Неинвазивный пренатальный тест в клинической практике

Неинвазивный пренатальный тест в клинической практике

Гнетецкая В.А.

Неинвазивный пренатальный тест основан на определении внеклеточных ДНК плода в крови матери. Но важно помнить, что они являются плацентарными (трофобласт), поэтому могут быть мозаичными.

Мозаицизм – это наличие клеток с разным хромосомным набором.

Поэтому при проведении НИПТ возможны, как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты, и положительный результат должен быть верифицирован инвазивным методом (предпочтительно амниоцентез).

Критерии выбора НИПТ

* Высокая чувствительность.

* Низкий процент ложноположительных результатов.

* Оценка фетальной ДНК.

* Валидация в клинических исследованиях.

В ГК «Мать и дитя» используется целый ряд тестов, соответсвующих этим критериям.

* тест PANORAMA (анализирует ДНК плода отдельно от ДНК матери): – проводится с 9 недели беременности, основан на определении однонуклеотидных последовательностей SNP, что обеспечивает его высокую точность. SNP – это вариации последовательности ДНК, возникающие при изменении одной пары оснований (нуклеотидов) А, Т, С или G. Это нормальные генетические изменения, которые происходят у каждого человека. Тест имеет ряд ограничений.

* Количественные тесты (не отделяют ДНК плода и ДНК матери, априори считая мать здоровой): HARMONY, DOT и NIFTY – проводятся с 10 недели беременности. Могут использоваться при двуплодной беременности, у суррогатных матерей и в донорских программах.

Удаление сигнала ДНК матери из образца плазмы, содержащей ДНК матери и плода

Кровь матери центрифугируется. В ее лейкоцитах содержатся только собственные ДНК, а в плазме ДНК матери и плода. Математически из плазмы вычитается сигнал ДНК матери и анализируется ДНК плода.

Поэтому тест PANORAMA не работает при многоплодной беременности, одном замершем плоде, донорских и суррогатных программах.

Важно! При НИПТ невозможно оценить хромосомный набор плода, для этого нужно провести кариотипирование. Большинство НИПТ оценивает только самые распространенные трисомии (с-мы Дауна, Эдвардса, Патау) и аномалии по половым хромосомам, которые составляют 95% всех хромосомных аномалий. И даже расширенные тесты, которые позволяют определять ряд частых микроделеционных синдромов, также не могут анализировать все возможные генетические заболевания.

Диагностика триплоидии

Возможна при использовании теста PANORAMA. Частота обнаружения на 10 неделе составляет 1\1000. И несмотря на летальность этой патологии, диагностировать ее нужно, чтобы минимизировать осложнения у матери: трофобластическая болезнь, эклампсия, кровотечение.

Уровень фетальной ДНК

Это один из самых важных критериев. Он меняется в зависимости от гестационного возраста, веса матери, факторов плаценты и беременности.

В среднем фетальная фракция – 10-12%, при уровне 4% и более, тест считается достоверным. Тест PANORAMA усовершенствовал свой алгоритм, поэтому для него является достаточной фетальная фракция ДНК на уровне 2,8 % и более.

Причины снижения уровня фетальной фракции ДНК

* Низкие ХГЧ и ПАПП.

* Трисомии 13, 18.

* Избыточная масса тела.

При низком уровне фетальной фракции, рекомендуется консультация генетика и возможно предложить пересдать НИПТ через некоторое время.

Клиническое подтверждение НИПТ в ГК «Мать и дитя»

Высокая чувствительность в отношении трисомии 21 нами отмечена для тестов PANORAMA и HARMONY

Положительный предсказательный результат (вероятность подтверждения диагноза инвазивным методом): DOT – 81,0%, PANORAMA – 93,7%, HARMONY – 84,6%.

Ложноположительные результаты НИПТ

Могут быть связаны

С хромосомной аномалией у матери. Нередко женщины являются носителями мозацизма по Х хромосоме, не подозревая об этом, что может быть причиной ложноположительных результатов НИПТ. Это существенно для количественных тестов, которые не могут различать ДНК плода от ДНК матери.

С. «исчезающего» близнеца. Дополнительный гаплотип SNP наблюдается еще в течение 8 недель после гибели плода (первые 6 недель после гибели составляет 50% всей внеклеточной ДНК). Это приводит к некорректной диагностике количественными методами.

С плацентарным мозаицизмом. Внеклеточная ДНК в кровоток матери поступает из трофобласта, поэтому положительный результат НИПТ не может быть показанием для прерывания беременности без верификации диагноза при амниоцентезе.

Ограничения для теста PANORAMA

* Многоплодная и неразвивающаяся беременность.

* Суррогатное материнство.

* Донорская программа.

* Пересадка костного мозга или стволовых клеток в анамнезе.

В этих случаях может быть использован тест HARMONY.

Противопоказания для любых НИПТ

* УЗ маркеры хромосомных патологий (ТВП более 2,5 мм).

* Пороки развития плода (до 20% ПР могут сочетаться с ХА).

* Носительство хромосомных аномалий родителями.

В этих случаях всегда показана инвазивная пренатальная диагностика.

Толщина воротникового пространства в 11 недель

При увеличении ТВП более 2,5 мм, у 28% обнаруживаются грубые хромосомные аномалии, а у 17% могут обнаруживаться микроделеции и микродупликации.

Так, в одном из наблюдений при ТВП 8 мм, был проведен НИПТ, который дал низкие риски, родился ребенок с пороками развития и фенотипическими особенностями. При кариотипировании была обнаружена делеция p и q плеча 7 хромосомы с образованием кольцевой хромосомы. Т.е. эта перестройка не определяется НИПТ и расширенная ТВП требует проведения цитогенетического анализа.

Информативность БХС и НИПТ

Для обнаружения 9 истинно-положительных результатов после БХС (высокий риск), необходимо провести 100 инвазивных пренатальных исследования.

Тогда как после получения положительного результата теста PANORAMA по с. Дауна, у 9 из 10 после кариотипирования, диагноз подтвердится.

Таким образом, PPV для НИПТ – 91%, а для БХС – 9%.

Рекомендуемый алгоритм пренатальной диагностики

* УЗИ в 11-12 недель.

* При обнаружении УЗ-маркеров хромосомных аномалий (ТВП более 2,5 мм), риске больше, чем 1:100, рекомендуется инвазивная диагностика.

* При отсутствии УЗ-маркеров, проводится биохимический скрининг. Если риск составляет меньше 1:300, беременность ведется как обычная.

* При риске 1:100 – 1:300 после биохимического скрининга, рекомендуется НИПТ.

* При положительном результате НИПТ – проводится инвазивная диагностика.

В будущем НИПТ сможет заменить биохимический скрининг.

Микроделеции

Микроделеции – это потеря очень маленького участка хромосомы, которую невозможно обнаружить при обычном цитогенетическом анализе, а только при использовании молекулярных методов.

Встречаются часто. Так, например, с. Ди Джоржи – второе по распространенности хромосомное заболевание после с. Дауна.

Частота микроделеционных синдромов не зависит от возраста матери и постоянна в течение всего репродуктивного периода, поэтому вероятность их обнаружения у молодой женщины, выше по сравнению с с. Дауна.

Заподозрить микроделеционный синдром можно при помощи НИПТ (определяет 5 синдромов). Подтвердить при помощи FISH-анализа (только прицельное исследование подозреваемого участка хромосомы) или молекулярного кариотипирования (сравнительная геномная гибридизация с использованием микрочипов).

Молекулярно-генетический анализ

Это новый метод, позволяющий провести анализ более 1000 функционально значимых генов одновременно во всем хромосомах и обнаружить более 400 микроделеционных синдромов.

Метод позволяет детектировать как маленькие перестройки (микроделеции, микродупликации), так и большие ХА (трисомии, моносомии).

Молекулярно-генетический анализ не требует культивирования, поэтому может быть проведен и на погибших клетках (неразвивающаяся беременность).

Ограничения метода

* Сбалансированные транслокации (диагностируются только лишние или недостающие участки).

* Низкоуровневый мозацизм (менее 15%).

* Тринуклеотидные экспансии.

* Точечные мутации.

* Распознавание вариантов генетических изменений неизвестной клинической значимости до 3,4%.

Показания к пренатальному молекулярному кариотипированию

* Пороки развития или УЗ-маркеры ХА плода.

* Исследование при неразвивающейся беременности.

Синдром Ди Джоржи

Один из микроделеционных синдромов, определяемых НИПТ.

* Врожденный гипопаратиреоз (агенезия тимуса и паращитовидных желез).

* Пороки сердца (аномалии дуги аорты, ОАС, тетрада Фалло).

* Аномалии др. органов.

* Особенности фенотипа.

* Роды в специализированном медицинском центре с наличием детской реанимации (очень часто с-м внезапной смерти новорожденного).

* Следить за уровнем кальция, чтобы предотвратить гипокальциемические судороги.

* Исключить расщелины неба.

* Соблюдать осторожность при введении живых вакцин (особенности иммунитета).

* Очень важно определить причину – обследовать родителей и дать возможность рождения здорового ребенка.

НИПТ – выводы

* Не является диагностическим тестом.

* При высоком риске необходима инвазивная диагностика (лучше амниоцентез).

* Имеет высокую чувствительность и специфичность для частых анеуплоидий (13, 18,21).

* Рекомендован ACOG, SMFM, ESHG как эффективный скрининг трисомии 21, 18, 13.

Преимущества теста PANORAMA

* Высокая чувствительность – превосходит БХС в десятки раз.

* Различает материнскую и плодовую ДНК (единственный).

* Скрининг на 22q и другие делеции.

* Имеет обширные клинические данные.

Вопросы

Стоимость НИПТ?

За последние несколько лет снизилась в разы, на сегодня составляет около 35 000 рублей. Расширенный анализ с определением микроделеционных синдромов – 45-50 тыс. рублей.

Ваше отношение к Prenetix-тесту?

Хорошее. Это тест HARMONY о котором шла речь в лекции.

Делаете ли вы тест на ломкую Х-хромосому и премутацию гена FMR1?

Да, в ГК «Мать и дитя» проводятся эти исследования.

Возможно ли определить наследование сахарного диабета (в семье 3 поколения болеют СД 1 типа)?

СД – это мультифакторное заболевание. Генетически передается лишь предрасположенность к заболеванию, а его манифестация зависит от образа жизни и воздействия окружающей среды. Чтобы определить предрасположенность к тем или иным мультифакторным заболеваниям, в ГК «Мать и дитя» выполняется генетическая карта здоровья.

После преимплантационной диагностики эмбрионов в случае наступления беременности должен быть рекомендован НИПТ в 9 нед-11 нед.?

Желательно, но необязательно, потому что ПГД на сегодня очень информативно – проводится полногеномный скрининг с исключением даже микроделеций и микродупликаций.

Проводится ли НИПТ в ГК «Мать и дитя» или отправляется в США? Сроки ожидания?

Мы пока не выполняем его у себя, но планируем в будущем. Сроки ожидания – 10 рабочих дней. Для скорости, ответ отправляется на электронную почту.

Что Вы можете сказать о тесте Veracity? Prenatest?

Мы провели собственное небольшое клиническое исследование теста Veracity, которое пока показывает хорошие результаты, но исследование небольшое, поэтому пока оно продолжается. Prenatest мы не используем.

Исследование микроделеционных синдромов не входит в тест PANORAMA?

Исследование микроделеционных синдромов проводится при широком исследовании, в стандартном тесте определяются: трисомии 13,18,21 и аномалии по половым хромосомам.

В 22 недели выявлена тетрада Фалло. Можно ли диагностировать эту патологию при скрининге?

При БХС – нет. Эта патология диагностируется при УЗИ на 22 неделе (на очень чувствительном аппарате и грамотным специалистом – на более ранних сроках).

Почему тест PANORAMA не может быть использован в донорских программах?

Тест не может провести интерпретацию результатов при различных однонуклеотидных последовательностях.

40 лет, ТВП 3,3 мм, повышены риски по БХС. ДОТ-тест без отклонений. Тактика?

Расширенная ТВП – это показание к инвазивной диагностике, поскольку НИПТ диагностирует не все вероятные хромосомные аномалии, а при кариотипировании более 400 синдромов.

Кто выбирает тип теста: врач или пациентка?

Выбор должен осуществляться врачом-генетиком, определив какой из них будет наиболее информативным у конкретной пациентки. Но нередко пациентки самостоятельно без консультации сдают какой-то определенный тест.