Отечная форма гемолитической болезни плода. Почему не работает профилактика

Коноплянников А. Г.

Количество родов в ЛПУ ДЗ г. Москвы постоянно растет за последние годы, и в 2016 годов их число составило 137 318, из которых 20 598 родов у резус-отрицательных женщин. При этом за последние 10 лет количество резус-конфликтных беременностей возросло почти в 2 раза (с 195 в 2006 г до 312 в 2016 г), что свидетельствует об отсутствии адекватной профилактики резус-конфликта. В структуре женщин с резус-конфликтом снижается количество пациенток из Москвы, а увеличивается из Московской области и других регионов.

Согласно приказу 572н предусмотрена антенатальная (в 28-30 недель) и постнатальная (не позднее 72 часов после родов резус-положительным ребенком) профилактика резус-конфликта.

Лечебные мероприятия включают: амниоцентез, кордоцентез и внутриутробное переливание крови. Плазмаферез, гемосорбция и прочие процедуры не являются эффективными и не должны применяться.

Внутриутробные переливания крови (ВПК)

В 2016 году было проведено 101 ВПК! В 2015 году один из плодов перенес 7 переливаний!

ВПК за последние 5 лет

* 192 пациента.

* 441 ВПК.

* Иногородние — 132.

* Москвичи — 60.

Антенатальная гибель плодов после кордоцентеза и ВПК за 5 лет

* Количество плодов — 18.

* Тромбоз пупочной вены — 12.

* Гематома пуповины — 5.

* Отслойка плаценты — 1.

Осложнения после кордоцентеза и ВПК за 5 лет

* Количество плодов — 11.

* Острая гипоксия плода — 10.

* Преждевременное излитие околоплодных вод — 1.

Все дети выжили.

Новые возможности

* 100% скрининг с января 2018 года на неинвазивное определение гена (RHD) резус-фактора плода по периферической крови матери во всех ЛПУ г. Москвы. Это позволит исключать из программы профилактики женщин с Rh-отрицательным плодом; выявлять группу риска (уже сенсибилизированных женщин) и осуществлять более тщательный контроль.

* Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности (на стадии бластомеров) при проведении программ ЭКО.

Показания к ПГД в рамках программы ЭКО у пациенток с резус-сенсибилизацией: наличие отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ), гетерозиготный генотип по резус-фактору у отца плода. Подсаживается Rh-отрицательный эмбрион, обеспечивая профилактику резус-конфликта.

Клинические рекомендации (протокол) 2017 года

Профилактика

* Переливание крови с учетом Rh-фактора. Самые тяжелые формы гемолитической болезни плода встречались у женщин с переливанием крови в анамнезе.

* Сохранение первой беременности у женщины с Rh-отрицательной кровью.

* Специфическая профилактика (анти- Rh-иммуноглобулин). Анти-Rh-антитела блокируют Rh-положительные фетальные эритроциты, иммунная система матери не отвечает выработкой Ig, не возникает сенсибилизации.

Паритет родов

Не имеет значения для проведения профилактики Rh-сенсибилизации.

По данным ВОЗ 1500 МЕ (300 мкг) иммуноглобулина достаточно для утилизации 25 мл крови плода, попавшей в кровоток женщины.

Препараты анти-Rh-гаммаглобулина для беременных с Rh-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации

Разрешенные Фармкомитетом в России.

МНН: иммуноглобулин человека антирезус Rh₀(D)

ГиперРОУ С/Д (HyperRHO S/D) — 1500 МЕ.

КамРоу (KamRho) — 1500 МЕ.

Резонатив (Rhesonativ) — 625 МЕ (используется на сроке до 12 недель беременности) и 1250 МЕ.

Иммуноро Кедрион (Immunorho Kedrion) — 1500 МЕ.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho (D) (Immune globulin human antirhesus Rho (D)) — 0,3 мкг/доза.

Сроки введения

В 28 недель всем женщинам без антител в крови. Период полураспада препарата — 12 недель, поэтому до родов женщина защищена.

При рождении Rh+ ребенка, вторая доза вводится в первые 72 часа после родов.

В случае появления кровянистых выделений (отслойка) на ранних сроках беременности (6-8 недель), происходит выброс большего количества плодовой крови, поэтому первая доза иммуноглобулина вводится в этом сроке. Защитное действие препарат завершается в 18± недель, но вторая доза также вводится в 28 недель (на сроке 18 недель у женщины нет проблем в виде кровяных выделений).

Срок в 28 недель обусловлен увеличившимся объемом плацентарного кровотока и риском большего заброса плодовой крови в материнский кровоток.

В случае отслойки плаценты в 22 недели, также вводится иммуноглобулин, но повторное введение уже не в 28, а в 34 недели с учетом периода полураспада 12 недель. Вторую дозу вводить обязательно, поскольку риск развития сенсибилизации на этом сроке велик.

Если пациентка не обратилась в 28 недель, иммуноглобулин вводится на любом сроке после этого — 32, 34, 35 недель и более.

Показания к введению антирезус-гаммаглобулина во время беременности

Пациенткам с Rh- кровью без явлений сенсибилизации

* При сроке гестации 28 недель.

* При угрозе прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровяных выделений из половых путей, независимо от срока гестации.

* После инвазивных процедур (биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза).

* При наложении швов на шейку матки (при ИЦН).

* После инструментального удаления плацентарной ткани при пузырном заносе.

* При получении травмы брюшной полости.

* Редукция одного эмбриона после ЭКО.

* После прерывания беременности.

* После родов Rh+ плодом.

* После операции по поводу внематочной беременности.

Вопросы

На сроке 19 недель обнаружены антитела Е в титре 1:4. Через 2 недели 1:2, затем исчезли полностью. В 34 недели на КТГ признаки гипоксии плода. Прооперировали. У ребенка анемия, группа крови АВ+, у матери АВ-. В анамнезе КС, 1 самопроизвольный выкидыш на сроке 9 недель. Профилактика не проводилась.

Антитела Е и другие могут обнаруживаться, но чаще появляются антитела D, которые и вызывают гемолитическую болезнь плода. Специфическая профилактика направлена именно на антитела D. К А\Т Е специфической профилактики не существует. Поэтому, если у данной женщины не обнаруживались А\Т D должна была быть проведена соответствующая профилактика в 28 недель и после родов.

При каком титре антител нельзя вводить антирезусный иммуноглобулин?

При наличии любого титра антител иммуноглобулин не вводится, а выставляется диагноз «резус-сенсибилизация» и пациентка наблюдается как из группы риска. Профилактика проводится только при отсутствии антител.

Почему при высоких титрах антител не всегда реализуется гемолитическая болезнь?

Это зависит от особенностей иммунитета и сложно предугадать какая из сенсибилизированных женщин разовьет гемолитическую болезнь, а какая нет.

Оба супруга группа 0, Rh-. 1-ые роды — срочные, ребенок здоров, 2 замершие беременности. Настоящая беременность 4-я по счету. У женщины Kell + (С, Е). Насколько велик риск развития гемолитической болезни? Необходимо ли вводить антирезусный иммуноглобулин?

Сенсибилизация по Kell встречается редко, но она может развить гемолитическую болезнь, поэтому пациентку необходимо вести как из группы риска — определяя титр антител (не только на желатине, но и на гелевых карточках) и оценивая скорость кровотока в средне-мозговой артерии. Введение антирезусного иммуноглобулина не позволит достоверно определить титр антител Kell.

Вторые предстоящие роды, в первую беременность профилактика была проведена, но после родов ребенок был госпитализирован с диагнозом ГБН, неуточненная, тяжелая желтушно-анемическая форма. Антител в данную беременность нет, на прием явилась не в 28, а в 29 недель. Можно ли вводить антирезусный гаммаглобулин?

При отсутствии D антител, профилактика может и должна быть проведена на любом сроке после 28 недель. Возможно, в первую беременность, ГБН была связана с А/Т Kell, С, Е.


Как помочь сенсибилизированным женщинам на сроке 36-38 недель?

Если произошла сенсибилизация, помочь невозможно, только наблюдать и при необходимости лечить внутриутробно.

21 неделя, отечная форма ГБП. Целесообразно ли проведение ВПК? Обоснованно ли предлагать прерывание беременности в связи с неблагоприятным прогнозом?

Вопрос решается индивидуально. Если состояние плода критичное (анасарка), помочь ему не удастся, а риск для здоровья женщины присутствует, ВПК нецелесообразно.

Если профилактика не проводилась во время беременности, целесообразно ли введение иммуноглобулина после родов?

Риск развития сенсибилизации в послеродовом периоде намного выше, чем в антенатальном периоде, поэтому введение иммуноглобулина обязательно.

За какое время до планирования беременности необходимо ввести антирезусный иммуноглобулин, если он не был введен сразу после рождения Rh+ плодом?

До планирования профилактика не проводится. Иммуноглобулин вводится в 28 недель при физиологически протекающей беременности или на более ранних сроках при наличии кровянистых выделений.

Возможно ли введение анти-Rh-иммуноглобулина при наличии антител по системе АВО?

Профилактика проводится обязательно. Сенсибилизация по АВО — это педиатрическая проблема, внутриутробно не возникает критических состояний. Акушер-гинеколог должен проверить титр антител при постановке на учет, в 36 недель и при их наличии не перенашивать беременность более 40 недель.

Показано ли введение антирезусного иммуноглобулина после внематочной беременности сроком менее 6 недель?

Да, потому что риски сенсибилизации присутствуют.

Как тщательно подбирается кровь для ВПК?

Переливается ЭМОЛТ (содержание форменных элементов более 80%), который заготавливается станцией переливания крови. Задача — маленьким объемом перелить максимальное количество форменных элементов. За 22 года переливаний, проблем с совместимостью ни разу не возникло.

Если ввели гаммаглобулин в 22 недели, а затем в 34, необходимо ли повторное введение после родов?

Обязательно.

Определяется ли титр антител после введения иммуноглобулина?

Нет, это нецелесообразно.

Какие клиники в РФ проводят ВПК?

Самый большой опыт в ЦПС, но и в регионах проводится ВПК.

Можно ли направлять из МО в ваш центр для скринингового исследования в 12 недель на предмет резус-принадлежности плода? Стоимость исследования?

Данное исследование предусмотрено для резус-отрицательных женщин , находящихся на учете в московских ЖК. Для них исследование бесплатно.

Если в аптечной сети предложен только КАМ-РОУ как правильно провести профилактику резус-сенсибилизации после медикаментозного аборта?

Если отсутствует Резонатив, рекомендуется провести профилактику КАМ-РОУ полной дозой.

Показано ли введение иммуноглобулина Rh- женщинам после фармакологического аборта без визуализации эмбриона на УЗИ?

Нет.

Критерии постановки диагноза ГБН?

Все критерии описаны в КР, для постановки диагноза необходимо наличие сенсибилизации матери по Rh, АВО или редким факторам. Комплексно оценивается гемоглобин, билирубин и другие показатели.

Наличие гематомы без кровянистых выделений является ли показанием к введению иммуноглобулина?

Да.

Необходимо ли проведение иммунопрофилактики женщинам со слабоположительным D?

Нет, эти женщины считаются Rh+.

Кому рекомендовано ЭКО с ПГД для отбора Rh- эмбриона?

Парам с тяжелыми формами ГБП в анамнезе и отсутствием живых детей.

Необходимо ли определять уровень антител Rh- женщине на этапе прегравидарной подготовки с абортами в анамнезе и отсутствием профилактики?

Да, но отсутствие антител не будет 100% свидетельствовать об отсутствии сенсибилизации. Возможно, что с наступлением беременности и гормональной перестройкой, иммунная система ответит сенсибилизацией на полученный в предыдущие беременности фактор.

Результаты анализа на антитела, как правило, готовы спустя 2-3 дня. Можем ли мы быть уверены в отсутствии антител на день введения иммуноглобулина и вводить его?

Такой интервал времени допустим, если за эти дни не произошло отслойки плаценты. Если речь идет о послеродовом периоде, мы вводим иммуноглобулин в родзале в течение 2 часов, где женщина находится с целью профилактики кровотечения (за это время определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка).

Какое время есть в запасе после внематочной беременности или самопроизвольного выкидыша для введения антирезусного иммуноглобулина, если он приобретается аптеками под заказ?

72 часа — срок предусмотренный инструкцией к препарату. Ввести его можно и на 5 сутки, но пациентка должна быть предупреждена о возможной сенсибилизации к этому времени. Идеально — максимально минимизировать время от процедуры до проведения профилактики.

Беременность 12 недель. Титр 1:64. При первой беременности проведена профилактика в 28 недель. Женщине требуется кордоцентез по показаниям. Возможно ли его проведение?

Да. Женщина уже сенсибилизирована, после процедуры введение иммуноглобулина не требуется.

Начавшийся выкидыш в 10 недель — ведено 1500 мкг Иммуноро Кедриона. 20 недель — тупая травма живота без ретроплацентарной гематомы и наружного кровотечения — введено 300 мкг иммуноглобулина. Следующая доза вводится в 28 или 32 недели?

В 32 недели.