 10 дней.
* Воздействие терапевтическим лазером (80Гц, 60 Вт, 3 мин).
* Крем Неоджин наружно 2р\день длительно.
* Витаминотерапия.
Результаты
Спустя 6 месяцев после лечения состояние промежности полностью восстановилось.
Где можно пройти обучение методике?
В городах: Екатеринбург, Москва, Санкт-Петербург, Краснодар. Информации о курсах: https://www.fotek.ru/ в разделе «Обучение». В Екатеринбурге находится компания, которая производит аппаратуру.
Практическое руководство для врачей "Ультразвуковая кавитация в профилактике и лечении акушерско-гинекологических заболеваний" можно скачать в интернете по ссылкеhttps://goo.gl/Mr9orQ или с помощью QR-кода
Книга «Кавитированные растворы в репродуктивной медицине»
Более детально с результатами применения кавитированных растворов можно ознакомиться в указанной книге под редакцией В.Е. Радзинского и Е. Ю. Глухова (2017).
Вопросы
Производитель кавитационного аппарата? Насколько методика распространена в регионах?
Где в СПб используется метод УЗ внутриматочных санаций?
Производитель – Российская компания «Фотек», которая находится в Екатеринбурге. На их сайте можно ознакомиться с другой производимой аппаратурой, диссертационными работами и результатами исследований. Распространенность пока невысока, в связи с тем, что серийный выпуск кавитационных аппаратов начался относительно недавно (с 2011 г.). Но уже во многих ведущих клиниках РФ (НЦАГиП им. В.И. Кулакова, МОНИИАГ и др.)данное оборудование активно используется.
в Санкт-Петербурге применяется:
в "Международном центре репродуктивной медицины", врач Турлак Елена
Викторовна,
http://www.mcrm.ru/about/specialist/192/
в ФГБУ "Санкт-Петербургский многопрофильный центр" Минздрава РФ,
http://www.gosmed.ru/nizkochastotnaya-ultrazvukovaya-kavitaciya-nchuzk,
врач Лебедева Янина Александровна
в Москве:
в Московском областном перинатальном центре, г.Балашиха
в клиниках MedicalOnGroup, в частности в Одинцово, в Подольске, в Люберцах
в "Медицинском центреЕлены Малышевой"
в Екатеринбурге:
в Центре оперативной гинекологии "Женская клиника",
http://gynclinic.ru/services/list/435/
в Медицинском центре "Гармония", https://www.g-mc.ru/
в НИИ ОММ, http://niiomm.ru/
в Многопрофильном медицинском центре "Здоровье 365,
http://www.zdorovo365.ru/
в ЦГБ №7, http://больница7.екатеринбург.рф/
а так же в Тюмени, Барнауле, Краснодаре, Красноярске, Казани, Ярославле,
Новосибирске, Омске, Махачкале и многих других городах.
По запросу в компанию «Фотек» Вам подскажут ближайший город / мед.центр, где можно пройти лечение Вашим пациентам, если пока Вы не располагаете этой методикой.
Процедура врачебная или может быть проведена акушеркой?
Обученная акушерка может проводить процедуру обработки нижних отделов генитального тракта (влагалища, шейки матки, промежности). Процедуру внутриматочной санации должен проводить врач, имеющий навыки выполнения внутриматочных манипуляций.
Беременности две, обе замершие, последняя в январе 2017 года. Прошла курс противовоспалительного лечения. Анализы на ИППП – нормоценоз. Планирует беременность. Нужно ли повторить курс противовоспалительного лечения? Нужен ли дидрогестерон во 2 фазу цикла и при наступлении беременности?
Противовоспалительная терапия не нужна. Дидрогестерон или микронизированный прогестерон показан – за 2-3 месяца до зачатия во 2 фазу цикла + первый триместр беременности.
Может ли быть эффективным использование кавитированных р-ров во влагалище при эндометрите?
Нет, влагалищные орошения не эффективны при эндометрите, необходимо воздействие в полости матки.
Эффективно ли консервативное лечение кавитированными р-рами дисплазии шейки матки, связанное с поражением высокоонкогенными типами ВПЧ без применения коагуляции или конизации?
Это возможно, но при легких степенях дисплазии.
Бывают ли анафилактические реакции на введение р-ров внутриматочно? Риск инфицирования маточных труб при внутриматочных введениях?
Не описано ни одного случая анафилактической реакции. Риск инфицирования крайне низкий, поскольку не создается отрицательного давления и не происходит заброс в маточные трубы (при правильной технике выполнения процедуры).
Можно ли применять сразу 2 раствора при смешанном типе мазке (например, хлоргексидин и р-р соды)?
В этом нет необходимости.
Нужно ли получать лицензию на физиотерапию или достаточно иметь лицензию по акушерству и гинекологии для использования данной аппаратуры?
Отдельной лицензии на физиотерапию не требуется.
Можно ли использовать внутриматочные орошения в условиях женской консультации?
Возможно применение в женской консультации квалифицированным специалистом.
Требуется ли обезболивание при внутриматочном орошении?
Иногда может потребоваться при узком цервикальном канале и необходимости его расширения, поскольку акустический узел не должен плотно прилегать к стенкам канала для обеспечения оттока.
Используется ли методика за рубежом?
Аппараты поставлялись в Казахстан, Киргизию, Украину, Азербайджан и,
насколько мы знаем, методика там применяется пока только для
влагалищных орошений и лечения гнойных ран.
Какова стоимость одной процедуры?
Стоимость процедуры влагалищного орошения в РФ - 500-1500 рублей,
внутриматочного - 1200-5000 рублей в разных клиниках.
Почему не дают баллы за пройденный тест???
ответить