Внутриутробная инфекция. Эффективные стратегии предотвращения

Кузнецов П.А.

Внутриутробная инфекция – это различные инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорожденного, заражение которыми происходит внутриутробно или в процессе родов.

Артур МакАлистер Грэгг в 1941 году доказал на примере краснухи, что плацента не является абсолютной защитой плода и ряд инфекционных заболеваний матери могут оказывать влияние на плод. Краснуха обладает наиболее выраженной поражающей способностью среди других инфекционных агентов – 80% детей, рожденных от матерей, переболевших краснухой в 1 триместре, страдают врожденной катарактой, глухотой и пороками сердца (триада Грэгга). Поэтому обязательно на этапе планирования беременности: оценка уровня антител, вакцинация (случайная вакцинация во время беременности безопасна). Краснуха является медицинским показанием к прерыванию беременности.

В 1971г ВОЗ ввела аббревиатуру для опасных для плода инфекций: T (токсоплазмоз) O (другие) R (краснуха) C (цитомегаловирус) H (герпес). В раздел «другие» было отнесено большое количество инфекций, поэтому в 2021 была предложена новая аббревиатура SCORTCH, которая выделяет не только потенциально опасные инфекции, но описывает различные изменения у плода, которые указывают на вероятность тех или иных заболеваний у матери. По данной классификации, сифилис выделен отдельно, поскольку во всем мире женщины продолжают болеть данным заболеванием: во всем мире – 0,7%, в Европе – 0,1%, в РФ – 0,12%. Скрининг проводится дважды за беременность, и сегодня существуют гораздо более чувствительные тесты, помимо реакции Вассермана, однако и они также могут давать ложноположительные результаты, об этом важно помнить. Заболевание легко поддается лечению и позволяет избежать врожденного сифилиса.

Пути проникновения инфекции

* Трансплацентарный. С током крови от матери к плоду. Обнаруживается в околоплодных водах не сразу или не обнаруживается вовсе. Плод может выздороветь без последствий, либо развить какие-либо пороки.

* Нисходящий. Из брюшной полости в матку (редко).

* Восходящий. Из влагалища в полость матки с развитием хорионамнионита с последующим разрывом плодных оболочек.

* Контактный.
Проявления ВУИ зависят от инфекционного агента и сроков беременности на момент проникновения инфекции. Плод может заболеть и выздороветь или инфекция может привести к заболеванию новорожденного.

Антенатальное инфицирование

ЦМВ

Самое сложное в плане взаимодействия, поскольку уровень инфицированности очень высок – 40-90% женщин репродуктивного возраста. Инфекция практически всегда протекает бессимптомно. Сероконверсия во время беременности 2,3%, при этом инфицируется 0,5-1,3% новорожденных. В подавляющем большинстве случаев внутриутробное инфицирование не вызывает никаких изменений, тем не менее учитывая огромное количество женщин, инфицируемых во время беременности, ЦМВ – это самая частая причина развития пороков, связанных с инфекцией. К ним относятся: замедление роста, микроцефалия, хориоретинит, гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения, у бессимптомных при рождении может развиться глухота.

УЗИ признаки ЦМВ инфекции у плода: перивентрикулярные кальцинаты, вентрикуломегалия, микроцефалия, псевдокисты, гиперэхогенный кишечник, ЗРП, асцит, гидроторакс, гидроперикард, гепатоспленомегалия, кальцинаты в печени, гипоплазия мозжечка, маловодие или многоводие, водянка, утолщение плаценты.

Наиболее характерная УЗИ-картина для ЦМВ: вентрикуломегалия и перивентрикулярные кальцинаты.

Риск инфицирования плода в зависимости от срока сероконверсии

* 4-12 недель до зачатия – 5,5%.

* 4 недели до и 6 недель после зачатия – 21%. Риск поражения ЦНС – 28,8%.

* 1 триместр – 36,8%. Риск поражения ЦНС 19,3%.

* 2 триместр – 40,3%. Риск поражения ЦНС 0,9%.

* 3 триместр – 66,2% (однако практически никогда не вызывает серьезных поражений, риск поражения ЦНС – 0,4%).

Первичное инфицирование ЦМВ у взрослого в 90% случаев протекает бессимптомно, в остальных случаях симптомы схожи с ОРЗ. Специфичные симптомы отсутствуют, но наличие симптомов ОРВИ, протекающие с признаками поражения печени с большой долей вероятности указывают на ЦМВ.

Реактивация ЦМВ также может сопровождаться поражениями у плода, с меньшей вероятностью, но риск присутствует. У 75% женщин ЦМВ может реактивироваться во время беременности.

Причины неинформативности IgM при ЦМВ: выявляются только у 75-90% с острой инфекцией, могут сохраняться еще в течение года после острого процесса, могут появляться при реактивации и других вирусных инфекциях. Гораздо более информативно определение IgG и их авидности (способность антител связываться с антигеном). IgG появляются к концу второй недели инфицирования и их концентрация нарастает. Авидность также увеличивается по мере увеличения сроков с момента инфицирования, достигая 70% к 6 месяцу.

Как снизить риск инфицирования у серонегативных?

Основной источник инфекции ЦМВ – дети до 6 лет, поэтому рекомендуется мыть руки с мылом после контакта с детьми и их выделениями, не целовать детей в губы и щеки, не использовать одну посуду и приборы, тщательно мыть игрушки, которые контактировали со слюной ребенка. Эти меры позволяют снизить риск инфицирования с 7,6% до 1,2%.

Возможности предотвращения инфицирования плода при первичной ЦМВ-инфекции матери при беременности

Мета-анализ 8 исследований показал, что применение высоких доз валацикловира (8г/сутки) снижает риск вертикальной передачи инфекции почти в 3 раза, а также значительно повышает вероятность бессимптомного течения заболевания у плода без развития пороков.

Листериоз

Риск инфицирования беременных значительно выше, особенно при многоплодной беременности (в 4 раза). У небеременных сопровождается нетяжелыми проявлениями инфекции ЖКТ, тогда как у беременным клиническая картина более яркая с тяжелыми последствиями, вплоть до антенатальной гибели плода.

Продукты, содержащие листерии: непастеризованное молоко, мягкие сыры, непрожаренное мясо или сосиски, фаст фуд, разрезанные фрукты, хранящиеся вне холодильника, немытые овощи, нарезанные овощи или фрукты на разделочной доске для мяса.

Диагностика: обязателен анализ крови на листерии при наличии лихорадки у женщины и симптомов гастроэнтерита.

Токсоплазмоз

Тяжелое заболевание для плода, но с учетом низкой распространенности, рутинный скрининг не показан.

Основной источник инфекции – кошки. Споры выделяются с фекалиями, но активируются они лишь спустя сутки нахождения на воздухе. Поэтому при наличии должного ухода за домашним животным, риск минимален. Во внешней среде, фекалии кошек могут попасть в ЖКТ крупного рогатого скота и мясо может стать источником инфекции, или на овощи и фрукты. Таким образом, мытье овощей и фруктов, а также термическая обработка мяса обязательны.

Влияние на плод: 90% бессимптомные. У 10% развиваются тяжелые поражения ЦНС и глаз (кальцификаты в головном мозге, перниферический ретинохориоидит, гидроцефалия, макулярная хориоретинопатия).

Восходящее инфицирование

Проникновение бактерий из влагалища в полость матки. В основном проявляется хориоамнионитом. Может определяться гистологически (редко) или клинически (чаще с характерными признаками).

Факторы риска ХА: ПРПО, длительный безводный промежуток, затяжные роды, инвазивные процедуры, ИЦН, преиндукция родов дилатационным катетером, мекониальное окрашивание вод, курение и употребление алкоголя.

При ПРПО в сроке 34-37 недель выжидательная тактика повышает риски ХА в 4 раза. Немедленное родоразрешение ассоциировано с 1,3% ХА, а выжидательная с 6,4%. Но чаще всего отдается предпочтение выжидательной тактике, поскольку это имеет преимущество для плода, а ХА не всегда сопровождается инфекцией у ребенка – она развивается лишь в 30% случаев.

Критерии ХА низкоспецифичны: Лихорадка (обязательно + еще 2 критерия), тахикардия у матери (более 100 уд/мин), тахикардия у плода (более 160 уд/мин), характер выделений, болезненность матки, лейкоцитоз (более 15).

Только изолированная лихорадка в родах, как правило, не ассоциирована с ХА и вероятность сепсиса очень низка. Основные причины изолированной лихорадки: эпидуральная аналгезия, дегидратация, экзогенный перегрев.

Лечение ХА в родах: антибиотики, парацетамол, инфузия, ускорение родоразрешения.

При ХА в родах риск КС возрастает на 40% из-за снижения контрактильной способности и признаков дистресса плода на КТГ.

Основные возбудители ХА: практически любой инфекционный агент (любая УПМ влагалища), но чаще всего – это уреаплазмы (20-100%) и другие БВ-ассоциированные микроорганизмы. Кроме этого, бактериальный вагиноз сам по себе ассоциирован с увеличением риска преждевременных родов, послеродового эндометрита, поздних выкидышей. Но лечение БВ при беременности не снижает рисков ПР и ПРПО, поэтому важно обеспечить адекватное и своевременное лечение на этапе планирования, особенно у женщин с рецидивирующим БВ (3 и более раз в год). Один из вариантов противорецидивного лечения до беременности: длительное применение метронидазола – 4-6 месяцев гель метронидазола по 5г 2 раза в неделю. Использование презервативов и пробиотиков способно снизить количество рецидивов. Важно отметить, что 30% женщин с БВ имеют микст-инфекции, для лечения которых должны быть использованы комбинированные препараты в качестве первой линии терапии. Поскольку микст-инфекция – это одна из причин терапевтических неудач. Оптимальным препаратом для лечения вагинальных микст-инфекций является Эльжина®. Данное лекарственное средство содержит в себе 4 компонента последнего поколения, которые решают все проблемы вагинальных инфекций: орнидазол, эконазол, неомицин, преднизолон.

Эльжина® – комплексное решение в терапии БВ

Аэробные Гр+ и Гр- бактерии, гриба рода Candida, простейшие/трихомонады, анаэробы при БВ, воспаление, зуд, жжение.

Энзиматическое превращение пролекарства преднизолона фосфата: преднизолон в форме пролекарства активируется только в очаге воспаления и минимизирует всасывание ГКС в системный кровоток, таким образом, отсутствует системное иммуносупрессивное действие.

Одним из дополнительных преимуществ является наличие аппликатора, который обеспечивает удобство применения, устраняет риск травматизации, дает возможность контролировать глубину введения и доставляет таблетку точно в задний свод влагалища, где доказано наличие наибольшей вариабельности микробиоты.

Препарат Эльжина® производится в России и хорошо изучен в популяции российских женщин.

NB! Восходящая инфекция всегда сопровождается симптомами, и посев из влагалища не является методом диагностики ВУИ!

Интранатальное инфицирование

Генитальный герпес

Герпетическая инфекция: 1 случай на 3200-10000 живорожденных; 0,2% госпитализации новорожденных, 0,6% неонатальной смертности, поэтому очень важно предотвратить инфицирование ребенка в родах, поскольку подавляющее большинство случаев инфицирования происходит при прохождении ребенка через родовые пути. Особенно этот риск выше, при первичном эпизоде генитального герпеса у матери в течение 6 недель до родов (41%). Но учитывая тот факт, что не всегда известно был ли это первичный эпизод или рецидив, рекомендуется кесарево сечение при обострении генитального герпеса в последние 6 недель перед родами. При рецидиве ВПГ риск инфицирования ребенка составляет 0-3%, поэтому женщинам с рецидивирующим генитальным ВПГ рекомендуется назначение противорецидивной терапии (ацикловир, валацикловир), начиная с 34 недели беременности. Таким образом, риск инфицирования снижается практически до 0%.

ВИЧ

Если женщина получает антиретровирусную терапию и количество копий вируса у нее менее 50/мл, риск инфицирования ребенка в родах низкий, противопоказания к естественным родам отсутствуют. В случае если беременная не получает терапию, заболевание впервые выявлено или количество копий вируса высокое, риск инфицирования высокий, рекомендуется кесарево сечение до начала родовой деятельности (в 38 недель).

Гепатит В

Вертикальный путь передачи – один из основных путей инфицирования. Тотальный скрининг проводится дважды за беременность и при выявлении гепатита В, назначается терапия. Среди беременных высокого риска проводится вакцинация. Еще 15-20 лет вертикальный путь передачи гепатита В был основным. На сегодня ранняя вакцинация предотвращает эти риски и риск развития раннего неонатального цирроза. Так, например, у женщины с HBs+ и HBe+ без терапии риск инфицирования ребенка составляет 70%, и снижается до 5% при ранней вакцинации.

Гепатит В не является показанием к КС, однако у женщины с HBs+ и HBe+, риск инфицирования при КС снижается приблизительно в 2 раза.

Стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae) (GBS)

Ареал обитания: урогенитальный тракт, ЖКТ, бронхо-альвеолярное дерево.

GBS может быть причиной: бессимптомной бактериурии (30%), хориоамнионита (5%), послеродового эндометрита (8%), послеродового сепсиса (2%), бактериемии без очага (31%). Но кроме всего этого, GBS является основной причиной раннего неонатального сепсиса, именно поэтому всем беременным на сроке 25-37 недель проводится скрининг на GBS. Забирается вагинально-ректальный мазок с посевом на специфические среды. Однако его информативность невысока и гораздо правильнее выявлять антиген серологическим методом либо ПЦР. Женщины с ранее выявленным GBS или наличие в анамнезе детей с GBS, должны получить соответствующую терапию. Несмотря на то, что риск инфицирования ребенка составляет 50%, вероятность развития ранней GBS-инфекции всего 2%. Но учитывая ее крайне тяжелое течение, терапия обязательно должна быть назначена с началом родовой деятельности или при излитии околоплодных вод (пенициллин G, ампициллин, цефалоспорины 1 поколения, клиндамицин, ванкомицин). Ампициллин действует очень быстро: через 2 часа его концентрация в амниотической жидкости превышает таковую в крови у матери, а концентрация GBS во влагалище при этом снижается на 97%. Первая доза двойная, затем повторяется каждые 4 часа до родов.

Хламидиоз

Риск конъюнктивита – 20%, риск пневмонии – 15%. Тем не менее рутинный скрининг не показан, а только в группах риска по развитию ИППП.

На что обследовать беременных

* ВИЧ, HBS, HCV.

* Сифилис.

* ИППП по показаниям.

* Посев мочи в 1 триместре.

* Бактериальный вагиноз.

* В 34-36 недель – GBS.

* При водянке – парвовирус.

* При гепатоспленомегалии у плода и других признаках – ЦМВ.

* При мононуклеозоподобном синдроме или признаках гепатита – ЦМВ.

* При лихорадке неясного генеза – токсоплазмоз, листериоз.

Одна из важнейших стратегий профилактики инфекций – вакцинация от краснухи, кори, ветряной оспы.