Семейная жизнь до и после родов. На что обратить внимание.

Семейная жизнь до и после родов: на что обратить внимание

Пермяков А. С.

Качество жизни = качество сексуальной жизни

* Сексуальность – естественный и важный аспект жизни.

* Чтобы достичь наивысшего уровня здоровья, человек должен иметь возможность реализовать свой сексуальный и репродуктивный потенциал.

* Низкое сексуальное влечение приводит к серьезным расстройствам организма в целом.

* По международной статистике 36-37% женщин со сниженным либидо имеют личностные и сексуальные расстройства.

* Так называемый сексуальный дистресс требует проведения диагностики и лечения.

Органические и функциональные причины

* Врожденные или приобретенные эстетические дефекты наружных половых органов: липодистрофия аногенитальной зоны, асимметрия малых и больших половых губ. Нередко у женщины ухудшается психологическое восприятие своего тела, нарушается сексуальная функция, снижается либидо и увлажнение вульвы. Возможен отказ от половой жизни.

* Ксероз вульвы, склероатрофический лихен вульвы (САЛВ).

* Нарушение функции железы Скина с уменьшением увлажнения вульвы и влагалища.

* Инволютивные изменения/генитоуринарный синдром (ГУМС) приводят к сухости и закупорке желез преддверья влагалища. При этом часто присоединяется инфекция с развитием воспалительных процессов (например, бартолинита) или рецидивирующих вульвовагинитов.

* Врожденная или приобретенная олиго-, аноргазмия: клиторальная, вагинальная, миокомпрессионная или поликомпонентная. Причина может крыться в пациентке либо ее партнере, поэтому также необходима помощь сексологов и психологов.

* Диспареуния – болезненность во время полового акта. Возникают микротрещины и мацерация тканей, снижается местный иммунитет. При присоединении условно-патогенной флоры развиваются воспалительные процессы и/или вульвовагиниты.

* Вагинизм, например, связанный с негативным половым опытом в прошлом.

* Хронические тазовые боли (ХТБ), вызванные генитальной или экстрагенитальной патологией (например, нарушением иннервации и/или кровоснабжения в поясничном отделе позвоночника).

* Послеродовые или ятрогенные рубцовые деформации вульвы.

* Зияние половой щели или синдром вагинальной релаксации.

* Опущение стенок влагалища и матки.

* Дистопия наружного отверстия уретры (когда уретра находится практически при входе во влагалища). Во время полового акта уретра травмируется за счёт механической инвагинации, снижается иммунитет, и тем самым по воспалённой уретре в мочевой пузырь может проникать условно-патогенная флора, что и является причиной посткоитальных циститов.

Симптомы функциональных нарушений

* Недостаток трения во время фрикций.

* Отсутствие возбуждения.

* Сухость во влагалище при половом акте.

* Вагинальные звуки.

* Зуд и жжение по причине микротрещин во влагалище.

* Обильные белесоватые или творожистые выделения из половых путей вне половой жизни, возникающие вследствие нарушения микрофлоры влагалища.

* Ощущение инородного тела в промежности – грыжевые выпячивания по передней или задней стенке влагалища. Появляется при натуживании, покашливании, поднятии тяжестей или длительном сидении.

* Боли при половом контакте.

Основные психосексуальные проблемы женщины

Вагинальная гипестезия, олигооргазмия или аноргазмия, тревожно-фобический синдром, снижение либидо, заниженная самооценка, диспареуния, вагинизм, вульводиния.

Основные этапы обследования

Анкетирование

Проводится при помощи стандартных опросников для диагностики пролапса тазовых органов и недержания мочи, например:: FSFI, PISQ, KHQ и EPIQ.

Анамнез и наследственность

Выясняются причины заболевания и наличие сопутствующих патологий, исключается дисплазия соединительной ткани (ДСТ).

Дневник мочеиспусканий

Заполняется в течение не менее 7 дней, для исключения ложноотрицательной диагностики. Поскольку частота мочеиспусканий зависит от огромного количества различных факторов (количество выпитой жидкости, активность женщины и т.д.).

Диагностика

Кашлевая проба и проба Вальсальвы с натуживанием

Проводятся при наполненном мочевом пузыре или на фоне введения 200 мл физ.раствора во время гинекологического осмотра. Пациентка тужится или покашливает. При наличии нарушения целостности фасций пубоуретральной зоны происходит недержание мочи, при изменении положения стенок влагалища в зависимости от уровня пролабирования, измеряющейся в сантиметрах, выставляется степень пролапса гениталий, что свидетельствует о дефекте пубоуретральной связки и лонношеечной или ректовагинальной фасции.

Q-tip тест

Ватная палочка, смоченная вазелином (или любым другим лубрикантом), устанавливается в уретру в область шейки мочевого пузыря. Женщину просят покашлять или натужиться. Отклонение палочки более, чем 30° свидетельствует об изменении угла наклона уретровезикального сегмента и гипермобильности уретры, то есть о плохой анатомической поддержке тазовых органов.

Pad тест

Определяется количество теряемой мочи при помощи взвешивания впитывающих прокладок до и после использования.

Функциональная проба О'Доннел-Хиршхорна для диагностики дистопии наружного отверстия уретры

* Указательный и средний пальцы вводятся во влагалище.

* Пальцы разводятся и выполняется тракция за заднюю стенку влагалища (моделируется фрикция).

* При наличии дистопии, наружное отверстие уретры начинает зиять и смещаться во влагалище.

УЗИ с наполненным и/или опорожненным мочевым пузырем

При 3D и 4D картировании можно увидеть сфинктерную недостаточность мочевого пузыря и влагалищных мышц, изменение наклона мочевого пузыря, ширину и длину уретры.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)

Проводится цистометрия, урофлоуметрия, профилометрия. Методика помогает подтвердить или исключить различные формы скрытой дисфункции мочевого пузыря: наличие сфинктерной недостаточности, гипермобильности уретры, смешанной формы недержания мочи или нейрогенного мочевого пузыря.

МРТ

Выполняется для исключения различных форм нарушений связочного аппарата или дисплазии соединительной ткани. Иногда проводится динамическое МРТ в движении, но в РФ метод не применяется из-за отсутствия соответствующей аппаратуры.

N.B. Тактика лечения зависит от степени пролапса гениталий по POP–Q классификации:

* До II степени включительно используются консервативные методы лечения.

* При выявлении энтероцеле или апикального пролапса имеются нарушения в связочном аппарате матки, поэтому применяются только методы хирургической коррекции.

Этапы визуального обследования

I этап – внешний осмотр наружных половых органов пациентки в литотомической позиции с целью выявления видимых изменений: наличие рубцов и их состояние, исключение ДСТ и других.

II этап – исследование тонуса мышц влагалища при осмотре (пальцевая перинеометрия - сила сжатия пальцев врача мышцами промежности).

III этап – перинеометрия при помощи стационарного или портативного перинеометра.

Обследование позволяет выявить уровень локализации проблемы (сфинктерная недостаточность, ослабление поверхностных или глубоких мышц влагалища). Основываясь на результатах исследования, отдается предпочтение консервативному или оперативному методу коррекции.

Основные мышцы сфинктера промежности

Это лобково-прямокишечная и лобково-копчиковая мышцы, благодаря которым женщина волевым сжатием может закрывать вход во влагалище.

Натренированность именно этих мышц позволяет справиться с симптомами, связанными с несостоятельностью и зиянием половой щели, влагалищной релаксацией и т.д. В результате уменьшается сухость вульвы и влагалища, исчезает диспареуния и многие другие проблемы.

Коррекция дисфункции тазового дна

Общие цели

* Провести лечение и уменьшить симптомы заболевания, восстановить сексуальную функцию, работу мочевого пузыря и кишечника.

* Поддержать восстановленные функции тазового дна на постоянном положительном уровне в течение длительного времени. Особенно важно придерживаться такого подхода при консервативных и/или миниинвазивных методах лечения.

Консервативные методы

Тренировки мышц тазового дна

Проводятся с использованием специального оборудования, позволяющего работать в динамических и статических режимах.

* Первый этап – при атонии мышц промежности: амбулаторные и домашние методы.

* Второй этап: амбулаторные, домашние и групповые. Занятия могут проводиться с тренером в группе или индивидуально.

Физиотерапевтические методы в виде прогревания или других процедур для улучшения кровоснабжения и иннервации.

Использование магнитной и электромиостимуляции.

Эстетическое или косметологическое воздействие на аногенитальную зону: филлеры, нативная гиалуроновая кислота, монохлоруксусная кислота и другие.

Лечебная физкультура.

Мануальная терапия.

Поведенческая терапия – работа семейных психологов с парой.

Электростимуляция (ЭС)

Используется электрический ток для возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем.

ЭС мышц тазового дна – пассивный тип терапии, показанной пациенткам, НЕ способным к самостоятельному сокращению или расслаблению мышц промежности и влагалища.

Используются накожные датчики, промежностные (перианальная область) и влагалищные. Наиболее эффективны - влагалищные, наименее эффективные - накожные.

БОС-терапия

Biofeedback-терапия – эффект обратной биологической связи

Пациентка самостоятельно сокращает мышцы тазового дна, а установленные датчики регистрируют и передают данные на экран. Метод дает возможность оценить силу сжатия и расслабления мышц именно тазового дна в изоляции от других мышц.

Во время проведения процедуры женщина видит и оценивает динамику своих тренировок, делая поправки. Для эффективной работы и тренировки можно использовать и изображение, и звук.

При использовании эффекта принципа обратной биологической связи, пациентка понимает, какую мышцу необходимо сокращать самостоятельно в последующем волевым воздействием.

Экстракорпоральная (бесконтактная) магнитная стимуляция

Во время процедуры женщина сидит в специальном кресле. Попеременно увеличивающиеся и уменьшающиеся по силе магнитные импульсы оказывают воздействие на мышцы тазового дна, не переходя на другие органы и ткани. При этом улучшается кровообращение и иннервация в малом тазу, а также попеременно сокращаются мышцы тазового дна.

БОС-терапия в домашних условиях

Статические тренировки

Влагалищные конусы – I фаза (удержание груза во влагалище постепенно увеличивая его вес)

Признаны на международном съезде ICS в 2008году первой линией терапии для лечения недержания мочи.

Влагалищные конусы – II фаза

Поддержание состояния уже натренированных мышц. Используется более легкий кегель с металлическими шариками внутри, вибрирующими при движении пациентки. В результате достигается двойной эффект: удержания и вибрационного сокращения мышц без использования электроприборов.

Динамические тренировки

Цифровой перинеометр. Воздушная помпа в виде эспандера вводится во влагалище и автоматически раздувается до определенного объема, достигая давления 55 мм.рт. ст. При волевом сжатии пациентка видит силу сокращения своих мышц на экране перинеометра, тем самым понимая свой уровень тренированности и получая мотивацию для дальнейших занятий.

Magic Kegel. Тренажер при помощи Bluetooth соединяется с мобильным телефоном или планшетом, на котором установлена программа для тренировки тазовых мышц. Она позволяет контролировать силу сокращения и расслабления, поэтапно повышая сложность тренировок.

Подушка для тренировки мышц тазового дна (ТМТД). Тренажер не полностью накачен воздухом, поэтому положение тела на нем нестабильное. Женщина прикладывает определенные усилия, чтобы удержаться на подушке – это приводит к сокращению всех структур тазового дна, улучшению кровоснабжения и иннервации. Может быть использована как самостоятельно, так и при занятиях йогой или пилатесом.

Групповые и индивидуальные занятия

* Аквааэробика.

* Пилатес.

* Восточные танцы/танцы живота. Волнообразные движения брюшной стенки приводят к сокращению фаций и мышц тазового дна – повышается тонус и улучшается кровоснабжение.

* Йога – некоторые упражнения с растяжками.

* Упражнения Кегеля или Алана Бауэра. Эффективность невелика ввиду отсутствия сопротивления.

Профилактика в послеродовом периоде

Назначается ношение кубических перфорированных пессариев с целью снижения давления на перерастянутые структуры тазового дна после беременности и родов. Перфорационные отверстия в пессарии позволяют контролировать выделение лохий.

Миниинвазивные методы

Используются как при монокоррекции, так и в комбинации с другими методами.

* Аппаратные методики с применением терапевтического фракционного микроаблативного лазера

Происходит стимуляция выработки собственного коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты, участвующих в формирования новых структур и сосудов. В итоге улучшается трофика, кровоснабжение и иннервация тканей, а также опосредованно сокращается эндопельвикальная фасция.

* Лечение объемообразующими гелями (филлеры) на основе гиалуроновой кислоты

Чаще всего для коррекции легкой степени зияния половой щели, эстетических дефектов, закрытия задней спайки или малых половых губ.

* Лечение и профилактика с помощью рекомбинантной/нативной гиалуроновой кислоты или собственной плазмы

По международным данным оба средства (особенно их сочетанное применение) обладают высокой эффективностью.

Данный метод используется не только с целью достижения мезотерапевтических эффектов, но и при лечении склероатрофических изменений вульвы.

* Ботулинотерапия

Используется для лечения вагинизма, диспареунии, нарушения пассажа мочи при нейрогенном мочевом пузыре.

* Тредлифтинг – временная перинеопластика

Использование нитей для коррекции аногенитальной зоны при отказе пациентки от оперативного вмешательства, либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

N.B. Хороший результат достигается только при сочетанном применении различных методов коррекции дисфункции тазового дна.

Хирургическая коррекция дистопии уретры

2 метода транспозиции дистального отдела уретры

* Стандартная методика. Создается новое ложе для уретры в трансперинеальной зоне. Нередко после такого хирургического вмешательства в мочевой пузырь забрасывается патогенная флора уже вне полового контакта.

* Трансперинеальное ведение в миофасциальные слои объемообразующего средства на основе гиалуроновой кислоты – малоинвазивное вмешательство. При этом увеличивается расстояние между наружным отверстием уретры и интроитусом – достигается хороший эффект без использования общей анестезии и хирургического вмешательства. Биодеградация геля наступает примерно через 1-1,5 года, что требует повторного проведения процедуры.

Ограничения и рекомендации

* Исключить неадекватный подъем тяжестей, длительное нахождение в вертикальном положении, сидячий образ жизни и адинамию.

* Поведенческая терапия – обучение пациентки правильному распределению нагрузки и минимизации ее влияния на тазовую диафрагму.

Вопросы

Монокоррекция гиалуроновой кислотой имеет краткосрочный эффект (2-3 года). Стоит ли так массово ее использовать?

Всегда желательно двигаться от менее инвазивного лечения к более инвазивному. Выбор метода коррекции остается за пациенткой. В ряде случаев они испытывают страх перед оперативным вмешательством.

Ваше отношение к использованию полипропиленовой сетки в коррекции апикального пролапса?

Это один из лучших методов при вагинальном доступе. Он позволяет избежать послеоперационных болей во время полового контакта. Операция непродолжительна.

Используете ли Вы акушерские пессарии и локальную эстрогентерапию в качестве подготовительного этапа перед оперативным вмешательством и реабилитации после него с целью профилактики рецидива?

Да, всегда: кубические пессарии и гормональную терапию при отсутствии противопоказаний (при наличии противопоказаний: увлажняющие средства или физиотерапевтические методы). В послеоперационном периоде пессарий обрабатывается мазью левомеколь, а не лубрикантом.

Насколько эффективен лазер при наличии опущения стенок влагалища и дисплазии соединительной ткани?

Эффективность низка, но использование возможно в сочетании с другими физиотерапевтическими или хирургическими методиками.

30 лет, опущение стенок влагалища после 2-х родов. Готовится к хирургической коррекции. Какой из домашних тренажеров можно рекомендовать для профилактики рецидива?

Необходимо проведение полноценной диагностики - перинеометрии. Если женщина правильно сокращает мышцы тазового дна без включения мышц-антагонистов, можно сразу рекомендовать статические тренажеры. В случае отсутствия волевого сокращения или включения мышц-антагонистов, на первом этапе рекомендуется электромиостимуляция или магнитная терапия.

Целесообразно ли рекомендовать беременным (на амбулаторном этапе) приобретать кубические пессарии для послеродового периода с целью профилактики пролапса?

Да, профилактика должна быть начата как можно раньше.

Эффективно ли использование миостимуляции (Эмбоджин) при ректоцеле?

Да, но только при пролапсе 1-2 степени по POP-Q, не более.

Где можно найти полноценные опросники по пролапсу тазовых органов?

В открытом доступе в интернете.

Какие специалисты занимаются коррекцией пролапса тазовых органов?

Урологи, акушеры-гинекологи, специалисты эстетической медицины, физиотерапевты.

Ваше отношение к влагалищному тренажеру Вагитон с лазерной указкой?

Это не тренажер, а метод диагностики состояния мышц тазового дна. Мы его иногда используем, но он не может дать полноценной информации как перинеометрия.

В родах произошел разрыв луковиц предверия передней стенки влагалища. Женщина явилась на прием через несколько лет после родов с дискомфортом. Возможности коррекции?

В зависимости от степени разрыва могут быть использованы как консервативные методики, так и комбинированные с введением объемобразующего геля.

48 лет. Неполное выпадение матки, ВМК 17 лет, интрамуральная миома матки - 5 см. Категорически отказывается от хирургического лечения. Тактика?

Ношение перфорированного кубического пессария. Консервативные методики будут неэффективны.