Каждый 5 житель планеты страдает той или иной формой хронической боли, а свыше 60% обращаются с жалобами по поводу тазовой боли, этиология которой многофакторна, соответственно и алгоритм лечения в каждой конкретной ситуации будет значительно отличаться. Из этого материала вы узнаете о причинах хронической тазовой боли, классификации и механизме ее появления. Особое внимание уделяется симптоматике и основным жалобам, а также тактике лечения различных состояний, связанных с хронической таковой болью. Таких как: диспареуния, аноргазмия, вагинизм и других.
-
-
Добрый день, Валентина. Для получения балла НМО, необходимо участвовать в лекции онлайн, допустимо опоздание на 15 минут и выход с теоретической части не более чем за 5 минут до её окончания, и пройти тестирование в течение 30 дней после его публикации. При выполнении этих двух условий, коды для получения баллов отобразятся автоматически в вашем личном кабинете в разделе "Моё НМО"
ответить
-
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Малый таз как центр боли. Простые решения сложных задач
Пермяков А.С.
Синдром хронической тазовой боли (МКБ 10)
Длительно существующая (свыше 6 месяцев), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.
По статистике ВОЗ каждый 5 житель планеты страдает той или иной формой хронической боли. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью по поводу тазовых болей.
Классификация UPOINT
Может использоваться при дифференциальной диагностике хронической тазовой боли (ХТБ).
Urinary
Расстройства мочеиспускания различной этиологии (органические и функциональные нарушения, инфекционно-воспалительные процессы, нарушение иннервации и т.д.).
Psychosocial
Выраженные стрессовые или депрессивные состояния, приводящие к чувству безнадежности и беспомощности, отсутствую либидо.
Organ Centric
Болевой синдром в пораженном органе (миома, эндометриоз, спайки и т.д.).
Infection
В том числе и УПМ.
Neurogenic
Локальные (нарушение иннервации) и системные (грыжи, протрузии и т.д.) неврологические изменения.
Tenderness
Чувствительность в триггерных точках и спазм мышц – как спонтанный, так и вследствие органических поражений. Пациентка предъявляет жалобы на боль в конкретной точке без иррадиации и какой-то четкой этиологической причины.
Причины ХТБ
* Гинекологические.
* Урологические.
* Заболевания кишечника.
* Заболевания опорно-двигательного аппарата.
* Сосудистые заболевания.
* Неврологические заболевания.
* Мышечные расстройства.
Механизм появления боли
* Гипералгезия – аномально высокая чувствительность организма к болевым импульсам, к мягким пороговым раздражителям (появляется в результате повреждения ноцицепторов или периферических нервов).
* Аллодиния – восприятие боли при неболевом раздражении (тактильное, температурное, проприцептивное).
* Спонтанные болевые спазмы – боль возникает без каких-либо воздействий на чувствительные нервные окончания.
Основные симптомы ХТБ
* Диспареуния – как во время полового контакта, так и отсроченные.
* Вагинизм различной степени.
* Вульводиния вне полового контакта – могут возникать спонтанно, при изменении положения тела и т.д.
* Синдром миофасциальной тазовой боли – четкая локализация точки боли.
* Прокталгия, в том числе и без органического поражения прямой кишки.
* Дизурия.
По статистике в РФ
* ХТБ – 60%.
* Снижение сексуального влечения, фригидность – 30-40%.
* Аноргазмия (Олигооргазмия) – 20-40%.
* Ксероз вульвы – 10-15%.
* Вагинизм – 7-12%.
Основные жалобы
* Сухость во влагалище на фоне нарушения трофики, которая в последствие может стать причиной вульводинии.
* Зуд и жжение в области интроитуса (как на фоне инфекционного агента, так и без него), дискомфорт при ношении обтягивающей одежды.
* Боли при половой жизни.
* Отсутствие оргазма или снижение его качества.
* Кровянистые выделения из половых путей из-за истончения слизистой и ее травматизации.
* Болезненность при мочеиспускании.
Техники и алгоритмы лечения
* Медикаментозная терапия по показаниям (противовоспалительная и гормональная).
* Физиотерапевтические методы (электромиостимуляция, магнитотерапия, бальнеотерапия, иглорефлексотерапия, массаж и т.д.).
* Инвазивные методы (инъекции, аппаратные методики, хирургическое лечение).
Алгоритм обследования
* Определение степени и реальности проблемы: подбор схемы диагностики после тщательного сбора анамнеза.
* Консультации смежных специалистов для исключения экстрагенитальной патологии (невролог, сосудистый хирург, сексапатолог, психотерапевт).
* ТВ-УЗИ.
* МРТ.
* Коагулограмма.
* Группа крови, резус-фактор.
* RW, HBS, HCV, ВИЧ.
* Бактериоскопия влагалищного отделяемого.
Диспареуния
Общее название половых расстройств у женщин. Условность термина объясняется отсутствием общего мнения относительно симптоматики.
Причины
* Индивидуальные особенности личности.
* Конституция.
* Наследственная предрасположенность.
* Определяемые наследственностью и влиянием окружающей среды неодинаковые наклонности и влечения.
* Различные модели и формы сексуального поведения.
Виды
* Органическая.
* Конверсионная психогенная.
* Психосоматическая психогенная.
* Смешанная.
Органическая диспареуния
* Острые и хронические воспалительные процессы.
* Эндометриоз.
* Спаечная болезнь малого таза и брюшной полости.
* Разрыв широких и крестцово-маточных связок (с-м Аллена-Мастерса).
* Атрофические процессы во влагалище.
* Фиксированная ретроверзия матки.
* Рубцовые изменения промежности, вульвы, влагалища, в том числе после травм и операций в области тазового дна.
Вагинизм
Ненамеренное (неконтролируемое) судорожное сокращение мышц влагалища (констрикторов) и тазового дна (главным образом мышцы, сжимающей влагалище, мышцы, поднимающей задний проход и анус). Приведение и сжатие бедер при попытке проникновения во влагалище, препятствующее проведению полового акта.
Виды
* Истинный вагинизм – не сопровождающийся никакими нарушениями со стороны половых органов.
* Псевдовагинизм (вторичный) – ответная реакция, обусловленная поражениями области гениталий (травмы, кольпиты, дефекты развития и т.д.), вызывающими резкую болезненность при интроекции.
Классификация
* 1 степень – реакция наступает при введении полового члена или инструмента при гинекологическом исследовании.
* 2 степень – реакция при прикосновении к половым органам или ожидания прикосновения к ним.
* 3 степень – реакция наступает уже при представлении о половом акте или гинекологическом осмотре.
Нарушение либидо и оргазма (фригидность)
* Страдают около 40% женщин в мире.
* Некоторые не испытывали оргазм никогда.
* Во многих случаях женская фригидность является нормальным явлением и связана с недавним рождением ребенка или отсутствием интереса к данному партнеру.
* Важно выяснить факторность снижения либидо (наличие боли).
Этиология снижения либидо, аноргазмии
* Торможение сексуальной функции вследствие страха или смущения.
* Ситуационно-обусловленные (присутствие детей, родителей, несоответствующая обстановка).
* Вина партнера (реальная или предполагаемая).
* Послеродовая недостаточность полового влечения, включая травмы промежности.
* Влияние генитальных и соматических заболеваний.
Доступные методы в практике гинеколога
* Пелоидотерапия.
* Лазерная перинеопластика.
* Интимный филинг.
* Мезотерапия урогенитальной области (использование гиалуроновой кислоты).
* PRP-терапия для улучшения трофики (использование собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами).
* Физиопроцедуры.
* Тренировки мышц тазового дна.
* Липофилинг наружных половых органов.
* Реконструктивно-пластические операции на органах малого таза.
Принципы лечения диспареунии
* Усиление кровообращения.
* Активация ферментативных процессов, обмена веществ в тканях.
* Нормализация функции периферического отдела вегетативной нервной системы.
* Физиотерапия.
* Гинекологический ручной, вибрационный массаж.
* Пелоидотерапия.
* Мезотерапия интимной области.
* Инъекционные методики временной денервации.
Принципы лечения вагинизма
Важно использование комбинированных методик.
* Десенсибилизация.
* Использование специализированных фаллоимитаторов различного диаметра.
* Психотерапия.
* Гипносуггестивная терапия.
* Инъекции мезотерапевтическими агентами.
* Инъекции ботулиническим токсином типа А.
Терапия аноргазмии
* Сексуальное просвещение партнеров.
* Вибротерапия.
* Тренировка мышц тазового дна.
* Инъекционные методики, стимуляция точки G, усиление чувствительности клитора.
* Мезотерапия интимной области.
Общие принципы реабилитации
* Десенсибилизация.
* Усиление кровообращения.
* Активация ферментативных процессов, обмена веществ в тканях.
* Нормализация функции периферического отдела вегетативной нервной системы.
Противопоказания к любым миниинвазивным вмешательствам
* Беременность и лактация.
* Острые и инфекционные заболевания.
* Обострение хронических заболеваний.
* Онкологические заболевания в некоторых случаях.
Гормональная профилактика
Системная МГТ. При наличии противопоказаний и женщинам старше 55 лет – МГТ локально.
Вопросы
Какие миорелаксанты (а также доза и схема) рекомендуются при вагинизме?
Могут быть использованы местные или системные миорелаксанты в зависимости от степени и вида вагинизма. Но важно учитывать тот факт, что не всегда требуется прием этой группы препаратов, в ряде случаев достаточно использования физиопроцедур.
Как нивелировать снижение либидо на фоне приема КОК?
Если КОК используются с целью контрацепции – пересмотреть вид контрацепции (барьерная). В случае назначения КОК с лечебной целью, можно компенсировать снижение либидо увлажнением интимной области – местная гормональная терапия, мезотерапия и т.д.
Какие любриканты можно рекомендовать при жалобах на сухость во время полового акта?
На водной основе (исключение закупорки протоков желез), без отдушек и ароматизаторов (исключение аллергических реакций).
Может ли участковый гинеколог заниматься лечением аноргазмии или только сексопатолог?
Аноргазмия – это многофакторное состояние, и если оно связано с органическими изменениями урогенитальной зоны, лечением должен заниматься гинеколог.
Женщина 39 лет, половая жизнь нерегулярная. После половых актов постоянно жалуется на циститы, боли внизу живота и в области мочевого пузыря. ИППП – отрицательно. В анамнезе операция по поводу иссечения очагов наружного генитального эндометриоза. Что можно рекомендовать?
Если активный эндометриоз на данный момент отсутствует, рекомендуется полное урологическое обследование, исключение дистопии наружного отверстия уретры. При отсутствии патологии рекомендуется эмпирическая физиотерапия с целью улучшения иннервации и кровоснабжения урогенитальной зоны.
Женщине 49 лет. Хроническая боль в правой подвздошной области. Всю гинекологическую патологию исключили. УЗИ, МРТ – норма. Что можно еще рекомендовать?
Консультация невролога, исключение скрытых форм ЦМВ, герпеса (нередко являются причиной локальных болей – по ходу нерва). В качестве эмпирического лечения – возможно назначение противовирусной терапии, магнитной стимуляции, иглорефлексотерапии.
как получить код поддверждения
ответить