Ранняя диагностика дисфункции тазового дна и превентивные стратегии в акушерской практике

Ранняя диагностика дисфункции тазового дна и превентивные стратегии в акушерской практике

Дикке Г. Б.

Многие знаменитости привлекают внимание общественности к различным медицинским проблемам, пережив их сами. Среди них и 40-летняя Кейт Уинслет, заметившая симптомы недержания мочи после рождения 3-го ребенка и призывающая женщин обращаться за медицинской помощью при первых признаках, когда шанс на успешное лечение максимален.

Распространенность дисфункции тазового дна среди женщин врачей акушеров-гинекологов (Дике Г.Б., 2017 г.)

Материал: 428 акушеров-гинекологов.

Метод: анонимное анкетирование (порядка 40 вопросов, среди которых были включены и некоторые пункты из международного опросника PFDI 20).

Возрастная структура: около 70% респондентов – от 25 до 54 лет.

Страж работы: от 5 лет до 31 года.

Распространенность дисфункции тазового дна по возрасту

Несостоятельность (зияние) промежности: наблюдается линейный рост частоты встречаемости – от 13% в возрасте 25 лет до 61% у женщин в 55-64 года.

Симптомы ДТД по опроснику PFDI-20: также наблюдается рост частоты встречаемости с возрастом, достигая своего максимума в 45-54 года (68%). К 64 годам отмечается тенденция к снижению – 63,7%. Минимальная распространенность у женщин 25 лет и младше, но даже в этом возрасте уже 41% опрошенных обнаруживают у себя симптомы недержания мочи.

Симптомы сексуальной дисфункции: имеют место в достаточно большом проценте случаев, зависимость от возраста выявить не удалось.

Распространенность стрессового недержания мочи у женщин до 45 лет

Общая частота до 45 лет – 26,6%. Также отмечается линейная возрастная зависимость: младше 25 лет – 8%, 25-34 лет – 19%, 35-44 – 25%.

Распространенность ДТД по данным объективного обследования

Имелась у 12,5% респондентов, отсутствовала – 31,8%, не обращались/не знают – 55,8%, выявили у себя ДТД по результатам анкетирования – 57,5%.

Распространенность сексуальной дисфункции

С учетом того, что сексуальная дисфункция может быть связана не только с ДТД, но и с различными другими проблемами, все респонденты были разделены на 2 группы: с симптомами ДТД и без них.

Вывод: частота сексуальной дисфункции в 3 раза выше у пациенток с ДТД.

N.B. Привлекайте внимание и помогите осознать своим пациенткам проблему ДТД! От нее страдают 77% женщин. В 35% случаев пролапс половых и/или недержание мочи приобретается в молодом возрасте после родов.

Основной фактор риска ДТД – роды

Через 3 года после самопроизвольных родов:

* 46% женщин имеют пролапс тазовых органов (ПТО), из них 26% – II степени;

* 34% женщин – недержание мочи.

Исходная частота ДТД в течение 10-летнего периода наблюдения, увеличивается на 25%.

Дисфункция тазового дна

Собирательное понятие, объединяющее:

* пролапс тазовых органов – 48-77%;

* недержание мочи – 32-44%

* недержание кала – 0,5-28%;

* сексуальные расстройства – 3-46%.

Ранняя диагностика ДТД. С чего начать?

(Дикке Г.Б., 2017 г.)

Алгоритм ранней диагностики – пять шагов или 5 STEPS

S – смотри, как выглядит промежность.

Первый признак пролапса – зияние промежности!

Обращается внимание на зияние половой щели, асимметрию промежности, наличие рубцов, истонченных или атрофических изменений.

Т – тестируй (проба Вальсальвы).

Оцените состояние промежности на высоте потуги.

Е – еще тестируй (кашлевая проба).

Оценивается степень потери мочи во время кашлевых толчков.

Проба выполняется при полном мочевом пузыре (150-200 мл), три кашлевых толчка повторяется 3-4 раза.

Р – пальпируй

* Оценивается тургор тканей промежности по толщине задней спайки (˂ 1 см).

* Определяется тонус промежности по количеству введенных пальцев. Во влагалище ввести указательный и средний пальцы и развести в стороны на максимальное расстояние, затем его измерить в см. Либо ввести два, три или четыре сомкнутых пальца (указательный, средний, безымянный и мизинец) и измерить их ширину.

* Оценивается сила сокращения мышц по шкале Оксфорда. Ввести во влагалище указательный палец и просить женщину сократить мышцы тазового дна как можно сильнее. Если не чувствуются сокращения, ввести средний палец и повторить просьбу и т.д.

Шкала Оксфорда

0 баллов – нет различимых сокращений.

1 балл – едва ощутимые сокращения, невидимые при осмотре промежности.

2 балла – слабые сокращения, ощущаемые как небольшое давление на палец.

3 балла – умеренные по силе сокращения и ощутимые движения вверх вперед.

4 балла – хорошей силы сокращения, движения вверх, круговое давление ощущается по всему исследующему пальцу.

5 баллов – очень сильные сокращения, возможно против энергичного сопротивления.

S – спроси о симптомах.

Симптомы недостаточности мышц тазового дна:

* хлюпающие звуки при половом акте;

* попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях;

* слабая, прерывистая или разбрызгивающая струя при мочеиспускании;

* недержание мочи при кашле;

* дисбиоз влагалища, заболевания шейки матки;

* диспареуния.

Формы пролапса

N.B. Наличие и тяжесть симптомов функциональных нарушений тазовых органов не коррелируют со степенью пролапса! Поэтому выделяют 2 формы.

Неосложненная – симптомы отсутствуют.

Осложненная:

* ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт, боль;

* учащенное мочеиспускание и эпизоды ургентности;

* непроизвольное выделение мочи;

* затрудненное мочеиспускание;

* эпизоды недержания кала, газов, запоры;

* сексуальная дисфункция.

Тяжесть симптомов пролапса

Оценивается по опроснику PFDI-20 – от 0 до 4 баллов.

Вопросы разделены на 3 части

1. Симптомы пролапса.

2. Колоректально-анальные симптомы.

3. Симптомы недержания мочи.

Используется для оценки исходного состояния и эффективности лечения в динамике.

Оценка боли и дискомфорта проводится визуально-аналоговой шкале – от 0 до 10 баллов.

Симптомы сексуальной дисфункции

Оцениваются по опроснику FSFI – от 0 до 5 баллов.

Учитываются симптомы за последние 4 недели (сокращенный вариант):

* уровень полового влечения, интереса/либидо;

* степень полового возбуждения в течение полового акта;

* выраженность дискомфорта или боли во время полового акта;

* частота оргазма при половом возбуждении.

Индекс оргастичности

Расчет: количество оргазмов/количество половых актов х100%

Пример: 3/10 х 100 = 30%

Постановка диагноза

N81 по МКБ10 – выпадение женских половых органов.

Вид пролапса: передний (цистоцеле), центральный (выпадение матки), задний (ректоцеле) – от N81.1 до N81.9 по МКБ10.

Также указывается степень (по классификации Baden W.F., Walker T.A., 1972 г.) и форма пролапса

I степень (N81.2) – шейка матки опускается не больше, чем до ½ длинны влагалища.

II степень (N81.3) – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.

III степень– шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.

IV степень – вся матка и стенки влагалища находятся за пределами влагалища.

Форма: простая (без функциональных нарушений) или осложненная (с наличием функциональных нарушений).

Несостоятельность мышц тазового дна, если пролапс не выявлен, но имеет место определенная симптоматика (трудности, связанные с мочеиспусканием; непроизвольное мочеиспускание; неудержание кала и мочи, диспареуния), кодируется N81.8 по МКБ10.

Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках – F54.

Сексуальные дисфункции – от F52.0 до F52.3.

Лечение

По данным литературы пролапс гениталий встречается у 50% рожавших женщин, но лишь 20% из них требуется оперативное лечение (имеется ввиду – хирургическое). Учитывая тот факт, что в 100% случаев пролапс носит прогрессирующий характер, важно выбрать индивидуальный метод лечения и профилактики хирургического вмешательства в будущем.

Несмотря на то, что в русскоязычной литературе профилактикой тяжелых форм пролапса является раннее хирургическое вмешательство у пациенток с клиническими проявлениями, оперативного лечения следует все же стараться избегать ввиду большого количества осложнений.

Осложнения хирургических вмешательств

В 2008 г. FDA выпустило предупреждение о небезопасности сетчатых имплантатов.

Наиболее частые осложнения из 3979 отчетов с 2005-2010 гг., приведшие к значительному снижению качества жизни пациенток:

* эрозии стенок влагалища;

* рецидив пролапса и/или недержания мочи;

* перфорация мочевого пузыря/кишечника;

* вагинальные рубцы;

* кровотечения;

* инфекция;

* боль, мочевые и другие проблемы.

Результаты мета-анализа

* Нет преимуществ хирургии с сеткой по сравнению без сетки.

* 50% пациенткам требуется повторная операция.

Рекомендации FDA

Информировать о возможных осложнениях трансвагинальной хирургии с сеткой в сравнении преимуществами, успехами и вероятными рисками при альтернативных методах лечения: нехирургических вариантах, хирургии без сетчатого имплантата, хирургической сетки с установкой абдоминально.

Резюме

* Не всем женщинам необходимо достижение идеальной тазовой поддержки для уменьшения/купирования симптомов ДТД.

* Не каждая женщина с выпадением половых органов нуждается в хирургическом лечении.

Выбор тактики лечения: консервативный подход

Показания:

* Пролапс без симптомов – лечение для предупреждения прогрессирования заболевания: физические упражнения для мышц тазового дна и изменение образа жизни.

* При симптоматическом пролапсе – консервативная коррекция и контроль над симптомами: тренировка мышц тазового дна, пессарии и физиотерапия.

* При недостаточной эффективности консервативных методов (сохранении или прогрессировании симптомов) – хирургическое лечение.

Возвращаясь к исследованию среди акушеров-гинекологов, стоит отметить, что 53,6% проигнорировали ранние, но явные симптомы неблагополучия, выбрав для себя бездействие как вариант администрирования ДТД! При наличии 3 и более симптомов лишь треть выбрала бы тренировки мышц тазового дна альтернативой бездействию, и только наличие колоректальных симптомов, больше чем в половине случаев подтолкнула к выбору тренировок как методу коррекции пролапса.

В качестве варианта администрирования своим пациенткам врачи выбирали тренировки мышц тазового дна и в очень небольшом проценте случаев – пессарии Арабин или хирургическое лечение.

Эффективность тренировок мышц тазового дна (ТМТД): доказательные данные

Результаты 6 РКИ

* Уменьшение симптомов со стороны мочевого пузыря и кишечника у 40-60% пациенток.

* Уменьшение степени и тяжести пролапса у 17% пациенток.

Уровень доказательности Ia-А Ib-А

Эффективность подтверждена данными УЗИ: увеличение объема мышц, снижение диастаза леватора, сокращение длины мышц, повышение позиции мочевого пузыря и прямой кишки.

Эффективность пессария доктора Арабин: доказательные данные (уровень Ib-A)

* Эффективность по данным 1 РКИ составляет 60%, по данным многочисленных когортных исследований – до 94%.

* Сравнение результатов лечения в 2 группах женщин: получивших оперативное лечение и использовавших пессарий. Через год после проведенного лечения в обеих группах установлено статистически значимое снижение степени пролапса: улучшение функции мочевого пузыря и кишечника, сексуальной функции. Существенной разницы между группами выявлено не было.

* Уменьшение размера половой щели через 3 месяца наблюдалось с 4,8 см до 3,9 см.

* Снижение степени опущения у 21% женщин после 1-го года использования пессария (классификация по POP-Q). Через 1-3 года использования пессария, возникает необходимость его замены на другой – меньшего размера, в связи с уменьшением степени пролапса.

Эффективность пессариев в купировании симптомов ДТД при использовании в течение 1 года

Снижение «выпуклости» в половой щели – 87%, нарушений мочеиспускания – 59%, дисфункции кишечника – 40%, рост частоты сексуальных контактов и удовлетворения – 50%.

Консервативное лечение недостаточности мышц тазового дна и пролапса половых органов – 5 шагов/5 STEPS

S – стиль жизни (4-С): отказ от курения, лечение хронического кашля, профилактика запоров (богатая клетчаткой диета), поддержание нормального веса (при избытке – снижение, избегание физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей.

Т – ТМТД (IаА): упражнения Кегеля с использованием перинеометра или тренажеров с биологической обратной связью (БОС) для домашнего применения.

Е – эстрогены (IаА): применение эстрогенов или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен, ралоксифен).

Р – пессарии (Ib-A): гинекологические или урогинекологические.

S – сопровождение (4-С): контроль со стороны врача.

Показания к применению пессариев

* Пролапс матки любой степени с наличием или без ассоциированных симптомов.

* Симптоматический пролапс любой степени, когда хирургическое лечение невозможно (противопоказания, нежелание пациентки).

* Стрессовое недержание мочи на фоне пролапса.

* Уродинамическая оценка скрытого недержания мочи в предоперационном периоде для прогнозирования результатов оперативного вмешательства.

Показания для Эстриола при использовании пессариев доктора Арабин

* Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при атрофии слизистой нижних отделов урогенитального тракта, связанная с дефицитом эстрогенов.

* Пред- и постоперационная терапия в постменопаузе перед проведением операции влагалищным доступом.

* С диагностической целью при неясных результатах мазка на фоне атрофических изменений.

Причины возникновения и прогрессирования пролапса

I группа (серьезные родовые травмы)

* Травма m. levator ani – повреждение каудальных отделов мышцы (20%).

* Разрыв фасций способен заживать, но соединительная ткань теряет силу (30%).

Основное лечение – хирургическое.

II группа

* Во время родов сильно растягиваются мышцы тазового дна (МТД), что в дальнейшем приводит к их слабости, потере тонуса и способности сокращаться. Наблюдается у всех женщин.

* Денервация (повреждение пудендального нерва) при длительной и активной второй стадии родов или рождении крупного плода. Сохраняется длительное время, но постепенно восстанавливается. Развивается в 80%.

* Систематическое повышение внутрибрюшного давления: длительный и хронический кашель (курение – 27%, заболевания легких – 10-25%), запоры (16-34%), работа с подъем тяжестей (2-3%).

* Старение и гормональные изменения в менопаузе – симптомы пролапса усугубляются (наблюдается у всех женщин старше 45-49 лет).

Хирургическое лечение проводится при неэффективности консервативных методов.

Профилактика пролапса половых органов

Основной фактор риска – роды

* Во время беременности меняется положение органов малого таза вследствие растянутых и ослабленных мышц. Симптомы пролапса, недержания мочи и кала появляются у 40% женщин в III триместре.

* Уровни релаксина возвращаются к норме в течение недели после родов, но слабость мышц, связок и суставов сохраняется в течение 3-4 месяцев.

ДТД во время беременности и в послеродовом периоде

* Во время беременности: недержание мочи – 40%, I-II стадия – 36%.

* Через 2-3 месяца после родов: недержание мочи – 35%, I стадия – 39%, II стадия – 17%.

* При отсутствии лечения спустя три года частота проявлений увеличивается на 15%.

* Частота симптомов ДТД после первых родов через 20 лет – 62%, через 30 лет – 77%.

Преобладающие факторы риска

* Первые роды.

* Оперативные роды (щипцы и вакуумный экстрактор).

* Вес ребенка при рождении ˃ 4 кг.

* Пролонгированный II этап родов ˃ 50 мин.

Скрининг на выявление факторов риска и симптомов ДТД среди женщин во время беременности и после родов (PromoCon, Великобритания)

Направления многопрофильного подхода к управлению ДТД:

* скрининг – в III триместре беременности, после родов и спустя 1 год после родов;

* обучение врачей и среднего медперсонала для работы с женщинами: правильное выполнение ТМТД и использование пессария;

* подготовка и предоставление печатного руководства для пациенток.

1 часть скрининга: антенатальный период

Критерии:

* наличие проблем с мочеиспусканием в анамнезе;

* возраст ˃ 35;

* индекс массы тела ˃ 30;

* хронические запоры;

* неоднократные роды.

Подсчет баллов: за каждый критерий – 1 балл.

Предполагаемые действия

* Наличие инконтиненции в настоящее время – консультация специалиста.

* Проблемы с удержанием мочи в анамнезе – обсуждение вариантов родов: через естественные родовые пути или кесарево сечение.

* При сумме баллов 3+ имеется высокий риск ДТД – предлагаются варианты управления.

2 часть: постнатальный период

Критерии:

* количество баллов в антенатальном периоде 3+;

* масса тела ребенка при рождении ˃ 4 кг;

* 2-ой период родов ˃ 1 часа;

* быстрые/затяжные роды;

* травма промежности ↑ I степени;

* эпидуральная анестезия во время родов;

* одномоментное выделение мочи по катетеру ˃ 800 мл.

Подсчет баллов: за каждый критерий – 1 балл.

Предполагаемые действия

0 баллов – низкий риск. ТМТД + предоставление литературы.

1-4 баллов – средний риск. ТМТД + предоставление опросников для выявления симптомов у лиц, находящихся в группе риска.

5-7 баллов – высокий риск. Направление к специалисту по инконтиненции, диагностика пролапса I II степени + консервативное лечение (ТМТД + кольцевые гинекологические или урогинекологические пессарии).

3 часть: поздний послеродовый период (6-8 недель)

* Общая оценка риска в баллах.

* Оценка клинических симптомов ДТД и данных объективного исследования.

* Предоставление рекомендаций по лечению (ТМТД, пессарии, физиотерапия) и наблюдению, поддерживающей информации (руководство для пациенток).

N.B. ТМТД должны быть предложены женщинам при первой беременности и в группах риска в качестве превентивной стратегии для пролапса и недержания мочи.

Вопросы

Где скачать таблицы?

Сайты: http://www.dr-arabin.ru/vracham.html. Публикации – в разделе для специалистов.

35 лет, из анамнеза – 2 родов с эпизиотомией. На фоне физической нагрузки появилась резкая боль внизу живота и ощущение не проходящего давления на мочевой пузырь. При осмотре – выраженная болезненность, органической патологии не выявлено. Расценено, как смещение тазовых органов. На фоне НПВС состояние улучшилось, но не нормализовалось полностью. Присоединились императивные позывы к мочеиспусканию и поллакиурия. Беспокоит тупая боль в низу живота, снижающая качество жизни. Получает Дриптан. Как вести пациентку дальше?

На фоне физической нагрузки произошло смещение – начался пролапс из-за несостоятельности промежности после эпизиотомии. Показано ТМТД и применение пессария. С учетом симптомов со стороны мочевого пузыря лучше воспользоваться либо чашечным пессарием с леватором, либо кубическим пессарием.

Применяли ли в своей практике пессарии Юнона (Беларусь)? По внешнему виду они идентичны пессариям д. Арабин.

Пессарии Юнона выполнены из пластмассы, а пессарии доктора Арабин – из силикона. Пластмасса сильнее сдавливает стенки влагалища, слизистая реагирует более выраженными выделениями, которые в ряде случаев могут инфицироваться. На силикон такая реакция отсутствует. Пессарии д. Арабин лучше переносятся и не приводят к осложнениям.

Имеется ли смысл предлагать возрастным женщинам при II-III степени пролапса физические упражнения или лучше применять пессарий?

Использовать пессарий + рекомендовать ТМТД. Тренировки больше показаны для I и II степени пролапса, при III степени их эффективность невелика.

С каких суток после естественных родов рекомендуется выполнять упражнения Кегеля без повреждения промежности и при наличии эпизио/перинеотомии?

Без повреждения промежности – через 2-3 дня, при эпизио/перинеотомии – после снятия шов.

Эпидуральная анальгезия может приводить к недержанию мочи и кала впоследствии?

Нет.

Имеются ли официальные данные об эффективности лазерного лечения ОСВ?

Лазерное лечение – косметическая процедура для восстановления структуры промежности и уменьшения зияния половой щели. В литературе нет данных подтверждающих эффективность применения лазера для купирования симптомов пролапса. Рекомендации по его использованию с этой целью не разработаны.

Как долго непрерывно можно носить пессарий? Чем лучше обрабатывать до и после использования?

Рекомендуется длительное применение, но с индивидуальным подходом. При пролапсе и наличии симптомов – пожизненно для поддержания качества жизни. При пролапсе I степени – в течение нескольких лет, а после уменьшения степени пролапса иногда отпадает необходимость в пессарии. Кольцевые и чашечные пессарии рекомендуется носить в течение 1-2 недели (лучше – 1 недели). Затем женщина самостоятельно извлекает пессарий, промывает его водой с мылом и на ночь оставляет в чистом стакане, а утром вновь устанавливает. Кубические и грибовидные пессарии извлекаются ежедневно для профилактики пролежней. Из-за больших размеров они оказывают давление на стенки влагалища.

Насколько польза от ношения пессария покрывает его побочные эффекты?

Нет побочных эффектов у пессариев д. Арабин.

При рекомендации упражнений Кегеля, какова частота наблюдения за пациенткой?

1-2 раза в год – как при профилактическом осмотре. При более частых визитах сложно оценить динамику. В первое время контакты могут быть чаще для мотивации и поддержки пациентки – через мобильную связь, мессенджеры, электронную почту.

Как вы относитесь к установке пессария на 3 день после естественных родов с целью профилактики ДТД?

Женщине показан пессарий в послеродовом периоде, но по срокам нет единого мнения. Подход индивидуальный. Кубический пессарий нежелательно использовать до окончания выделения лохий. При необходимости на 3-7 день можно рекомендовать кольцевой пессарий – устанавливается выше шейки матки и не препятствует отхождению лохий.

Имеются ли ограничения для повторных 2-3 родов при наличии ДТД?

Нет.

80 лет, полное выпадение матки. Показано ли в этом возрасте оперативное вмешательство?

Нет. Лучше использовать пессарий – патогенетический подход. Если помогает пессарий, то даже в младшем возрасте вопрос об оперативном лечении стоять не должен.

Чем можно заменить эстрогенсодержащий препарат при использовании пессария д. Арабин? В практике были случаи патологии эндометрия (подтверждены гистологически) при ежедневном использовании Овестина.

Любой смазывающий препарат (гель для УЗИ, крем), кроме вазелина (портит силикон).

Может ли ДТД сопровождаться хрустом в области лонного сочленения?

Не описан такой симптом при ДТД. Возможно, он связан с заболеваниями костей и суставов.

Ваше отношение к использованию филлеров на начальных стадиях пролапса у молодых пациенток?

Введение филлеров – не является лечебным мероприятием в любом возрасте. Это эстетическая процедура, временно закрывающая половую щель (на 3-6 месяцев). Для достижения быстрого эффекта возможно сочетание филлеров с ТМТД, а при необходимости – с пессарием.

Как вы относитесь к коррекции ДТД вагинальными нитями?

Также как к филлерам.

Стоит ли направлять пациенток на повторную операцию с рецидивом пролапса после оперативного лечения?

Да, показана повторная операция. Можно попробовать воспользоваться пессарием в зависимости от типа проведенной операции. Если женщину устраивает достигнутый результат, вопрос об оперативном лечении снимается.

На 8 сутки после родов – неполное выпадение матки. Какова тактика?

Установка кольцевого пессария.

Прекращается ли лактация после установки пессария?

Нет.