Подготовка тонкого эндометрия перед планированием беременности и программами ВРТ

Холодов Д.В.

Эндометрий – модель физиологического воспаления: отек, инфильтрация лейкоцитами, синтез цитокинов, разрушение и отторжение эндометриальной ткани, репарация и восстановление. Менструация – модель воспаления с самоограничением.

Децидуализация эндометрия – это процесс изменения веретенообразных стромальных клеток на овоидные децидуальные, в результате воздействия на эндометрий прогестерона в секреторную фазу и только после эстрогенового «прайминга».

Децидуальные клетки секретируют пролактин, гликоген и IGBP-1. Запускается процесс децидуализации цАМФ и начинается с периваскулярных стромальных клеток эндометрия, откуда волнами распространяется на основную массу стромы эндометрия.

Биологическая роль децидуализации – дополнительный селективный уровень: выбраковка эмбрионов с неправильным кариотипом, онкоклетками и т.д.

Существует четкая взаимосвязь между выраженностью децидуализации и степенью инвазии трофобласта.

Каскад процессов во время менструации

1. Падение прогестерона.

Важно! Действие прогестерона на эндометрий разнесено как по времени, так и по слоям, поскольку в разные фазы цикла и в разных слоях персистируют рецепторы к прогестерону (РП) А и\или В, что обуславливает их различное влияние.

* РП А и В присутствуют весь цикл в базальном слое.

* РП А и В – в железах и строме в фазу пролиферации.

* РП А исчезают в железах, но резко возрастают в строме и периваскулярно в фазу секреции. РП А значительно больше, чем РП В в фазу поздней секреции.

2. через 24 часа после падения прогестерона

Повышение уровня ЦОГ2, выработка клеточного фактора kB и IL-8. В этот период можно предотвратить наступление менструации назначением высоких доз прогестерона.

3. Через 36 часов (менструация непредотвратима)

* Активная миграция нейтрофилов из кровотока в эндометрий.

* Высвобождение универсальных биологических ферментов-разрушителей – матрикс металлопротеиназ 1,2 и 3 типа (присутствуют как в нейтрофилах, так и в самой эндометриальной ткани).

* Активация фактора bcl-2, который программирует нейтрофилы на гибель в течение 3 суток (апоптоз). При наличии воспалительного процесса в эндометрии, гибели нейтрофилов не происходит, они персистируют в течение длительного времени, сменяя пул за пулом.

4. Через 72 часа

* Привлекаются макрофаги (ремоделируют эндометрий). Фагоцитируют обломки тканей, очищают от детрита, готовя эндометрий к новой волне репарации – регенерации.

* Активируется фермент 11BHSD-1, который превращает кортизон (провоспалительный агент) в кортизол (противовоспалительный), который в свою очередь прекращает выработку ЦОГ-2 и простагландинов.

5. Через 96 часов

* Обсуждается роль гипоксии. Косвенные признаки указывают на наличие гипоксии в эндометрии – высвобождается тканевой фактор гипоксии, который также в свою очередь подавляет синтез простагландинов ЦОГ2. Очень важно влияние ПГ F2α и эндотелиального фактора-1, которые отвечают за спазм сосудов, являющийся защитным механизмом в предотвращении большой кровопотери. При наличии нарушений в синтезе этих факторов, наблюдается гиперполименорея.

* Одновременно гипоксия запускает ангиогенез и гемостаз.

Ангиогенез – рост сети артерий, созревание спиральный артерий (маточные NK).

Эндометрий – модель безрубцового восстановления ткани

День 2-4 – гормоно-независимая эпителизация – рост эпителиальных клеток из клеток «шеек» эндометриальных желез.

День 5-6 – гормоно-зависимая эпителизация – опосредованная ростом уровня эстрадиола и VEGF. Подключается стромальный фактор роста (SDF-1) и его рецепторы CXCL4 и CXCL47, а также маточные клеточные киллеры, которые моделируют рост сосудистого русла.

При наличии нарушений формируется фиброз и как крайняя степень его проявления – синдром Ашермана.

Основные пути регенерации эндометрия

1. Пролиферация эпителиальных клеток на основе эпителиальных желез.

2. Мезенхимально-эпителиальный переход стромальных клеток (МЕТ-ЕМТ баланс).

3. Регенерация эпителия полости из эндометриальных стволовых (полипотентных) клеток. На данный момент идет активное изучение этих клеток, которые могут дать возможность восстановления эндометрия практически во всех случаях.

Таким образом…

Все процессы, происходящие в эндометрии регулируются не только половыми стероидами, но и иммунокомпетентными клетками, обнаружение которых в биоптате может быть абсолютной нормой в зависимости от фазы цикла. Особенно много их можно обнаружить в секреторную фазу.

Тонкий эндометрий

Согласно мета-анализу Kasius, доля пациентов с тонким эндометрием составляет приблизительно 2,4% (менее 7 мм).

Полноценность эндометрия определяется не только и столько его толщиной, сколько эхоструктурой. Под воздействием прогестерона, эндометрий претерпевает секреторную трансформацию. В эхокартине это отражается изменением структуры эндометрия на эхогенную, однородную с четко выраженной срединной линией, толщина на момент переноса эмбриона не менее 7 мм.

3 вида эхокартин эндометрия, на базе которых определяется вероятность успешности программы ВРТ (или самостоятельного зачатия)

Степень А – трехслойный или многослойный эндометрий с четко выраженной срединной линией на день введения триггера овуляции – высокая вероятность имплантации.

Степень В – эхогенный (однородно) эндометрий с четко выраженной срединной линией на день введения триггера овуляции (картина секреторного эндометрия) – прогноз нейтральный.

Степень С – эхогенный, неоднородный, без четкого деления на слои – низкая вероятность имплантации.

Модели тонкого эндометрия

* Идеальная (Dain et al., 2013)

Циклы с донорскими ооцитами 6 мм и 8,2 мм. Не было отличий в частоте наступления беременности, статистически недостоверно отличалась частота рождения живых детей (чуть меньше в группе с тонким эндометрием).

* Усовершенствованная (Gingold et al., 2015)

Селективный перенос только эуплоидных эмбрионов. Не было отличий по возрасту – от 24 до 44 лет. Не было отличий в свежих и криопротоколах при толщине эндометрия 8 мм, но низкая частота имплантаций при типе С.

Причины возникновения тонкого эндометрия

Это полифакторное состояние с большим количеством причин

1. В первую очередь – это воспалительный генез

* Острые эндометриты – гнойный – кокковая флора, гонорея.

* Хронические инфекционные эндометриты – туберкулез.

* Вирусное поражение эндометрия.

* Хламидийная инфекция.

* Внутрибольничная анаэробная инфекция.

* Грибковые поражения эндометрия.

Одна из проблем – невысокая выявляемость инфекционного\этиологического агента при хронических эндометритах – не более 5-12%.

Когда проводить этиотропную терапию?

* Выявлен инфекционный агент при исследовании эндометрия.

* Клинические проявления воспаления – боль, кровотечения\споттинг, выделения.

* После внутриматочной хирургии\вмешательств.

* При подтвержденных хронических хламидийных сальпингофоритах и сохраненных трубах.

* При частом рецидивирующем генитальном герпесе.

2. Эндометриоз + гипоплазия

Лечение эндометриоза первостепенно!

3. Ятрогенный фактор

* Множественные травматические внутриматочные вмешательства (инструментальные аборты, «профилактические» выскабливания).

* Объемная внутриматочная хирургия или миомэктомия с вскрытием полости матки.

* Длительный и неконтролируемый прием кломифена цитрата.

* Применение аГнРГ длительно перед программами ВРТ ЭКО.

* Внутриматочные инсеминации (более 3-4), что является дополнительным инфекционным фактором.

4. Прочие причины

* Идиопатические – конституционально малый размер матки (благоприятные исходы при сохраненной структурности эндометрия).

* Врожденные – дефект рецепторного поля эндометрия.

Решение проблемы тонкого эндометрия

* Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКФ). Стимуляция мезенхимальных полипотентных клеток базального слоя эндометрия и непосредственное участие в активации каскада цитокинов при росте и дифференцировке эндометрия.

* Длительная терапия эстрадиолом от 14 до 82 дней непрерывно, особенно в криоциклах. Режимы и дозы постоянно обсуждаются. Он позволяет улучшить сосудистое русло и смоделировать его, экспрессию сосудистого эндотелиального фактора, экспрессию и воздействие естественных маточных киллеров.

* Циклическая гормональная терапия.

* ХГЧ для прайминга в фолликулярную фазу (низкодозная терапия) 150 МЕ с 8-9 дня назначения эстрадиола в течение 7 дней. Рост эндометрия связан с прямым воздействием на эндометриальный рецептор ХГЧ\ЛГ и их стимуляцией.

* Применение метаболических и вазоактивных средств для увеличения объема кровоснабжения эндометрия, в качестве сопутствующей терапии: силденафил, низкие дозы аспирина, L-аргинин, пентоксифиллин длительно, витамин Е.

* Поддержка лютеиновой фазы с использованием аГнРГ.

* Внутриматочное введение: плазмы, обогащенной тромбоцитами; газовой смеси СО2, N2 при резистентном эндометрии.

Будущее. Перспективы и научные разработки

* Применение стволовых клеток эндометрия для культивирования их суспензии и введения в микротравматизированный эндометрий.

* Разработка «искусственной матки» - автономного инкубатора полного цикла для получения жизнеспособного плода.

* Трансплантация матки – аллотрансплантат.

Не всегда тонкий эндометрий – это эквивалент провала программы ВРТ

Это демонстрируют как отдельные наблюдения, так и научные исследования. Толщина и рецепторное поле не всегда эквивалентны. Разработаны тесты рецептивности эндометрия (ERA) в «окно имплантации», которые могут быть использованы для оценки тонкого эндометрия в программах криопереноса. Таким образом, важен персонифицированный подход в каждом конкретном случае.

Базовая схема применения ГКФ в клинике «Папа, мама и малыш»

Используется при эндометрии менее 7 мм на 12-14 день в 2-х циклах после получения гистологических признаков неспецифического хронического эндометрита.

Базовая терапия: 3 месяца\цикла

* Циклическая гормональная терапия: на 5-25 день МЦ – трансдермальный гель эстрадиола 0,1% - 2,0 г или эквивалентное количество эстрадиола валерата 4 мг в сутки перорально; 16-25 день МЦ – дидрогестерон 10 или 20 мг в сутки.

* С первого или второго цикла – ГКФ – 300 мкг – 1 мл подкожно инъекционно по 0,5 мл на 7 и 12 день МЦ или по 100 мкг – 0,33 мл на 7,12, 15 дни МЦ.

Промежуточные результаты исследования по применению ГКФ (19 человек)

Ключевые точки контроля

* Качественное изменение гистологической картины эндометрия до и после применения схемы с ГКФ.

* Изменение эхоскопической картины эндометрия до лечения и после (оценка по 3 классам).

* Наступление клинической беременности (УЗ регистрация сердцебиения эмбриона) в результате эмбриотрансфера у пациенток исследуемой группы.

* Рождение доношенного живого ребенка у пациенток исследуемой группы.

Результаты

Применение ГКФ позволило добиться существенного увеличения толщины эндометрия (в 1,5-2 раза), но чем больше стаж бесплодия и хронического эндометрита, тем меньше шансов на положительный результат. Также вероятность наступления беременности ниже у женщин в возрасте 40 лет и старше.

Вопросы

Ваше отношение к препарату Лаенек в лечении тонкого эндометрия?

Он не является препаратом для лечения тонкого эндометрия.

Имеется ли ограничение по возрасту пациентки при направлении на ЭКО?

У пациенток старше 40 лет программы ЭКО малоэффективны, во многих странах Европы, возрастом для отказа является 42 года.

Используете ли вы в своей практике внутриматочное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами? Каковы результаты?

Нет, не использую. Это литературные данные. Все методы, связанные с внутриматочным введением чего бы то ни было, являются экспериментальными и требуют дополнительного согласия пациентки.

Сталкивались ли Вы в своей практике с трансплантацией матки? Какова практика в выборе этого метода в России?

Этот метод пока не используется в России, только единичные сообщения в мире.

С какими механизмами связана микротравматизация эндометрия перед переносом при неудачных попытках ЭКО в анамнезе? Используете ли Вы этот метод в своей практике? Если да, то на какой день МЦ?

Это так называемый, скретчинг (царапание) – за три дня до трансфера при офисной гистероскопии или «вслепую» под контролем УЗИ. Цель – привлечение большего количества иммунокомпетентных клеток, что позволяет расширить окно имплантации. Но существуют обзоры, как подтверждающие эффективность этого метода, так и полностью опровергающие целесообразность проведения скрэтчинга. В тяжелых ситуациях при резистентном эндометрии мы используем этот метод вместе с введением ГКФ в момент нанесения микротравмы.

Используете ли Вы гирудотерапию при наращивании эндометрия?

Да, в качестве вспомогательной методики и реабилитационной терапии после лечения воспалительных заболеваний. Не является панацеей.