Выпадение матки и стенок влагалища. Нужна ли операция?

Выпадение матки и стенок влагалища. Нужна ли операция?

Пермяков А.С.

Основные этапы диагностики: анамнез жизни и заболевания, анкетирование, опросники, дневник мочеиспускания, объективный осмотр, динамические пробы, УЗИ.

Анамнез жизни

* Паритет беременности и родов.

* Способ родоразрешения.

* Оперативные вмешательства.

* Метаболические нарушения.

* Экстрагенитальные заболевания.

* Образ жизни.

* Физические нагрузки.

* Вредные привычки.

Анамнез заболевания

* Первые симптомы (нарушение сексуальной функции: потеря чувствительности, снижение оргазмической функции).

* Характер и интенсивность.

* Динамика заболевания (изменение выраженности симптомов).

* Качество жизни.

Анкетирование

* FSFI (индекс женской сексуальной функции). Еще до осмотра позволяет заподозрить наличие тех или иных нарушений, их характер, выраженность, уровень и этапность поражения, спрогнозировать возможные нарушения в будущем, не связанные с сексуальной функцией.

* PIS-Q 12 (позволяет пациентке взглянуть на свои симптомы со стороны и понять, что они не являются нормой, как считают многие женщины).

* SF-36 (оценка качества жизни, выявление скрытых патологий, требующих консультации смежных специалистов).

* ISQ-SF.

* SFQ.

* Опросник по оценке качества жизни при нарушении функции тазового дна.

* Дневник мочеиспускания.

Помогают правильно оценить состояние женщины и избежать выбора неправильной тактики лечения (в первую очередь, оперативного), в ситуациях, когда она скрывает ряд симптомов или дополнительно присутствует гиперактивный мочевой пузырь.

Индекс женской сексуальности (опросник FSFI)

Вопросы

1. Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес?

2. Как Вы оценили бы ваш уровень полового влечения или интереса?

3. Как часто Вы чувствуете себя сексуально активной в течение полового контакта?

4. Как бы Вы оценили уровень полового возбуждения в течение полового контакта?

5. Пробуждалась ли Ваша сексуальность в течение полового контакта?

6. Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуждением в течение полового акта?

7. Как часто появлялось увлажнение половых органов в процессе полового акта?

8. Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта?

9. Как часто появлялась необходимость в поддержании увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта?

10. Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта?

11. Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении?

12. Насколько трудным для Вас было достижение оргазма при половом контакте?

13. Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма?

14. Вы были удовлетворены эмоциональной близостью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта?

15. Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером?

16. Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жизнью в целом?

17. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагалище?

18. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и/или после полового акта?

19. Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфорта или боли в процессе и/или после полового акта?

20. Считаете ли Вы, что у Вас есть сексуальные проблемы?

21. Готовы ли вы обратиться к врачу для решения сексуальных проблем?

22. Какое образование Вы получили?

Варианты ответов

* Общения и контактов не было.

* Чрезвычайно трудно или невозможно.

* Очень трудно.

* Трудно.

* Относительно трудно.

* Нетрудно.

Что определяет опросник

* Оценивает половую функцию и связанные с ней проблемы на протяжении последних 4 недель.

* Выделяют следующие домены: «сексуальное желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «боль во время полового акта».

* Каждый вопрос оценивается в баллах от 0 до 5.

* Для каждого из 6 аспектов рассчитывается отдельный балл и сложением 6 частных показателей получают итоговый балл.

* Итоговый балл может принимать значение от 2 до 36.

* Чтобы получить балл по отдельному домену, нужно сложить баллы по отдельным вопросам, входящим в домен и умножить сумму на фактор домена (факторы: желание 0, 6; возбуждение и выделение смазки по 0,3; оргазм, удовлетворение и боль по 0,4).

* Для получения полного балла по шкале, нужно сложить баллы по всем 6 доменам.

* Нулевой балл в домене указывает на отсутствие контактов в течение последнего месяца.

* Особенностью данного опросника является отсутствие непосредственного критерия (числа) для определения нарушения половой функции. Поэтому путем построения медианы, рассчитан общий балл, равный 24,7, ниже которого определяется ЖСД, что соответствует мировой статистике.

Опросник для оценки качества жизни при нарушении функции тазового дна

Вопросы, оценивающие влияние проблемы (и степень влияния) на повседневную деятельность

* До какой степени Ваши проблемы мешают Вам заниматься домашними делами (например, уборка, игра с детьми и т. п.)?

* Мешают ли Ваши проблемы Вашей работе или привычным видам деятельности вне дома (походам в магазин и т. п.)?

* Мешают ли Ваши проблемы физической активности (прогулкам, бегу, занятиям спортом и т. п.)?

* Ограничивают ли Ваши проблемы возможность куда-либо поехать (экскурсия, поход, дальняя поездка и т. п.)?

* Мешают ли Ваши проблемы общаться с друзьями и знакомыми?

* Влияют ли эти проблемы на Вашу интимную жизнь?

* Влияют ли эти проблемы на Ваши внутрисемейные отношения?

* Вызывают ли у Вас эти проблемы ощущение подавленности или тревоги?

* Вызывают ли у Вас эти проблемы чувство неполноценности?

* Мешают ли эти проблемы Вашему сну?

* Чувствуете ли Вы из-за них себя усталой / изможденной?

Вопросы, оценивающие частоту определенных действий, связанных с существующей проблемой

* Используете прокладки, чтобы белье оставалось чистым / сухим?

* Контролируете количество выпиваемой жидкости?

* Меняете промокшее нижнее белье?

* Беспокоитесь, не исходит ли от Вас неприятный запах?

* Используете влагалищные кольца, пессарии и т. п.?

* Вправляете стенки влагалища вручную?

* Помогаете акту мочеиспускания мышцами живота или надавливанием на низ живота?

* Приходится надавливать на область влагалища, промежности или вокруг прямой кишки, чтобы опорожнить кишечник?

В конце опросника необходимо предложить пациентке оценить качество жизни в данный момент по балльной шкале от 0 до 10.

Дневник мочеиспускания

Выдается на руки на 7 дней, вопросы могут меняться и дополняться, но основные пункты остаются неизменными.

* Количество выпитой жидкости (в том числе что именно).

* Количество мочеиспусканий по времени.

* Характер мочеиспусканий (норма, много, мало).

* Отмечались ли симптомы, которые нарушали качество ее мочеиспускания.

* Что побудило к мочеиспусканию: позыв, нестерпимый позыв, незначительная потеря мочи.

* Были ли эпизоды потери мочи без позыва, когда это произошло (физическая нагрузка, незначительное напряжение и т.д.).

Три этапа визуального обследования

* Первый этап – внешнее обследование, при котором пациент находится в литотомической позиции (оценка наружных половых органов: инволютивные изменения, наличие рубцов и их состояние, деформация, подозрение на ДСТ, состояние задней спайки и слизистой интроитуса, зияние половой щели, увлажненность).

* Второй этап – обследование влагалища при помощи 1-2 пальцев (пальцевая перинеометрия). Пациентка должна сжать пальцы врача, введенные во влагалище. В случае, если она не понимает, как это сделать, давления на пальцы не ощущается или включаются мышцы-антагонисты (брюшной пресс, внутренняя поверхность бедра), женщине предлагается представить акт мочеиспускания или дефекации и его прекращение волевым усилием. Невозможность волевого сокращения свидетельствует о мышечной атонии или неумении управлять мышцами промежности.

* Третий этап – во влагалище вводится перинеометр (портативный или стационарный). На экране прибора по отклоняющейся стрелке можно определить силу сжатия перинеометра мышцами промежности. Отсутствие какого-либо отклонения вообще, свидетельствует о неумении сокращать мышцы промежности.

Динамические пробы

* Проба Вальсальвы.

* Кашлевой тест.

* Проба с натуживанием.

Позволяют определить степень пролабирования тазовых органов по классификации POP-Q и принять решение о выборе метода лечения.

Классификация POP-Q

Основные определяемые точки: Аа, Ар, Ва, Вр, С (шейка), D (свод). Измеряются выше или проксимальнее интроитуса, поэтому имеют отрицательные значения. При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра: TVL (общая длина влагалища), GH (от наружного отверстия уретры до задней спайки) и PB, измеряют в абсолютных величинах.

Расстояние GH используется при подборе кубического пессария – ребро пессария = расстоянию GH. Но только при отсутствии перинеотомии в анамнезе! В этом случае для определения размеров пессария необходимо проведение пальцевого исследования.

Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

При опущении передней и\или задней стенки влагалища на 2 см и более за пределы интроитуса, а также смещении точек С и\или D на 2 см и более (динамическое исследование), консервативное лечение не проводится. Первая линия терапии – хирургия с последующим консервативным лечением.

Применение только консервативных методик возможно при 1-2 степени пролапса включительно.

При наличии декубитальных язв, перед хирургическим лечением рекомендуется восстановление целостности слизистой (ношение кубического пессария + местная гормональная терапия, восстановление нормоценоза).

Выбор тактики

Зависит от уровня дефекта

1 уровень (крестцово-маточные и кардинальные связки) – апикальный пролапс, тракционный пролапс.

2 уровень (лобково-шеечная фасция (Гальбана), ректо-вагинальная фасция (Денонвилье)) – цистоцеле и переднее энтероцеле, ректоцеле и заднее энтероцеле.

3 уровень (урогенитальная диафрагма (мембрана промежности)) – недержание мочи при напряжении.

Важно! При выборе хирургической тактики, необходимо использовать консервативные методики как в качестве подготовительного этапа, так и для послеоперационной реабилитации. В частности, ношение кубического пессария. Он позволяет уменьшить нагрузку на промежность и снизить частоту рецидивов.

Консервативные методики

До, вместо или после операции…

1. ТМТД (тренировка мышц тазового дна)

* Влагалищные конусы. Не должны вводится глубоко! Только 4 см от входа во влагалище содержат поперечно-полосатые мышечные волокна. При тренировке, пациентка должна пальпировать основание конуса у входа во влагалище. Начинать тренировки нужно с самого легкого конуса в наборе, постепенно увеличивая его вес. Желательно использовать любриканты на водной основе без отдушек.

* Перинеометр (цифровой тренажер тазового дна). Используются специальные помпы с нагнетаемым воздухом или цифровые перинеометры (Magic Kegel), которые помимо тренировки, дают возможность оценить эффективность выполняемой тренировки (БОС-терапия).

* БОС-терапия (амбулаторное и лечение на дому).

* Электромиостимуляция (EMS). Применяется для обучения женщин, которые не понимают, как нужно правильно сокращать тазовую диафрагму и какие мышцы при этом включать. Без волевого усилия женщины, сокращаются сфинктерные мышцы за счет подачи слабого электрического тока в необходимые точки. Стимуляция продолжается 1-1,5 месяца по 15 минут в день. За это время вырабатывается рефлекс, позволяющий женщине правильно и эффективно тренироваться.

* Экстракорпоральная магнитная иннервация. Проводится в специальном кресле, в котором создается электромагнитное поле. Не требует раздевания или введения тренажеров во влагалище.

2. ФЗТ (физиотерапия)

* Пелоидотерапия.

* Бальнеотерапия.

3. ЛФК, мануальная терапия.

4. Применение пессариев.

5. Аппаратные технологии.

6. Хирургия.

Вопросы

Можно ли назначать кубический пессарий сразу после родов? Не являются ли кровяные выделения противопоказанием? Если пропустить период лохий, имеет ли смысл назначение пессария через 1-1,5 месяца? В показаниях указано – опущение стенок влагалища и не идет речь о профилактике, также в инструкции указано, что носить пессарий стоит не более 4-6 часов в день?

Эффективность выше при назначении сразу после родов и значительно ниже, если начать использование спустя месяц. В послеродовом периоде назначается перфорированный кубический пессарий, который не препятствует оттоку лохий, но при наличии обильных выделений (наличие сгустков), назначение пессария можно отложить (максимум на неделю). Также в период обильных выделений, возможно ношение пессария, но с его гигиенической обработкой 2-3 раза в день, чтобы не допустить застоя, который теоретически возможен.
Эффект только профилактический, а не лечебный: эндопельвикальная фасция принимает свое правильное положение и начинает самостоятельно сокращаться за счет улучшения кровоснабжения и иннервации.

Какие свечи с гиалуроновой кислотой можно рекомендовать женщине при сухости в интимной области?

Любые свечи, которые могут быть использованы интравагинально.

Есть ли опыт применения Magic Kegel? Какова его эффективность?

Эффективность высока при регулярном применении и совместном использовании влагалищных конусов.

Какие мази кремы используются в послеоперационном периоде при ношении кубического пессария? Продолжительность консультативного приема в вашем учреждении? Пациентки приходят с уже заполненным дневником мочеиспусканий или назначается повторный прием?

Чаще всего – это Левомеколь (не высыхает практически в течение суток). Возможно применение любрикантов или гормональных кремов. Прием длится 1 час. Пациентки заполняют опросники в зале ожидания перед приемом, если она пришла раньше. В случае, если времени перед приемом недостаточно, женщина заполняет опросники после сбора анамнеза пока готовится манипуляционная (время заполнения непродолжительно). Дневник мочеиспускания может быть заполнен заранее, если пациентка связалась с доктором для записи на прием (отправляется ей на почту), в остальных случаях назначается повторный прием через 7 дней.

Используете ли Вы Мувожель?

Редко.

Насколько эффективен массаж при пролапсе тазовых органов?

Мы его не применяем, но с целью профилактики его используют в некоторых клиниках, существуют данные рандомизированных исследований, свидетельствующие о некоторой эффективности.

Ваше отношение к итальянским вагинальным нитям?

Положительное при обоснованном применении. Очень небольшой процент женщин требуют только локального тредлифтинга, а неправильно подобранная тактика лечения чревата целым рядом осложнений.

Небольшие очаги эрозии на шейке у пациентки с полным выпадением матки. Назначен кубический пессарий, Овестин в качестве любриканта. Возможно ли ношение пессария до полного заживления шейки матки?

Вероятнее всего, речь идет о декубитальной язве.. В этом случае ношение пессария, напротив, будет способствовать заживлению. В качестве любриканта лучше использовать Левомеколь, поскольку Овестин быстро высыхает.

На какие сутки после операции назначается ношение кубического пессария?

При выписке из стационара, до этого времени во влагалище вводится тампон с Левомеколью.